醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）中藥飲片管理專項(xiàng)檢查評(píng)估細(xì)則

1、 XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）中藥飲片管理專項(xiàng)檢查評(píng)估細(xì)則檢查內(nèi)容檢查方法檢查細(xì)則扣分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得分值扣分值扣分說(shuō)明1.中藥飲片管理組織健全、制度完善，責(zé)任明確。（15分）1.1各級(jí)醫(yī)院藥事管理組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法的規(guī)定。明確職責(zé)分工，建立、健全中藥飲片管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片管理第一責(zé)任人，要將中藥飲片管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要內(nèi)容納入工作安排。中藥飲片管理工作應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。查資料與相關(guān)記錄，組織結(jié)構(gòu)應(yīng)合理，職責(zé)明確，制度完善。醫(yī)院藥事管理組織應(yīng)定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)

2、和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二級(jí)及以上醫(yī)院無(wú)組織機(jī)構(gòu)扣5分，無(wú)相關(guān)管理制度，扣5分；組織結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確扣2分；監(jiān)督管理機(jī)制不健全，扣 2 分。一級(jí)醫(yī)院或尚未評(píng)定級(jí)別的醫(yī)院及其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中藥飲片管理職責(zé)不明確，扣5分，無(wú)專人負(fù)責(zé)中藥飲片管理工作，扣5分。5分1.2中藥飲片加價(jià)率應(yīng)符合國(guó)家發(fā)改委等8部門關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)規(guī)定。調(diào)取近年中藥飲片執(zhí)行價(jià)格，查中藥飲片加價(jià)率控制在25%以內(nèi)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片加價(jià)率25%的政策規(guī)定，不得分。5分1.3 直接從事中藥飲片技術(shù)工作的，是中藥專業(yè)技術(shù)人員。應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院中藥飲片管理范要求。查閱近年人事檔案或相

3、關(guān)證明，負(fù)責(zé)中藥飲片質(zhì)量管理人員資質(zhì)應(yīng)符合要求，如三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)至少配備一名副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)人員，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)至少配備一名主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)人員，一級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)至少配備一名中藥師或相當(dāng)于中藥師以上專業(yè)技術(shù)水平的人員。負(fù)責(zé)中藥飲片驗(yàn)收的，在二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員；在一級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)是具有初級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱和飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員。負(fù)責(zé)中藥飲片煎煮工作的應(yīng)當(dāng)由中藥專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，具體操作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。尚未評(píng)定級(jí)別的醫(yī)院及其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照床位規(guī)模或中藥飲片使用量執(zhí)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院的人員要求，配備具有中藥專業(yè)水平的人員。二級(jí)及以上醫(yī)院，

4、直接從事中藥飲片技術(shù)工作的資質(zhì)不符合要求或非中藥專業(yè)技術(shù)人員直接從事中藥飲片技術(shù)工作的，每項(xiàng)扣2分；一級(jí)醫(yī)院、尚未評(píng)定級(jí)別的醫(yī)院及其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事中藥專業(yè)技術(shù)的人員資質(zhì)不符合要求，每項(xiàng)扣2分。5分2嚴(yán)格中藥飲片采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存管理。（20分）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范等有關(guān)文件要求，健全中藥飲片采購(gòu)、驗(yàn)收、保管等制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定。供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。中藥飲片儲(chǔ)存設(shè)施條件符合要求，做到定期養(yǎng)護(hù)。查閱相關(guān)資料，如中藥飲片采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存管理工作制度、供應(yīng)商資質(zhì)檔案；近1年采購(gòu)計(jì)劃、質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單，儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)記錄；近1年對(duì)供應(yīng)商藥品供應(yīng)能力及飲片質(zhì)量的評(píng)估

5、記錄。實(shí)地考查庫(kù)房面積及儲(chǔ)存設(shè)施條件，倉(cāng)儲(chǔ)面積及設(shè)施條件與使用量相適宜。飲片應(yīng)分類存放，標(biāo)示清楚，有通風(fēng)、防水、防鼠、防蟲等設(shè)施，符合飲片儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)要求。無(wú)假、劣飲片。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)中藥采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存保管制度，每項(xiàng)缺項(xiàng)扣3分；供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求、無(wú)評(píng)估記錄、進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單無(wú)，每項(xiàng)缺項(xiàng)扣3分；存在偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的品種，每個(gè)品種扣 3 分；制度不完善，評(píng)估記錄不完整，扣 2 分；進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單不完整扣 2 分；中藥飲片倉(cāng)庫(kù)面積與使用量不相適應(yīng)，設(shè)施條件如通風(fēng)、防水、調(diào)溫、調(diào)濕、防潮、防蟲、防鼠等條件及設(shè)施不完善，每項(xiàng)扣1分 ；藥品未分類擺放，標(biāo)示不清晰扣1分；養(yǎng)

