肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)診斷案例課件

1、肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)診斷肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)診斷優(yōu)選肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)診斷優(yōu)選肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)診斷相關(guān)檢查入院查體示胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。 （T36.4。C、P80次/分、R19次/分、BP110/60mmHg）相關(guān)檢查結(jié)果 血常規(guī)WBC5.30 x109/L HGB142g/L PLT310 x109/L 肝、腎功能及血K+、Na+、CL 均正常 宮腔診刮示增生期子宮內(nèi)膜 TCT良性反應(yīng)性改變 CEA、AFP、CA125均正常 相關(guān)檢查入院查體示胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙影像學(xué)檢查胸部CT平掃示影像學(xué)檢查胸部CT平掃示影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)示

2、影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)示影像學(xué)檢查胸部CT平掃+增強(qiáng)印象 左肺上葉舌段近胸膜處直徑約1.85cm大小的結(jié)節(jié)性病灶考慮良性占位。影像學(xué)檢查臨床診療及病理結(jié)果初步診斷 1、子宮多發(fā)性肌瘤； 2、肺部腫物性質(zhì)待查。CT引導(dǎo)下肺穿刺 取出組織為灰白色條狀物，送病檢 穿刺涂片示少量壞死物，細(xì)胞成分較少病理診斷（肺穿）均為壞死物組織。（請結(jié)合臨床排除 結(jié)核） 臨床診療及病理結(jié)果初步診斷臨床診療腫瘤外科主任會診示 結(jié)合患者病史及各項(xiàng)檢查后考慮，肺良性占位可能性大，肺結(jié)核、肺癌不能完全排除。最終治療方案 1、行全子宮切除術(shù)。 2、肺部腫物需密切隨診，定期復(fù)查胸部CT。 臨床診療腫瘤外科主任會診示球形肺炎周圍血

3、管集束征多為血管擴(kuò)張?jiān)龃?，但無僵直、牽拉表現(xiàn)。術(shù)后3月入西安交大附屬醫(yī)院予縱隔及肺門放療一療程（具體情況不詳）同時可能向癌性空洞過渡。C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）SPN的CT征象分析:腫外二 住院號646832、肺部腫物性質(zhì)待查。取出組織為灰白色條狀物，送病檢行支氣管動脈灌注栓塞術(shù)療效不詳患者首次因“主訴體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位”收入我院中醫(yī)科，具體病史及入院查體情況不詳。血常規(guī)WBC9.術(shù)后6月因“近20余日來發(fā)現(xiàn)右頸部一漸進(jìn)性增大的腫塊”再次收入我院腫內(nèi)二科，結(jié)合查體及各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為“右肺中低分化鱗癌術(shù)后、左肺轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸腔積液、心包積液、右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、

4、右肺炎癥”，現(xiàn)明確為IV期病人，予GP方案化療一周期后療效明顯，以予出院，待下次入院行第二周期化療。球形肺炎周圍血管集束征多為血管擴(kuò)張?jiān)龃?，但無僵直、牽拉表現(xiàn)?；颊咭颉爸髟V間斷性氣短、頭暈3月”、“門診胸部CT示右肺占位，惡性可能性大”入院，據(jù)患者自述“3月前無明顯誘因下出現(xiàn)間斷性氣短，勞累時明顯，有時伴頭暈，無旋轉(zhuǎn)感及眼前發(fā)黑感，無心悸、胸悶、頭痛、惡心，無咳嗽、咳痰，在黃南州醫(yī)院行胸片示右肺占位”。TCT良性反應(yīng)性改變宮腔診刮示增生期子宮內(nèi)膜穿刺涂片示少量壞死物，細(xì)胞成分較少患者術(shù)后未行輔助化療治療 隨訪病例（二）患者個人及病史信息 張志華 男 57歲 腫外二 住院號64683 患者因“主

