腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療培訓(xùn)課件

1、相關(guān)概念營(yíng)養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度，對(duì)機(jī) 體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況對(duì)疾病或手術(shù) 相關(guān)的臨床結(jié)局（感染有關(guān)的并發(fā)癥、住院日等） 發(fā)生負(fù)面影響的可能。惡液質(zhì)：是一種在癌癥患者中存在的表現(xiàn)復(fù)雜的綜合征，其 特點(diǎn)為慢性、進(jìn)行性、不知不覺(jué)的體重下降，經(jīng) 常伴有厭食、飽腹感和乏力等表現(xiàn)，且對(duì)營(yíng)養(yǎng)治 療不敏感或僅部分敏感。1腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022相關(guān)概念營(yíng)養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度，對(duì)機(jī)*Bernstein IL, et al. Science,1980, 209 (4454): 416#Arigles JM

2、. Eur J Oncol Nurs,20059:S39-S50惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的普遍性2腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022*Bernstein IL, et al. Science,最低中等最高31-40%48-61%83-87%乳腺癌結(jié)腸癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌霍奇金淋巴瘤肺癌非霍奇金淋巴瘤在診斷時(shí)，約有50%的患者已有體重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高*惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%-80% *黎介壽，腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的興起及臨床應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004(11)1,1-2惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的普遍性營(yíng)養(yǎng)不良定義：3個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)平常的5%

3、, 6個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)10% 3腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022最低中等最高31-40%48-61%83-87%乳腺癌結(jié)腸癌消化器官 部分切除 營(yíng)養(yǎng)后果 舌咽部 需要管飼營(yíng)養(yǎng)（吞咽障礙）食管胸段 胃潴留（由于迷走神經(jīng)切除） 脂肪吸收不良（由于迷走神經(jīng)切除）胃 傾倒綜合征，貧血，脂肪，鐵，鈣，維生素吸收障礙 十二指腸 胰膽功能障礙空腸近端120CM以內(nèi) 葡萄糖，脂肪，蛋白質(zhì)，葉酸等吸收障礙回腸末端60CM或回盲瓣 維生素B12，膽鹽，脂肪吸收障礙小腸切除75% 葡萄糖，脂肪，蛋白質(zhì)，葉酸，維生素B12等吸收障礙，腹瀉 空盲腸 全吸收障礙結(jié)腸（次全或全切除） 水，電解質(zhì)丟失胰腺 吸收不良與糖尿病

4、肝臟 暫時(shí)性低蛋白血癥惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的普遍性4腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022消化器官 部分切除 照射區(qū)域 早期影響 晚期影響頭頸部 吞咽痛 潰瘍 口腔干燥 口腔干燥 黏膜炎 齲齒 厭食 放射性骨壞死 嗅覺(jué)障礙 牙關(guān)緊閉 味覺(jué)減退 味覺(jué)減退胸部 吞咽困難 纖維化 狹窄 瘺腹部與盆腔 厭食 潰瘍 惡心 吸收不良 嘔吐 腹瀉 腹瀉 慢性腸炎 急性腸炎 慢性結(jié)腸炎 急性結(jié)腸炎惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的普遍性5腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022照射區(qū)域 我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的現(xiàn)狀2010年“中國(guó)腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)不足、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)支持情況調(diào)查”結(jié)果顯示，全國(guó)住院腫瘤患者中營(yíng)養(yǎng)不良率為2

5、8.0%營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.2%營(yíng)養(yǎng)不足率相關(guān)因素：消化道累及和中晚分期營(yíng)養(yǎng)治療率為42.3%，約一半為單瓶輸注50%有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者未予營(yíng)養(yǎng)治療6腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的現(xiàn)狀2010年“中國(guó)腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)不內(nèi)臟和軀體蛋白質(zhì)消耗，組織結(jié)構(gòu)和器官功能受損患者放化療耐受性下降增加宿主易感性易致多臟器功能衰竭生存質(zhì)量下降40%-60% 患者死亡與體重丟失直接相關(guān)惡性循環(huán)體重丟失：腫瘤病人臨床常見(jiàn)癥狀7腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022內(nèi)臟和軀體蛋白質(zhì)消耗，組織結(jié)構(gòu)和器官功能受損40%-60% 腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因及特點(diǎn)慢性惡心味覺(jué)改變疼痛抑郁腫瘤攝入減少

