第十章顱腦損傷病人的護理最全課件

1、第十章顱腦損傷病人的護理第十章顱腦損傷病人的護理頭皮解剖2帽狀腱膜下層顱骨骨膜皮下組織皮膚帽狀腱膜頭皮解剖2帽狀腱膜下層顱骨骨膜皮下組織皮膚帽狀腱膜3顱骨3顱骨成人顱腔是由顱骨構(gòu)成的半封閉的體腔，其容積固定不變。顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)并使顱內(nèi)保持一定的壓力，通常以人體側(cè)臥位腰椎穿刺時測得的腦脊液的壓力來表示。成人正常顱內(nèi)壓為70 200 mm H2O 兒童正常顱內(nèi)壓為：50 100 mm H2O。4第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護理成人顱腔是由顱骨構(gòu)成的半封閉的體腔，其容積固定不變。顱內(nèi)壓是顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤

2、、血腫、膿腫等。腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。腦循環(huán)血容量異常：在腦血管擴張的情況下，血容量增多使顱內(nèi)壓升高。先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。 5病 因 顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫等。5病 因 顱腔中任何一項內(nèi)容物體積和量的增加，均會導(dǎo)致另兩項內(nèi)容物的縮減以維持正常的顱內(nèi)壓。這種調(diào)解作用主要依靠腦脊液的增減來進行，其調(diào)解能力為10%左右。當(dāng)顱內(nèi)容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升，當(dāng)持續(xù)超過200mmH2O時，即為顱內(nèi)壓增高。這是一種威脅

3、生命的狀況，由顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的腦疝可致病人死亡。6顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制顱腔中任何一項內(nèi)容物體積和量的增加，均會導(dǎo)致另兩項內(nèi)容物的縮 顱內(nèi)壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴(yán)重缺血缺氧的狀態(tài)。嚴(yán)重的腦缺氧會造成腦水腫，進一步加重顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡，會使一部分腦組織通過生理性間隙從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)和生命中樞，常常危及生命。7發(fā)病機制 顱內(nèi)壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴(yán)重缺血缺頭痛顱內(nèi)壓增高的首發(fā)癥狀以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加

4、重，當(dāng)?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時加重。嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進食無關(guān)，嘔吐后頭痛可有緩解。視神經(jīng)乳頭水腫：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴(yán)重者可見出血8顱內(nèi)高壓臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即“三主征”頭痛顱內(nèi)壓增高的首發(fā)癥狀以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，電子計算機X線斷層掃描CT為目前首選，檢查確診率高，安全無痛苦，無創(chuàng)傷，特別對顱內(nèi)占位性病變，不僅能定位診斷，而且對定性診斷也有幫助。核磁共振MRI,在CT不能確證的情況下，可進一步做MRI,有利于確診。腦血管造影DSA

5、,主要用于腦血管疾病的診斷。腰椎穿刺可引起腦疝而慎用。9輔助檢查 電子計算機X線斷層掃描CT為目前首選，檢查確診率高，安全無痛病因治療手術(shù)去除占位性病變；有腦積水者，行腦脊液分流術(shù)；腦室穿刺外引流術(shù)。對癥治療對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 限制液體入量；應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素；冬眠低溫療法。10治療原則病因治療10治療原則 小腦幕切跡疝是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進行性意識障礙、患側(cè)瞳孔暫時縮小后逐漸擴大、病變對側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。

6、 枕骨大孔疝是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直、生命體征改變顯著，而意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡 。11腦疝 小腦幕切跡疝是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向1212急性疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。組織灌流量改變 與顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦血流下降有關(guān)。體液不足 與頻繁嘔吐和應(yīng)用脫水劑有關(guān)。潛在并發(fā)癥： 腦疝。13 護理診斷及合作性問題 急性疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。13 護理診斷及合作性問題 病人顱內(nèi)壓降低腦組織灌流量改善頭痛減輕14護理目標(biāo) 體液平衡生命體征平穩(wěn)意識狀態(tài)改善病人顱內(nèi)壓降低14護理目

