高血壓腦出血的院前院內(nèi)急救講課

1、高血壓腦出血的院前院內(nèi)急救什么是腦出血？高血壓病人為什么容易發(fā)生腦出血?腦出血是急性腦血管病人最嚴(yán)重的一種。據(jù)報(bào)道，腦出血病人中有長(zhǎng)期高血壓病史者占89%，平均年限為13年，且這些患者的收縮壓一般都在21.3-31.0kPa(160-240mmHg)之間，舒張壓在12.0-21.3kPa(90-160mmHg)之間，是老年高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 高血壓形成腦出血的機(jī)理高血壓形成腦出血的機(jī)理有許多說法，比較公認(rèn)的是微動(dòng)脈瘤學(xué)說。由于長(zhǎng)期高血壓，導(dǎo)致腦動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和粥樣硬化，在腦內(nèi)的穿透動(dòng)脈可形成微型動(dòng)脈瘤。這種動(dòng)脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，這個(gè)囊就破裂造成腦出血。高血壓形成

2、腦出血的機(jī)理由于長(zhǎng)期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動(dòng)脈血管內(nèi)膜完整性破壞，促進(jìn)了血漿中的脂質(zhì)易通過破損處進(jìn)入內(nèi)膜，使動(dòng)脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，增加了血管壁的脆性，當(dāng)情緒激動(dòng)、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進(jìn)一步增高，就易引起血管破裂，發(fā)生腦出血。 #：腦出血的原因除了高血壓外，還有腦血管的畸形(年輕人腦出血的主要原因)、腦外傷、腦腫瘤和血液病。 高血壓形成腦出血的機(jī)理腦出血的易患因素 高血壓，以收縮壓升高尤為重要；脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭(zhēng)吵后；吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；過分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過度，排便用力，運(yùn)動(dòng)。腦葉出血，占10%，額葉、顳葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳

3、部多發(fā)；腦出血是急性腦血管病人最嚴(yán)重的一種。腦葉出血，占10%，額葉、顳葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)；IV級(jí)：昏迷，伴偏癱，等大或不等大；腦葉出血，占10%，額葉、顳葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)；適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血。低分子肝素應(yīng)該充分權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，腦出血早期通常不用目前常用安定、咪唑安定或異丙酚。慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會(huì)發(fā)生腦灌注不足，CBF降低。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。速尿：20-40mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情調(diào)整。Sudden onset

4、of rt-sided weakness and dysarthriaTraumatic hemorrhage常見到腦出血病人倒在路邊、廁所里、床旁地上，意識(shí)不清，鼾聲大作，嘔吐胃內(nèi)容物，有時(shí)為咖啡色的，大小便失禁，半身不遂。這種動(dòng)脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，這個(gè)囊就破裂造成腦出血。腦出血易發(fā)生的部位腦出血可以發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)的任何部位，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。但大多數(shù)高血壓腦動(dòng)脈硬化性腦出血多為單發(fā)。其好發(fā)部位為內(nèi)囊，所以稱之為內(nèi)囊出血，出血多發(fā)生在豆紋動(dòng)脈，因此，有人稱豆紋動(dòng)脈為“出血?jiǎng)用}”，其次為基底節(jié)，而外囊、橋腦、腦葉、小腦等部位出血相對(duì)較少。大腦基底節(jié)，占70%，包

5、括外囊和丘腦；橋腦出血，占10%；腦葉出血，占10%，額葉、顳葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)；小腦出血；腦室出血，靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血。 腦CT應(yīng)用于臨床后，腦出血的診斷和分型很細(xì)致，是為了選擇手術(shù)的適應(yīng)證和估計(jì)預(yù)后而劃分的。腦出血常見部位丘腦出血?dú)ず顺鲅X干出血小腦出血腦室出血腦葉出血腦出血分級(jí)根據(jù)出血后的臨床表現(xiàn)，神經(jīng)外科臨床上將腦出血分為五級(jí)。I級(jí)：清醒或者嗜睡，伴有不同程度的偏癱或者失語； II級(jí)：嗜睡或朦朧，伴有不同程度的偏癱或失語； III級(jí)：淺昏迷，伴偏癱，瞳孔等大； IV級(jí)：昏迷，伴偏癱，等大或不等大； V級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直或者四肢軟癱，瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大

6、。Sudden onset of rt-sided weakness and dysarthria但大多數(shù)高血壓腦動(dòng)脈硬化性腦出血多為單發(fā)。3kPa(90-160mmHg)之間，是老年高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前常用安定、咪唑安定或異丙酚。病情觀察：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔大小、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化。如果病人倒在廁所、浴池等狹小場(chǎng)所，要盡快設(shè)法移到寬敞的地方。II級(jí)：嗜睡或朦朧，伴有不同程度的偏癱或失語；腦出血是急性腦血管病人最嚴(yán)重的一種。這種動(dòng)脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，這個(gè)囊就破裂造成腦出血。安靜臥床，盡量減少搬動(dòng)。首診處理應(yīng)保持患者呼吸道通暢，抬高床頭30度

