ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

1、ICU 醫(yī)療質(zhì)量控制制度一、ICU 醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度為保護患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯，我科特制定以下醫(yī)療質(zhì)量管理措施 ：1、嚴格依法從醫(yī),杜絕無證行醫(yī)。2合.3動.4、科室堅持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。5、嚴格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應證，作好術(shù)前準備及術(shù)后工作，嚴格遵守患者及家屬知情同意制度。6、加強病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時、準確，嚴格按照十五項核心制度要求書寫。7、加強疑難、危重病人的管理與治療.8、落實、強化三級醫(yī)師查房制度。9、加強用藥合理性與安全性的管理。10、加強護理質(zhì)量的管理。11、加強醫(yī)院感染的管理12、加強醫(yī)療風險的管理,加強醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。13、

2、加強危機管理,強調(diào)對突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序,提升應急、應變能力。14、加強服務意識，提高患者的滿意度。二、ICU 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案（一）質(zhì)量管理1、科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作 ,落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進;2、每月召開 1 次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；3、科室對醫(yī)護人員進行心肺復蘇等技能的教育及培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，考核復蘇后基本生命支持的技能，有計劃, 有記錄。醫(yī)院每半年進行抽查考核 1 次。主治醫(yī)師與護師以上人員心肺復蘇技能應達

3、到較高級水平；4、制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務,有相關(guān)培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程,有代表科室特色及水平的技術(shù)項目 .全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。（二）醫(yī)療規(guī)范1、有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作.制定患者收入、轉(zhuǎn)出 ICU 的標準、原則及流程，確保患者得到連貫的、標準和規(guī)范的醫(yī)療服務；2、有合理使用抗生素的規(guī)范 ,有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施;4、有基本和必需的搶

4、救設備與設施目錄，其配置符合三級醫(yī)院數(shù)吸機和其他搶救設備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀錄，工作人員能夠 5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度 ，專人管理，有應急預案，有記錄。對 MRSA、MRSE、ESBL 及真菌感染等特殊菌種感染患者應予適當隔離（轉(zhuǎn)入單間）.(三)醫(yī)療安全1、醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度，建立醫(yī)療差錯及事故登記本 ,對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論；2、有“疑難危重癥患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定

5、程序”進行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；3的危機感和機敏性；4、建立“危重患者管理制度,科室應加強對危重患者的管理及觀5、建立“新技術(shù)新業(yè)務準入管理制度 及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”;6、履行各項告知程序 ,落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權(quán)益,需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄,各級醫(yī)師應熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責任。（四)病種質(zhì)量控制1、有醫(yī)務科對 ICU 的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄.有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務;2、收治患者的適宜性 .制定患者入、出室“危重程度評

6、分”制度并得到落實，有實施紀錄；3、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及 實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程 序；4、檢查與處理的適應性（適應癥、檢查時機、適宜的間隔、是否 有針對性等）,醫(yī)技科室檢查項目（CT,MRI，彩超等）與診治工作要相 關(guān)。有創(chuàng)操作(介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜;5、用藥的合理性與安全性,處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性 (劑量、途徑、療程、

7、抗生素選用檔次、聯(lián)合應用的適應癥等）細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持.細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法,避免同種重復用藥,對易發(fā)生不良反應的藥物， 在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不 6、處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”,對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通,以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位.7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料 (收治例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）.有與院外先進水平比較的診治項目。(五）

8、醫(yī)療核心制度1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時 解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。 注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論病情，以保護醫(yī)密。2、死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內(nèi)進行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。3主持，根據(jù)病情進行討論并記錄，會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師級以上人 244、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向,科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。三、重癥治療病房醫(yī)療質(zhì)量管理小組長： 李建國副組長: 耿香春組員： 楊新東 張紅英 陳曉工作制度1、每月定期開會，討論科室醫(yī)療、護理質(zhì)量存在問題，提出改進措施。2、加強醫(yī)療質(zhì)量好管理，做好醫(yī)療質(zhì)量登記,負責落實到人。3、組長每季度組織一次經(jīng)驗交流，查擺問題。工作職責組長職責