7、標(biāo) 體液平衡15護 理 措 施健康指導(dǎo) 一般護理 病情觀察心理護理 配合治療15護 理 措 施健康指導(dǎo) 一般護理 病情觀察心理護理 體位平臥位，床頭抬高15 30，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。吸氧改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫?？刂埔后w攝入量不能進食者，一般每天輸液不超過2000ml，保持尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；注意水、電解質(zhì)、酸堿、營養(yǎng)平衡，防止紊亂。16一般護理體位16一般護理降溫對高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時采用冬眠降溫療法。止痛對頭痛病人，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。鎮(zhèn)靜病人躁動時，應(yīng)尋找原因，采用適當(dāng)鎮(zhèn)靜措施，切忌強制約束

8、。保持大小便通暢病人有尿潴留和便秘時，應(yīng)導(dǎo)尿或協(xié)助排便。17一般護理降溫17一般護理觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識 意識反應(yīng)了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；評估意識障礙的程度、持續(xù)時間和演變過程，是分析病情變化的重要指標(biāo)。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法GCS。 評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，以三者積分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒8分以下 為昏迷，最低3分。18病情觀察觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。18病情觀察最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。格拉斯哥昏迷計分表19睜眼反應(yīng)（E）得分語言反應(yīng)（V）得分運動反應(yīng)（

9、M）得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛后屈曲3無反應(yīng)1刺痛后過伸2無反應(yīng)1最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。瞳孔 對比雙側(cè)是否等大、等圓、對光反應(yīng)。生命體征脈搏的頻率、節(jié)律及強度；血壓、脈壓差；呼吸的頻率、幅度和類型等。肢體功能是否存在病變對側(cè)肢體肌力的減弱和麻痹；是否存在雙側(cè)肢體自主活動的消失；有無陽性病理征等。20病情觀察瞳孔 對比雙側(cè)是否等大、等圓、對光反應(yīng)。20病情觀察防止顱內(nèi)壓驟升的護理病人要保持安靜臥床休息，減少搬動，不要坐起，避免情緒激動；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、

10、腹壓上升導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。保持呼吸道通暢；及時清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對意識不清或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生盡早施行氣管切開術(shù)。 控制癲癇發(fā)作：注意觀察病人有無癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。21配合治療防止顱內(nèi)壓驟升的護理21配合治療降低顱內(nèi)壓治療的護理應(yīng)用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達到降低顱內(nèi)壓的目的。常用高滲性脫水劑 例如：20%甘露醇250ml，于15 30分鐘內(nèi)靜脈滴注，每天2 3次；用藥后10 20分鐘顱內(nèi)壓開始下降，維持4 6小時；同時使用利尿劑如呋塞米（速尿）20 40mg，靜脈注射，可重復(fù)

11、使用。注意：利尿劑可帶來電解質(zhì)紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應(yīng)和效果，及時記錄。 22配合治療降低顱內(nèi)壓治療的護理22配合治療應(yīng)用激素治療的護理常用地塞米松5 10mg，每日1 2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應(yīng)激性潰瘍和感染。腦疝的急救與護理保持呼吸道通暢并吸氧；快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等；強脫水劑和利尿劑；密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化；緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備，發(fā)生呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸。23配合治療應(yīng)用激素治療的護理常用地塞米松5 10mg，每日1 冬眠療法的護理當(dāng)病人體溫過高，物理降溫?zé)o效時，采用此療法。常用藥物為復(fù)方氯丙嗪和冬眠合劑一號、

12、二號等，先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過滴數(shù)來控制冬眠的深度。給予冬眠藥物半小時，機體進入睡眠狀態(tài)后，方可進行物理降溫。降溫速度以每小時下降1為宜，體溫降致肛溫32 34為理想。密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于70mmHg時，通知醫(yī)生停用藥物。冬眠的時間一般為3 5天。停止冬眠療法時，應(yīng)先停止物理降溫，再停止藥物滴入。 24配合治療冬眠療法的護理當(dāng)病人體溫過高，物理降溫?zé)o效時，采用此療法。常腦室引流的護理經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內(nèi)壓的重要措施。護理要點一注意引流管的連接和位置：病人手術(shù)返回病房后，應(yīng)在嚴(yán)格無

