盆腔附件炎新版課件

1、盆腔炎性疾病(Pelvic inflammatory disease, PID) 女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織的一組感染性疾?。褐饕ㄗ訉m內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫等。盆腔炎性疾病(Pelvic inflammatory dis女性生殖道容易發(fā)生各種炎癥的原因外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近，易受污染 外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染 體內(nèi)激素水平變化、身體免疫功能下降等，都可導(dǎo)致生殖道感染，產(chǎn)生疾病女性生殖道容易發(fā)生各種炎癥的原因外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口尿道口;陰道前后壁緊貼，可防止外界

2、污染；陰道正常菌群尤其是乳桿菌可抑制其他細(xì)菌生長；宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管分泌大量黏液形成膠凍狀黏液栓；育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝落，也是消除宮腔感染的有利條件；輸卵管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛擺動。生殖道的免疫系統(tǒng)：生殖道黏膜聚集有淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體等；當(dāng)自然防御功能遭到破壞，或機(jī)體免疫功能下降，內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性致病菌侵入均可導(dǎo)致炎癥發(fā)生。女性生殖道的自然防御功能兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口尿道口;女性生殖道的自然防御功需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；常伴有轉(zhuǎn)移

3、性膿腫為陰道和腸道的正常寄生菌，一般不致??；產(chǎn)生內(nèi)毒素，常導(dǎo)致混合感染需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；膿液有糞臭和氣泡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，70%-80%的盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、感染途徑沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延感染途徑沿生殖道黏膜上行蔓延沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑淋球菌、衣原體及葡萄球菌等的感染途徑沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非產(chǎn)褥期

4、盆腔炎的主要感染途徑淋由于盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診斷的準(zhǔn)確性不高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，淋巴細(xì)胞增多直接窺視：子宮、輸卵管漿膜面有無粟結(jié)核性盆腔炎是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一；陰道：灼熱、膿性白帶、后穹隆觸痛術(shù)時注意解剖關(guān)系，避免損傷其他臟器。急性期至少臥床休息3個月對病變局限在輸卵管，且迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留子宮和卵巢鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌等多沿此途徑蔓延女性生殖道的自然防御功能慢性盆腔痛：下腹及腰骶部疼痛（性交、經(jīng)期、勞累后加重）；突然撕裂樣劇痛，伴肛墜病情嚴(yán)重者：腹膜結(jié)核腹部有柔韌感或腹水征，包裹性積液（邊界不清、不活動、表面因有腸管粘連，扣診空響）

5、主要繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等；陰道超聲或MRI檢查顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊由輸卵管結(jié)核蔓延而來。主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；沿淋巴系統(tǒng)蔓延產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌等多沿此途徑蔓延由于盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診斷的經(jīng)血循環(huán)傳播結(jié)核感染的主要途徑經(jīng)血循環(huán)傳播結(jié)核感染的主要途徑直接蔓延其他臟器感染，直接蔓延到生殖器，如闌尾炎引起右側(cè)輸卵管炎直接蔓延其他臟器感染，直接蔓延到生殖器，如闌尾炎引起右側(cè)輸卵輸卵管傘端或漿

6、膜面有膿性滲出物淋球菌、衣原體及葡萄球菌等的感染途徑初期充血、水腫、潰瘍形成術(shù)后根據(jù)病灶是否取凈等情況，繼續(xù)用藥 盆腔X線攝片：孤立鈣化點(diǎn)。術(shù)時注意解剖關(guān)系，避免損傷其他臟器。 術(shù)前應(yīng)口服腸道消毒藥物并做清潔灌腸進(jìn)一步發(fā)展內(nèi)膜逐漸被破壞而形成疤痕年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。直接窺視：子宮、輸卵管漿膜面有無粟下腹疼痛（持續(xù)性、活動或性交后加重）育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝落，也是消除宮腔感染的有利條件；輸卵管卵巢粘連 輸卵管卵巢腫塊藥物治療無效：盆腔膿腫形成，（4872h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件者陰道分泌物

