慢性心力衰竭的診斷與治療指導(dǎo)

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.慢性心力衰衰竭的診診斷與治治療指南南（20055年修訂訂版）歐洲心臟學(xué)學(xué)會 目 錄前言第一章 慢慢性心衰衰的診斷斷 第一節(jié)節(jié) 緒論論方法學(xué)第二節(jié) 流流行病學(xué)學(xué)第三節(jié) 描描述心衰衰的術(shù)語語 （一一）急性性與慢性性心衰 （二二）收縮縮性與舒舒張性心心衰 （三三）心衰衰的其它它描述性性術(shù)語 （四四）慢性性心衰的的定義第四節(jié) 歐歐洲心衰衰的病因因 識別別潛在的的可逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)誘因的的重要性性 第五節(jié)節(jié) 與診診斷相關(guān)關(guān)的心衰衰癥狀的的病理生生理表現(xiàn)現(xiàn)第六節(jié) 臨臨床實踐踐中診

2、斷斷心衰的的可能方方法（一）癥狀狀和體征征在心衰衰診斷中中的作用用（二）癥狀狀和心衰衰的嚴(yán)重重程度（三）心電電圖（四）胸部部X線檢檢查（五）血液液學(xué)和生生化檢查查（六）利鈉鈉肽（七）超聲聲心動圖圖（八）其它它可考慮慮的非侵侵入性檢檢查（九）肺功功能檢查查（十）運動動試驗（十一）侵侵入性檢檢查（十二）除除利鈉肽肽外評價價神經(jīng)內(nèi)內(nèi)分泌的的檢查（十三）動動態(tài)心電電圖（HHoltter）和和長時間間ECGG記錄（LLTERR）（十四）臨臨床實踐踐中心衰衰診斷的的必備條條件（十五）預(yù)預(yù)后第二章 心心衰的治治療 第一節(jié)節(jié) 緒論論 第二節(jié)節(jié) 心衰衰的治療療目的 第三節(jié)節(jié) 心衰衰的預(yù)防防 第四節(jié)節(jié) 慢性性心衰

3、的的處理 第五節(jié)節(jié) 非藥藥物治療療 （一一）一般般建議和和措施 （二二）休息息、鍛煉煉和鍛煉煉訓(xùn)練 第六節(jié)節(jié) 藥物物治療 （一一）血管管緊張素素轉(zhuǎn)換酶酶抑制劑劑 （二二）利尿尿劑 （三）保鉀鉀利尿劑劑（四）-腎上腺腺素受體體阻滯劑劑（五）醛固固酮受體體拮抗劑劑（六）血管管緊張素素II受受體阻斷斷劑（七）強心心甙（八）血管管擴(kuò)張劑劑（九）正性性肌力藥藥物治療療（十）抗栓栓治療（十一）抗抗心律失失常治療療（十二）氧氧療第三章 外外科手術(shù)術(shù)和相關(guān)關(guān)器械治治療 第一節(jié)節(jié) 血運運重建術(shù)術(shù)、二尖尖瓣手術(shù)術(shù)和心室室重建 （一一）血運運重建術(shù)術(shù) （二二）二尖尖瓣手術(shù)術(shù) （三三）左心心室重建建 第二節(jié)節(jié) 起搏搏

4、器治療療 第三節(jié)節(jié) 心臟臟替代治治療：心心臟移植植、心室室輔助裝裝置和人人工心臟臟 第四節(jié)節(jié) 超濾濾治療第四章 藥藥物治療療的選擇擇和時機(jī)機(jī) 第一節(jié)節(jié) 左室室射血分分?jǐn)?shù)正常常心衰的的治療 第二節(jié)節(jié) 老年年患者心心衰的治治療 第三節(jié)節(jié) 心律律失常的的治療第五章 有有癥狀的的左室收收縮功能能異常合合并心絞絞痛或高高血壓的的治療第六章 護(hù)護(hù)理與隨隨訪 前 言指南和專家家共識文文件的目目的是把把關(guān)于某某一特定定問題的的相關(guān)證證據(jù)綜合合起來，幫幫助醫(yī)生生評價某某一特定定診斷或或治療措措施的益益處和風(fēng)風(fēng)險，幫幫助其制制定臨床床方案。近年來，歐歐洲心臟臟病協(xié)會會（ESSC）和和不同的的組織及及其它有有關(guān)協(xié)會

5、會已經(jīng)制制定了許許多指南南和專家家共識文文件，如如果指南南的制定定過程沒沒有嚴(yán)格格的質(zhì)量量控制保保證，這這種泛濫濫就會使使指南失失去權(quán)威威性和真真實性，這這就是EESC和和其它組組織建議議對指南南進(jìn)行規(guī)規(guī)范和發(fā)發(fā)布的原原因之一一。盡管已確立立了高質(zhì)質(zhì)量指南南和專家家共識文文件的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，最最近對11985519998年年間發(fā)表表于有影影響雜志志上的指指南和專專家共識識文件進(jìn)進(jìn)行的調(diào)調(diào)查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，許多多情況下下這些標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)并未未被遵守守。因此此，指南南和建議議采用易易解讀的的形式非非常重要要，隨后后還必須須對指南南的執(zhí)行行過程進(jìn)進(jìn)行很好好的指導(dǎo)導(dǎo)。評價價指南是是否提高高臨床實實踐質(zhì)量量和衛(wèi)生生資源有有

6、效利用用的工作作也已進(jìn)進(jìn)行。ESC實踐踐指南委委員會（CCPG）指指導(dǎo)和協(xié)協(xié)調(diào)專家家工作組組完成新新指南的的準(zhǔn)備工工作。要要求所有有入選寫寫作組的的專家提提供其可可能涉及及的具有有實質(zhì)性性或潛在在性利益益沖突關(guān)關(guān)系的公公開聲明明，這些些資料在在ESCC總部存存檔。委委員會也也負(fù)責(zé)這這些指南南、專家家共識文文件和聲聲明的最最終確定定。工作組對所所推薦的的措施和和或治治療的有有效性或或效果以以及證據(jù)據(jù)的等級級分類如如下：類：有證證據(jù)和或共識識證實采采取的診診斷措施施治療療實用并并有效。類：采取取的措施施治療療的實用用性和有有效性的的證據(jù)有有矛盾和和或觀觀點有分分歧。a類：證證據(jù)觀觀點傾向向于實用用

7、有效效。b類：證證據(jù)觀觀點不傾傾向于實實用有有效。類：有證證據(jù)和或共識識證實采采取的措措施治治療無實實用性無效并并且在某某些病例例可能有有害。證據(jù)等級：A級：資料料來自多多項隨機(jī)機(jī)臨床試試驗或薈薈萃分析析；B級：資料料來自單單個隨機(jī)機(jī)臨床試試驗或大大的非隨隨機(jī)研究究；C級：資料料來自專專家共識識文件和和或小小的研究究，回顧顧性研究究，注冊冊登記。第一章 慢慢性心衰衰的診斷斷第一節(jié) 緒緒論方法學(xué)本指南主要要根據(jù)119955和19997年年公布的的診斷治治療指南南20001年修修訂版11-3，對對有新資資料的部部分進(jìn)行行更新，而而其它部部分不變變或僅作作有限改改動。本指南的目目的在于于為臨床床心衰

