圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？什么情況下需要預(yù)防用抗生素？怎樣選擇預(yù)防用抗生素？什么時(shí)候開(kāi)始用藥？抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？2圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)外科醫(yī)生的困惑2圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染 SSI的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄 SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%3圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

2、的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染（surSSI延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用的情況作者報(bào)告時(shí)間增加住院時(shí)間（d）增加費(fèi)用Cruse198010$ 2000Martone19927.2$ 3152楊 武199817.82 3232劉一新200210 3368黎沾良200315 1176*前瞻性研究,只算與SSI有關(guān)的直接成本4圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)SSI延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用的情況作者報(bào)告時(shí)間增加住院時(shí)SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)5圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)5圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)切口淺部感染 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1切口淺層

3、有膿性分泌物 2切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌 3具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱， 因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線(xiàn)膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染6圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)切口淺部感染6圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1.從切口深部流出膿液 2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：體溫 38；局部疼痛或壓痛3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫 4.外科醫(yī)師診斷為

4、切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染7圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)切口深部感染7圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)器官腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物 2.器官腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官腔隙有膿腫 4.外科醫(yī)師診斷為器官腔隙感染人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等8圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)器官腔隙感染8圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙

5、感染頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動(dòng)脈感染9圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染9圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)SSI發(fā)生率 19861996年，美國(guó)593344例手術(shù)，發(fā)生SSI 15523次，占2.62% 19972001年, 英國(guó)152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%；按手術(shù)類(lèi)別和SSI類(lèi)別進(jìn)行了分析我國(guó)目前尚無(wú)準(zhǔn)確的調(diào)查報(bào)告10圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)

6、防性應(yīng)用培訓(xùn)SSI發(fā)生率10圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.411圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開(kāi)放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.912圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)

7、小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.00013圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.

8、1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.914圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.42在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-28015圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/315圍手術(shù)期抗菌藥容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定

9、植、低氧血癥16圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素16圍手術(shù)期抗菌術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）17圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)術(shù)前處理容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）17圍手術(shù)期抗菌手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）18圍手術(shù)期抗菌

10、藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)手術(shù)情況容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）18圍手術(shù)期抗菌SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）病人術(shù)前已有3 種危險(xiǎn)因素污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)19圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）病人術(shù)前已大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)20圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)20圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用長(zhǎng)骨骨折開(kāi)放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率1201321圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)長(zhǎng)骨骨折開(kāi)放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率1201321圍手術(shù) 手術(shù)切口分類(lèi) 類(lèi)別 標(biāo) 準(zhǔn)類(lèi)（清潔）切口 手術(shù)

11、未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 類(lèi)（清潔-污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)22圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn) 手術(shù)切口分類(lèi)22圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)類(lèi)（污染）切口 新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開(kāi)胸心臟按壓）者類(lèi)（嚴(yán)重污染-感 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有染）切口 臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：類(lèi)+ 類(lèi)=我國(guó)類(lèi)23圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)類(lèi)（污染）切口 新鮮開(kāi)放性

12、創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急23圍手不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì) 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 嚴(yán)重污染-感染切口40%切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)24圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)24圍手術(shù) 什么情況下需要預(yù)防用抗生素？25圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)25圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn) 并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗生素26圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)

13、 并非所有手術(shù)都需要抗生素預(yù)防。一般的清潔切口手術(shù)，如 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證 類(lèi)清潔-污染切口及部分類(lèi)污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門(mén)脈高壓癥手術(shù)）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）27圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn) 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證27圍手術(shù)期抗菌藥物全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）28圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDEL

14、INESIGN（Scott全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）29圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scott 怎樣選擇預(yù)防用抗生素？30圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)30圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、相對(duì)價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選頭孢菌素分為4代，各有所長(zhǎng)，各有所短，并非一代更比一代強(qiáng)31圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、相對(duì)價(jià)廉的藥物31圍32圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)

15、32圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，少數(shù)復(fù)雜大手術(shù)可用三代頭孢氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥一般不用喹諾酮類(lèi)藥物（對(duì)G+菌活性不夠強(qiáng)，在我國(guó)G-細(xì)菌耐藥率高）33圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢33圍手術(shù)期抗病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如證實(shí)有MRSA所致的SSI流行、人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開(kāi)心手術(shù)等 器官移植病人，需使

16、用覆蓋面更廣的抗生素，如添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類(lèi)(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類(lèi)（厄他培南）34圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇顱腦外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松頸部（含甲狀腺）手術(shù) 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌，厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉甲硝唑頭孢唑啉周?chē)芡饪剖中g(shù)腹外疝手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌

17、金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉35圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； 甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟; +甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛；有反復(fù)感染史者：頭孢曲松胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松 （食管、肺） 革蘭陰性桿菌心臟大血管手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛 凝固酶陰性葡萄球菌 36圍手術(shù)

18、期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)36圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)泌尿外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛 革蘭陰性桿菌一般骨科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉啶 凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用人工植入物的骨科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛，手術(shù)（骨折內(nèi)固定，脊 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢曲松柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)）革蘭陰性桿菌婦科手術(shù) 葡萄球菌，革蘭陰性桿菌 頭孢唑啉，頭孢呋辛， B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢噻肟； 涉及陰道時(shí)+甲硝唑剖宮產(chǎn) 葡萄球菌 頭孢唑啉（結(jié)扎臍帶 后用藥） 37圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)泌尿外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 什么時(shí)候開(kāi)始用藥？38圍手術(shù)期抗菌藥

