第九感染性心內(nèi)膜炎課件

1、第九感染性心內(nèi)膜炎第九感染性心內(nèi)膜炎第九感染性心內(nèi)膜炎講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療2021/4/272第九感染性心內(nèi)膜炎第九感染性心內(nèi)膜炎第九感染性心內(nèi)膜炎講授主講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療2021/4/272講授主要內(nèi)容概述2021/4/272概 述 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜 根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎2021/4/273概 述

2、 感染性心內(nèi)膜炎(infective end自體瓣膜心內(nèi)膜炎 病因 鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25% 急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起 亞急性者，草綠色鏈球菌最常見2021/4/274自體瓣膜心內(nèi)膜炎 病因 鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis) 術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。 術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍

3、組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣2021/4/275人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothe 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 2021/4/276 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditis in自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機制 一、亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：（一）血液動力因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間

4、隔缺損等（二）非細菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素2021/4/277自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機制 一、亞急性 至少占據(jù)2/3的病 （三）短暫性菌血癥 各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導致暫時性菌血癥 循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生2021/4/278 （三）短暫性菌血癥2021/4/278 （四）細菌感染無菌性贅生物 發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量 細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌

5、2021/4/279 （四）細菌感染無菌性贅生物 2021/4/279 二、急性 發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累2021/4/2710 二、急性 2021/4/2710 病 理一、心內(nèi)感染和局部擴散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四、免疫系統(tǒng)激活 脾大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 2021/4/2711 病 理一、心內(nèi)感染和局部擴散2021/4/2711感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物2021/4/2712感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物2021/

6、4/2712臨床表現(xiàn) 一、發(fā)熱 發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀 二、心臟雜音 8085%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導致瓣膜損害所致 2021/4/2713臨床表現(xiàn) 一、發(fā)熱 2021/4/2713 三、周圍體征 多為非特異性，近已不多見，包括：瘀點；脂（趾）甲下線狀出血；Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑，Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；Janeway損害,為手掌和足底處直徑14mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓2021/4/2714 三、周圍體征2021/4/2714 四、動脈栓塞 贅生物引起動脈栓塞占2040，尸

7、檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位2021/4/2715 四、動脈栓塞2021/4/2715 五、感染的非特異性癥狀（一）脾大 見于15 % 50%、病程6周的患者，急性者少見（二）貧血 較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致2021/4/2716 五、感染的非特異性癥狀2021/4/2716 并發(fā)癥 一、心臟 心力衰竭為最常見并發(fā)癥 心肌 膿腫常見于急性患者 急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起 化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者 心肌炎2021/4/2717 并發(fā)癥

8、2021/4/2717二、細菌性動脈瘤 多見于亞急性患者三、轉(zhuǎn)移性膿腫 多見于急性患者四、神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞；腦細菌性動脈瘤；腦出血；中毒性腦??；腦膿腫；化膿性腦膜炎 、三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎2021/4/2718二、細菌性動脈瘤 多見于亞急性患者2021/4/2718五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者腎膿腫，不多見2021/4/2719五、腎臟2021/4/2719實驗室和其他檢查 一、常規(guī)檢驗（一）尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死（二）血液 亞急性者正

9、常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細胞（耳垂組織細胞），血沉均增快 二、免疫學檢查 25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性2021/4/2720實驗室和其他檢查 一、常規(guī)檢驗2021/4/2720 三、血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳?，間隔1小時采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗 已用過抗生素者，停藥27天后采血2021/4/2721 三、血培養(yǎng)2021/4/2721 四、X線檢查 肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征 主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬2

10、021/4/2722 四、X線檢查2021/4/2722 五、心電圖 偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導阻滯 六、超聲心動圖 經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%-75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物10mm時，易發(fā)生動脈栓塞 UCG還可明確基礎心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥2021/4/2723 五、心電圖2021/4/2723UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物2021/4/2724UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物2021/4/2724 陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有提示細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高

11、和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。 超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標準2021/4/2725 陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有提示細菌治 療 抗微生物藥物治療 用藥原則：早期應用，送3-5次血培養(yǎng)后開始治療；充分用藥，足量足程；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；分離出病原微生物時，應作藥敏試驗2021/4/2726治 療 抗微生物藥物治療2021/4/2726 最小抑菌濃度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌對某種抗微生

12、物的敏感程度。分為敏感(susceptible，S),中介(intermediate, I)和耐藥（resistant , R）,指導臨床用藥。例如 Penicillin S(MIC0.1ug/ml) I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml) R(MIC1.0ug/ml)2021/4/2727 2021/4/2727 金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）苯唑西林（oxacillin，新青號）如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素2021/4/2728 2021/4/2728草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌) 首選penicillin，1200萬u-1800萬u/d，4-6周，可加用慶大霉素或丁胺卡那霉素 penicillin過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染 兩性霉素B或氟康唑2021/4/2729草綠色鏈球菌(亞