8、的的診斷、評評估、治治療以及及流行病病學(xué)調(diào)查查和臨床床試驗提提供最新新的實踐踐指南，尤尤其重視視心室舒舒張功能能和代償償性心衰衰（prreseerveed lleftt veentrricuularr ejjecttionn frracttionn,PLLVEFF），此此目的將將先前的的工作組組報告和和本次更更新融合合在一起起4。本指南意在在為從事事心衰病病人治療療的臨床床醫(yī)師和和其它衛(wèi)衛(wèi)生保健健專業(yè)人人員提供供支持，并并對如何何治療這這些病人人提供建建議，其其主要根根據(jù)是文文獻(xiàn)和已已公布的的有關(guān)診診斷、療療效、安安全性的的證據(jù)。EESC指指南涉及及不同經(jīng)經(jīng)濟(jì)狀況況的499個成員員國，因因此，

9、一一般避免免有關(guān)基基于花費費效益益的建議議，國家家衛(wèi)生政政策和臨臨床判斷斷將決定定有關(guān)建建議的優(yōu)優(yōu)先執(zhí)行行次序?？伎紤]到有有些措施施在一些些國家并并不是所所有適合合的病人人都能負(fù)負(fù)擔(dān)得起起，因此此，指南南中的建建議必須須結(jié)合國國家政策策和當(dāng)?shù)氐貙υ\斷斷程序、醫(yī)醫(yī)藥、設(shè)設(shè)備管理理的具體體要求綜綜合考慮慮。本報告由EESC所所屬CPPG任命命的寫作作工作組組起草，草草稿被送送到委員員會，由由委員會會復(fù)核后后批準(zhǔn)發(fā)發(fā)行，這這里公布布的是指指南的全全文，附附加的執(zhí)執(zhí)行摘要要發(fā)表在在歐洲心心臟病雜雜志。循循證醫(yī)學(xué)學(xué)方法被被應(yīng)用于于指南的的評價，包包括建議議證據(jù)的的分級，然然而，對對診斷來來說，證證據(jù)是不

10、不完全的的，總體體上根據(jù)據(jù)專家的的一致意意見。220011年修訂訂版中已已經(jīng)決定定在該部部分不應(yīng)應(yīng)用證據(jù)據(jù)分級，本本指南使使用同樣樣的方法法。主要要的結(jié)論論或建議議用符號號加以強強調(diào)。第二節(jié) 流流行病學(xué)學(xué)在歐洲心衰衰的流行行病學(xué)已已經(jīng)相當(dāng)當(dāng)清楚，但但心衰的的表現(xiàn)和和病因在在不同的的國家存存在差異異，對這這種差異異尚知之之較少。估計在歐洲洲總體人人口中有有癥狀心心衰的發(fā)發(fā)生率為為0.44225。隨著著年齡的的增加心心衰的發(fā)發(fā)病率快快速上升升6，心衰衰患者的的平均年年齡為774歲，心心衰發(fā)生生率的上上升部分分是由于于老齡人人口比例例的上升升7110。與與其它常常見的心心血管疾疾病不同同，經(jīng)年年齡校

11、正正的心衰衰死亡率率也表現(xiàn)現(xiàn)出上升升的趨勢勢。ESSC代表表的國家家有9億億多人，提提示在那那些國家家至少有有10000萬心心衰患者者。許多多心衰患患者具有有癥狀和和PLVVEF111，而而無癥狀狀心臟收收縮功能能異常的的患者占占有大約約相同的的發(fā)生率率5，112。若若基礎(chǔ)病病因未被被糾正，心心衰的預(yù)預(yù)后均較較差，有有一半診診斷為心心衰的病病人在44年內(nèi)死死亡，嚴(yán)嚴(yán)重心衰衰患者的的1年死死亡率507,99，許多多研究已已經(jīng)證實實長期預(yù)預(yù)后不良良1315。最最近蘇格格蘭提供供的一個個19886119955年間心心衰患者者出院生生存率的的報告提提示，隨隨著時間間的推移移，心衰衰的預(yù)后后有所改改善1

12、66，瑞典典和英國國報道了了類似的的和更確確定的心心衰預(yù)后后改善的的證據(jù)117,118。單靠臨床手手段進(jìn)行行準(zhǔn)確的的診斷是是不充分分的，尤尤其在女女性、老老年人和和肥胖患患者199,200。為了了準(zhǔn)確研研究心衰衰的流行行病學(xué)和和預(yù)后，并并提供最最佳的治治療，這這些診斷斷相關(guān)的的不確定定因素必必須降到到最低程程度或徹徹底避免免。第三節(jié) 描描述心衰衰的術(shù)語語（一）急性性與慢性性心衰急性心衰（AAHF）主主要指新新發(fā)生的的急性心心衰或慢慢性心衰衰（CHHF）失失代償，表表現(xiàn)為肺肺水腫和和或周周圍水腫腫，伴或或不伴外外周低血血壓等以以肺和或周圍圍循環(huán)淤淤血的癥癥狀。其其它形式式的AHHF包括括高血壓壓

13、AHFF、肺水水腫、心心源性休休克、高高輸出量量心衰和和右心衰衰。各種其它的的AHFF分類作作為一個個綜合征征用于CCCU和和ICUU指導(dǎo)治治療，或或用于臨臨床研究究過程221。CHF是心心衰最常常見的表表現(xiàn)形式式，常伴伴急性惡惡化，CCHF的的定義將將在后面面描述。本本指南主主要集中中于CHHF綜合合征，而而不討論論AHFF21，下下文中心心衰如無無特別注注明即指指慢性心心衰。（二）收縮縮性與舒舒張性心心衰在工業(yè)化國國家缺血血性心臟臟病是心心衰最常常見的原原因，大大多數(shù)心心衰伴有有左室收收縮功能能異常，盡盡管休息息狀態(tài)下下舒張功功能損害害是一個個常見的的伴隨癥癥狀。舒舒張性心心衰的診診斷主要

14、要依據(jù)休休息狀態(tài)態(tài)下在PPLVEEF時出出現(xiàn)心衰衰癥狀和和體征，舒舒張功能能異常在在年輕患患者中不不常見，而而在老年年患者中中其重要要性增加加。PLLVEFF常見于于女性患患者，收收縮性高高血壓、心心肌肥厚厚伴纖維維化是其其主要原原因111,222。大部分PLLVEFF的CHHF患者者根據(jù)休休息狀態(tài)態(tài)下左室室射血分分?jǐn)?shù)（LLVEFF）進(jìn)行行診斷111,223。急急性肺水水腫的患患者LVVEF也也可能正正常244,而EEF正常常的心衰衰患者的的病理生生理可能能存在差差異。少少數(shù)病例例心衰除除舒張功功能異常常外，還還有收縮縮期房室室收縮平平面位移移的減小小，提示示輕度的的收縮功功能異常常；或伴伴有

15、動脈脈過度僵僵硬255，而且且，大多多數(shù)收縮縮功能異異常的患患者伴有有舒張功功能改變變。因此此，在大大多數(shù)病病人，收收縮性心心衰和舒舒張性心心衰常合合并存在在。然而而，在一一些患者者，主要要表現(xiàn)為為舒張功功能異常常，而且且與LVVEF相相比可能能是一個個更敏感感的心臟臟疾病指指標(biāo)。舒舒張性心心衰最常常見的病病因是高高血壓和和/或冠冠心病，肥肥厚型心心肌病是是一個相相對少見見但很重重要的病病因。（三）心衰衰的其它它描述性性術(shù)語右心衰指以以體循環(huán)環(huán)淤血為為主的綜綜合征，左左心衰指指以肺循循環(huán)淤血血為主的的綜合征征，這些些術(shù)語并并不一定定表明哪哪個心室室損害更更嚴(yán)重。高高輸出量量和低輸輸出量心心衰、