7、生理鹽水涂片見白細(xì)胞鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌等多沿此途徑蔓延患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件者及時治療盆腔炎性疾病，防止后遺癥發(fā)生。 碘油進(jìn)入子宮壁間質(zhì)或兩側(cè)靜脈叢。 子宮輸卵管碘油造影主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；高危因素年齡（88歲）性活動下生殖道感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作性衛(wèi)生不良鄰近器官炎癥直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） 尤其是帶尾絲的IUD 輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物高危因素年齡（88歲）病理及發(fā)病機(jī)制病理及發(fā)病機(jī)制急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎（acute endometritis，myometritis）胎盤創(chuàng)面病原菌子宮蛻膜 急性子宮

8、內(nèi)膜炎內(nèi)膜充血、水腫，甚至壞死、脫落形成潰瘍子宮肌炎病理侵入、擴(kuò)散侵入肌層多見于產(chǎn)后、流產(chǎn)后急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎（acute endometrit急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫salpingitis 、 pyosalpinx 、 tubo-ovarian abscess病理急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫salpingit病理病原菌輸卵管粘膜炎黏膜腫脹、間質(zhì)水腫宮旁結(jié)締組織炎管腔粘連或傘端閉鎖輸卵管周圍炎輸卵管積膿輸卵管卵巢炎輸卵管間質(zhì)炎輸卵管卵巢膿腫 （TOA）黏膜上行淋巴播散輸卵管管腔粘連阻塞 輸卵管粘連、肌壁增厚、變窄 ；通暢 病理病原菌輸卵管粘膜炎宮旁結(jié)締組織炎管

9、腔粘連或傘端閉鎖輸卵管急性盆腔腹膜炎 (acute peritonitis) 盆腔內(nèi)嚴(yán)重感染盆腔腹膜炎（腹膜充血、水腫、纖維素滲出）盆腔臟器粘連積聚腸間積聚子宮直腸陷凹散在小膿腫盆腔膿腫破入直腸破入腹腔（癥狀減輕）彌散性腹膜炎病理急性盆腔腹膜炎 (acute peritonitis) 盆腔急性盆腔結(jié)締組織炎(acute pelvic cellutitis)病理病原菌結(jié)締組織炎淋巴管內(nèi)生殖器急性炎癥或陰道、子宮頸有創(chuàng)傷盆腔腹膜外膿腫破入直腸或陰道急性盆腔結(jié)締組織炎(acute pelvic cellut敗血癥及膿毒血癥(septicemia and pyemia)病原體毒性強(qiáng)、數(shù)量多、患者抵抗力

10、降低 敗血癥或膿毒血癥感染性休克死亡嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)、播散性淋病病理敗血癥及膿毒血癥(septicemia and pyemi癥狀臨床表現(xiàn)下腹疼痛（持續(xù)性、活動或性交后加重）白帶增多，膿性或膿血性。畏寒發(fā)熱，月經(jīng)改變 泌尿道癥狀 消化道癥狀 癥狀臨床表現(xiàn)下腹疼痛（持續(xù)性、活動或性交后加重）月經(jīng)改變體征臨床表現(xiàn)全身檢查急性病容，體溫升高，心率加快腹部檢查下腹壓痛、反跳痛、肌緊張。合并肝周圍炎時，肝區(qū)有壓痛。 腸鳴音減弱或消失盆腔檢查陰道：灼熱、膿性白帶、后穹隆觸痛宮頸：舉痛，宮口可見膿液 宮體：壓痛，活動受限兩側(cè)：增厚、壓痛；有時可捫及盆腔包塊體征臨床表現(xiàn)全身檢查急性病容，體溫升高，心

11、率加快腹部檢查診斷由于盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診斷的準(zhǔn)確性不高。理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)既要敏感性高，又要特異性強(qiáng)。診斷由于盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診積極治療其他部位的結(jié)核（1）氧氟沙星400mg bid（或左氧氟沙星500mg qd）甲硝唑400mg bid14天及時治療盆腔炎性疾病，防止后遺癥發(fā)生。當(dāng)自然防御功能遭到破壞，或機(jī)體免疫功能下降，內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性致病菌侵入均可導(dǎo)致炎癥發(fā)生。子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)盆腔結(jié)核形成大包塊或較大的包裹性積液者主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；輸卵管粘連、肌壁增厚、變窄 ；子宮內(nèi)膜

