單采血漿許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)樣表

1、 PAGE 16 0031003 申請(qǐng)?zhí)枺?申請(qǐng)日期：?jiǎn)尾裳獫{許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)機(jī)構(gòu)名稱（公章）*填表日期 * 年 * 月 *日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)制基本情況單采血漿站名稱：*選址：*聯(lián)系人王五聯(lián)系電話136*3456傳真電話電話*郵政編碼*法定代表人張三主要負(fù)責(zé)人李四責(zé)任人*所有制形式*業(yè)務(wù)項(xiàng)目*采血漿區(qū)域*投資總額根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)注冊(cè)資金根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)原許可證號(hào)*原許可有效期*申請(qǐng)單位保證書(shū)本申請(qǐng)單位保證:遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章，申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請(qǐng)單位（蓋章） 法定代表人簽字：張三 * 年*

2、月* 日 *年* 月 * 日人 員 結(jié) 構(gòu) 情 況申請(qǐng)單位：項(xiàng) 目單位數(shù)量（現(xiàn)狀）人員情況現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)人離退休人數(shù)人在職行政管理人員數(shù)人在職工人數(shù)人臨時(shí)工（編外人員）數(shù)人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例%取得執(zhí)業(yè)上崗證職工人數(shù)人衛(wèi)技專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人護(hù)理專(zhuān)業(yè)人檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人其他人衛(wèi)技職稱結(jié)構(gòu)高級(jí)人中級(jí)人初級(jí)人無(wú)職稱人衛(wèi)技學(xué)歷結(jié)構(gòu)研究生人大學(xué)本科人大學(xué)專(zhuān)科人中專(zhuān)人無(wú)學(xué)歷人衛(wèi)技年齡結(jié)構(gòu)55歲以上人4554歲人3544歲人2534歲人25歲以下人站領(lǐng)導(dǎo)情況領(lǐng)導(dǎo)正職領(lǐng) 導(dǎo) 副 職123從事采供血工作年限專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷參加自治區(qū)級(jí)以上專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（有或無(wú)）檢驗(yàn)質(zhì)控科負(fù)責(zé)人情況檢

3、驗(yàn) 科質(zhì) 控 科從事檢驗(yàn)工作年限專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷參加自治區(qū)級(jí)以上專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（有或無(wú)）建 筑 設(shè) 施 情 況申請(qǐng)單位：項(xiàng) 目單位數(shù)量（現(xiàn)狀）占地總面積畝/M2房屋建筑面積建筑總面積M2其中：行政用房面積M2業(yè)務(wù)用房面積M2生活用房面積M2 業(yè)務(wù)用房建筑面積業(yè)務(wù)用房面積M2其中：血源登記M2候采M2體檢M2采漿M2檢驗(yàn)M2質(zhì)控M2儲(chǔ)漿M2消毒供應(yīng)M2急救M2其他M2每臺(tái)采漿機(jī)凈使用面積M2污物處理設(shè)施污水處理設(shè)施有/無(wú)污物處理設(shè)施有/無(wú)一次性醫(yī)用品消毒毀形設(shè)施有/無(wú)供電消防安全設(shè)施雙路供電設(shè)施有/無(wú)應(yīng)急發(fā)電設(shè)施有/無(wú)消防設(shè)施有/無(wú)緊急疏散通道與標(biāo)志有/無(wú)儀 器 設(shè) 備 情 況申請(qǐng)單位：名稱（型號(hào)）數(shù)

4、量名稱（型號(hào)）數(shù)量采漿機(jī)體重磅稱酶標(biāo)儀血壓計(jì)洗板機(jī)聽(tīng)診器打印機(jī)烤箱顯微鏡微量加樣器微型旋轉(zhuǎn)機(jī)高頻熱合機(jī)水浴箱蛋白折射儀微量振蕩器電子稱分光光度計(jì)計(jì)算機(jī)PH測(cè)定計(jì)潔凈工作臺(tái)培養(yǎng)箱低溫冰柜（-20以下）天平普通冰箱冷庫(kù)血漿速凍設(shè)備高壓滅菌設(shè)備醫(yī)療廢物處理設(shè)施注：未列出的設(shè)備請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在空白欄內(nèi)上一年度業(yè)務(wù)工作概況血漿采集情況采集血漿總量（噸）血漿供出量（噸）血漿庫(kù)存量（噸）采集原料血漿袋數(shù)（袋） 血漿檢測(cè)情況檢測(cè)標(biāo)本總?cè)朔輽z測(cè)合格數(shù)檢測(cè)不合格數(shù)其中檢測(cè)不合格情況（人份） ALTHBsAgHCV-AbHIV-Ab 梅毒其他漿源情況年度在冊(cè)合格供漿者人數(shù)年度永久淘汰供漿者人數(shù) 試劑使用情況試劑名稱HBsA

5、g抗-HIV抗-HCV梅毒購(gòu)進(jìn)人份消耗人份庫(kù)存人份生產(chǎn)廠家業(yè)務(wù)收支情況總收入（萬(wàn)元）：總支出（萬(wàn)元）：其中：撥款：其中：人員工資福利： 業(yè)務(wù)收入： 業(yè)務(wù)支出：衛(wèi)生健康行政部門(mén)審查意見(jiàn) 縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)意見(jiàn)（包括近兩年監(jiān)督檢查情況和整改情況）：負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝还履暝氯罩菔屑?jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)意見(jiàn)（包括近兩年監(jiān)督檢查情況和整改情況）： 負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝还履暝氯誜X省衛(wèi)生健康委員會(huì)審批意見(jiàn)表審查人員意見(jiàn)擬核準(zhǔn)的具體事項(xiàng)見(jiàn)下頁(yè)。承辦人簽名： 年 月 日行政審批處領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽名： 年 月 日委領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn) 簽名： 年 月 日核 準(zhǔn) 事 項(xiàng)設(shè)置單位：根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)單采血漿站名稱：根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)地址：根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)法定代表人：根據(jù)