13、菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側(cè)腦室平面10 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。25配合治療腦室引流的護理經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引護理要點二保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動，表明引流管通暢；反之即為阻塞，要查明原因以糾正之。26配合治療護理要點二26配合治療護理要點三觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無色透明,手術(shù)后1 2天可略呈血性，以后變淡并轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內(nèi)出血，要

14、告知醫(yī)生采取措施處理。引流時間一般不超過5 7日，否則有發(fā)生顱內(nèi)感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時病人有全身感染表現(xiàn)。 護理要點四嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每日更換引流瓶（袋），應(yīng)先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內(nèi)。注意保持整個裝置無菌。27配合治療護理要點三27配合治療護理要點五拔管：開顱手術(shù)后腦室引流管一般放置3 4天，待腦水腫逐漸消失，顱內(nèi)壓開始降低時，可考慮拔管。此前應(yīng)試行抬高或夾閉引流管24小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時，要及時通知醫(yī)生并降低引流瓶（袋）或開放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應(yīng)告知醫(yī)生處理。 2

15、8配合治療護理要點五28配合治療及時發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶來的改變。29心理護理29心理護理介紹疾病有關(guān)的知識和治療方法，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握康復(fù)的知識和技能。顱內(nèi)壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，要 幫助制定康復(fù)計劃，鼓勵進行多方面的訓(xùn)練 以最大程度地恢復(fù)其生活能力。 30健康指導(dǎo) 介紹疾病有關(guān)的知識和治療方法，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握康復(fù)的知識和放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)折疊成角，處理方法是請醫(yī)生將引流管向外拔出少許

16、至有腦脊液流出后重新固定。管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開至腦脊液流出。若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻，如若無效應(yīng)更換引流管。顱內(nèi)壓低于120 150mmH2O，引流管內(nèi)可能無腦脊液流出,證實的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無液體流出。 31腦室引流管阻塞的原因放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)折疊成角，處理方法是請醫(yī)生將引流管顱內(nèi)壓監(jiān)測是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進行動態(tài)觀察顱內(nèi)壓的方法。其優(yōu)點是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險，可長時間持續(xù)監(jiān)測

17、顱內(nèi)壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血以及開顱手術(shù)后的重癥病人。護理要點是：確保呼吸通暢；監(jiān)測病人血壓和顱內(nèi)壓，確保腦部灌注壓力；根據(jù)顱內(nèi)壓情況進行有效降壓和穩(wěn)壓措施；保持頭部與顱內(nèi)監(jiān)測儀位置一致，防止脫落；保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準(zhǔn)確記錄出入量32知識拓展顱內(nèi)壓監(jiān)測是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進行動33333434周維春35第二節(jié)顱腦損傷病人的護理周維春35第二節(jié) 是一種常見的外傷，居全身各部位損傷的第二位，僅次于四肢損傷，但是其病死率和致殘率均居首位，顱腦損傷常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在?？煞譃轭^皮損傷，顱骨骨折和腦損傷，

18、三者可單獨或合并發(fā)生。其損傷程度對制定治療措施，治療效果及評估病人預(yù)后有著顯著的差別。36顱腦損傷36顱腦損傷頭皮損傷-頭皮血腫頭皮血腫受鈍器撞擊而形成多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫：血腫位于皮下和帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小，張力大，壓痛明顯。帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松組織層內(nèi)，血腫易于擴散，觸診有波動感。骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高37頭皮損傷-頭皮血腫頭皮血腫受鈍器撞擊而形成多因鈍器傷所致頭皮損傷-頭皮裂傷38頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）頭皮裂傷受銳器直接