5、訴間斷性咳血10天”、“外院CT示右肺結(jié)節(jié)待查”入院， 據(jù)患者自述，“10天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳鮮血，偶有胸悶、氣短，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，予相關(guān)治療（具體不詳），咳血逐漸減少，3天后停止治療” 。 球形肺炎周圍血管集束征多為血管擴(kuò)張?jiān)龃?，但無僵直、牽拉表現(xiàn)。相關(guān)檢查入院查體示胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。 （T36.2。C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）相關(guān)檢查結(jié)果 血常規(guī)WBC9.62x109/L RBC4.63x1012/L HGB148g/L 痰檢未見惡性細(xì)胞 肺功能（綜合）測定小氣道稍有阻塞、

6、氣速指數(shù)=1.26、 通儲比=85% 相關(guān)檢查入院查體示胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)掃描示影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)掃描示影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)掃描示影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)掃描示影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)掃描印象1、右肺下葉后基底段2.75大小的占位性病癥，略有強(qiáng)化，惡性占位不除外。2、隆突及右肺門多發(fā)小淋巴結(jié)影。影像學(xué)檢查臨床診療及病理結(jié)果初步診斷 右肺結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定（右肺Ca？）。 行右肺下葉楔形切除術(shù)中所見 入右胸腔后見，胸腔內(nèi)無胸水、無粘連、結(jié)節(jié)位于右肺下葉后基底段，約3cmx3cm，結(jié)節(jié)內(nèi)見粘稠淡黃色膿液。術(shù)中送冰凍（口頭報告）考慮為良性病理診斷（右）肺炎

7、性假瘤臨床診療及病理結(jié)果初步診斷 隨訪病例（三）患者個人及病史信息 支秀蘭 女 68歲 三次入院中醫(yī)科、腫瘤外科、呼吸科、腫內(nèi)二 住院號63103、64319、65669 患者首次因“主訴體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位”收入我院中醫(yī)科，具體病史及入院查體情況不詳。 隨訪病例（三）患者個人及病史信息鈣化即可見于結(jié)核,又可見于肺癌,肺癌鈣化為斑片狀、中心片狀及偏心點(diǎn)狀,而結(jié)核球可出現(xiàn)各種鈣化,均一致密鈣化可提示結(jié)核球的診斷。通儲比=85%同時可能向癌性空洞過渡?；颊咝g(shù)后未行輔助化療治療1、行全子宮切除術(shù)。入院查體示胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。炎性假瘤強(qiáng)化形態(tài)類似肺

8、癌,但時間密度曲線的研究表明,炎性假瘤增強(qiáng)后CT值逐漸上升,一般在3 min4 min內(nèi)出現(xiàn)高峰,兩者有所不同。取出組織為灰白色條狀物，送病檢病理診斷（右）肺炎性假瘤C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）血常規(guī)WBC9.血常規(guī)WBC9.B超示MHC周圍型肺癌的主要強(qiáng)化形態(tài)是完全強(qiáng)化及周圍型強(qiáng)化,惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后CT值立即升高,2 min形成強(qiáng)化峰值,然后逐漸下降；1、右肺下葉后基底段2.分葉征結(jié)節(jié)呈不同程度的深、淺分葉，常認(rèn)為深分葉是肺癌的表現(xiàn)。通常為結(jié)核球、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤及支氣管肺癌等病變。同時可能向癌性空洞過渡?；颊咭颉爸髟V間斷性咳血10天”、“外院CT示右肺結(jié)節(jié)待查