6、腫瘤性產(chǎn)物厭食代謝改變細(xì)胞因子惡病質(zhì)*吳國(guó)豪，實(shí)用臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)第一版，上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2006:2158腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因及特點(diǎn)慢性惡心腫瘤攝入減少腫瘤性產(chǎn)共同點(diǎn)：體重下降或食欲不振等消瘦：脂肪消耗過(guò)度,肌肉卻得以保存腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良特點(diǎn)存在利用營(yíng)養(yǎng)困難脂肪和肌肉同等丟失消瘦與攝食減少程度不符存在著由細(xì)胞因子介導(dǎo)的異常代謝單純補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不能逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)的過(guò)程不能通過(guò)降低每日基本能耗來(lái)保存機(jī)體的蛋白質(zhì)腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因及特點(diǎn)9腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022共同點(diǎn)：體重下降或食欲不振等腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因及特點(diǎn)腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原

7、因及特點(diǎn)在三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝異常中，最突出的是糖代謝異常中晚期，尤其伴隨體質(zhì)量下降者的葡萄糖生成明顯增加盡管葡萄糖更新加速，但機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用能力卻較差脂肪動(dòng)員增加，體脂丟失是又一特征蛋白質(zhì)代謝異常以總蛋白質(zhì)更新率增加和 總蛋白質(zhì)分解大于合成為特征10腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因及特點(diǎn)在三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝異常中，最腫瘤細(xì)胞糖代謝特點(diǎn)Warburg效應(yīng)：有氧條件下，腫瘤細(xì)胞大量 攝取葡萄糖并產(chǎn)生乳酸的現(xiàn)象。糖酵解啟動(dòng)自主營(yíng)養(yǎng)攝取促進(jìn)缺氧誘導(dǎo)因子1（HIF1)表達(dá)細(xì)胞增殖，血管新生，躲避細(xì)胞凋亡程序11腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腫瘤細(xì)胞糖代謝特點(diǎn)Warbu

8、rg效應(yīng)：有氧條件下，腫瘤細(xì)胞大腫瘤細(xì)胞糖代謝特點(diǎn) 惡性腫瘤病人碳水化合物代謝障礙主要表現(xiàn)在葡萄糖轉(zhuǎn)化增加和外周組織利用葡萄糖障礙，胰島素抵抗和胰島素分泌不足。糖代謝特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞通過(guò)糖酵解獲取能量并與惡性程度、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn) 移能力相關(guān)；腫瘤細(xì)胞需要大量葡萄糖供應(yīng)；腫瘤細(xì)胞的能量代謝具有葡萄糖依賴性，以葡萄糖為唯 一的能量底物。12腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腫瘤細(xì)胞糖代謝特點(diǎn) 惡性腫瘤病人碳水化合物代謝障礙主要腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn) 腫瘤病人蛋白質(zhì)代謝改變主要表現(xiàn)為骨骼肌萎縮、低蛋白血癥、瘦組織群下降、內(nèi)臟蛋白消耗、蛋白質(zhì)合成減少和分解增加、急性相反應(yīng)蛋白合成增加明顯、蛋白轉(zhuǎn)化率升高、血

9、漿氨基酸譜異常以及機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。13腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn) 腫瘤病人蛋白質(zhì)代謝改變主要表現(xiàn)腫瘤病人的脂肪代謝宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加。腫瘤：缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游離脂肪酸。 宿主以脂肪作為主要能量來(lái)源 消耗機(jī)體脂肪，導(dǎo)致消瘦14腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腫瘤病人的脂肪代謝宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加。消耗機(jī)營(yíng)養(yǎng)治療: 營(yíng)養(yǎng)支持 + 代謝調(diào)理營(yíng)養(yǎng)支持：據(jù)病情需要采用包括靜脈營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)管飼途徑補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)素，滿足病人機(jī)體需要量的方法代謝調(diào)理：用藥物、生物制劑、組織特異性物質(zhì)來(lái)減少分解代謝,促蛋白質(zhì)合成,發(fā)掘營(yíng)養(yǎng)素藥物作

10、用的方式干預(yù)人體營(yíng)養(yǎng)代謝營(yíng)養(yǎng)治療是腫瘤治療學(xué)重要組分 將明顯推動(dòng)腫瘤治療發(fā)生變化營(yíng)養(yǎng)治療：腫瘤治療重要手段15腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022營(yíng)養(yǎng)治療：腫瘤治療重要手段15腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/3/22011年CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)，根據(jù)我國(guó)目前的腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療情況，結(jié)合歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）最新腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南，形成中國(guó)版專家共識(shí)。16腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/20222011年CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)，根據(jù)我國(guó)目前的腫瘤如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-NRS2002評(píng)分NRS評(píng)分分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個(gè)