19、作用于頭皮而形成為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。 頭皮損傷-頭皮裂傷38頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷頭皮撕脫傷常因長發(fā)被卷入機器而使大塊頭皮自帽狀筋膜下層連同顱骨骨膜一并撕脫，傷后可因大出血疼痛而發(fā)生休克。除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮。 頭皮損傷-頭皮撕脫傷39頭皮撕脫傷常因長發(fā)被卷入機器而使大塊頭皮自帽狀筋膜下層連同顱病情觀察要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。傷口護理要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預(yù)防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；觀察有無全身和局部感染

20、表現(xiàn)。40頭皮損傷護理措施病情觀察40頭皮損傷護理措施根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類枕骨大孔疝是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即“三主征”病情觀察是顱腦損傷病人護理的重要內(nèi)容，目的是觀察治療效果，及時發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性病變。冬眠療法的護理當(dāng)病人體溫過高，物理降溫?zé)o效時，采用此療法。缺乏腦脊液外漏的護理知識急性血腫：在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；幫助制定康復(fù)計劃，鼓勵進行多方面的訓(xùn)練觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間壓力不均衡，會使一部分病人要保持安靜臥床休息，減少搬動，

21、不要坐起，避免情緒激動；注意：利尿劑可帶來電解質(zhì)紊亂；感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，護理診斷及合作性問題對于在疾病恢復(fù)過程中產(chǎn)生的癥狀，給予適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参浚粋?cè)腦室平面10 15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。禁止耳、鼻滴藥、沖洗；顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。 41顱骨骨折根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類顱骨骨折骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眼眶青紫，球結(jié)膜下出血，呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經(jīng)-嗅覺障礙視神

22、經(jīng)-視覺減退或失明顱中窩（顳下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經(jīng)-周圍性面癱聽神經(jīng)-耳鳴，聽力障礙顱后窩（枕下骨折）乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有 對顱神經(jīng)損傷42 三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眼眶青紫，自鼻或口根據(jù)腦損傷機制及病理改變，分為腦脊液逆流。注意保持整個裝置無菌。對癥治療對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。給予冬眠藥物半小時，機體進入睡眠狀態(tài)后，方可進行物理降溫。呼吸的頻率、幅度和類型等。臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；必要時置口咽通氣道，或行氣管切開術(shù)

23、和人工輔助呼吸。意識 意識反應(yīng)了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)；體溫過高： 與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。輔助檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。43顱骨骨折治療要點與反應(yīng)顱蓋線性骨折一般不需特殊處理。凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達1cm者，應(yīng)予手術(shù)整復(fù)。顱底骨折腦脊液漏超過1月時，應(yīng)予手術(shù)修補硬腦膜。開放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。 根據(jù)腦損傷機制及病理改變，分為輔助檢查43顱骨骨折治療要點與顱骨骨折44手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片凹陷骨折清除術(shù)顱骨骨折44手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片凹陷骨折清除術(shù)知識缺乏缺乏腦脊液外漏的護理知識感覺紊亂與相應(yīng)顱神經(jīng)損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血

24、顱內(nèi)感染45護理診斷與合作性問題 知識缺乏45護理診斷與合作性問題 病情觀察密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高的癥狀和肢體活動等情況。 46護理措施病情觀察46護理措施腦脊液外漏的護理 護理的重點是防止因腦脊液的逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。具體措有 絕對臥床休息，平臥位，將頭部抬高15 20, 促進漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2 3次清潔消毒。嚴(yán)禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗； 嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力 打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止 腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液出量。 47護理措施腦脊液外漏的護理47護理措施治療配合預(yù)防性應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒

25、素。心理護理向病人介紹病情、治療方法和注意的事項，以取得配合，消除其緊張情緒。 48護理措施治療配合48護理措施49腦損傷病人的護理 腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。 根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類根據(jù)腦損傷機制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類49腦損傷病人的護理 腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組腦震蕩為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識障礙，一般不超過30分鐘。同時伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對受傷經(jīng)過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈惡心、嘔吐