19、物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)38圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)SSI發(fā)生過(guò)程細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥39圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)SSI發(fā)生過(guò)程細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除39預(yù)防用藥時(shí)機(jī)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30 min開(kāi)始給藥(萬(wàn)古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC 90）在手術(shù)室給藥而不是

20、在病房應(yīng)召給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天40圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)40圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥,頭孢菌素應(yīng)在30 min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過(guò)h，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次;使用半衰期長(zhǎng)的抗生素(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥41圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)應(yīng)用方法41圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦#1

21、g iv, 單次1g iv, 2次1g iv, 單次3hr6.1%*1.3%1.3%*與其它兩組相比，p0.05 半衰期#1.51.9hr 半衰期#3.54hrScher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59）42圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？43圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)43圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一

22、步提高預(yù)防效果Kager 比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用 3 次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)44圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h4北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）楊志英 等，2000年45圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹美國(guó)感染病協(xié)會(huì)2004年公布的預(yù)防手術(shù)感染指南 Clin Infect D

23、is, 2004,38(12): 1706-1715 提出兩項(xiàng)重要建議：抗生素必須在手術(shù)開(kāi)始之前1小時(shí)內(nèi)給予必須在手術(shù)結(jié)束24小時(shí)后停止抗生素的預(yù)防性使用46圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)美國(guó)感染病協(xié)會(huì)2004年公布的預(yù)防手術(shù)感染指南 Clin 若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(35d)嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（類(lèi)切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥，也不受預(yù)防用藥的時(shí)間限制47圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次 手術(shù)前已發(fā)生污染

24、者(如開(kāi)放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)◤氖軅接盟?0.0549圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger. Arc細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24 h用藥4872 h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)具體情況不同，用藥期限也應(yīng)有不同50圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24 h用藥4872 h數(shù)小短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)減少毒副作用不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量51圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)

25、防性應(yīng)用培訓(xùn)短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)減少毒副作用51圍手術(shù)期抗菌藥預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥） 時(shí)間太長(zhǎng)（擇期術(shù)后用藥多日）選藥不當(dāng)（缺乏針對(duì)性，例如頭頸部手術(shù)、四肢手術(shù)、整形手術(shù)選用第三代頭孢菌素 ） 52圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥） 52圍抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應(yīng)用可能有一定益處53圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)

26、確切預(yù)防效圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)培訓(xùn)課件引流問(wèn)題可放可不放的引流物盡量不放能用密閉式引流的不用開(kāi)放式引流不起作用的引流盡早拔除長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征55圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)引流問(wèn)題可放可不放的引流物盡量不放55圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)存問(wèn)題從外科角度解讀衛(wèi)生部2009-38號(hào)文件和2011-56號(hào)文件文件56圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)存問(wèn)題從外科角度解讀衛(wèi)生部38號(hào)文件出臺(tái)的背景衛(wèi)生部辦公廳2008年3月24日發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（48號(hào)文件）以來(lái)，取得了一定成效，

27、但也存在一些認(rèn)識(shí)上的模糊空間為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，澄清一下模糊認(rèn)識(shí)，并根據(jù)2008年度全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，醫(yī)生部辦公廳于2009年3月23日又發(fā)出200938號(hào)文件；48號(hào)文件同時(shí)廢止57圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)38號(hào)文件出臺(tái)的背景衛(wèi)生部辦公廳2008年3月24日發(fā)布38號(hào)文件的主要內(nèi)容 以嚴(yán)格控制類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理類(lèi)切口手術(shù)數(shù)量巨大，情況比較單一，屬于計(jì)劃性用藥，較易于監(jiān)控，是加強(qiáng)管理的理想突破口類(lèi)切口手術(shù)遍及各手術(shù)專(zhuān)科，現(xiàn)存問(wèn)題較多，加強(qiáng)管理影響巨大58圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)38號(hào)文件的主

28、要內(nèi)容 以嚴(yán)格控制類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)問(wèn)題一：預(yù)防性藥物使用率過(guò)高 3557例手術(shù)，3485例預(yù)防性使用了抗菌藥物，使用率為98.0%，其中 I類(lèi)切口手術(shù)為96.9% 類(lèi)切口手術(shù)為98.9% 類(lèi)切口手術(shù)為99.6%均明顯偏高59圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)問(wèn)題一：預(yù)防性藥物使用率過(guò)高 3557例手術(shù)，3485衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（201156號(hào)）提出：I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。 60圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（有適應(yīng)證者，要用得合理 合理選擇預(yù)防用藥 用藥時(shí)機(jī) 用藥方法 用藥劑量 用藥療程61圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用培訓(xùn)有適應(yīng)證者，要用得合理 合理選擇預(yù)防用藥61圍手問(wèn)題二：抗菌藥物選擇不合理過(guò)多使用氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥（主要是左氧氟沙星），分別占了I、II、III類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥的14.4%、14.8%和15.3%喹諾酮類(lèi)對(duì)G+球菌殺菌活性不夠強(qiáng)，用于預(yù)防手術(shù)部位感染（大多數(shù)是G+葡萄球菌引起的切口感染）并不具有優(yōu)勢(shì),在我國(guó)G-細(xì)菌耐藥率高，不宜用于預(yù)防對(duì)一般的清潔手術(shù)使用三