9、”入院， 據(jù)患者自述，“10天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳鮮血，偶有胸悶、氣短，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，予相關(guān)治療（具體不詳），咳血逐漸減少，3天后停止治療” ?；颊咝g(shù)后未行輔助化療治療影像學(xué)檢查首次胸部CT平掃示鈣化即可見于結(jié)核,又可見于肺癌,肺癌鈣化為斑片狀、中心片狀及影像學(xué)檢查首次胸部CT增強(qiáng)示影像學(xué)檢查首次胸部CT增強(qiáng)示影像學(xué)檢查首次胸部CT平掃+增強(qiáng)印象 右肺下葉背段結(jié)節(jié)性病灶，多考慮TB。影像學(xué)檢查臨床診療及病理結(jié)果其他相關(guān)檢查不詳最終臨床診斷右肺癌行支氣管動脈灌注栓塞術(shù)療效不詳1月后轉(zhuǎn)入腫瘤外科行右肺下葉切除+淋巴結(jié)清除術(shù) 術(shù)中所見具體不詳術(shù)后病理示 （右肺）中低分化

10、鱗狀細(xì)胞癌侵及支氣管 （肺門淋巴結(jié)）第七組、第九組及4R均未見轉(zhuǎn)移（0/8） 術(shù)后分期I期 臨床診療及病理結(jié)果其他相關(guān)檢查不詳病程轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后未行輔助化療治療術(shù)后2月因“術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)干咳，夜間及活動后明顯”再次收入我院呼吸科，結(jié)合查體及各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為“右肺下葉鱗癌術(shù)后、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸腔積液”，對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，建議外地治療。術(shù)后3月入西安交大附屬醫(yī)院予縱隔及肺門放療一療程（具體情況不詳）術(shù)后6月因“近20余日來發(fā)現(xiàn)右頸部一漸進(jìn)性增大的腫塊”再次收入我院腫內(nèi)二科，結(jié)合查體及各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為“右肺中低分化鱗癌術(shù)后、左肺轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸腔積液、心包積液、右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右肺炎癥

11、”，現(xiàn)明確為IV期病人，予GP方案化療一周期后療效明顯，以予出院，待下次入院行第二周期化療。病程轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后未行輔助化療治療 隨訪病例（四）患者個人及病史信息 宋文梅 女 40歲 腫內(nèi)一 住院號164380 患者因“主訴間斷性氣短、頭暈3月”、“門診胸部CT示右肺占位，惡性可能性大”入院，據(jù)患者自述“3月前無明顯誘因下出現(xiàn)間斷性氣短，勞累時明顯，有時伴頭暈，無旋轉(zhuǎn)感及眼前發(fā)黑感，無心悸、胸悶、頭痛、惡心，無咳嗽、咳痰，在黃南州醫(yī)院行胸片示右肺占位”。 隨訪病例（四）影像學(xué)檢查門診CT平掃示影像學(xué)檢查門診CT平掃示影像學(xué)檢查門診CT增強(qiáng)示影像學(xué)檢查門診CT增強(qiáng)示影像學(xué)檢查胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描印

12、象2、肝內(nèi)多發(fā)病灶，多考慮M。影像學(xué)檢查臨床診療經(jīng)過入院查體示胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。 （T36.4。C、P80次/分、R20次/分、BP120/70mmHg）初步診斷左肺Ca、肝轉(zhuǎn)移其他相關(guān)檢查結(jié)果 血常規(guī)WBC9.76x109/L N66.8% HGB155g/L PLT175x109/L B超示MHC 纖維支氣管鏡示左肺Ca臨床診療經(jīng)過入院查體示胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音病理結(jié)果病理診斷 支氣管鏡（左肺）粘膜慢性炎 病理科會診病理切片示低分化鱗癌 外院（肺穿）左下肺少許肺組織中有癌細(xì)胞 病理結(jié)果知識點(diǎn)講析肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（Sol

