肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病七版課件

1、肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病七版肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病七版肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病七版肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病七版肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病七版肺動(dòng)肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 肺動(dòng)脈高壓：海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測量所得平均肺動(dòng)脈壓（）25 或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下30 動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓：除符合肺動(dòng)脈高壓的條件，還應(yīng)包括肺毛細(xì)血管楔壓（）或左心室舒張末壓 45。3肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度根據(jù)靜息分：3第一節(jié) 肺動(dòng)脈高壓的分類 2003年“肺動(dòng)脈高壓會(huì)議”根據(jù)病因、病理生理、治療方法及預(yù)后特點(diǎn)將分為五大類1.動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓2.靜脈性肺動(dòng)脈高壓3.低氧血癥相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓4.慢性血栓和（或）栓塞型肺動(dòng)脈高壓5.其它

2、原因所致肺動(dòng)脈高壓4第一節(jié) 肺動(dòng)脈高壓的分類 2003年“肺動(dòng)脈高壓會(huì)議”根據(jù) 第二節(jié) 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 55定 義： 不能解釋或未知原因的肺動(dòng)脈高壓病理表現(xiàn)： 致叢性肺動(dòng)脈病動(dòng)脈中層肥厚、向心或偏心性內(nèi)膜增生及叢狀損害和壞死性動(dòng)脈炎等構(gòu)成的疾病6定 義：6流行病學(xué)： 美國和歐洲普通人：（2-3）/100萬 中國目前無確切發(fā)病率 可發(fā)生于任何年齡 育齡婦女多見 平均患病年齡36歲病因及發(fā)病機(jī)制： 目前病因不明，機(jī)制不清。可能于遺傳、自身免疫及肺血管收縮等因素有關(guān) 7流行病學(xué)：7 臨床表現(xiàn)癥狀：早期多無癥狀。隨著肺動(dòng)脈壓力的升高， 可逐漸出現(xiàn)全身癥狀 1.呼吸困難，活動(dòng)后呼吸困難為首發(fā)癥狀 2.

3、胸痛 3.頭暈或暈厥 4.咯血 5.其他，疲乏、雷諾現(xiàn)象等體征：肺動(dòng)脈高壓及右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)8 臨床表現(xiàn)癥狀：早期多無癥狀。隨著肺動(dòng)脈壓力的升高，8實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 目的是排除肺動(dòng)脈高壓的繼發(fā)因素和判斷疾病的嚴(yán)重程度1.血液檢查：排除肝硬化、及隱匿的結(jié)締組致病2.胸部X線：大多正常，肺門血管影增粗， 肺外帶血管影纖細(xì) 右心室肥大 肺動(dòng)脈段突出 9實(shí)驗(yàn)室及其他檢查93：右心室增大或肥厚4.超聲心動(dòng)圖： 未見心血管先天性畸形 右房、右室擴(kuò)大，右室前壁及 室間隔肥厚 可反映肺動(dòng)脈高壓及相關(guān)表現(xiàn)103：右心室增大或肥厚105.肺功能測定：可有輕度限制性通氣功能障礙、彌散功能降低，部分患者可出現(xiàn)殘氣

4、量增加、最大通氣量降低6.血?dú)夥治觯汉粑詨A中毒、低氧血癥7.放射性核素肺通氣/灌注掃描:排除栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重要手段11118.右心導(dǎo)術(shù)：直接測定肺動(dòng)脈壓9.肺活檢：有重要意義。但要注意風(fēng)險(xiǎn)和取材。 128.右心導(dǎo)術(shù)：直接測定肺動(dòng)脈壓12診斷及鑒別診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查所見排除繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓13診斷及鑒別診斷病史13 治療（一）藥物治療 1.舒張血管藥：鈣拮抗劑、前列環(huán)素等 2.抗凝治療：華法林等 3.其他：利尿、強(qiáng)心等治療（二）肺或心肺移植14 治療（一）藥物治療14第三節(jié) 肺源性心臟病定義： 肺源性心臟?。?,簡稱肺心?。┦侵赣芍夤?肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生

5、肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室或（和）功能改變的疾病。 根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病。 15第三節(jié) 肺源性心臟病定義：15慢性肺心病定義： 由肺組織、肺血管、胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和/或功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和/或肥厚，伴或不伴右心室衰竭的心臟病，并排出先心和左心病變引起者。 16慢性肺心病定義：16流行病學(xué)： 是我國的一種常見病。 患病率，20世紀(jì)70年代，14歲以上人群為4.8；1992年北京等部分地區(qū)的為4.4。其中15歲的人群為6.7。 吸煙者比不吸煙者患病率明顯增高。 男女無明顯差異。17流行病學(xué)：17 病因(按發(fā)病部位不同分為)

6、（一）支氣管、肺疾?。郝Рl(fā)阻塞性肺氣腫最常見 哮喘、結(jié)核、支擴(kuò)、結(jié)締組織病。（二）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病：強(qiáng)直性脊柱炎、胸膜增厚 脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良等。（三）肺血管疾?。悍蝿?dòng)脈高壓、肺細(xì)小動(dòng)脈栓塞、細(xì) 小動(dòng)脈炎、血栓形成等。（四）其他：睡眠呼吸暫停綜合征等。18 病因(按發(fā)病部位不同分為) 18發(fā)病機(jī)制及病理19發(fā)病機(jī)制及病理19（一）肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制 和 5 缺氧平滑肌細(xì)胞內(nèi)離子肺血管收縮肺高壓二氧化碳潴留H離子 1. 肺血管阻力增加的功能性因素20（一）肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制 和 2. 肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素炎癥累及肺小動(dòng)脈管壁增厚狹窄，阻力肺泡壓增高壓迫肺泡毛細(xì)血管壓力肺泡壁破