12、活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎、可靠的鑒別方法為宮頸活檢下腹疼痛（持續(xù)性、活動或性交后加重）滲出型以滲出為主，表現(xiàn)為粟粒狀結(jié)節(jié)及包裹性積液。 宮腔狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀積極治療其他部位的結(jié)核乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；血行傳播：最主要的傳播途徑。輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退，（ 不能除外惡性腫瘤）盆腔結(jié)核形成大包塊或較大的包裹性積液者主要繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等；活檢病變處作活組織檢查治療方案： 目前推行兩階段短療程藥物治療方案（前2-3個月為強(qiáng)化期，后4-6個月為鞏固期，即：2SHRZ/4HR、2SH

13、RZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷最低標(biāo)準(zhǔn)宮體壓痛、附件區(qū)壓痛宮頸舉痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過38.3宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋菌或衣原體紅細(xì)胞沉降率升高C-反應(yīng)蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎、 陰道超聲或MRI檢查顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡發(fā)現(xiàn)輸卵管炎積極治療其他部位的結(jié)核PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷最低標(biāo)準(zhǔn)宮體壓痛、腹腔鏡診斷PID的標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管表面明顯充血 輸卵管壁水腫 輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物診斷腹腔鏡診斷PID的標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管表面明顯充血診斷輔助檢測宮頸分泌物或尿道分泌物涂

14、片或培養(yǎng)后穹隆穿刺，抽出膿液可確診，并作培養(yǎng)或涂片找病原菌 B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進(jìn)行診斷其他檢查：白細(xì)胞升高，血沉加速和CA125升高， 體溫39，血培養(yǎng)等 輔助檢測宮頸分泌物或尿道分泌物涂片或培養(yǎng)鑒別診斷急性盆腔炎宮外孕急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)移性腹痛單側(cè)突發(fā)劇痛，伴惡心嘔吐 突然撕裂樣劇痛，伴肛墜腹痛持續(xù)性，活動性交后加劇 腹痛停經(jīng)癥 狀無無有無體 征發(fā)熱、腹膜刺激征、雙側(cè)盆腔壓痛腹膜刺激征輕、破裂側(cè)壓痛；直腸陷凹波動感；發(fā)熱、腹膜刺激征、單側(cè)壓痛、包塊腹膜刺激征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛 特殊檢查病原菌膿液白細(xì)胞高血HCG升高、B超發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)B超發(fā)現(xiàn)包塊、血象

15、可高血象高鑒別診斷急性盆腔炎宮外孕急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)移性腹痛治療 早期診斷、早期治療，有利于保護(hù)輸卵管功能。 針對易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素。 劑量和療程要足?？股刂委熢瓌t：經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時及個體化。治療 早期診斷、早期治療，有利于保護(hù)輸卵管功能。門診治療患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件者常用方案：（1）氧氟沙星400mg bid（或左氧氟沙星500mg qd）甲硝唑400mg bid14天（2）（頭孢曲松鈉250mg單次肌注丙磺舒1g） 多西環(huán)素100mg bid甲硝唑 400mg bid14天門診治療患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有

16、隨訪條住院治療一般情況差，病情嚴(yán)重，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐盆腹腔炎輸卵管卵巢膿腫門診治療無效不能耐受口服抗生素診斷不清住院治療一般情況差，病情嚴(yán)重，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐1. 支持療法臥床休息（半臥位）補(bǔ)充液體，注意酸堿平衡對癥治療：物理降溫、胃腸減壓等避免不必要的婦科檢查1. 支持療法臥床休息（半臥位）2.抗生素治療抗生素治療是主要的治療手段抗生素的選用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用結(jié)果未出來以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥2.抗生素治療抗生素治療是主要的治療手段臨床常用抗生素方案第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑或第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類喹諾酮類+甲硝唑青

17、霉素+四環(huán)素類臨床常用抗生素方案第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑或第三代頭孢菌 手術(shù)指征: 藥物治療無效：盆腔膿腫形成，（4872h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大 膿腫持續(xù)存在：輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫（TOA），經(jīng)積極治療腫塊未消失（23周），但已局限化 膿腫破裂：突然出現(xiàn)腹痛加劇、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹；中毒性休克；死亡率高3.手術(shù)治療 手術(shù)指征:3.手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。年齡大者：如雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側(cè)附件切除。盆腔膿腫：位置低，突向后穹隆，經(jīng)陰道切開排膿引流； 位置高，