11、體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（2A類(lèi)證據(jù)）NRS評(píng)分分者雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)在其住院期間每周篩查次（2A類(lèi)證據(jù)）17腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-NRS2002評(píng)分NRS評(píng)分分為具癌癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的準(zhǔn)則(2002年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))癌癥病人都存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持的病人(B)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應(yīng)用(A)對(duì)中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術(shù)前714d實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可能有益，但在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的益處時(shí)應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)(A)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥化療病人的常規(guī)輔

12、助措施(A)營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應(yīng)用(B)營(yíng)養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題或預(yù)期長(zhǎng)時(shí)間不能消化和(或)吸收營(yíng)養(yǎng)物的病人(C)終末期腫瘤病人通常不推薦使用營(yíng)養(yǎng)支持作為姑息性治療(A)18腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022癌癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的準(zhǔn)則(2002年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進(jìn)展是一動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階段，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的有所不同。在積極的抗腫瘤治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生。在晚期姑息治療階段，營(yíng)養(yǎng)支持的目的

13、是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量19腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進(jìn)展是一動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營(yíng)養(yǎng)不良，通過(guò)改營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用；營(yíng)養(yǎng)支持療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對(duì)住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)的改進(jìn)方面，而不適于采用對(duì)生存率、死亡率等遠(yuǎn)期指標(biāo)的觀察。20腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營(yíng)養(yǎng)不良，通過(guò)改營(yíng)養(yǎng)惡性腫瘤病人的理想飲食高脂肪低碳水化合物富含不飽

14、和脂肪酸及免疫物質(zhì)高能量高蛋白富含各種維生素和膳食纖維21腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022惡性腫瘤病人的理想飲食高脂肪低碳水化合物21腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的影響對(duì)腫瘤宿主，營(yíng)養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強(qiáng)體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速腫瘤細(xì)胞的增殖和發(fā)展。近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。22腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的影響對(duì)腫瘤宿主，營(yíng)養(yǎng)支持可為宿主提供能量針對(duì)惡性腫瘤設(shè)計(jì)的特殊營(yíng)養(yǎng)配方

15、有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞對(duì)蛋氨酸有依賴性，在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前體物質(zhì)同型半胱氨酸，腫瘤細(xì)胞的分裂增殖受到抑制，而正常細(xì)胞則不受影響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細(xì)胞被阻滯于S后期和G2期，形成此時(shí)相的腫瘤細(xì)胞比例增多，同時(shí)G0期細(xì)胞比例下降；利用腫瘤細(xì)胞對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)底物代謝的特殊性，有目的地干擾腫瘤細(xì)胞周期，同時(shí)加用細(xì)胞周期特異性藥物，既能夠提高腫瘤化療效果，又可以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。由于腫瘤的多樣性和細(xì)胞的異質(zhì)性，目前針對(duì)腫瘤細(xì)胞代謝的特殊營(yíng)養(yǎng)配方還停留在研究階段，無(wú)法滿足臨床的需要。23腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022針對(duì)惡性腫瘤設(shè)計(jì)的特殊營(yíng)養(yǎng)配方有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞

16、對(duì)蛋氨酸有針對(duì)惡性腫瘤設(shè)計(jì)的特殊營(yíng)養(yǎng)配方近來(lái)，一些學(xué)者將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)放在恢復(fù)、維護(hù)和提高宿主的免疫功能上，嘗試在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加一些物質(zhì)，其中有精氨酸(Arg )、谷氨酰胺(Gln)、-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增強(qiáng)癌癥病人的免疫功能，提高抗侵襲性治療的能力，即所謂的“免疫營(yíng)養(yǎng)”概念。 24腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022針對(duì)惡性腫瘤設(shè)計(jì)的特殊營(yíng)養(yǎng)配方近來(lái)，一些學(xué)者將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)針對(duì)惡性腫瘤設(shè)計(jì)的特殊營(yíng)養(yǎng)配方Arg參與免疫調(diào)節(jié)和一氧化氮的生成，一氧化氮對(duì)炎性細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞有毒性作用；Gln是快速更新組織細(xì)胞代謝的能量來(lái)源、蛋白

