序貫無(wú)創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者撤機(jī)中的應(yīng)用

1、序貫無(wú)創(chuàng)通氣在慢性壅閉性肺疾病并呼吸衰竭患者撤機(jī)中的應(yīng)用蘭平起,黃慧俐,李莉,俞洋【摘要】目的探究序貫無(wú)創(chuàng)通氣(nippv)在慢性壅閉性肺疾病急性加重(aepd)并呼吸衰竭中作為撤機(jī)方法的應(yīng)用代價(jià)。要領(lǐng)擔(dān)當(dāng)氣管插管有創(chuàng)通氣的31例aepd并呼吸衰竭患者在病情有所操縱，但尚未完全到達(dá)拔管撤機(jī)尺度時(shí)隨機(jī)分為兩組，nippv組：拔管后立即賜與nippv舉行過(guò)渡撤機(jī);有創(chuàng)正壓通氣(ippv)組：繼承經(jīng)氣管導(dǎo)管賜與壓力支持通氣(psv)實(shí)行過(guò)渡撤機(jī)。不雅察兩組患者的動(dòng)脈血?dú)庾兏?、機(jī)器通氣時(shí)間、住院時(shí)間、再插管率和病死率。結(jié)果拔管后應(yīng)用nippv患者的ph，pa2和pa2與應(yīng)用ippv患者無(wú)顯著差異(p0

2、.05)。nippv組患者vap的產(chǎn)生率顯著低于ippv組(p0.05)，nippv組的有創(chuàng)通氣時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于ippv組(p0.05)，病死率低于ippv組(p0.05)。結(jié)論序貫無(wú)創(chuàng)通氣(nippv)作為正在擔(dān)當(dāng)有創(chuàng)通氣治療的aepd并呼吸衰竭患者的撤機(jī)方法是可行的，nippv可低落vap的產(chǎn)生率，收縮有創(chuàng)通氣時(shí)間和住院時(shí)間，低落病死率?！娟P(guān)鍵詞】慢性壅閉性肺疾病;呼吸衰竭;機(jī)器通氣;序貫無(wú)創(chuàng)通氣;撤機(jī)呼吸機(jī)的撤離一樣平常約占機(jī)器通氣時(shí)間的40%，而在pd患者那么靠近60%，以是撤機(jī)的歷程是機(jī)器通氣治療中的一個(gè)緊張構(gòu)成部門(mén)1。序貫無(wú)創(chuàng)通氣要領(lǐng)，即在呼吸衰竭(簡(jiǎn)稱謂衰)的最嚴(yán)峻階段利用

3、氣管插管機(jī)器通氣，以落服面罩機(jī)器通氣的缺陷，進(jìn)步通氣服從，在病情改進(jìn)且不滿意拔管和撤機(jī)的環(huán)境下提早拔管，改用面罩機(jī)器通氣，可制止氣管插管機(jī)器通氣的并發(fā)癥，尤其是呼吸機(jī)相干肺炎。比年來(lái)序貫無(wú)創(chuàng)通氣(nippv)用于機(jī)器通氣患者撤機(jī)受到存眷，為了評(píng)價(jià)序貫無(wú)創(chuàng)通氣要領(lǐng)在aepd并呼吸衰竭患者撤機(jī)中的應(yīng)用代價(jià)，我們接納隨機(jī)比較要領(lǐng)比力了nippv和ippv用于aepd撤機(jī)的臨床結(jié)果，陳訴如下。1工具與要領(lǐng)1.1研究工具2022年11月至2022年4月本院呼衰31例患者均切合中華醫(yī)學(xué)會(huì)訂定的pd診斷尺度2，(1)年事6179歲;(2)有黃痰、白色黏痰，量多，且無(wú)力排擠，x線胸片表現(xiàn)顯著支氣管-肺熏染征象

4、，體溫可38，白細(xì)胞12109/l或中性粒細(xì)胞0.85;(3)不歸并腦血管疾并壅閉性就寢呼吸停息低通氣綜合征(sahs)等;(4)nippv0.51h病情無(wú)好轉(zhuǎn)，或回絕nippv，但ph值7.25;(5)患者或眷屬知情同意,無(wú)半途退出。1.2要領(lǐng)全部患者皆經(jīng)口吻管插管創(chuàng)立人工氣道，應(yīng)用elisee150呼吸機(jī)舉行機(jī)器通氣。通氣形式接納容量操縱的幫助/操縱(a/)或同步間歇指令通氣(siv)+壓力支持通氣(psv)，潮宇量(vt)為810l/kg，rr1218次/in，吸呼時(shí)間比(i：e)為1：2.02.5，psv為1216h2，另設(shè)呼氣末正壓(peep)46h2，調(diào)治氧濃度(fi2)使血氧飽和