26、、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。 50腦震蕩腦震蕩50腦震蕩腦挫裂傷為腦實質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大意識障礙：為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍有關(guān)，多數(shù)在30分鐘以上。嚴(yán)重者可長期昏迷。局灶性癥狀與體征：受傷時立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運動中樞受損出現(xiàn)對側(cè)癱瘓等。51腦挫裂傷腦挫裂傷51腦挫裂傷腦挫裂傷生命體征改變：由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征：合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時，病人有劇烈

27、頭痛、頸項強直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細胞。52腦挫裂傷腦挫裂傷52腦挫裂傷顱內(nèi)血腫 是顱腦損傷中最常見、最危險的繼發(fā)性病變。如不及時處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來源和部位分為：硬腦膜外血腫；硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時間，分為：急性血腫：在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫：在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；慢性型血腫：在3周以上才出現(xiàn)癥狀。 53顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 53顱內(nèi)血腫54545555顱內(nèi)血腫的部位56顱內(nèi)血腫的部位56 指位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見于顳部，占顱內(nèi)血腫的30%，僅次于硬腦膜下血腫。出血多來自腦膜中動脈，出血急劇，

28、80%為急性表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀明顯。臨床癥狀為典型的意識障礙。昏迷-清醒-再昏迷。中間清醒期是硬腦膜外血腫特有的意識改變。硬腦膜外血腫57 指位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見于顳部，占顱內(nèi)血腫硬腦膜下血腫：出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫。多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進行性加重。較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。 58硬腦膜下血腫顱內(nèi)血腫58硬腦膜下血腫顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫發(fā)生在腦內(nèi)，常與硬腦膜下血腫共存。臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似；常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。 59

29、腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫59腦內(nèi)血腫腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息12周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，預(yù)后良好。腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對癥處置等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。60治療要點與反應(yīng)腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息12周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛意識障礙 ： 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無效： 與意識障礙，不能有效排痰有關(guān)。體溫過高： 與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)： 低于機體需要量 與傷后進食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥： 顱內(nèi)壓增高、腦疝、感

30、染、外傷性癲癇、壓瘡及肌肉萎縮。61護理診斷及合作性問題意識障礙 ： 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。61護理診斷及合作性62護理措施62護理措施妥善處理傷口單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護外露的腦組織以避免受壓。應(yīng)遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有無其它部位的損傷和出血，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等，要積極補充血容量，并做好手術(shù)前準(zhǔn)備。做好護理記錄記錄受傷經(jīng)過，初期檢查發(fā)現(xiàn)及處理經(jīng)過；生命體征、意識、瞳孔及肢體活動的變化等。 63急救護理妥善處理傷口63急救護理體位 抬高床頭15 30，以利于腦靜脈回流，

31、減輕腦水腫?；杳圆∪藨?yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利于口腔內(nèi)分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。保持呼吸道通暢顱腦損傷病人有意識障礙，喪失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后墜等可引起嚴(yán)重的呼吸道梗阻。因此必須及時有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物；病人取側(cè)臥位，定時吸痰，痰液粘綢時要給予霧化吸入以稀釋痰液；必要時置口咽通氣道，或行氣管切開術(shù)和人工輔助呼吸。 64一般護理體位 抬高床頭15 30，以利于腦靜脈回流，減輕腦營養(yǎng)支持無法進食的病人應(yīng)及早采用胃腸外營養(yǎng)，從靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)有利于病人的康復(fù)，待腸蠕動恢復(fù)后，可采用鼻胃管補充營養(yǎng)。要定期評估病人的營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質(zhì)，以及時調(diào)整營養(yǎng)供給量和配方。降溫常用方法有物理降溫，如頭部冰帽，大血管處置冰袋等。如物理降溫?zé)o效，可遵醫(yī)囑給予冬眠療法。65一般護理營養(yǎng)支持無法進食的病人應(yīng)及早采用胃腸外營養(yǎng)，從靜脈補充葡萄糖預(yù)防并