17、質(zhì)合成和抗氧化物質(zhì)形成的前體物質(zhì)，尤其對(duì)腸道粘膜和免疫系統(tǒng)具有重要的意義。當(dāng)人體處于應(yīng)激時(shí)，自身合成的Arg和Gln量無(wú)法滿足機(jī)體代謝需要，補(bǔ)充Arg可改善肝臟和肺的血流，減少肝臟的缺血/再灌注損傷。核苷酸是DNA和RNA的原材料，參與體內(nèi)細(xì)胞的活動(dòng)，缺乏時(shí)快速增殖的腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的增殖均相應(yīng)減少。-3脂肪酸是細(xì)胞膜的主要成分之一。EPA可下調(diào)外周血單核細(xì)胞釋放促炎因子，大劑量EPA可下調(diào)與導(dǎo)致惡液質(zhì)有關(guān)的介質(zhì)。25腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022針對(duì)惡性腫瘤設(shè)計(jì)的特殊營(yíng)養(yǎng)配方Arg參與免疫調(diào)節(jié)和一氧化氮的針對(duì)惡性腫瘤設(shè)計(jì)的特殊營(yíng)養(yǎng)配方谷氨酰胺是腫瘤生長(zhǎng)所必需的氨基酸，PN

18、 營(yíng)養(yǎng)液中加入谷氨酰胺代謝抑制劑異口惡唑醋酸(acivicin)，能減緩腫瘤生長(zhǎng)；腫瘤細(xì)胞廣泛存在生長(zhǎng)抑素受體(SSTR)，生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物奧曲肽配合PN，具有抑制腫瘤組織增殖作用。當(dāng)腫瘤切除后，配合應(yīng)用胰島素、生長(zhǎng)激素等合成代謝激素，有利于改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。26腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022針對(duì)惡性腫瘤設(shè)計(jì)的特殊營(yíng)養(yǎng)配方谷氨酰胺是腫瘤生長(zhǎng)所必需的氨基胰島素治療對(duì)癌腫惡液質(zhì)的作用 Lundholm K，et al（瑞典）138例惡液質(zhì)的胃腸惡性腫瘤患者，除用消炎痛、促紅細(xì)胞生成素、營(yíng)養(yǎng)支持等處理外，隨機(jī)分組使用胰島素 (0.110.05 U/kg/d)或不用。 應(yīng)用胰島素有助于碳水化合物攝

19、入量、總體脂肪量，活動(dòng)代謝效率，血清游離脂肪酸。瘦體組織保持穩(wěn)定、腫瘤生長(zhǎng)無(wú)影響。使用胰島素可改善生存率 (P0.03)。 Clin Cancer Res. 2007 May 1;13(9):2699-706. 27腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022胰島素治療對(duì)癌腫惡液質(zhì)的作用 Lun 腸外營(yíng)養(yǎng)可以提供充足的能量、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但無(wú)法替代食物對(duì)腸道的刺激和營(yíng)養(yǎng)作用。28腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022 腸外營(yíng)養(yǎng)可以提供充足的能量、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Enteral Nutrition, EN) 經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(

20、EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)。 原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。29腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Enteral Nutrition, EN) 中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 -給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分 消化功能-腸道營(yíng)養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有 部分功能的腸道-給予途徑與配方的完美結(jié)合30腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道30腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)

21、 保持腸粘膜屏障 增加腸粘膜血流 直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 刺激腸道激素和消化液的分泌 刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù) 刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道原籍菌 使代謝更符合生理，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生符合生理,易于消化吸收,抗原性弱,營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低,安全,并發(fā)癥少,方法簡(jiǎn)便31腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn) 保持腸粘膜屏障 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑經(jīng) 口 或 鼻 胃 途 徑;經(jīng) 鼻 十 二 指 腸;經(jīng) 鼻 空 腸;胃造瘺;空 腸 造 瘺。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)32腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的

22、途徑經(jīng) 口 或 鼻 胃 途 徑;32腫瘤患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi)1,要素膳 (Elemental diet)氨基酸為氮源以水解蛋白為氮源 (Chemically defined diet，CDE)2,非要素膳 (Elemental diet)勻漿膳 (Homogenized diets)整蛋白為氮源 (Intact protein-based NED)含牛奶配方無(wú)乳糖配方含膳食纖維配方3,組件膳 (Module diet)4,特殊疾病應(yīng)用膳食 33腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi)1,要素膳 (Elemental diet)3品名特點(diǎn)氮源維沃含谷氨酰胺氨基酸愛(ài)倫多含谷氨酰胺氨基酸百