16、前前向和后后向心衰衰、明顯顯的心衰衰、控制制的心衰衰和淤血血性心衰衰等術(shù)語語在一些些場合仍仍在使用用。由于于這些術(shù)術(shù)語沒有有提供病病因?qū)W信信息，因因此在現(xiàn)現(xiàn)代臨床床心衰治治療中很很少應(yīng)用用。輕、中中或重度度心衰用用作臨床床癥狀的的描述，輕輕度心衰衰指能夠夠活動，沒沒有明顯顯呼吸困困難、疲疲乏等癥癥狀的患患者;重重度心衰衰指具有有明顯癥癥狀，經(jīng)經(jīng)常需要要治療的的患者；中度心心衰介于于二者之之間。（四）CHHF的定定義目前有許多多關(guān)于CCHF的的定義226-229，但但僅被部部分強調(diào)調(diào)了該綜綜合征的的復(fù)雜特特征，沒沒有一個個完全令令人滿意意。目前前尚不可可能有一一個簡單單客觀的的CHFF定義，因因

17、為對心心臟或心心室功能能異常、血血流變化化、壓力力、心臟臟三維結(jié)結(jié)構(gòu)或體體積的變變化目前前尚沒有有可靠的的臨界值值來識別別心衰患患者。心心衰的診診斷主要要依據(jù)病病史、體體格檢查查和適當(dāng)當(dāng)?shù)膶嶒烌炇覚z查查等而作作出。出于實用和和可操作作性的目目的，工工作組認(rèn)認(rèn)為，心心衰作為為一個綜綜合征，應(yīng)應(yīng)包括下下面一些些特征：心衰癥癥狀，出出現(xiàn)典型型的氣短短或乏力力（無論論活動或或休息狀狀態(tài)），踝踝部水腫腫和休息息狀態(tài)下下心功能能異常的的客觀證證據(jù)（見見表1）。單單純對心心衰的治治療出現(xiàn)現(xiàn)臨床反反應(yīng)亦不不足以作作出診斷斷，盡管管患者對對這些預(yù)預(yù)期可出出現(xiàn)較快快臨床改改善的治治療（如如：利尿尿劑）表表現(xiàn)出某某

18、些癥狀狀和體征征的改善善。同樣樣，還應(yīng)應(yīng)注意由由于治療療后癥狀狀的減輕輕會使心心衰的診診斷變得得模糊。表1 心衰衰的定義義 心衰衰的癥狀狀（休息息或活動動時） 和 心功能能異常（收收縮和或舒張張）（休休息狀態(tài)態(tài)）的客客觀證據(jù)據(jù)（主要要依據(jù)超超聲心動動圖）和和（診斷斷可疑的的患者） 和 對針針對心衰衰的治療療發(fā)生反反應(yīng)所有病例均均應(yīng)符合合標(biāo)準(zhǔn)和心功能異常常、持續(xù)續(xù)性心衰衰、通過過治療癥癥狀消失失的心衰衰及短暫暫性心衰衰的區(qū)別別見圖11。值得得注意的的是活動動誘發(fā)的的心室功功能異常常通常由由心肌缺缺血引起起，可導(dǎo)導(dǎo)致心室室充盈壓壓的升高高和心輸輸出量的的下降，從從而出現(xiàn)現(xiàn)心衰癥癥狀（如如：氣短短）

19、，而而休息時時心功能能正常。然然而這種種情況的的基礎(chǔ)病病理生理理和治療療均與慢慢性心功功能異常常引起的的心衰完完全不同同，這類類患者不不應(yīng)診斷斷為CHHF。正常正常心功能異常被糾正心功能異常 常常33常 常常常 常無癥狀短暫心衰治療停止無癥狀復(fù)發(fā)無癥狀心功能異常出現(xiàn)癥狀心力衰竭治療癥狀持續(xù)收縮功能障礙治療停止后癥狀復(fù)發(fā)癥狀減輕圖1 心功功能異常常、心衰衰和無癥癥狀心衰衰間的關(guān)關(guān)系無癥狀左室室功能異異常（AALVSSD）被被認(rèn)為是是有癥狀狀心衰的的前兆，而而且其本本身亦有有較高的的病死率率和病殘殘率300，現(xiàn)有有治療可可改善AALVSSD的預(yù)預(yù)后，因因此，這這類患者者亦包括括在該指指南中。第四節(jié)

20、 歐歐洲心衰衰的病因因心衰決不應(yīng)應(yīng)該是唯唯一的診診斷在所有的患患者中都都必須認(rèn)認(rèn)真考慮慮心衰的的病因和和誘因或或是否存存在對心心衰的治治療有重重要影響響的疾病病，判斷斷心衰原原因?qū)π男乃サ挠坝绊懗潭榷葢?yīng)根據(jù)據(jù)當(dāng)?shù)刭Y資源和診診斷對治治療的可可能影響響做進(jìn)一一步檢查查。CHF可由由心肌功功能異常常、瓣膜膜異常、心心包疾病病或心律律失常等等原因引引起，急急性缺血血、貧血血、腎臟臟或甲狀狀腺功能能異常和和抑制心心臟的藥藥物可使使心衰加加劇，少少數(shù)情況況下可引引起心衰衰。急性性肺水腫腫和心源源性休克克與CHHF有相相同的病病因種類類，雖然然肺水腫腫更常見見于高血血壓危象象而左室室收縮功功能正常常。更廣廣

21、泛的心心衰原因因應(yīng)參考考標(biāo)準(zhǔn)的的心臟病病學(xué)教科科書（參參考表223）。在在歐洲，心心肌功能能異常發(fā)發(fā)生率僅僅次于冠冠心病，常常是心肌肌梗死的的結(jié)果，是是75歲歲以下心心衰患者者最常見見的原因因31，多多數(shù)患者者具有明明顯的收收縮功能能異常。合合并高血血壓是發(fā)發(fā)展為心心衰最重重要的原原因322 。老老年患者者常缺乏乏詳細(xì)的的檢查資資料，準(zhǔn)準(zhǔn)確診斷斷心衰的的存在及及其病因因更加困困難，且且常受多多種其它它診斷的的干擾333。收收縮期高高血壓、心心肌肥厚厚以及細(xì)細(xì)胞丟失失和纖維維化是老老年患者者心衰的的重要原原因，而而且更可可能主要要表現(xiàn)為為舒張功功能異常常。識別潛在的的可逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)誘因的的重要性性存在

22、心功能能異常的的患者，可可由于對對治療的的順應(yīng)性性差、心心肌缺血血、高血血壓、快快速或緩緩慢性心心律失常常、瓣膜膜反流、肺肺栓塞、主主動脈夾夾層、感感染、腎腎功能異異常、藥藥物治療療的副作作用和攝攝入過多多的液體體/鈉而而出現(xiàn)心心衰癥狀狀或使之之加重，識識別任何何存在的的可逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)因素對對心衰的的治療都都是非常常重要的的。第五節(jié) 與與診斷相相關(guān)的心心衰癥狀狀的病理理生理表表現(xiàn)心衰癥狀的的起因尚尚未完全全了解，肺肺毛細(xì)血血管壓升升高無疑疑是肺水水腫的部部分原因因，但對對CHFF患者的的研究發(fā)發(fā)現(xiàn)，肺肺毛細(xì)血血管壓與與活動程程度間僅僅存在弱弱的相關(guān)關(guān)性344,355，提示示肺毛細(xì)細(xì)血管壓壓升高并并不