6、護(hù)記錄無(wú)或不完整，扣1-3分。20分3.中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范。（38分）3.1各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片調(diào)劑管理符合醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題的通知等有關(guān)文件要求，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立中藥飲片處方調(diào)劑制度，中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付規(guī)定。查閱資料，中藥飲片調(diào)劑制度，中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付。無(wú)中藥飲片調(diào)劑制度，中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付規(guī)定，每項(xiàng)缺項(xiàng)扣2分；現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房人員），中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每個(gè)品種扣0.5分。10分3.2各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定中藥

7、飲片調(diào)劑規(guī)程，嚴(yán)控調(diào)劑誤差，保證中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量。查閱調(diào)劑操作規(guī)程，實(shí)地查看藥師調(diào)配操作，并現(xiàn)場(chǎng)抽查5張?zhí)幏秸{(diào)劑量及分包量，誤差應(yīng)在5%內(nèi)。無(wú)調(diào)劑操作規(guī)程，扣2分，藥師調(diào)配操作不規(guī)范，扣2分。現(xiàn)場(chǎng)抽查5張?zhí)幏秸{(diào)劑量及分包量，誤差超出5%。每張扣1分。10分 3.3各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑室面積、設(shè)施設(shè)備應(yīng)與調(diào)劑量相適應(yīng)。實(shí)地查看中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)與調(diào)劑量相適應(yīng)，調(diào)劑設(shè)備、設(shè)施配置合理；藥斗排列合理，標(biāo)簽藥品名稱規(guī)范，標(biāo)簽和藥品相符，無(wú)錯(cuò)斗、串斗現(xiàn)象；無(wú)假藥、劣藥。衛(wèi)生清潔。實(shí)地查看中藥飲片調(diào)劑室面積，與調(diào)劑量不相適應(yīng)，調(diào)劑設(shè)備、設(shè)施配置不合理；藥斗排列不合理，標(biāo)簽藥品名稱不規(guī)范，標(biāo)簽和藥品不相符，有

8、錯(cuò)斗、串斗現(xiàn)象，每項(xiàng)扣1分；存在假、劣藥品，每個(gè)品種扣3分。衛(wèi)生不清潔?？?分。15分3.4各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)毒性中藥飲片及按麻醉藥品管理的中藥飲片的使用管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查5張毒性中藥飲片及按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。未按規(guī)定實(shí)行管理，扣3分；賬物不符，扣2分；含毒性中藥飲片或按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.5分。3分4.加強(qiáng)中藥飲片煎煮管理。（10分）開(kāi)展煎藥工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中藥飲片煎煮管理應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等有關(guān)文件要求。建立煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。煎藥室面積、煎藥設(shè)備、

9、設(shè)施和輔助用具應(yīng)與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)。查資料，如煎藥室工作制度、設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序、清潔規(guī)程；煎藥操作記錄、煎藥室清潔記錄、患者領(lǐng)藥登記等各項(xiàng)運(yùn)行記錄。煎藥制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序無(wú)，或未開(kāi)展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作，扣3分；質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不到位，扣1分。未定期消毒、無(wú)清潔規(guī)程或無(wú)每日清潔記錄，扣2-3分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1 分。無(wú)操作記錄，扣3分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，扣1 分。7分實(shí)地查看煎藥室面積、布局、煎藥設(shè)備、設(shè)施與煎藥量相適宜。操作間衛(wèi)生保持潔凈。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，扣1-2分。布局不合理，扣1分；流

10、程不合理，扣1分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。衛(wèi)生不清潔扣1-2分。3分5. 規(guī)范中藥飲片代加工、配送等服務(wù)。（2分）各級(jí)中醫(yī)藥管理部門要根據(jù)本地實(shí)際，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為方便人民群眾所采取的委托中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)等單位進(jìn)行中藥煎煮、配送等服務(wù)進(jìn)行規(guī)范管理，切實(shí)保障藥品安全和質(zhì)量，維護(hù)患者權(quán)益。查看相關(guān)資料，如被委托中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)和中藥煎煮、配送等服務(wù)的相關(guān)記錄。被委托中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)、中藥煎煮、配送等服務(wù)不符合要求，每項(xiàng)缺項(xiàng)扣1分。2分6. 加強(qiáng)中藥飲片處方管理。（10分）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方管理符合處方管理辦法、中藥處方格式及書寫要求等有關(guān)規(guī)定。抽取10張近1年門診中藥處方，處方書寫格式、內(nèi)容應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。 不合格處方每張扣1分。10分7. 落實(shí)中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。（5分）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知等文件要求，建立中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度并按要求開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，切實(shí)加強(qiáng)中藥飲片臨床應(yīng)用管理，進(jìn)一步強(qiáng)化中藥