肺真菌病護理病例討論課件

1、護理病例討論主持：李小麥護師時間：2016年11月17日護理病例討論主持：李小麥護師一、主持人發(fā)言 感謝大家參加這次的護理查房！今天查房的病例是1例肺真菌病的病人。希望通過此次查房，得到各位老師的指導(dǎo)，為今后的護理工作提供幫助。一、主持人發(fā)言 感謝大家參加這次的護理查房！今天查房的二、責(zé)任護士匯報病史1、一般資料：44床，農(nóng)xx，女，44歲2、入院診斷：肺真菌病、社區(qū)獲得性肺炎、白細胞減少癥 補充診斷：貧血3、簡要病史匯報：患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2月余?！?于2016年11月09日門診入院。患者及家屬代訴2月余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰,咳嗽呈陣發(fā)性，咳嗽時偶伴氣促，咳白色粘痰，不

2、易咳出，偶呈拉絲狀，伴發(fā)熱，午后發(fā)熱為主，最高至39，無畏寒、寒戰(zhàn)等不適，遂至當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查血細胞分析:*WBC 1.90109/L、*HGB 85g/L。肺炎支原體抗體陽性，胸部CT提示雙肺彌漫性病灶。二、責(zé)任護士匯報病史1、一般資料：44床，農(nóng)xx，女，44歲擬診霉菌感染，考慮為真菌性肺炎，予靜滴氟康唑等治療，咳嗽、咳痰及發(fā)熱癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院住院治療，診斷1.肺炎2.肺真菌感染？，予頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）+左氧氟沙星抗感染，先后予伏立康唑及兩性霉素B抗真菌治療后患者仍時有咳嗽、咳痰及發(fā)熱，最高體溫39.7，抗真菌治療未足療程，患者家屬堅持要求轉(zhuǎn)至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附

3、屬醫(yī)院住院治療，予完善相關(guān)檢查后診斷1.肺炎；2.肺真菌??；3.亞臨床甲狀腺功能減退癥；4.白細胞減少癥，予兩性霉素B30mg抗真菌治療，并予頭孢哌酮他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染后患者病情好轉(zhuǎn)，患者因經(jīng)濟問題要求轉(zhuǎn)回我院繼續(xù)治療。我科遂擬1.肺炎2.肺真菌病收入我科。 責(zé)任護士匯報病史擬診霉菌感染，考慮為真菌性肺炎，予靜滴氟康唑等治療，咳嗽4、查體：T36.2，P95次/分，R20次/分，BP110/74mmHg，精神尚可，口唇糜爛脫屑，咽后壁少量充血，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。5、既往史：既往有右腎結(jié)石、口唇炎，2016年2月在外院行纖支鏡檢查，灌洗液培養(yǎng)出白色假絲酵母菌，診斷肺部真

4、菌感染，靜脈予伏立康唑抗真菌治療，出院后口服氟康唑治療近四個月，復(fù)查胸部CT提示病灶明顯吸收。有甲亢病史，已行I131治療。有肝功能損害病史。 責(zé)任護士匯報病史4、查體：T36.2，P95次/分，R20次/分，BP116、輔助檢查：白細胞計數(shù) 2.82 109/L、單核細胞百分比 17.4 %、嗜酸細胞百分比 0.4 %、淋巴細胞絕對值 0.64 109/L、中性粒細胞絕對值 1.66 109/L、紅細胞計數(shù) 2.44 1012/L、血紅蛋白 64 g/L、紅細胞比積 20.0 %、平均紅細胞體積 82.0 fL、紅細胞分布寬度(CV) 19.8 %、紅細胞分布寬度(SD) 57.2 fL、未