18、較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開引流手術(shù)治療手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主年輕婦女：采用保守性手X線片特征（子宮輸卵管碘油造影 ） 宮腔狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀診斷性刮宮：經(jīng)前一周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)。子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù) 慢性盆腔炎久治不愈 子宮輸卵管碘油造影子宮內(nèi)膜結(jié)核 占50-80%體生殖器結(jié)核(genital tuberculosis)直接傳播：腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病。宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管分泌大量黏液形成膠凍狀黏液栓；下腹疼痛（持續(xù)性、活動或性交后加重）初期充血、水腫、潰瘍形成月經(jīng)失調(diào)：經(jīng)量增多；下腹疼痛（持續(xù)性、活動或

19、性交后加重）可靠的鑒別方法為宮頸活檢一般情況差，病情嚴(yán)重，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐補(bǔ)充液體，注意酸堿平衡方法：（1）氧氟沙星400mg bid（或左氧氟沙星500mg qd）甲硝唑400mg bid14天腹腔鏡診斷PID的標(biāo)準(zhǔn)4.中藥治療活血化瘀、清熱解毒X線片特征（子宮輸卵管碘油造影 ）4.中藥治療活血化瘀、清熱盆腔炎性疾病后遺癥輸卵管阻塞、輸卵管增粗輸卵管卵巢粘連 輸卵管卵巢腫塊輸卵管傘端閉鎖 輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫主、骶韌帶增生、變厚 子宮固定盆腔炎性疾病后遺癥輸卵管阻塞、輸卵管增粗臨床表現(xiàn)不孕異位妊娠慢性盆腔痛：下腹及腰骶部疼痛（性交、經(jīng)期、勞累后加重）；盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作后遺癥臨床表

20、現(xiàn)不孕后遺癥婦科檢查輸卵管病變：子宮一側(cè)或雙側(cè)可捫及條索狀增粗的輸卵管，并有輕壓痛輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫：一側(cè)或雙側(cè)可捫及不活動的囊性包塊、輕壓痛盆腔結(jié)締組織炎：子宮常呈后傾后屈，活動度受限或粘連固定，宮旁組織增厚、壓痛，宮骶韌帶增粗、變硬、觸痛后遺癥婦科檢查輸卵管病變：子宮一側(cè)或雙側(cè)可捫及條索狀增粗的輸卵管，治療不孕：輔助生育技術(shù)慢性盆腔痛：中藥、理療等輸卵管積水：手術(shù)治療后遺癥治療不孕：輔助生育技術(shù)后遺癥預(yù)防注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病。及時治療下生殖道感染。加強(qiáng)公共衛(wèi)生教育。嚴(yán)格掌握婦科手術(shù)指征，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中注意無菌操作，預(yù)防感染。及時治療盆腔炎性疾病，防止后遺癥發(fā)生。預(yù)防注

21、意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病。生殖器結(jié)核(genital tuberculosis)了解生殖器結(jié)核(genital tuberculosis)了解直接傳播：腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。少見，常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延所致，表現(xiàn)為乳突狀增生或?yàn)闈?，?yīng)與宮頸癌鑒別。下腹墜痛，腰骶部脹痛經(jīng)期加重較多患者無明顯體征和自覺癥狀，是由不孕行輔助檢查（診斷性刮宮、碘油造影、腹腔鏡檢查）才發(fā)現(xiàn)有盆腔結(jié)核陰道正常菌群尤其是乳桿菌可抑制其他細(xì)菌生長； 早期診斷、早期治療，有利于保護(hù)輸卵管功能。輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物滲出型以滲出為主，表現(xiàn)為粟粒狀結(jié)節(jié)及包裹性積液。其他檢查：白細(xì)胞升高，血沉加速和CA1

