新技術(shù)、新項目申報表

1、.XX市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)新技術(shù)、新項目申請表項目名稱 申請科室 申請負(fù)責(zé)人 申報日期 填 寫 說 明本院內(nèi)凡申請新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用的科室,均應(yīng)如實填報本表。如涉及醫(yī)療器械、藥品的,提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。申報科室應(yīng)如實填寫,不夠可另附頁。本表一式兩份,一份由科室留存,一份由科教科留存。榆 林 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院 院 內(nèi)新 技 術(shù) 、新 項 目 申 請 表科 室申請日期項目名稱項目主要負(fù)責(zé)人開展該項目必備的技術(shù)條件、人員和設(shè)施及準(zhǔn)備情況操作規(guī)程該項目在市內(nèi)、省內(nèi)、國內(nèi)開展情況技術(shù)優(yōu)勢及特色預(yù)期年完成臨床病例數(shù),其社會效益和經(jīng)濟(jì)效益以及對本學(xué)科發(fā)展和提高的作用可行性論證報告立項背景及意義包括：開展項目

2、的重要意義、技術(shù)的先進(jìn)性及創(chuàng)新性與國內(nèi)外同類研究的比較、項目所開展的技術(shù)在本領(lǐng)域的關(guān)鍵程度,以及本項目技術(shù)對相關(guān)領(lǐng)域或醫(yī)院技術(shù)進(jìn)步的推動作用。二、承擔(dān)科室和項目主要負(fù)責(zé)人情況1、開展科室基本情況:包括人員、設(shè)備、技術(shù)水平和學(xué)術(shù)水平情況等。2、開展技術(shù)、項目的能力:承擔(dān)新技術(shù)、新項目科室的開發(fā)研究情況,包括開發(fā)人員、設(shè)備、技術(shù)成熟程度、主要成果和自有知識產(chǎn)權(quán)狀況等,特別介紹本項目可依托的前期開發(fā)情況；項目負(fù)責(zé)人簡歷及主要承擔(dān)人員簡介,重點介紹與本項目相關(guān)的技術(shù)經(jīng)歷。3、開展科室的技術(shù)及醫(yī)療業(yè)務(wù)管理狀況。三、項目實施主要技術(shù)內(nèi)容、關(guān)鍵技術(shù)與創(chuàng)新點1、詳細(xì)說明本項目實施的主要技術(shù)內(nèi)容,解決的關(guān)鍵技術(shù)

3、,及技術(shù)路線。2、重點說明本項目的創(chuàng)新點,包括技術(shù)創(chuàng)新、使用效果的創(chuàng)新等。四、臨床經(jīng)濟(jì)及社會效益分析：對項目實施后預(yù)期的臨床、經(jīng)濟(jì)、社會效益作簡要分析。五、項目的風(fēng)險分析與對策對項目的風(fēng)險性不良后果、可能的并發(fā)癥等及不確定因素進(jìn)行識別,并就項目的風(fēng)險性進(jìn)行實事求實的闡述。并制定相應(yīng)防控措施及發(fā)生以后的解決辦法和保障醫(yī)療安全的措施。六、項目承擔(dān)科室和撰寫日期注：提交的項目可行性報告文本需打印A4,一式兩份,新技術(shù)、新項目風(fēng)險性新技術(shù)、新項目防范措施及應(yīng)急預(yù)案學(xué)科、人員及設(shè)備、設(shè)施條件包括開展該項目的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及應(yīng)用該項技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等申請開展該項新技術(shù)、

4、新項目的科室的承諾該項新技術(shù)、新項目如獲準(zhǔn)在本科室進(jìn)行臨床使用,本科室鄭重承諾：1、嚴(yán)格按照XX市中醫(yī)醫(yī)院新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度的有關(guān)規(guī)定,保證開展新技術(shù)、新項目科室人員符合資質(zhì)條件,建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書等相關(guān)事宜。3、注意病例資料的整理和分析,及時總結(jié)臨床試用信息,按階段性規(guī)劃接受評估。4、擁有該項技術(shù)臨床運(yùn)用應(yīng)有的應(yīng)急措施及預(yù)案。5、如臨床應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外并發(fā)癥,要積極采取措施并做好善后工作,立即暫停臨床試用并上報科教科,提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會再次審核。 科室負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日XX市中醫(yī)

5、醫(yī)院新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入審核登記表申請科室：申報時間：20XX 月 批復(fù)時間：20XX12月申請科室意見：科主任簽名： 年 月 日設(shè)備科意見： 科主任簽名：藥劑科意見：科主任簽名：倫理管理委員會審核意見：委員會主任簽名： 年 月 日科教科審核意見：科教科科長簽名： 年 月 日主管院長審核意見：院領(lǐng)導(dǎo)簽名： 年 月 日注：如涉及醫(yī)療器械、藥品的,提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。XX市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)新技術(shù)、新項目全程追蹤管理與隨訪評價表新技術(shù)新項目名稱申報科室項目負(fù)責(zé)人申報日期： 20XX 月項目開展時間： 20XX1月項目評價時間： 20XX6月目前情況新技術(shù)新項目的醫(yī)療安全性很好好一般差新技術(shù)新項目的醫(yī)療質(zhì)量

6、很好好一般差臨床療效顯效 有效無效?？铺厣怀?一般無社會經(jīng)濟(jì)效益好 良好 一般有無不良反應(yīng)有 無有無處理措施 有無存在問題改進(jìn)措施XX市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)新技術(shù)、新項目全程追蹤管理與隨訪評價表新技術(shù)新項目名稱申報科室項目負(fù)責(zé)人申報日期： 20XX 月項目開展時間： 20XX1月項目評價時間： 20XX12月目前情況新技術(shù)新項目的醫(yī)療安全性很好好一般差新技術(shù)新項目的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差臨床療效顯效 有效無效?？铺厣怀?一般無社會經(jīng)濟(jì)效益好 良好 一般有無不良反應(yīng)有 無有無處理措施 有無存在問題改進(jìn)措施XX市中醫(yī)醫(yī)院新技術(shù)、新項目轉(zhuǎn)為成熟技術(shù)申請表項目名稱起始時間 年 月 日已實施時間 個月申請科室申請日期負(fù)責(zé)人職稱職務(wù)填補(bǔ)