23、是勞勞力性呼呼吸困難難的唯一一原因，這這種情況況下動態(tài)態(tài)的二尖尖瓣返流流程度的的變化將將對呼吸吸困難產(chǎn)產(chǎn)生影響響。肺泡泡毛細(xì)細(xì)血管間間氣體彌彌散異常常、外周周和呼吸吸骨骼肌肌失適應(yīng)應(yīng)36、非非心源性性的呼吸吸困難（如如：肥胖胖和肺部部疾?。┑鹊仍蚨级夹杓右砸钥紤]337,338。外外周水腫腫與右心心壓力相相關(guān)性差差，其它它因素可可能包括括毛細(xì)血血管通透透性和低低蛋白，亦亦應(yīng)排除除靜脈功功能不全全和藥物物治療（鈣鈣通道阻阻滯劑）所所致。心臟功能損損害是心心衰發(fā)展展的主要要原因；外周血血流改變變、尤其其是腎臟臟和骨骼骼肌血流流的變化化也可能能是引起起典型病病理生理理變化的的主要原原因399。另外外

24、，一系系列神經(jīng)經(jīng)內(nèi)分泌泌系統(tǒng)的的激活是是心衰的的主要特特征400,411。壓力力感受器器功能異異常是血血管張力力和神經(jīng)經(jīng)內(nèi)分泌泌功能異異常間的的重要聯(lián)聯(lián)系422。對CCHF的的理解已已經(jīng)從血血液動力力學(xué)概念念轉(zhuǎn)到神神經(jīng)內(nèi)分分泌病生生理變化化對心衰衰的進(jìn)展展以及治治療的重重要性上上來433。各種種炎癥途途徑的激激活也對對心功能能異常和和臨床綜綜合征產(chǎn)產(chǎn)生影響響，尤其其在疾病病的嚴(yán)重重階段444。第六節(jié) 臨臨床實踐踐中心衰衰診斷的的可能方方法（一）癥狀狀和體征征在心衰衰診斷中中的作用用癥狀和體征征是重要要的，因因為它有有心衰存存在的可可能性，但但臨床不不能確定定，還必必須用更更多的客客觀證據(jù)據(jù)加以

25、證證實，尤尤其要重重視那些些評價心心功能的的證據(jù)（圖圖2）。氣促、踝部部腫脹和和乏力是是心衰的的特征性性癥狀和和體征，但但在老年年、肥胖胖和女性性患者中中又難以以解釋，對對這些癥癥狀的解解釋必須須謹(jǐn)慎，而而且要對對不同的的情況進(jìn)進(jìn)行評估估（如：勞力性性和夜間間呼吸困困難）338。乏力亦是心心衰的一一個重要要癥狀，乏乏力的原原因是復(fù)復(fù)雜的，包包括低心心輸出量量、外周周低灌注注及骨骼骼肌失適適應(yīng)等445。與與心衰無無關(guān)的心心外原因因引起的的水腫也也很常見見。觀察者一致致同意的的能判斷斷心衰存存在的癥癥狀很少少46，尤尤其在心心肌梗死死后的數(shù)數(shù)天中。目目前尚無無心衰診診斷的問問卷 ，臨臨床和流流行病

26、學(xué)學(xué)研究中中有幾種種評分系系統(tǒng)，對對其效果果尚需確確認(rèn)，目目前還不不能向臨臨床推薦薦47。有懷疑左室功能異常的體征有懷疑左室功能異常的體征有懷疑心衰的癥狀和體征利用ECG、X線或利鈉肽評價是否存在心臟疾病檢查結(jié)果異常超聲心動圖檢查（核素心肌顯像或MRI）檢查結(jié)果異常評價病因、程度、加劇因素和心功能異常的類型選擇治療檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能檢查結(jié)果正常：心衰和左室功能異常不可能其它診斷檢查（如：冠脈造影）圖2 心衰衰或左室室功能異異常的診診斷程序序外周水腫、靜靜脈壓升升高、肝肝腫大是是體靜脈脈瘀血的的典型體體征488,499。對心心衰的臨臨床體征征應(yīng)通過過對患者者的視診診、觸診診和

27、聽診診進(jìn)行仔仔細(xì)評估估，遺憾憾的是臨臨床檢查查常被實實驗室檢檢查所取取代，使使臨床醫(yī)醫(yī)師的體體檢經(jīng)驗驗減少。外外周水腫腫和肝腫腫大的陽陽性預(yù)測測價值很很小，不不檢測頸頸靜脈壓壓很難作作出診斷斷，即使使很重的的左室收收縮功能能異常的的心衰患患者經(jīng)過過良好的的治療后后也可以以沒有外外周水腫腫49。雖雖然心臟臟科醫(yī)師師對頸靜靜脈壓升升高的價價值意見見比較一一致，但但在非專專業(yè)人員員中重復(fù)復(fù)性很差差48，而而且許多多診斷明明確病情情很重的的患者頸頸靜脈壓壓也不升升高。心心動過速速是一個個非特異異性癥狀狀，即使使在很重重的患者者中亦可可能不存存在，尤尤其在那那些使用用受體體阻滯劑劑的患者者49。其其它心

28、衰衰體征的的檢測需需要較高高的專業(yè)業(yè)技能。第第三心音音常出現(xiàn)現(xiàn)于嚴(yán)重重左室收收縮功能能不全的的心衰患患者499，但也也并非特特異500，經(jīng)治治療后可可能消失失。雖然然心臟病病?？漆t(yī)醫(yī)師對第第三心音音的價值值意見較較為一致致48，而而在非專專業(yè)醫(yī)師師間的一一致性低低于500511，在臨臨床實踐踐中可能能更低。同同樣，肺肺捻發(fā)音音的陽性性預(yù)測值值亦很低低，且不不同檢查查者之間間差異很很大522。如有有心臟雜雜音，對對其起因因和在癥癥狀學(xué)中中的作用用需加以以辨別，尤尤其是二二尖瓣反反流，可可能是血血液動力力學(xué)變化化引起的的，在活活動時可可影響癥癥狀。當(dāng)多種心衰衰的癥狀狀同時存存在，包包括心尖尖搏動移

29、移位、指指陷性水水腫、靜靜脈壓升升高、PP2亢進(jìn)，若若同時存存在第三三心音，那那么臨床床心衰的的診斷就就較為肯肯定。雖雖然這種種情況下下診斷的的特異性性較高，但但對那些些治療后后癥狀減減輕的患患者卻不不易識別別。檢查查中主觀觀成分的的存在和和不能做做永久性性直接記記錄使單單獨根據(jù)據(jù)臨床特特征作出出的診斷斷的可靠靠性進(jìn)一一步降低低。（二）癥狀狀和心衰衰的嚴(yán)重重程度 癥狀與心功功能異常常嚴(yán)重性性的相關(guān)關(guān)性較差差20,47，然然而癥狀狀的存在在，尤其其是治療療后仍持持續(xù)存在在可能與與預(yù)后有有關(guān)533。一旦心衰的的診斷確確定，癥癥狀可用用來對心心衰的嚴(yán)嚴(yán)重度進(jìn)進(jìn)行分級級，并作作為療效效的監(jiān)測測指標(biāo)55

30、4。然然而，下下文將介介紹，癥癥狀并不不能用以以指導(dǎo)神神經(jīng)體液液受體阻阻滯劑的的調(diào)整。紐紐約心臟臟病協(xié)會會（NYYHA）的的心功能能分級被被廣泛應(yīng)應(yīng)用533（表22），步步行距離離和爬樓樓梯級數(shù)數(shù)常被采采用，在在其它一一些情況況下，按按癥狀進(jìn)進(jìn)行輕、中中、重度度分級。NNYHAA級的患患者必須須有客觀觀的心功功能不全全的證據(jù)據(jù)，有心心衰癥狀狀的既往往史，為為確定診診斷正在在接受心心衰的治治療。急性心肌梗梗死患者者Killlipp分級常常被使用用55,56，調(diào)調(diào)查問卷卷在按嚴(yán)嚴(yán)重程度度分級及及其生活活質(zhì)量評評定中的的價值爭爭議較大大。常用用的問卷卷有Miinneesotta LLiviing w