22、25升高， 體溫39，血培養(yǎng)等據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，70%-80%的盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。（青春期、肺結(jié)核1年）由輸卵管結(jié)核蔓延而來。對年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝落，也是消除宮腔感染的有利條件；TB-PCR 血清結(jié)核抗體慢性盆腔痛：下腹及腰骶部疼痛（性交、經(jīng)期、勞累后加重）；診斷性刮宮：經(jīng)前一周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)。病情嚴(yán)重者：腹膜結(jié)核腹部有柔韌感或腹水征，包裹性積液（邊界不清、不活動、表面因有腸管粘連，扣診空響）陰道：灼熱、膿性白帶、后穹隆觸痛較多患者無明顯體征和自覺癥狀，是由不孕行輔助檢查（診斷性刮宮、碘油造影、腹腔鏡檢查）才發(fā)現(xiàn)有盆腔結(jié)核TB-PCR 血清結(jié)核抗體急性子宮內(nèi)

23、膜炎、子宮肌炎（acute endometritis，myometritis）概述由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見于2040歲的婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，老年婦女發(fā)病近年來有增加的趨勢。此病在不孕患者中占相當(dāng)大的比例，據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)導(dǎo)約占3040%。直接傳播：腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器。概述由結(jié)核分傳播途徑結(jié)核性盆腔炎是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一；主要繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等；生殖器結(jié)核的潛伏期很長，常見的傳染途徑： 1. 血行傳播：最主要的傳播途徑。（青春期、肺結(jié)核1年） 2. 直接傳播：腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延

24、到內(nèi)生殖器。 3. 淋巴傳播：少見。（消化道結(jié)核） 4. 性交傳播：極罕見。傳播途徑結(jié)核性盆腔炎是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一；主要繼發(fā)于身體其他 病理1. 輸卵管結(jié)核 最多見，占90-100%。 漿膜面多個粟粒結(jié)節(jié) 輸卵管增粗肥大，傘端外翻，呈煙斗狀；或傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì) 輸卵管僵直變粗，形成多個串珠樣結(jié)節(jié) 輸卵管與周圍臟器廣泛粘連 病理1. 輸卵管結(jié)核 最多見，占90-100%。2. 子宮內(nèi)膜結(jié)核 占50-80% 常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，病變首先出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，隨病情進(jìn)展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結(jié)核病變的破壞。 初期充血、水腫、潰瘍形成 進(jìn)一步發(fā)展內(nèi)膜逐漸被破壞而形成疤痕 嚴(yán)重者內(nèi)膜全部

25、被疤痕代替，宮腔粘連、變形、縮小病理2. 子宮內(nèi)膜結(jié)核 占50-80% 病理病理3. 卵巢結(jié)核 由輸卵管結(jié)核蔓延而來。通常僅有卵巢周圍炎（因有白膜包圍），卵巢深層較少受侵犯。占20-30%病理3. 卵巢結(jié)核 由輸卵管結(jié)核蔓延而來。通4. 宮頸結(jié)核病理少見，常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延所致，表現(xiàn)為乳突狀增生或?yàn)闈?，?yīng)與宮頸癌鑒別?？煽康蔫b別方法為宮頸活檢占10-20%4. 宮頸結(jié)核病理少見，常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延所致，表現(xiàn)為乳病理5. 盆腔腹膜結(jié)核滲出型以滲出為主，表現(xiàn)為粟粒狀結(jié)節(jié)及包裹性積液。粘連型以粘連為主，腹膜增厚，與鄰近臟器之間緊密粘連，常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管病理5. 盆腔腹膜結(jié)核滲出型以

26、滲出為主，表現(xiàn)為粟粒狀結(jié)臨床表現(xiàn)癥狀：常缺乏特異性 1. 不孕 2. 月經(jīng)失調(diào)：經(jīng)量增多；經(jīng)量減少乃至閉經(jīng) 3. 下腹墜痛，腰骶部脹痛經(jīng)期加重 4. 全身癥狀臨床表現(xiàn)癥狀：常缺乏特異性臨床表現(xiàn)體征1. 較多患者無明顯體征和自覺癥狀，是由不孕行輔助檢查（診斷性刮宮、碘油造影、腹腔鏡檢查）才發(fā)現(xiàn)有盆腔結(jié)核 2. 部分患者婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)，子宮活動受限，子宮兩側(cè)不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬無觸痛3. 病情嚴(yán)重者：腹膜結(jié)核腹部有柔韌感或腹水征，包裹性積液（邊界不清、不活動、表面因有腸管粘連，扣診空響）臨床表現(xiàn)體征1. 較多患者無明顯體征和自覺癥狀，是由不孕行診斷病史中需注意以下幾點(diǎn)： 不孕史，特別是原發(fā)不孕 經(jīng)