13、itarypulmonarynodule,SPN） 是指肺內(nèi)直徑3cm的單發(fā)類圓形病灶，有良惡性之分。通常為結(jié)核球、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤及支氣管肺癌等病變。知識點(diǎn)講析知識點(diǎn)講析SPN的臨床表現(xiàn) : SPN患者通常無典型的臨床特征，絕大多數(shù)患者無任何 癥狀，常在臨床體檢中發(fā)現(xiàn)，偶有癥狀者多為咳嗽、咳痰。痰中帶血、伴有胸背痛有時也可出現(xiàn)。一般認(rèn)為惡性腫瘤患者痰中帶血的比率高于良性患者。 知識點(diǎn)講析穿刺涂片示少量壞死物，細(xì)胞成分較少術(shù)后3月入西安交大附屬醫(yī)院予縱隔及肺門放療一療程（具體情況不詳）絕大多數(shù)直徑3 cm的結(jié)節(jié)是惡性的,惡性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是有空泡征、分葉征、邊緣毛糙、偏心空洞及淋巴結(jié)腫大,增強(qiáng)后C

14、T值20 Hu,且立即上升,2 min內(nèi)出現(xiàn)峰值。C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）空洞征在結(jié)核球出現(xiàn)率較高,一般為薄璧空洞,內(nèi)璧光滑,TCT良性反應(yīng)性改變空泡征對早期肺癌有重要價值，在CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi) 單發(fā)或多發(fā)較小透亮區(qū),透亮區(qū)內(nèi)緣有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則邊緣，提示為惡性。分葉征結(jié)節(jié)呈不同程度的深、淺分葉，常認(rèn)為深分葉是肺癌的表現(xiàn)。纖維支氣管鏡示左肺Ca周圍型肺癌的主要強(qiáng)化形態(tài)是完全強(qiáng)化及周圍型強(qiáng)化,惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后CT值立即升高,2 min形成強(qiáng)化峰值,然后逐漸下降；胸部CT平掃+增強(qiáng)印象同時可能向癌性空洞過渡。鋸齒征結(jié)節(jié)邊緣的小棘狀或小三角狀突起，呈鋸齒狀，多見于惡性

15、腫瘤。入院查體示胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。是指肺內(nèi)直徑3cm的單發(fā)類圓形病灶，有良惡性之分。炎性假瘤強(qiáng)化形態(tài)類似肺癌,但時間密度曲線的研究表明,炎性假瘤增強(qiáng)后CT值逐漸上升,一般在3 min4 min內(nèi)出現(xiàn)高峰,兩者有所不同。左肺上葉舌段近胸膜處直徑約1.胸膜凹陷表現(xiàn)為病灶于胸膜間的條索狀致密影，其粗細(xì)不均，長度不一，胸膜側(cè)呈三角形，尖端指向內(nèi)側(cè)，此征在良惡性病例中均可出現(xiàn)，惡性病例中檢出率較高，而形態(tài)不規(guī)則并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與腫瘤廣基胸膜粘連，常常是炎性腫塊的重要征象。血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他SPN，且多見于腺癌。痰中帶血、伴有胸

16、背痛有時也可出現(xiàn)。知識點(diǎn)講析SPN的影像學(xué)檢查: SPN的診斷一直是影像學(xué)中的難點(diǎn)，尤其是無明顯臨床癥狀的SPN。然而胸部CT檢查在SPN的良、惡性判斷上依然起著十分重要的作用。穿刺涂片示少量壞死物，細(xì)胞成分較少知識點(diǎn)講析知識點(diǎn)講析SPN的CT征象分析:結(jié)節(jié)的內(nèi)部密度 SPN密度多為均勻性的，若有不均勻性則對結(jié)節(jié)的定性診斷更有意義及幫助?？张菡鲗υ缙诜伟┯兄匾獌r值，在CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi) 單發(fā)或多發(fā)較小透亮區(qū),透亮區(qū)內(nèi)緣有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則邊緣，提示為惡性。同時可能向癌性空洞過渡。知識點(diǎn)講析SPN的CT征象分析:知識點(diǎn)講析空洞征在結(jié)核球出現(xiàn)率較高,一般為薄璧空洞,內(nèi)璧光滑, 而癌性空洞一般壁薄厚不均