31、itth HHearrt FFailluree57、SSF 336588 、KKanaasass Ciity Carrdioomyoopatthy Queestiionnnairre599。正確確認(rèn)識癥癥狀和心心功能異異常的不不一致是是非常重重要的：在EFF不同的的患者中中常表現(xiàn)現(xiàn)出同樣樣的癥狀狀60；癥癥狀的嚴(yán)嚴(yán)重程度度與療效效、病人人的預(yù)期期和臨床床解釋密密切相關(guān)關(guān)，而癥癥狀較輕輕并不意意味著心心功能異異常程度度較輕。表2 NYYHA心心功能分分級級：體力力活動不不受限，日日?；顒觿硬灰鹌鹌７Α⑿男募禄蚝艉粑щy難。級：體力力活動輕輕度受限限，休息息時無癥癥狀，日日常活動動可引起起疲乏、

32、心心悸或呼呼吸困難難。級：體力力活動明明顯受限限，休息息時無癥癥狀,低低于日常?；顒恿苛考闯霈F(xiàn)現(xiàn)癥狀。級：不能能進(jìn)行任任何體力力活動，休休息時即即出現(xiàn)不不適，任任何體力力活動都都使癥狀狀加重。（三）心電電圖心電圖（EECG）正正常提示示CHFF的診斷斷需慎重重考慮心衰病人常常有ECCG的變變化，正正常ECCG對排排除左室室收縮功功能異常常的陰性性預(yù)測值值超過990661,663，另另一方面面，缺血血性心臟臟病患者者出現(xiàn)前前壁Q波波和左束束支阻滯滯是EFF降低的的較好預(yù)預(yù)測指標(biāo)標(biāo)19。左左房超負(fù)負(fù)荷和左左室肥厚厚的ECCG表現(xiàn)現(xiàn)可能與與收縮功功能異常常及孤立立的舒張張功能異異常有關(guān)關(guān)，但預(yù)預(yù)測值

33、較較低。QQRS寬寬度大于于1200ms提提示存在在心臟收收縮失同同步，是是治療的的一個靶靶目標(biāo)。EECG對對檢測房房顫或房房撲及室室性心律律失常至至關(guān)重要要，而所所有這些些因素都都可能是是心衰的的起因或或誘因。若若同時存存在心衰衰的癥狀狀和體征征，ECCG異常常對心衰衰診斷的的價值將將大幅提提高，若若患者臨臨床狀況況沒有變變化沒必必要重復(fù)復(fù)檢查EECG。（四）胸部部X線檢檢查胸部X線檢檢查應(yīng)作作為心衰衰初始診診斷病情情資料的的一部分分只有結(jié)合臨臨床發(fā)現(xiàn)現(xiàn)和ECCG異常常對X線線發(fā)現(xiàn)進(jìn)進(jìn)行解釋釋才有較較高的預(yù)預(yù)測價值值62，肺肺瘀血的的存在對對診斷有有幫助，重重要的是是可以除除外肺部部疾病引引

34、起的呼呼吸困難難64-67。不不僅在AAHF患患者，而而且在收收縮性和和舒張性性功能異異常患者者中，心心臟肥大大常不存存在688。然而而，在CCHF患患者中心心胸比大大于0.5和肺肺靜脈淤淤血的存存在是心心功能異異常合并并EF下下降和或左室室充盈壓壓升高的的有用征征象699，胸腔腔積液也也很常見見。肺間間質(zhì)和肺肺泡積液液也是嚴(yán)嚴(yán)重左室室功能異異常的可可靠而重重要的征征象700。然而而，在具具體病人人中，單單獨X線線發(fā)現(xiàn)并并不能可可靠的評評價肺毛毛細(xì)血管管壓，因因此，不不能僅據(jù)據(jù)此作出出治療決決定711。不同同的觀察察者對XX線變化化的解釋釋亦可能能存在差差異722,733。X線線征象和和血液動

35、動力學(xué)改改變的關(guān)關(guān)系與心心功能異異常的持持續(xù)時間間和嚴(yán)重重程度有有關(guān)744。（五）血液液學(xué)和生生化檢查查推薦以下的的實驗室室檢查作作為CHHF患者者常規(guī)診診斷評價價的一部部分：全全血細(xì)胞胞計數(shù)、電電介質(zhì)、血血糖、肌肌酐、肝肝酶檢查查和尿液液分析，其其它需考考慮的檢檢查包括括CRPP、TSSH、尿尿酸等。在在急性加加重期檢檢查心肌肌生化指指標(biāo)除外外心肌梗梗死非常常重要。貧血可使心心衰加重重，增加加發(fā)病和和死亡的的危險性性75。紅紅細(xì)胞計計數(shù)升高高提示呼呼吸困難難可能由由肺部疾疾病、紫紫紺型先先天性心心臟病或或肺動靜靜脈畸形形引起。血血肌酐升升高可由由原發(fā)腎腎臟疾病病引起，可可導(dǎo)致液液體超負(fù)負(fù)荷心

36、衰衰的所有有特征。在在糖尿病病、高血血壓及在在心衰進(jìn)進(jìn)展過程程中，由由于心輸輸出量下下降而引引起腎功功能損害害的患者者中，心心衰和腎腎功能異異常常同同時存在在。應(yīng)用用利尿劑劑和或或ACEEI同時時合用保保鉀利尿尿劑是肌肌酐升高高的另一一個原因因。而且且老年患患者本身身就可引引起肌酐酐清除率率下降。肌肌酐清除除率計算算方法見見表3。同同時應(yīng)用用ACEEI和保保鉀利尿尿劑可引引起高鉀鉀。未經(jīng)經(jīng)治療的的心衰患患者很少少合并主主要電解解質(zhì)紊亂亂，而使使用利尿尿劑者卻卻很常見見。肝酶酶升高可可能由于于灌注異異常產(chǎn)生生。尿液液分析如如發(fā)現(xiàn)蛋蛋白尿和和糖尿提提示可能能存在腎腎臟疾病病或糖尿尿病，這這些因素素

37、既可能能是心衰衰的原因因，也可可使心衰衰變得更更為復(fù)雜雜。合并并低血鈉鈉和腎功功能異常常的心衰衰患者預(yù)預(yù)后較差差。甲狀狀腺毒癥癥引起的的心衰常常合并快快速房顫顫，這可可能是甲甲狀腺毒毒癥在老老年人中中的特征征性表現(xiàn)現(xiàn)。甲狀狀腺功能能減低也也可表現(xiàn)現(xiàn)為心衰衰。表3 肌酐酐清除率率計算方方法Cockrroftt和Gaaultt法3331：肌酐清除率率（mll/miin）=(1440-年年齡)體重（kkg）1.222血血肌酐濃濃度（moll/L）女性數(shù)值減減小155sMDRDD法3229：肌酐清除率率（mll/miin）/1.773m22=1886.33(血肌肌酐濃度度)-11.1554(年齡齡)-

38、00.2003女性數(shù)值減減小255（六）利鈉鈉肽某些利鈉肽肽或其前前體的血血漿濃度度，特別別是BNNP和NNT-pproBBNP對對心衰的的診斷有有幫助。在未治療的的患者中中，如其其血漿濃濃度低于于正常，臨臨床癥狀狀不可能能由心衰衰引起。盡管它們在在心衰治治療監(jiān)測測中的作作用尚需需進(jìn)一步步確定，BBNP和和NT-prooBNPP具有一一定的預(yù)預(yù)后價值值。一些臨床和和流行病病學(xué)研究究表明，血血漿利鈉鈉肽濃度度上升與與心功能能異常有有直接關(guān)關(guān)系766-788，雖然然這些結(jié)結(jié)果多來來自ANNP，但但BNPP和NTT-prroBNNP的作作用在臨臨床實踐踐中亦得得到廣泛泛證實。多多個良好好控制的的臨床