5、度(sa2)90%。同時(shí)按照動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)調(diào)治各參數(shù)使患者ph在7.307.40，pa2在4560hg，rr30次/in。機(jī)器通氣初始12h內(nèi)賜與平靜劑,12h后部門(mén)患者按照環(huán)境追加小劑量平靜劑。同時(shí)增強(qiáng)氣道排泄物吸引，賜與藥物治療如抗生素、支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素等。經(jīng)上述治療病情好轉(zhuǎn)后通氣形式改為psv+peep。當(dāng)病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)并切合以下條件時(shí)開(kāi)始過(guò)渡撤機(jī)：(1)意識(shí)明晰;(2)血活動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;(3)fi20.4時(shí)，sa290%，或pa260hg、pa2較機(jī)器通氣前落落1020hg;(4)能咳嗽排痰且痰量不多。按照實(shí)行過(guò)渡撤機(jī)要領(lǐng)的差異將患者配對(duì)隨機(jī)均分為兩組:nippv組和有創(chuàng)正壓通氣

6、(ippv)組，兩組年事、性別、急性生理和慢性康健狀態(tài)(apahe)評(píng)分等比力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p均0.05)，見(jiàn)表1。表1兩組患者擔(dān)當(dāng)氣管插管前的底子環(huán)境比力nippv組拔管并立即經(jīng)面罩毗連呼吸機(jī)，通氣形式為psv+peep，調(diào)治psv和peep使呼吸頻率25次/in，且患者能耐受為宜，通常psv為1218h2，peep46h2，同時(shí)繼承藥物治療?；颊咴诎喂芎蟮?天盡大概連續(xù)nippv，僅在進(jìn)食、飲水和咳痰時(shí)卸除面罩停息nippv，包管全天nippv20h，隨患者動(dòng)脈血?dú)饧捌渌R床指標(biāo)進(jìn)一步改進(jìn)后漸漸淘汰逐日nippv時(shí)間，延伸卸除面罩時(shí)間，同時(shí)漸漸下調(diào)psv、peep和fi2，當(dāng)psv6

7、h2，peep為4h2，fi20.35時(shí)，患者sa290%，pa260hg，rr25次/in那么制止nippv，改為鼻導(dǎo)管吸氧。ippv組不拔管,經(jīng)氣道導(dǎo)管實(shí)行psv+peep，psv為1220h2,peep46h2。與nippv組同樣按照動(dòng)脈血?dú)夂筒∏楦倪M(jìn)漸漸下調(diào)psv、peep和fi2,當(dāng)psv8h2，peep4h2,fi20.35,sa290%,pa260hg，rr25次/in時(shí)停機(jī),經(jīng)氣管導(dǎo)管吸氧(流量23l/in)2小時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定穩(wěn)定時(shí)拔管。兩組患者在撤機(jī)后48h內(nèi)出現(xiàn)以下環(huán)境視為撤機(jī)失敗需再插管機(jī)器通氣:意識(shí)停滯，呼吸困難顯著加重伴喘鳴，,rr30次/in;fi20.5時(shí),sa

8、290%或pa260hg,ph7.30或pa2升高值20h2;氣道排泄物顯著增多且掃除停滯;血活動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。不雅察并記載患者機(jī)器通氣前后，應(yīng)用兩種要領(lǐng)過(guò)渡撤機(jī)期間的動(dòng)脈血?dú)狻r、心率(hr)、血壓(bp)的變革，記載vap等并發(fā)癥產(chǎn)生率、機(jī)器通氣時(shí)間、住院時(shí)間、撤機(jī)失敗再插管率和病死率。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處置懲罰兩組患者計(jì)量數(shù)據(jù)的比力闡發(fā)接納兩樣本均數(shù)的t查驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料闡發(fā)接納2查驗(yàn)，p0.05為差異有明顯性意義。2結(jié)果2.1兩組患者在分組舉行過(guò)渡撤機(jī)前和分組后2、24h的ph、pa2、pa2、和rr、hr變革見(jiàn)表2。結(jié)果表現(xiàn)nippv組和ippv組患者的動(dòng)脈血?dú)饧吧w征在分組前和分組后2、2

9、4h繼承保持穩(wěn)定,無(wú)顯著變革(p0.05)，見(jiàn)表2。nippv組患者拔管后2、24h的動(dòng)脈血?dú)夂蜕w征與ippv組比力無(wú)明顯差異(p0.05)，見(jiàn)表2。表白擔(dān)當(dāng)氣管插管機(jī)器通氣的aepd患者在未完全切合撤機(jī)條件時(shí)拔管應(yīng)用nippv,仍舊可以與ippv一樣維持動(dòng)脈血?dú)夂蜕w征的穩(wěn)定，從而安穩(wěn)過(guò)渡撤機(jī)直至完全脫機(jī)。表2兩組患者在隨機(jī)分組前和分組后的動(dòng)脈血?dú)?、rr、hr變革2.3兩組患者機(jī)器通氣時(shí)間、住院時(shí)間及預(yù)后見(jiàn)表3，結(jié)果表現(xiàn)：nippv組患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于ippv組(p0.05)。nippv組1例患者死于膿毒癥休克。ippv組死于重癥vap3例，死于上消化道大出血1例。n