5、成熟RET比率 23.50 %、高熒光RET比率 5.00 %、中熒光RET比率 18.50 %。7、入院后主要醫(yī)囑：予頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染，并繼續(xù)予兩性霉素B抗真菌治療，予升白細胞、改善機體代謝、護肝、護胃、補鉀等對癥治療。 責(zé)任護士匯報病史6、輔助檢查：白細胞計數(shù) 2.82 109/L、單核細8、病人住院后的病情演變及治療與護理：今天是入院第8天，經(jīng)過治療與護理，患者咳嗽、咳痰較前稍好轉(zhuǎn)，仍有咳少量白色粘痰，不易咳出，伴乏力，體溫峰值較前降低，白細胞恢復(fù)正常，血紅蛋白。 責(zé)任護士匯報病史8、病人住院后的病情演變及治療與護理： 責(zé)任護士匯報病史三、護理診斷與護理措施1、體溫過高與

6、肺部真菌感染有關(guān)。護理措施:（1）加強病情觀察，定時測量體溫，一般4次/d，高熱時至少應(yīng)1次/4h，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為1-2次/d。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)過，同時觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。（2）體溫38.5或持續(xù)在38-38.4之間波動不降時，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫30分種后應(yīng)復(fù)測體溫，藥物降溫2小時內(nèi)復(fù)測體溫。遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，保證按時、足量，現(xiàn)配現(xiàn)用。三、護理診斷與護理措施1、體溫過高與肺部真菌感染有關(guān)。（3）提供患者合適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫、濕度適宜，環(huán)境安靜，空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)。高熱時，囑患者盡量臥床休息。 （4）補充營養(yǎng)和水分，給予高熱量、高蛋白、

7、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵患者多飲水，以3000ml/d為宜。（5）保持患者口腔及皮膚清潔衛(wèi)生，穿著寬松、棉質(zhì)、透氣的衣服，以利排汗，如汗?jié)窳艘挛飸?yīng)及時更換，防止著涼。 護理診斷與護理措施（3）提供患者合適的休息環(huán)境，保持室內(nèi)溫、濕度適宜，環(huán)境安靜2、清理呼吸道低效與患者痰液粘稠，無力咳痰有關(guān)。（1）囑患者多次少量飲水，減輕氣道干燥，稀釋痰液。（2）指導(dǎo)患者進行有效咳嗽咳痰：保持有力的換氣姿勢，坐位時屈膝，上身前傾，雙手抱膝，在胸部和膝蓋置一枕頭，借助膈肌腹肌增加腹壓。先進行3-5次腹式呼吸（右手放在腹部，左手放在胸部，用鼻吸氣，用口呼氣，呼吸比為1:3，吸氣時最大限度擴

8、張腹部，胸部不動，屏氣3-5秒后嘴縮攏成魚嘴樣，緩慢放松呼氣，將氣呼盡）。然后深吸一大口氣后屏氣3-5秒，右手按壓上腹部，腹肌用力，做爆破性咳嗽2-3次，張口將痰咳出。 護理診斷與護理措施2、清理呼吸道低效與患者痰液粘稠，無力咳痰有關(guān)。 護理診斷（3）協(xié)助患者翻身拍背，拍背時，將五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈空心狀，利用腕關(guān)節(jié)用力，由外向內(nèi)，由下向上有節(jié)奏地叩拍患者的背部，同時囑患者深呼吸。叩擊時，力量要適中，過輕效果差，過重患者不能忍受。另外，要注意觀察患者面色，呼吸情況，以免窒息等。（4）必要時遵醫(yī)囑于霧化吸入，利于痰液排出。 護理診斷與護理措施（3）協(xié)助患者翻身拍背，拍背時，將五指并攏，掌指關(guān)