39、研研究已得得出了診診斷準(zhǔn)確確性的明明確證據(jù)據(jù)，用BBNP作作初步篩篩選而推推薦到快快速心衰衰通道診診所的患患者與有有三個心心臟病專專家根據(jù)據(jù)現(xiàn)有臨臨床資料料制定的的金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)診斷的的一致性性非常好好，陰性性預(yù)測準(zhǔn)準(zhǔn)確性為為97，陽性性預(yù)測值值亦高達(dá)達(dá)7015,79。因因此，BBNP和和NT-prooBNPP在心衰衰患者的的初查中中有較高高價值，因因為懷疑疑為心衰衰的患者者僅有大大約三分分之一最最后確診診為心衰衰80。最近美國的的一個大大型研究究證實BBNP有有助于急急診室對對急性心心源性和和肺源性性氣促的的鑒別診診斷，BBNP對對心衰的的預(yù)測準(zhǔn)準(zhǔn)確性等等同或好好于其它它臨床檢檢查手段段，包括括胸

40、部XX線檢查查81。雖然收縮功功能正常常時利鈉鈉肽的診診斷價值值尚不清清楚，但但越來越越多的證證據(jù)表明明其濃度度升高可可預(yù)示舒舒張功能能異常的的存在882,883。其其它可引引起利鈉鈉肽升高高的常見見心臟異異常包括括左室肥肥厚、瓣瓣膜性心心臟病、急急慢性缺缺血、高高血壓884和肺肺栓塞885。在在罕見的的情況下下非心臟臟疾病亦亦可引起起B(yǎng)NPP升高，最最常見的的是腎功功能損害害。值得重視的的是女性性和隨著著年齡的的增加，血血漿BNNP水平平也會升升高，制制定正常常值時應(yīng)應(yīng)考慮到到這些因因素866。同樣樣值得強強調(diào)的是是，和肌肌鈣蛋白白的測定定一樣，利利鈉肽具具有檢測測特異性性，但不不同的利利鈉

41、肽不不能互相相替代。在考慮將BBNP和和NT-prooBNPP作為輔輔助診斷斷手段時時應(yīng)強調(diào)調(diào)：其濃濃度正常常不能完完全排除除心臟疾疾病，但但未經(jīng)治治療的患患者若濃濃度正常?；虻陀谟谡＃悄敲葱乃ニゲ豢赡苣苁且鹌鸢Y狀的的原因。盡盡管如此此，濃度度在正常常范圍意意味著預(yù)預(yù)后較好好，應(yīng)首首先考慮慮引起癥癥狀的其其它原因因。最重重要的是是，必須須認(rèn)識到到濃度升升高是一一個強的的死亡和和主要心心臟事件件預(yù)測因因子877，提示示患者處處于高危危狀態(tài)，需需行進(jìn)一一步心臟臟檢查搞搞清病因因。首先先考慮進(jìn)進(jìn)行ECCG檢查查，可能能提供解解釋，指指導(dǎo)治療療計劃的的制定。在當(dāng)今的臨臨床實踐踐中，BBNP和和N

42、T-prooBNPP作為排排除性檢檢查來除除外嚴(yán)重重的心臟臟疾病，尤尤其在初初步篩查查中，效效價比提提示若結(jié)結(jié)果正常常，可不不必行如如超聲心心動圖及及其它更更昂貴的的心臟檢檢查。（七）超聲聲心動圖圖超聲心動圖圖是檢測測休息狀狀態(tài)下心心功能異異常的首首選方法法。區(qū)分心臟收收縮功能能異常和和正常的的最重要要心室功功能測定定指標(biāo)是是LVEEF。超聲心動圖圖常被用用于心衰衰的診斷斷，經(jīng)胸胸多普勒勒超聲心心動圖（TTDE）是是一種快快速、安安全和廣廣泛應(yīng)用用的方法法，是非非侵入性性的用以以評價心心室三維維結(jié)構(gòu)、室室壁厚度度和幾何何形態(tài)、局局部和總總體指數(shù)數(shù)、心室室收縮和和舒張功功能的檢檢查方法法。超聲聲

43、心動圖圖也可以以用來快快速、半半定量的的評估瓣瓣膜功能能，尤其其是二尖尖瓣、三三尖瓣和和主動脈脈瓣的狹狹窄和反反流、二二尖瓣反反流的分分級；測測定繼發(fā)發(fā)性三尖尖瓣反流流的速度度用于估估計肺動動脈壓力力。盡管M超具具有高時時象性的的特點，但但對球形形心室和和局部運運動功能能異常的的患者準(zhǔn)準(zhǔn)確性差差，心尖尖二位相相校正的的Simmpsoon方法法有效888，但但依賴于于準(zhǔn)確的的心內(nèi)膜膜定位。盡盡管直視視定量評評估法檢檢測低LLVEFF敏感性性和特異異性較好好，但僅僅經(jīng)驗豐豐富的操操作者測測得的結(jié)結(jié)果才可可靠。其其它測定定指標(biāo)包包括縮短短分?jǐn)?shù)、球球形指數(shù)數(shù)、房室室平面位位移899、心肌肌功能指指數(shù)9

44、00和左室室壁運動動指數(shù)991,992。用用任何方方法對急急性心肌肌梗死后后和二尖尖瓣反流流時EFF的解釋釋都存在在許多不不確定因因素。即即使用同同樣的方方法，在在不同的的操作者者EF的的重復(fù)性性亦較差差。左室舒張功功能的評評價：評價舒張功功能的臨臨床用途途：（11）檢測測LVEEF正常常的CHHF患者者的舒張張功能異異常（22）評價價心衰患患者的預(yù)預(yù)后（33）非侵侵入性測測定左室室舒張壓壓（4）縮縮窄性心心包炎和和限制型型心肌病病的診斷斷。舒張功能異異常的診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)按照ESCC工作組組的建議議，原發(fā)發(fā)性舒張張性心衰衰的診斷斷需同時時滿足三三個條件件：（11）存在在CHFF的癥狀狀和體征征；

45、（22）左室室收縮功功能正常?；騼H輕輕度異常常；（33）有左左室松弛弛異常的的證據(jù)：舒張擴(kuò)擴(kuò)張性或或舒張僵僵硬度44。由于于診斷方方法的限限制，第第三個標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)最難難達(dá)到，而而且，它它是排除除肺部疾疾病的基基本要素素38。松弛受損和和舒張順順應(yīng)性下下降是左左室舒張張功能異異常的兩兩個特點點，松弛弛速率和和順應(yīng)性性的定量量需要侵侵入性方方法，因因此不能能作為常常規(guī)臨床床檢查，可可應(yīng)用表表示舒張張充盈的的各種超超聲心動動圖指數(shù)數(shù)代替。這這些指數(shù)數(shù)不直接接測定舒舒張功能能，但可可作為舒舒張功能能損害的的指標(biāo)993。最最有用的的方法是是用脈沖沖多普勒勒測跨二二尖瓣、肺肺靜脈的的血流速速度944966及用