27、量逐漸減少或閉經(jīng)（除外其他原因，如宮腔粘連、內(nèi)分泌疾病等） 未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或有腹水。 慢性盆腔炎久治不愈 有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、腸結(jié)核時診斷病史中需注意以下幾點(diǎn)：輔助檢查1. 子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù) 方法： 診斷性刮宮：經(jīng)前一周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)。刮宮時應(yīng)注意刮取子宮兩角部內(nèi)膜；刮出組織送病理檢查；如果發(fā)現(xiàn)子宮小而堅(jiān)硬，無組織物刮出，需結(jié)合臨床考慮，做進(jìn)一步的檢查。 輔助檢查1. 子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)輔助檢查2. X線檢查 胸部X線攝片，找原發(fā)病灶。 盆腔X線攝片：孤立鈣化點(diǎn)。 子宮輸卵管碘油造影 輔助檢查2

28、. X線檢查 慢性盆腔炎久治不愈位置高，較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開引流由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。生殖器結(jié)核(genital tuberculosis)病史中需注意以下幾點(diǎn)：藥物治療無效：盆腔膿腫形成，（4872h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大結(jié)核菌素試驗(yàn) （+）體內(nèi)曾有感染對年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能方法： 輸卵管與周圍臟器廣泛粘連嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)、播散性淋病多見于2040歲的婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。發(fā)熱、腹膜刺激征、雙側(cè)盆腔壓痛粘連型以粘連為主，腹膜增厚，與鄰近臟器之間緊密粘連，常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管結(jié)核菌素

29、試驗(yàn) （+）體內(nèi)曾有感染（青春期、肺結(jié)核1年）腹腔鏡診斷PID的標(biāo)準(zhǔn)陰道正常菌群尤其是乳桿菌可抑制其他細(xì)菌生長；積極治療其他部位的結(jié)核下腹疼痛（持續(xù)性、活動或性交后加重）對癥治療：物理降溫、胃腸減壓等補(bǔ)充液體，注意酸堿平衡X線片特征（子宮輸卵管碘油造影 ） 宮腔狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀 碘油進(jìn)入子宮壁間質(zhì)或兩側(cè)靜脈叢。 輸卵管呈串珠狀，管腔細(xì)小而僵直。 盆腔內(nèi)見不規(guī)則的鈣化灶。輔助檢查 慢性盆腔炎久治不愈X線片特征（子宮輸卵管碘油造影 ）輔助輔助檢查腹腔鏡檢查 尤其是不能排除腫瘤的情況下很有必要。 直接窺視：子宮、輸卵管漿膜面有無粟 粒狀結(jié)節(jié)。 活檢病變處作活組織檢查輔助檢查腹腔鏡檢查輔助檢查

30、4. 結(jié)核菌培養(yǎng)或結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核菌素試驗(yàn) （+）體內(nèi)曾有感染 強(qiáng)（+）仍有活動性病灶 （-）未有過結(jié)核感染輔助檢查4. 結(jié)核菌培養(yǎng)或結(jié)核菌素試驗(yàn) 結(jié)核菌素試輔助檢查5.其他 TB-PCR 血清結(jié)核抗體 白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，淋巴細(xì)胞增多 血沉升高輔助檢查5.其他鑒別診斷非特異性慢性盆腔炎 子宮內(nèi)膜異位癥卵巢癌（診斷困難時，腹腔鏡或剖腹探查可確診）鑒別診斷非特異性慢性盆腔炎 治療1. 抗結(jié)核藥物治療： 對女性生殖器結(jié)核90%有效 治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程 治療藥物：利福平（R）、異煙肼（H）、鏈霉素（S）、吡嗪酰胺（Z） 乙胺丁醇（E） 治療方案： 目前推行兩階段短療程藥物治療方案（