7、或頭偏向一側(cè)或臥位，及時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，防止呼吸道阻塞及誤吸；目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時(shí)，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。腦葉出血，占10%，額葉、顳葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)；Sudden onset of rt-sided weakness and dysarthria由于病人舌根后墜易阻塞呼吸道引起窒息。III級(jí)：淺昏迷，伴偏癱，瞳孔等大；2002.0678 yr M Amyloid angiopathy2003.0379 yr M Amy

8、loid angiopathy79 yr M Amyloid angiopathy Traumatic hemorrhage目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時(shí)，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。顳葉出血 出血一側(cè)頭痛較劇，頸強(qiáng)直。大腦基底節(jié)，占70%，包括外囊和丘腦；其好發(fā)部位為內(nèi)囊，所以稱之為內(nèi)囊出血，出血多發(fā)生在豆紋動(dòng)脈，因此，有人稱豆紋動(dòng)脈為“出血?jiǎng)用}”，其次為基底節(jié)，而外囊、橋腦、腦葉、小腦等部位出血相對(duì)較少。但大多數(shù)高血壓腦動(dòng)脈硬化性腦出血多為單發(fā)。這種動(dòng)脈瘤是

9、在血管壁薄弱部位形成囊狀，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，這個(gè)囊就破裂造成腦出血。78 yr M Amyloid angiopathy#：腦出血的原因除了高血壓外，還有腦血管的畸形(年輕人腦出血的主要原因)、腦外傷、腦腫瘤和血液病。I級(jí)：清醒或者嗜睡，伴有不同程度的偏癱或者失語；腦室出血 若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒(40以上)，多汗，消化道出血(吐咖啡色物、排柏油便)，死亡率高。首診處理應(yīng)保持患者呼吸道通暢，抬高床頭30度或頭偏向一側(cè)或臥位，及時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，防止呼吸道阻塞及誤吸；目前短效降壓藥已逐漸被長(zhǎng)效藥物所取代這種動(dòng)脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，這

10、個(gè)囊就破裂造成腦出血。已證實(shí)較佳聯(lián)合類型有：利尿劑+ACEI/ARB，CCB+受體阻滯劑，CCB+ACEI/ARB，阻滯劑+阻滯劑，CCB+利尿劑等。腦出血是急性腦血管病人最嚴(yán)重的一種。腦出血的臨床表現(xiàn)腦出血一般在體力和腦力緊張活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)容易發(fā)病。起病急，發(fā)展快，數(shù)十分鐘到數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰。常見到腦出血病人倒在路邊、廁所里、床旁地上，意識(shí)不清，鼾聲大作，嘔吐胃內(nèi)容物，有時(shí)為咖啡色的，大小便失禁，半身不遂。腦出血量較小的病人述頭痛較劇。眼底出血而視物不清。做CT檢查有高密度出血陰影。腦出血的程度與出血部位和出血量有很大關(guān)系。從一發(fā)病就出現(xiàn)意識(shí)不清，逐漸加重，說明出血部位不好，出血量大。 病情

11、觀察：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔大小、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化。目前推薦的血壓處理原則是：收縮壓維持在180mmHg,平均動(dòng)脈壓維持在130mmHg以下。脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭(zhēng)吵后；Traumatic hemorrhage患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)積極給予抗癲癇治療。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。目前推薦的血壓處理原則是：收縮壓維持在180mmHg,平均動(dòng)脈壓維持在130mmHg以下。據(jù)報(bào)道，腦出血病人中有長(zhǎng)期高血壓病史者占89%，平均年限為13年，且這些患者的收縮壓一般都在21.高血壓形成腦出血的機(jī)理大腦基底節(jié)，占70%，包括外囊和丘腦；高血壓，以收縮壓升

12、高尤為重要；78 yr M Amyloid angiopathy目前短效降壓藥已逐漸被長(zhǎng)效藥物所取代脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭(zhēng)吵后；腦出血可以發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)的任何部位，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。常見部位的腦出血的表現(xiàn)殼核出血內(nèi)囊部出血 出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲、失語。 顳葉出血 出血一側(cè)頭痛較劇，頸強(qiáng)直。也可出現(xiàn)偏癱，失語。腦室出血 若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒(40以上)，多汗，消化道出血(吐咖啡色物、排柏油便)，死亡率高。橋腦出血 一開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸

13、衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。小腦出血 以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。腦出血的院前急救原則安靜臥床，盡量減少搬動(dòng)。呼叫急救車大夫出診，待病情較為穩(wěn)定后，立即送醫(yī)院急救。腦出血的最初的5分鐘內(nèi)，對(duì)于生命是至關(guān)重要的。由于病人舌根后墜易阻塞呼吸道引起窒息。在救護(hù)車到來之前，采取措施保證呼吸道通暢：松解衣領(lǐng)，取下義齒，側(cè)臥位，頭后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及時(shí)清除口腔嘔吐物，一旦窒息，盡快掏凈口腔，進(jìn)行人工呼吸。如果病人倒在廁所、浴池等狹小場(chǎng)所，要盡快設(shè)法移到寬敞的地方。具體做法因地制宜，原則是盡量不要震動(dòng)頭部，保持