46、組組織多普普勒測定定二尖瓣瓣環(huán)運動動速度997。舒舒張早期期二尖瓣瓣血流速速度峰（EE）直接接與跨二二尖瓣壓壓差和左左房壓力力相關(guān)，因因此是明明顯的負(fù)負(fù)荷依賴賴性的995,996；舒舒張早期期二尖瓣瓣環(huán)運動動速度（EE）較少少依賴于于負(fù)荷而而與左室室松弛速速率相關(guān)關(guān)97-99。同同時應(yīng)該該尋找與與心臟舒舒張功能能異常相相一致的的心臟結(jié)結(jié)構(gòu)的變變化，尤尤其是左左房擴(kuò)大大和左室室肥厚。充盈方式和和舒張功功能異常常的時相相心臟疾病患患者有三三種異常常的左室室充盈模模式1000：早早期舒張張功能異異常，是是典型的的心肌松松弛受損損的充盈盈方式，表表現(xiàn)為EE峰下降降和A峰峰升高，EE/A減減小；在在某些

47、嚴(yán)嚴(yán)重的心心臟病患患者將出出現(xiàn)限制制型充盈盈模式，表表現(xiàn)為EE峰升高高，E峰峰減速時時間縮短短，E/A顯著著增大。EE峰升高高是由于于左房壓壓升高導(dǎo)導(dǎo)致舒張張早期跨跨二尖瓣瓣壓差增增大，EE峰減速速時間縮縮短是由由于左室室順應(yīng)性性降低，導(dǎo)導(dǎo)致跨二二尖瓣血血流迅速速下降1101,1022。介于松弛受受損和限限制型充充盈之間間的患者者的充盈盈模式表表現(xiàn)為EE/A和和減速時時間正常常，即所所謂的假假性正常常化充盈盈模式?？煽梢酝ㄟ^過組織多多普勒997和其其它一些些診斷方方法與正正常充盈盈方式加加以區(qū)別別1033,1004。松弛功能受受損、假假性正常常化充盈盈和限制制性充盈盈分別代代表輕、中中、重度度

48、舒張功功能異常常97。因因此，結(jié)結(jié)合跨二二尖瓣血血流速度度和二尖尖瓣環(huán)運運動速度度在常規(guī)規(guī)超聲心心動圖檢檢查中對對舒張功功能障礙礙進(jìn)行分分期是可可行的。然然而，在在某一特特定患者者，由于于心肌內(nèi)內(nèi)在功能能的改變變以及對對減輕負(fù)負(fù)荷治療療的反應(yīng)應(yīng)，充盈盈方式可可能隨時時間的變變化而改改變，重重要的是是E的絕對對值與所所用的儀儀器及其其設(shè)定狀狀態(tài)有關(guān)關(guān)，而且且跨二尖尖瓣流速速和二尖尖瓣環(huán)運運動速度度與年齡齡有關(guān)，任任何給定定值都需需與年齡齡校正的的參考值值比較。目目前尚沒沒有采用用這種評評價舒張張功能的的方法來來判斷心心衰患者者治療改改善的前前瞻性研研究結(jié)果果。左室舒張壓壓的估計計左室充盈速速度對

49、負(fù)負(fù)荷的高高度敏感感性使其其作為舒舒張功能能指標(biāo)的的使用受受到限制制，然而而，這種種敏感性性使應(yīng)用用多普勒勒充盈指指數(shù)評價價左室舒舒張壓力力成為可可能1005-1108。這這種方法法的重要要用途之之一是在在心房收收縮期比比較前向向跨二尖尖瓣血流流和逆向向肺靜脈脈血流持持續(xù)時間間98。肺肺靜脈逆逆向A波波持續(xù)時時間超過過跨二尖尖瓣A波波時間大大于300ms是是一個左左室舒張張末壓升升高的指指標(biāo)1007。由由于二尖尖瓣環(huán)峰峰前運動動速度較較其血流流速度對對前負(fù)荷荷的依賴賴性小，可可以用EE/E評估左左室充盈盈壓1007。治治療后限限制性左左室充盈盈方式持持續(xù)存在在的患者者死亡率率增加1109,11

50、00。經(jīng)食道超聲聲不推薦薦作為常常規(guī)檢查查，僅在在回聲窗窗口較差差、存在在復(fù)雜瓣瓣膜疾病病、懷疑疑人工機(jī)機(jī)械二尖尖瓣功能能異常和和需排除除心耳血血栓等的的患者中中應(yīng)用。在在心衰患患者的隨隨訪中，若若出現(xiàn)提提示心功功能明顯顯改善或或惡化的的臨床征征象時，建建議進(jìn)行行超聲復(fù)復(fù)查。（八）其它它可考慮慮的非侵侵入性檢檢查超聲心動圖圖不能提提供足夠夠信息和和冠心病病的患者者需進(jìn)一一步進(jìn)行行的非侵侵入性檢檢查有如如下幾種種。1、負(fù)荷超超聲心動動圖運動和藥物物負(fù)荷超超聲心動動圖可用用于檢測測缺血引引起的可可逆轉(zhuǎn)或或持續(xù)性性心功能能異常，亦亦可用于于檢測無無運動存存活心肌肌1111。分級級多巴胺胺靜注可可用于

51、檢檢查心肌肌收縮儲儲備1112，血血流儲備備較好、存存在頓抑抑心肌和和非透壁壁心梗的的患者可可出現(xiàn)收收縮功能能的持續(xù)續(xù)改善。雙雙相反應(yīng)應(yīng)表明血血流儲備備受損，有有冬眠心心肌存在在。雖然然幾個非非對照研研究顯示示血運重重建可改改善有大大量冬眠眠心肌存存在患者者的局部部心肌功功能和臨臨床狀況況，提高高生存率率1133,1114，但但不推薦薦對冠心心病患者者和收縮縮功能異異常的心心衰患者者進(jìn)行存存活心肌肌的系統(tǒng)統(tǒng)評估。2、核素心心肌顯像像放射性核素素心血池池顯像可可較準(zhǔn)確確測量左左室射血血分?jǐn)?shù)和和心臟體體積，對對左室充充盈動力力學(xué)進(jìn)行行分析，但但對右室室準(zhǔn)確性性較差，且且在房顫顫時這些些測量值值均不

52、可可靠。靜靜注不同同的藥物物（如：鉈2001 、锝锝99）可可在靜息息和負(fù)荷荷狀態(tài)下下進(jìn)行平平面心肌肌成像或或單光子子發(fā)射計計算機(jī)斷斷層掃描描（SPPECTT），評評價是否否存在心心肌缺血血及其程程度。雖雖然每種種成像模模式都有有一定的的診斷和和預(yù)后價價值，但但心臟核核素檢查查不推薦薦常規(guī)應(yīng)應(yīng)用。和超聲心動動圖一樣樣，EFF值隨使使用的技技術(shù)不同同而變化化，對單單個感興興趣區(qū)域域的分析析價值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對對兩個區(qū)區(qū)域同時時分析，但但重復(fù)性性優(yōu)于超超聲心動動圖。3、心臟磁磁共振顯顯像心臟磁共振振顯像（CCMR）是是一種功功能多、準(zhǔn)準(zhǔn)確度高高、可重重復(fù)的顯顯像技術(shù)術(shù)，可用用于評估估左、右右心室體體積、

53、總總體功能能、局部部室壁運運動、心心肌厚度度、心肌肌重量和和心臟瓣瓣膜1115,1116，尤尤其適用用于檢測測先天性性缺陷、腫腫物和腫腫瘤、瓣瓣膜和心心包病變變。應(yīng)用順磁造造影劑，CCMR可可提供更更多的信信息，彈彈丸注射射釓螯合合劑可用用于評價價靜息或或藥物負(fù)負(fù)荷時的的心肌灌灌注情況況，結(jié)合合局部心心肌增厚厚和位移移可以評評價心肌肌缺血和和新發(fā)梗梗死1117。注注射釓110220分鐘鐘后顯像像，可以以識別反反映急性性梗死或或慢性疤疤痕的延延遲增強強區(qū)域1118。延延遲增強強顯像可可用于識識別和區(qū)區(qū)分全層層疤痕和和部分疤疤痕，進(jìn)進(jìn)而區(qū)分分收縮功功能障礙礙是由于于心肌丟丟失還是是心肌頓頓抑或冬冬