9、節(jié)屈曲呈空3、活動無耐力與貧血、反復(fù)高熱有關(guān)。（1）觀察患者貧血癥狀、體征，評估貧血程度。遵醫(yī)囑予配血，必要時進行輸血。（患者11月13日血常規(guī)結(jié)果提示:血紅蛋白 51 g/L，重度貧血,予11月15日靜脈輸注2單位去白細胞紅細胞后，11月16日血常規(guī)結(jié)果提示：血紅蛋白g/L。）（2）休息與活動：根據(jù)患者貧血的程度制定合理的休息與活動計劃?；顒恿恳圆桓械狡凇⒉患又匕Y狀為宜，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動量。創(chuàng)造舒適的病室環(huán)境，確?；颊叩玫匠浞值男菹?。保持溫度適宜，必要時增加棉被，以防因寒冷引起血管收縮，妨礙血紅蛋白將氧釋放到組織而增加缺氧。 護理診斷與護理措施3、活動無耐力與貧血、反復(fù)高熱有關(guān)。

10、護理診斷與護理措施（3）飲食：加強營養(yǎng)，鼓勵患者多進食補血食物，如豬肝、紅棗、烏雞、芝麻、木耳等。（4）給氧：遵醫(yī)囑予吸氧，以改善組織缺氧癥狀。 護理診斷與護理措施（3）飲食：加強營養(yǎng)，鼓勵患者多進食補血食物，如豬肝、紅棗、4、電解質(zhì)紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多及使用兩性霉素B有關(guān) 護理措施：（1）為患者提供多樣化的飲食，注意食物色香味的搭配，增加患者的食欲。鼓勵患者多進食含鉀的食物，如香蕉、葡萄、菠菜、海帶、黃豆等。（2）定期化驗?zāi)I功能+電解質(zhì)，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補鉀。 （3）遵醫(yī)囑予記錄24小時尿量，注意觀察尿液的量及顏色，見尿補鉀。 護理診

11、斷與護理措施4、電解質(zhì)紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多及使用兩性霉素B有關(guān)5、焦慮與病情反復(fù)、遷延不愈，擔(dān)心預(yù)后和費用有關(guān)。（1）建立良好護患關(guān)系，耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達其感受，分析患者焦慮的產(chǎn)生原因。 （2）提供安靜舒適的環(huán)境，減少與有焦慮情緒的其他患者接觸，避免焦慮情緒的傳播，多陪伴在患者身邊，表示理解和同情。 （3）做好健康教育，幫助患者及家屬了解相關(guān)疾病知識，耐心給患者講解疾病的用藥及預(yù)后，減少患者焦慮情緒。 護理診斷與護理措施5、焦慮與病情反復(fù)、遷延不愈，擔(dān)心預(yù)后和費用有關(guān)。 護理診四、主持人提出討論問題1、什么是肺真菌病？其感染途徑有哪些？2、使用兩性霉素B時應(yīng)注意什么？ 3

12、、對白細胞減少的病人應(yīng)加強那些護理？四、主持人提出討論問題1、什么是肺真菌?。科涓腥就緩接心男?？五、討論記錄問題1：什么是肺真菌?。科涓腥就緩接心男?？護士蒙秋萍：肺真菌病是由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，廣義地講可以包括胸膜甚至縱隔。雖然常與肺部真菌感染混用，但由于存在隱匿性感染，故感染不同于發(fā)病，作為疾病狀態(tài)，肺真菌病較肺部真菌感染定義更嚴格。近年來由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢。肺真菌病的感染途徑有：五、討論記錄問題1：什么是肺真菌?。科涓腥就緩接心男?？（1）外源

13、性感染：真菌多在土壤中生長，孢子飛揚于空氣中，被吸人到肺部引起肺真菌病。（2）內(nèi)源性感染：有些真菌為寄生菌，存在于正常人口腔及上呼吸道內(nèi)，如口腔衛(wèi)生差，機體抵抗力低，能侵入肺部引起感染。（3）繼發(fā)性感染：體內(nèi)其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部，為繼發(fā)性肺真菌病。 討論記錄（1）外源性感染：真菌多在土壤中生長，孢子飛揚于空氣中，被吸問題2：使用兩性霉素B時應(yīng)注意什么？護師盧肖美：兩性霉素B為多烯類抗真菌抗生素，通過影響細胞膜通透性發(fā)揮抑制真菌生長的作用。臨床上用于治療嚴重的深部真菌引起的內(nèi)臟或全身感染。毒性較大可有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等不良反應(yīng)。靜脈給藥可引起血栓性靜脈炎。