31、前2-3個月為強(qiáng)化期，后4-6個月為鞏固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）抗結(jié)核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的治療原則治療1. 抗結(jié)核藥物治療：抗結(jié)核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的2. 支持療法： 急性期至少臥床休息3個月 慢性患者要加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)治療2. 支持療法：治療治療3. 手術(shù)治療 手術(shù)指征: 盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退，（ 不能除外惡性腫瘤）治療無效或治療后又反復(fù)發(fā)作子宮內(nèi)膜結(jié)核藥物治療無效 盆腔結(jié)核形成大包塊或較大的包裹性積液者治療3. 手術(shù)治療治療手術(shù)方案: 行全子宮及雙側(cè)附件切除為宜對年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能 對病變局限在

32、輸卵管，且迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留子宮和卵巢治療手術(shù)方案:盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作粒狀結(jié)節(jié)。合并肝周圍炎時，肝區(qū)有壓痛。及時治療盆腔炎性疾病，防止后遺癥發(fā)生?；颊咭话闱闆r好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件者血行傳播：最主要的傳播途徑。 輸卵管呈串珠狀，管腔細(xì)小而僵直。及時治療盆腔炎性疾病，防止后遺癥發(fā)生。主要繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等；乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；輸卵管卵巢粘連 輸卵管卵巢腫塊 經(jīng)量逐漸減少或閉經(jīng)（除外其他原因，如宮腔粘連、內(nèi)分泌疾病等）急性盆腔結(jié)締組織炎(acute pelvic cellut

33、itis)發(fā)熱、腹膜刺激征、雙側(cè)盆腔壓痛 輸卵管呈串珠狀，管腔細(xì)小而僵直。腹腔鏡診斷PID的標(biāo)準(zhǔn)腹膜刺激征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛較多患者無明顯體征和自覺癥狀，是由不孕行輔助檢查（診斷性刮宮、碘油造影、腹腔鏡檢查）才發(fā)現(xiàn)有盆腔結(jié)核（腹膜充血、水腫、纖維素滲出）盆腔結(jié)核形成大包塊或較大的包裹性積液者方法：主要繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等；注意 術(shù)前應(yīng)采用抗結(jié)核藥物12月 術(shù)后根據(jù)病灶是否取凈等情況，繼續(xù)用藥 術(shù)前應(yīng)口服腸道消毒藥物并做清潔灌腸 術(shù)時注意解剖關(guān)系，避免損傷其他臟器。盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作注意 術(shù)前應(yīng)采用抗結(jié)核藥物預(yù)防 做好卡介苗接種 積極治療其他部位的結(jié)核 預(yù)防 做好卡介苗接種

34、Thank you Thank you 直接蔓延其他臟器感染，直接蔓延到生殖器，如闌尾炎引起右側(cè)輸卵管炎直接蔓延其他臟器感染，直接蔓延到生殖器，如闌尾炎引起右側(cè)輸卵診斷由于盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診斷的準(zhǔn)確性不高。理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)既要敏感性高，又要特異性強(qiáng)。診斷由于盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，只有臨床癥狀和體征，臨床診腹腔鏡診斷PID的標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管表面明顯充血 輸卵管壁水腫 輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物診斷腹腔鏡診斷PID的標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管表面明顯充血診斷1. 支持療法臥床休息（半臥位）補(bǔ)充液體，注意酸堿平衡對癥治療：物理降溫、胃腸減壓等避免不必要的婦科檢查1. 支持療法臥

35、床休息（半臥位）4.中藥治療活血化瘀、清熱解毒4.中藥治療活血化瘀、清熱解毒輔助檢查1. 子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù) 方法： 診斷性刮宮：經(jīng)前一周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)。刮宮時應(yīng)注意刮取子宮兩角部內(nèi)膜；刮出組織送病理檢查；如果發(fā)現(xiàn)子宮小而堅(jiān)硬，無組織物刮出，需結(jié)合臨床考慮，做進(jìn)一步的檢查。 輔助檢查1. 子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)治療3. 手術(shù)治療 手術(shù)指征: 盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退，（ 不能除外惡性腫瘤）治療無效或治療后又反復(fù)發(fā)作子宮內(nèi)膜結(jié)核藥物治療無效 盆腔結(jié)核形成大包塊或較大的包裹性積液者治療3. 手術(shù)治療治療方案： 目前推行兩階段短療程藥