17、，內(nèi)壁不規(guī)則。支氣管充氣征為病灶內(nèi)細(xì)條狀空氣密度影，也可為直徑約1mm的小圓形空氣密度影，見于連續(xù)數(shù)個層面上，為病灶內(nèi)擴(kuò)張的細(xì)支氣管，此征多見于周圍型肺癌。鈣化即可見于結(jié)核,又可見于肺癌,肺癌鈣化為斑片狀、中心片狀及偏心點(diǎn)狀,而結(jié)核球可出現(xiàn)各種鈣化,均一致密鈣化可提示結(jié)核球的診斷。爆米花樣鈣化提示錯構(gòu)瘤。知識點(diǎn)講析空洞征在結(jié)核球出現(xiàn)率較高,一般為薄璧空洞,內(nèi)璧光滑知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的邊緣征象 邊緣光滑銳利良惡性結(jié)節(jié)均可表現(xiàn)為光滑邊緣，但多提示為良性病灶。毛刺征為結(jié)節(jié)邊緣的小刺狀突起，呈細(xì)線狀，可密集成毛刷狀，短細(xì)毛刺可強(qiáng)烈提示為惡性改變。分葉征結(jié)節(jié)呈不同程度的深、淺分葉，常認(rèn)為深分葉是肺癌的表現(xiàn)。

18、鋸齒征結(jié)節(jié)邊緣的小棘狀或小三角狀突起，呈鋸齒狀，多見于惡性腫瘤。知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的邊緣征象 知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的周圍改變胸膜凹陷表現(xiàn)為病灶于胸膜間的條索狀致密影，其粗細(xì)不均，長度不一，胸膜側(cè)呈三角形，尖端指向內(nèi)側(cè)，此征在良惡性病例中均可出現(xiàn)，惡性病例中檢出率較高，而形態(tài)不規(guī)則并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與腫瘤廣基胸膜粘連，常常是炎性腫塊的重要征象。血管集束征表現(xiàn)為一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達(dá)腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤，肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位，血管到腫瘤緣截止。血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他SPN，且多見于腺癌。球形肺炎周圍血管集束征多為血管擴(kuò)張?jiān)龃?，但無僵直、牽拉表現(xiàn)。知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的周圍改變知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的強(qiáng)化

19、表現(xiàn) 惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化值明顯高于良性結(jié)節(jié)。周圍型肺癌的主要強(qiáng)化形態(tài)是完全強(qiáng)化及周圍型強(qiáng)化,惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后CT值立即升高,2 min形成強(qiáng)化峰值,然后逐漸下降；結(jié)核球的強(qiáng)化形態(tài)是無強(qiáng)化及包膜樣強(qiáng)化, 強(qiáng)化后CT值緩慢上升,無明顯峰值出現(xiàn),；炎性假瘤強(qiáng)化形態(tài)類似肺癌,但時間密度曲線的研究表明,炎性假瘤增強(qiáng)后CT值逐漸上升,一般在3 min4 min內(nèi)出現(xiàn)高峰,兩者有所不同。錯構(gòu)瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜,血管成分稀少或缺如者可與肺癌鑒別,血管豐富的與肺癌相似,須結(jié)合其他影像學(xué)特點(diǎn)鑒別。知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的強(qiáng)化表現(xiàn) 知識點(diǎn)講析縱隔淋巴結(jié)腫大與良惡性的關(guān)系 肺惡性病變引起縱隔淋巴結(jié)腫大直徑一般10 mm,而良性病變引起淋巴結(jié)腫大一般不超過10 mm。知識點(diǎn)講析宋文梅 女 40歲行右肺下葉楔形切除術(shù)中所見痰中帶血、伴有胸背痛有時也可出現(xiàn)。通常為結(jié)核球、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤及支氣管肺癌等病變。纖維支氣管鏡示左肺Ca肺功能（綜合）測定小氣道稍有阻塞、氣速指數(shù)