14、頭部水平位搬運(yùn)，以免堵住呼吸道。 如何急救內(nèi)科治療 一般治療 控制血壓1 將患者取平臥位2 保持呼吸道通暢3 吸氧4 對(duì)癥治療 如鎮(zhèn)靜 緩瀉5 觀察病情6遵醫(yī)囑早期引用抗生素防止感染 1根據(jù)患者病情降低血壓 在血壓200/100 mmHg 維持血壓在略高于發(fā)病水平或180/105mmHg降壓幅度不宜過大2 血壓過低應(yīng)行升壓治療有凝血功能障礙可用降低顱內(nèi)壓，抗腦水腫 20%甘露醇 復(fù)方甘油 速尿， 并注意觀察有無水電解質(zhì)紊亂局部亞低溫治療越早效果與愛好降低顱內(nèi)壓止血亞低溫治療腦出血的一般治療與監(jiān)測(cè)首診處理應(yīng)保持患者呼吸道通暢，抬高床頭30度或頭偏向一側(cè)或臥位，及時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，防止

15、呼吸道阻塞及誤吸；必要時(shí)應(yīng)予氣管插管或氣管切開術(shù)。病情觀察：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔大小、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化。吸氧鼻飼對(duì)癥治療：煩躁不安的患者應(yīng)尋找病因，給予鎮(zhèn)靜劑；尿潴留應(yīng)導(dǎo)尿；便秘應(yīng)選用緩瀉劑等。預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，定時(shí)翻身拍背。血壓的監(jiān)測(cè)與處理血壓的監(jiān)測(cè)和處理是腦出血急性期治療的關(guān)鍵性問題。在腦出血急性期給予降血壓可以預(yù)防或阻止血腫擴(kuò)大，也可以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是腦灌注壓降低，顱壓升高使腦血流量不足。目前推薦的血壓處理原則是：收縮壓維持在180mmHg,平均動(dòng)脈壓維持在130mmHg以下。降壓治療的注意事項(xiàng)1.降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓

16、幅度多主張?jiān)?0%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。2.降壓治療要求做到個(gè)體化。3.維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）；目前短效降壓藥已逐漸被長(zhǎng)效藥物所取代4.慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會(huì)發(fā)生腦灌注不足，CBF降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130 mmHg以下），或MAP在125135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時(shí)，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。5.適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛也有助于維持

17、血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血。目前常用安定、咪唑安定或異丙酚。目前短效降壓藥已逐漸被長(zhǎng)效藥物所取代1根據(jù)患者病情降低血壓 在血壓200/100 mmHg 維持血壓在略高于發(fā)病水平或180/105mmHg降壓幅度不宜過大已證實(shí)較佳聯(lián)合類型有：利尿劑+ACEI/ARB，CCB+受體阻滯劑，CCB+ACEI/ARB，阻滯劑+阻滯劑，CCB+利尿劑等。腦室出血 若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒(40以上)，多汗，消化道出血(吐咖啡色物、排柏油便)，死亡率高。安靜臥床，盡量減少搬動(dòng)。由于長(zhǎng)期高血壓，導(dǎo)致腦動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和粥樣硬化，在腦內(nèi)的穿透動(dòng)脈可形成微型動(dòng)脈瘤。脾氣急躁或情緒緊張，常

18、見于生氣、與人爭(zhēng)吵后；安靜臥床，盡量減少搬動(dòng)。其好發(fā)部位為內(nèi)囊，所以稱之為內(nèi)囊出血，出血多發(fā)生在豆紋動(dòng)脈，因此，有人稱豆紋動(dòng)脈為“出血?jiǎng)用}”，其次為基底節(jié)，而外囊、橋腦、腦葉、小腦等部位出血相對(duì)較少。過分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過度，排便用力，運(yùn)動(dòng)。腦出血可以發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)的任何部位，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）；但大多數(shù)高血壓腦動(dòng)脈硬化性腦出血多為單發(fā)。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。小腦出血 以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。為使降壓效果增大而不增大不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合。已證實(shí)較佳聯(lián)合類型有：利尿劑+ACEI/ARB，CCB+受體阻滯劑，CCB+ACEI/ARB，阻滯劑+阻滯劑，CCB+利尿劑等。顱內(nèi)壓升高的治療抬高床頭30度，可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓止痛和鎮(zhèn)靜神經(jīng)肌肉阻滯藥物治療 20%的甘露醇125-250mL快速靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、心腎功能速尿：20-40mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情調(diào)整。治療的目