54、眠1119。明明顯的心心肌變薄薄可能反反映廣泛泛的疤痕痕。磁共振血管管成像可可顯示許許多臨床床感興趣趣的血管管床（如如：主動動脈、頸頸動脈、肺肺動脈、腎腎動脈和和周圍動動脈），從從而避免免侵入性性檢查和和具有潛潛在腎毒毒性的造造影劑的的應(yīng)用。絕對禁忌癥癥有眼或或腦部有有金屬物物質(zhì)和耳耳蝸存在在植入物物，多數(shù)數(shù)血管支支架與CCMR相相容性好好1200。起搏搏器、除除顫器和和其它植植入的醫(yī)醫(yī)療器具具均被認(rèn)認(rèn)為是CCMR的的禁忌癥癥，但經(jīng)經(jīng)過仔細(xì)細(xì)選擇的的病例可可安全有有效地進(jìn)進(jìn)行顯像像1211。CMMR的主主要限制制是幽閉閉恐怖癥癥，這種種情況可可因新技技術(shù)的應(yīng)應(yīng)用和消消除患者者的焦慮慮而減少少。

55、普通掃描時時間為330分鐘鐘，釓增增強和藥藥物負(fù)荷荷急性和和延遲掃掃描需660分鐘鐘，新的的超速技技術(shù)的使使用可使使掃描時時間減至至233分鐘。與其它顯像像技術(shù)相相比CMMR有許許多優(yōu)點點。在準(zhǔn)準(zhǔn)確性和和可重復(fù)復(fù)性方面面CMRR已成為為其它評評價心肌肌體積、質(zhì)質(zhì)量和室室壁運動動的技術(shù)術(shù)比較的的金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1155。與超超聲心動動圖相比比，CMMR操作作者之間間的差別別較小，而而且當(dāng)超超聲由于于聲窗質(zhì)質(zhì)量差，不不能獲得得滿意圖圖像時可可以使用用CMRR。與傳傳統(tǒng)的核核素顯像像比較，CCMR空空間處理理結(jié)果較較好，亦亦不涉及及輻射和和腎毒性性造影劑劑。在非非侵入性性冠脈評評價方面面CMRR不如快快速電

56、子子束CTT技術(shù)。然然而，CCMR價價格昂貴貴，數(shù)量量相對較較少，就就大多數(shù)數(shù)心衰患患者的處處理來說說并不優(yōu)優(yōu)于超聲聲心動圖圖。（九）肺功功能檢查查肺功能測定定對心衰衰的診斷斷價值很很小，主主要應(yīng)用用于排除除呼吸系系統(tǒng)引起起的氣促促，肺活活量測定定對評價價阻塞性性氣道疾疾病很有有用，而而阻塞性性氣道疾疾病在心心衰患者者中又較較為常見見。流行病學(xué)研研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，慢性性氣道阻阻塞性疾疾病和缺缺血性心心臟病關(guān)關(guān)系密切切，是心心衰的一一個主要要原因1122。峰峰呼氣流流速和11秒鐘用用力呼氣氣量在CCHF患患者中降降低，但但在癥狀狀相似的的氣道阻阻塞性疾疾病患者者卻正常常1233。肺泡泡毛細(xì)細(xì)血管氣氣體

57、彌散散能力與與體力活活動能力力相關(guān)，可可提供預(yù)預(yù)后信息息1244,1225。其其它指標(biāo)標(biāo)對CHHF患者者的診斷斷和疾病病進(jìn)展分分級沒有有價值1126。呼呼吸困難難和乏力力是CHHF患者者活動受受限的兩兩個主要要原因，呼呼吸肌功功能異常常也可能能起重要要作用1127。（十）運動動試驗運動試驗對對臨床心心衰的診診斷價值值有限，若若沒有接接受心衰衰治療而而運動試試驗最大大運動量量正常可可以排除除心衰。運運動試驗驗在CHHF的主主要用途途是進(jìn)行行功能和和治療的的評估及及預(yù)后分分級。ESC心臟臟康復(fù)及及運動生生理工作作組和心心衰工作作組已經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)了了在心衰衰患者中中進(jìn)行運運動試驗驗的建議議1288。近年

58、來運動動試驗被被用來評評價心衰衰的預(yù)后后，用氣氣體交換換法測定定的活動動能力被被證明是是CHFF危險分分層的重重要組成成部分。峰峰耗氧量量（VOO2）110mll/kgg/分為為高?；蓟颊撸?8mml/kkg/分分屬低危?；颊?。但但現(xiàn)有的的這些預(yù)預(yù)后數(shù)據(jù)據(jù)不適于于女性。用用運動過過程中每每分鐘通通氣與二二氧化碳碳產(chǎn)量關(guān)關(guān)系曲線線的斜率率作為評評價通氣氣對運動動的反應(yīng)應(yīng)對CHHF患者者具有獨獨立的預(yù)預(yù)后價值值，最近近研究顯顯示其預(yù)預(yù)后價值值優(yōu)于VVO21299。目前前為止，還還沒有關(guān)關(guān)于在CCHF患患者中進(jìn)進(jìn)行運動動試驗發(fā)發(fā)生嚴(yán)重重問題的的報道1128。66分鐘步步行試驗驗在臨床床試驗中中得以廣

59、廣泛應(yīng)用用1300,1331，66分鐘步步行距離離小于3300mm可提供供有用的的預(yù)后信信息，然然而該試試驗的臨臨床應(yīng)用用價值尚尚不清楚楚。（十一）侵侵入性檢檢查侵入性檢查查對于CCHF的的診斷并并非總是是需要的的，但對對于明確確病因或或獲得預(yù)預(yù)后信息息是很重重要的。在不同的情情況下下下述診斷斷方法有有助于：冠脈造造影、血血液動力力學(xué)監(jiān)測測和心內(nèi)內(nèi)膜活檢檢。但任任何一種種都不作作為常規(guī)規(guī)檢查。心導(dǎo)管檢查查對急性心衰衰/CHHF急性性失代償償?shù)幕颊哒呒捌鋵Τ醪街沃委煕]有有反應(yīng)的的嚴(yán)重心心衰患者者（休克克或急性性肺水腫腫）可考考慮冠脈脈造影。心心絞痛患患者或有有其它心心肌缺血血的證據(jù)據(jù)而對抗抗缺

60、血治治療缺乏乏反應(yīng)的的患者亦亦應(yīng)考慮慮冠脈造造影。然然而對存存在冬眠眠心肌或或缺血心心肌的心心衰患者者行血運運重建的的對照試試驗未顯顯示出對對預(yù)后的的改善1132。當(dāng)當(dāng)考慮特特發(fā)性擴(kuò)擴(kuò)張型心心肌病時時，冠脈脈造影可可以排除除冠心病病。對原原因不明明的頑固固性心衰衰患者和和有嚴(yán)重重二尖瓣瓣反流或或主動脈脈病變證證據(jù)的患患者也應(yīng)應(yīng)進(jìn)行冠冠脈造影影。對那些因心心源性休休克住院院或?qū)m適當(dāng)?shù)闹沃委煕]有有反應(yīng)的的CHFF患者可可行肺動動脈置管管行血液液動力學(xué)學(xué)監(jiān)測221，常常規(guī)右心心置管不不適用于于慢性心心衰的監(jiān)監(jiān)測。心心內(nèi)膜活活檢對于于某些有有不能解解釋（已已排除心心肌缺血血）的心心衰的患患者是有有用