14、對腎性毒性較常見，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿。尚有白細胞下降、貧血、血壓下降或升高，周圍神經(jīng)炎、復(fù)視和肝損害。兩性霉素B毒性大，不良反應(yīng)多見，但它又是治療危重深部真菌感染的唯一有效藥物，選用本品時必須權(quán)衡利弊后作出決定。使用兩性霉素B時應(yīng)注意： 討論記錄問題2：使用兩性霉素B時應(yīng)注意什么？ 討論記錄（1）有嚴重肝腎功能疾病的患者應(yīng)慎用（2）給藥前可給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，如吲哚美辛和異丙嗪等，同時給予琥珀酸氫化可的松2550mg或地塞米松25mg一同靜脈滴注，以減少其不良反應(yīng)。（3）給藥濃度0.1mg/ml，每劑滴注時間至少6小時（最好使用輸液泵），避光滴注，防止外漏，避免造成局部刺激，第一次給藥速

15、度要慢一些。（4）用藥時注意觀察患者生命體征變化，出現(xiàn)不良反應(yīng)時及時報告醫(yī)生。治療期間定期嚴密隨訪血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血鉀、心電圖等，如血尿素氮或血肌酐明顯升高時，則需減量或暫停治療，直至腎功能恢復(fù)。 討論記錄（1）有嚴重肝腎功能疾病的患者應(yīng)慎用 討論記錄問題3：對白細胞減少的病人應(yīng)加強那些護理？護師：藍露瑩血液中的白細胞是人體防御細菌入侵的巡邏兵，其正常值為410109/L。當(dāng)細菌等異物入侵時，白細胞便進入被入侵部位，將細菌包圍、吞噬、消滅，故白細胞有人體“白色衛(wèi)士”之稱?？梢姲准毎麛?shù)減少，就會削弱人體抗菌能力，容易受感染。對白細胞減少的患者護理措施有：（1）做好心理護理：良好的身體素質(zhì)

16、能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，而焦慮、恐懼、抑郁等不健康情緒會抑制機體免疫系統(tǒng)，降低機體抵抗力。應(yīng)耐心向患者解釋白細胞下降是藥物的不良反應(yīng)之一，只要配合好醫(yī)護人員的治療及護理，很快便會恢復(fù)正常，解除其思想顧慮。 討論記錄問題3：對白細胞減少的病人應(yīng)加強那些護理？ 討論記錄（2）做好飲食指導(dǎo)：告知患者營養(yǎng)不良是白細胞降低的原因之一。加強營養(yǎng)，鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素、易吸收的食物，治療期間可以食山楂、蘿卜、白扁豆、陳皮等健脾開胃的食品，避免進食辛、辣、煎炒、過冷、過熱的食物，禁煙酒，多食新鮮蔬菜、水果。（3）做好衛(wèi)生宣教：指導(dǎo)病人多飲水，保持口腔清潔，勤漱口，剪指甲，注意個人衛(wèi)生。囑病人勤洗澡，勤更換內(nèi)褲，防止沁尿道感染，注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腹瀉。（4）做好環(huán)境護理：當(dāng)白細胞降低時，有潛在感染的危險。應(yīng)做好清毒隔離，每天用紫外線消毒病房，用消毒劑拖地，謝絕探視，病人外出戴口罩，避免到人多的公共場所。適時添加衣服，防感冒。注意休息，避免勞累。 討論記錄（2）做好飲食指導(dǎo)：告知患者營養(yǎng)不良是白細胞降低的原因之一。主管護師：李英霞對于白細胞減少的病人，我們還需注意以下護理：（1）嚴密觀察生命體征，特別的患者的體溫