10、ippv組的病死率低于ippv組(p0.05)，見(jiàn)表3。表3兩組患者機(jī)器通氣時(shí)間、住院時(shí)間、再插管率及病死率比力3討論近期關(guān)于nippv在aepd脫機(jī)中利用已成為浩繁專(zhuān)家共鳴3被保舉a級(jí)。指南4中已提出nippv在aepd患者撤機(jī)中的臨床代價(jià)：(1)收縮留置導(dǎo)管的時(shí)間，淘汰人工氣道相干并發(fā)癥;(2)提供正壓通氣支持，制止再插管。我們的領(lǐng)會(huì)是，aepd并型呼吸衰竭患者經(jīng)氣管插管機(jī)器通氣治療病情好轉(zhuǎn)但未到達(dá)撤機(jī)拔管條件時(shí)，提早拔管賜與nippv過(guò)渡撤機(jī)，與應(yīng)用有創(chuàng)psv撤機(jī)比力，有創(chuàng)通氣時(shí)間和住院時(shí)間顯著收縮，vap的產(chǎn)生率明顯低落，病死率亦落落。拔管后立即賜與nippv后2h和24h,動(dòng)脈血?dú)馀c

11、ippv組患者同樣無(wú)顯著變革，提示對(duì)付下呼吸道熏染已操縱、氣道保持通暢的患者nippv和ippv可同樣程度地改進(jìn)氣體互換，增長(zhǎng)氧合。我們的結(jié)果與ferrer等的研究結(jié)果同等5。nippv用于撤機(jī)或用于提早拔管后過(guò)渡撤機(jī)的機(jī)理與呼吸衰竭產(chǎn)生后應(yīng)用nippv救治得到樂(lè)成的機(jī)理相似，這在pd患者更為顯著，nippv可以淘汰呼吸肌做功，使疲憊或衰竭的呼吸肌得到蘇息，可以淘汰胸腔內(nèi)壓力的負(fù)性偏移，nippv的正壓通氣和peep可以增長(zhǎng)肺泡通宇量，改進(jìn)氣體互換，增長(zhǎng)氧合。但這些都是在包管氣道通暢的條件之下，由于人工氣道的創(chuàng)立是為了排除上呼吸道梗阻，能有用掃除下呼吸道排泄物，庇護(hù)整個(gè)呼吸道通暢，而正壓通氣治

12、療是為了增長(zhǎng)肺泡通氣，改進(jìn)氣體互換，當(dāng)呼吸道通暢可以或許保持時(shí)，人工氣道的作用就不很緊張，拔管解人工氣道應(yīng)用nippv即可到達(dá)治療目的;同時(shí)人工氣道的去除可以淘汰vap等相干并發(fā)癥，進(jìn)而收縮住院時(shí)間，低落病死率。因此應(yīng)用nippv撤機(jī)得到樂(lè)成的關(guān)鍵之處在于有創(chuàng)通氣患者拔管轉(zhuǎn)換為nippv機(jī)遇的判斷，王辰等是根據(jù)“肺部熏染操縱窗來(lái)轉(zhuǎn)換為nippv7，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)器通氣多中央研究協(xié)作組8在對(duì)90例pd患者的研究中，以“肺部熏染操縱窗作為選擇有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)器通氣幫助撤機(jī)的指標(biāo)，結(jié)果提示序貫機(jī)器通氣組與通例通氣組比力，有創(chuàng)通氣時(shí)間及住iu時(shí)間顯著收縮，病死率低落，明顯改進(jìn)aepd并呼吸衰竭患者的

13、預(yù)后。通常pd患者氣管插管機(jī)器通氣凌駕3天可顯著增長(zhǎng)vap產(chǎn)生的傷害，因此我們以為只要患者的氣道流通、肺部熏染顯著好轉(zhuǎn)、動(dòng)脈血?dú)庥兴倪M(jìn)就可以拔管，轉(zhuǎn)用nippv，并非要比及肺部熏染完全操縱才拔管。【參考文獻(xiàn)】1黎毅敏,何國(guó)清.機(jī)器通氣撤機(jī)計(jì)謀與要領(lǐng)j.中華結(jié)核和呼吸雜志,2022;31(12):959.2中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性壅閉性肺疾病學(xué)組.慢性壅閉性肺疾病診治指南j(2022年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2022，30(1):8-17.3中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組.無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專(zhuān)家共鳴j.中華結(jié)核和呼吸雜志,2022,32(2):90.4中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性壅閉性肺疾病急性加重期患者的機(jī)器通氣指南j.中國(guó)危重病搶救醫(yī)學(xué),2022,19(9):518.5ferrer,esquinasa,aranibiaf,etal.nninvasiveventilatinduringpersistenteaningfailure:arandizedntrlledtria