7、裂毛細(xì)血管網(wǎng)受損缺氧肺血管重朔血流緩慢肺小動(dòng)脈微血栓形成 212. 肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素炎癥累及肺小動(dòng)脈管壁增厚狹 促紅素繼發(fā)性紅細(xì)胞增多血液粘稠度增加缺氧腎小動(dòng)脈收縮水鈉潴留血容量增加肺高壓 醛固酮 水鈉潴留 血容量增加 3.血容量增多和血液粘度增加22 促紅素繼發(fā)性紅細(xì)胞增多血液粘稠度增加 3.血容量增多（二）心臟改變和心力衰竭 肺動(dòng)脈高壓右心室肥厚擴(kuò)大功能衰竭體循環(huán)淤血（三）其他重要臟器的損害 腦、腎等23（二）心臟改變和心力衰竭23臨床表現(xiàn)24臨床表現(xiàn)24（一）肺、心功能代償期1.癥狀：咳、痰、喘，乏力 勞動(dòng)耐力下降2.體征：發(fā)紺，肺氣腫的體征 干濕啰音25（一）肺、心功能代償期

8、25 （二）肺、心功能失代償期 1.呼吸衰竭（2，2） 癥狀：呼吸困難加重，頭痛、嗜睡 表情淡漠、昏迷 體征：發(fā)紺、球結(jié)膜充血水腫、生理 反射減弱、病理征(+），皮膚 潮紅、多汗26 （二）肺、心功能失代償期22.右心衰竭 癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲下降 腹脹、惡心 體征：發(fā)紺更明顯，劍突下心臟博動(dòng)可 見、P2A2、三尖瓣收縮期雜音 頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸回流 征陽性、腹水、雙下肢水腫272.右心衰竭27實(shí)驗(yàn)室及其它檢查28實(shí)驗(yàn)室及其它檢查28（一）X線檢查 1.肺部基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn) 2.肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn) 右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張15 其橫徑/氣管橫徑1.07 “殘根”征 肺動(dòng)脈段突出3，心尖上翹

9、29（一）X線檢查2930303131（二）心電圖檢查 1.電軸右偏,順鐘轉(zhuǎn)位 2151.05,肺型P波 3.右束支傳導(dǎo)阻滯32（二）心電圖檢查32333334343535（三）心B超:右室流出道內(nèi)徑30, 右室內(nèi)徑20（四）血?dú)夥治? 2 50（五）血液檢查:白細(xì)胞,紅細(xì)胞, 肝腎功能異常（六）其它：肺功能、痰培養(yǎng)36（三）心B超:右室流出道內(nèi)徑30,36診斷: 癥狀+體征+各項(xiàng)檢查鑒別診斷: 冠心病(肺冠心) 風(fēng)心病 原發(fā)性心肌病37診斷:37 并發(fā)癥 1.肺性腦病:首要死因 2.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂:多種不同類型 3.心律失常:原因、特點(diǎn) 4.休克:心源性休克、失血性休克 5.消化道出血

10、 6.彌散性血管內(nèi)出血（） 38 并發(fā)癥38治 療（一）急性加重期的治療原則:1.積極控制感染 2.暢通呼吸道 3.改善通氣及換氣功能 ,糾正缺氧及二氧化碳潴留4.控制心衰 5.積極處理并發(fā)癥 39治 療（一）急性加重期的治療原則:39（1）積極控制感染 經(jīng)驗(yàn)抗生素使用 痰培養(yǎng) 抗生素選用（2）暢通呼吸道 祛痰(氯化銨合劑) 體位引流(翻身,拍背) 支氣管舒張劑(氨茶堿類)40（1）積極控制感染40（3）改善通氣及換氣功能,糾正缺氧及二氧化碳潴留 氧療：持續(xù)低流量吸氧氧流量為1-2，給氧濃度21+4氧流量（25-29 ） 輔助通氣:無創(chuàng)呼吸機(jī),有創(chuàng):控制通氣41（3）改善通氣及換氣功能,糾正缺

11、氧及二氧化碳潴留 （4）控制心衰 基本原則同前（積極控制感染、暢通呼吸道 、改善通氣及換氣功能 ,糾正缺氧及二氧化碳），絕對不是強(qiáng)心利尿劑。 什么情況下用? 有哪些利弊?42（4）控制心衰 基本原則同前（積極控制感染、暢通呼吸利尿劑的使用蔽：血液濃縮，加重肺動(dòng)脈高壓 導(dǎo)致痰液粘稠，不易咳出 引起低鉀，低氯性堿中毒 加重組織細(xì)胞缺氧。適應(yīng)癥：高度水腫為主要表現(xiàn) 感染初步控制后,右心衰控制不理想 （注意補(bǔ)鉀，保持電解質(zhì)平衡）43利尿劑的使用蔽：血液濃縮，加重肺動(dòng)脈高壓43正性肌力藥物的使用蔽: 缺氧及感染使心肌對洋地黃制劑極易中毒 在肺動(dòng)脈高壓未能很好控制時(shí)使用會(huì)加重心衰適應(yīng)癥:感染已控制，利尿劑使用后右心衰未能很好控制；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者；合并左心衰；合并快速室上性心律失常(如快速房顫)44正性肌力藥物的使用蔽: 缺氧及感染使心肌對洋地黃制劑極血管擴(kuò)張劑的使用優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺點(diǎn)：在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧，如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉45血管擴(kuò)張劑的使用4