23、普素多種氮源來(lái)源85%短肽15%氨基酸品名特點(diǎn)氮源藥品能全素價(jià)格/熱量較低酪蛋白能全力含膳食纖維酪蛋白安素含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白非要素膳要素膳品名特點(diǎn)氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸專為腫瘤病人設(shè)計(jì)瑞代 專為糖尿病人設(shè)計(jì)食品益力佳低糖含纖維適合糖尿病病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20% MCT茚沛免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚(yú)油特殊類(lèi)膳食品紐純素等熱卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白紐纖素含纖維，等滲等熱能酪蛋白力攝高蛋白，高鐵，高鈣酪蛋白魚(yú)油多不飽和脂肪酸（）組件膳34腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022品名特點(diǎn)氮源品名特點(diǎn)

24、氮源非要素膳要素膳品名特點(diǎn)氮腸外營(yíng)養(yǎng)液的制劑成分非蛋白質(zhì)熱量：25-35kcal/kg/d （體重為理想體重） CHO：FAT7：3 - 5：5 葡萄糖：主要能源物質(zhì)，3- 4g/kg/d 是紅細(xì)胞、白細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等必需的能量物質(zhì)，每日最低需要量為100-150g，在應(yīng)激時(shí)，為減少高血糖帶來(lái)的不良反應(yīng)，每日供給量不超過(guò)200g。35腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腸外營(yíng)養(yǎng)液的制劑成分非蛋白質(zhì)熱量：25-35kcal/kg腸外營(yíng)養(yǎng)液的制劑成分脂肪乳劑：1-1.5g/kg/d 占非蛋白質(zhì)熱量的30-50% LCT/MCT 氨基酸：腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源 1.5-2.5g/kg/d 氮：0.2-0

25、.25g/kg/d 熱氮比：100-150kcal：1gN 36腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腸外營(yíng)養(yǎng)液的制劑成分脂肪乳劑：1-1.5g/kg/d36腫腸外營(yíng)養(yǎng)液的制劑成分電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。維生素：水溶性、脂溶性微量元素：復(fù)方注射液，含鋅、銅、錳、 鐵、碘等。水胰島素37腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022腸外營(yíng)養(yǎng)液的制劑成分電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。37腫單純使用葡萄糖PN供能的問(wèn)題應(yīng)激性高血糖 胰島素抵抗、糖異生增加 應(yīng)激性高血糖單一葡萄糖供能對(duì)機(jī)體的威害 1、加重血糖升高 腎性失水、滲透性脫水、肝臟脂肪 浸潤(rùn) 2、CO2 產(chǎn)生增加 增加肺呼吸、肝代謝負(fù)擔(dān) 3、必

26、需脂肪酸缺乏 抗感染能力降低、傷口愈合差推薦：葡萄糖是PN中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非 蛋白質(zhì)熱量的50%-60%138腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022單純使用葡萄糖PN供能的問(wèn)題應(yīng)激性高血糖38腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治為何要在PN中添加脂肪？可以提供更高效的能量(9kCal/g)提供必需脂肪酸減少發(fā)熱反應(yīng)減少碳水化合物比例：降低呼吸負(fù)荷（糖作為單一能量會(huì)消耗大量O2并產(chǎn)生大量CO2 ）為細(xì)胞膜提供磷脂調(diào)節(jié)前列腺素和白三烯的合成Carpentier Y 1993 Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, p157-17439腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022為何

27、要在PN中添加脂肪？可以提供更高效的能量(9kCal/g1、1716年：william harvey循環(huán)系統(tǒng)2、1887年：handerer葡萄糖輸入靜脈（失血性休克）3、1911年：kansch葡萄糖輸入靜脈（外科術(shù)后）4、1940s ：安全有效的蛋白質(zhì)底物游離氨基酸5、1950s ：深靜脈穿刺技術(shù)6、1959年：Francis Moore熱量氮最佳比7、1961年：脂肪乳劑的臨床運(yùn)用8、1968年：Stanley Dudrick等成功運(yùn)用TPN9、1969年：Henry Randall設(shè)計(jì)出無(wú)渣飲食營(yíng)養(yǎng)支持的歷史回顧40腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/20221、1716年：william h

28、arvey循環(huán)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支人類(lèi)對(duì)腸外輸入脂肪的探索1665年，Christopher Wren從靜脈給狗體內(nèi)輸注葡萄酒，出現(xiàn)了類(lèi)似飲用葡萄酒的效果，這是“腸外營(yíng)養(yǎng)”在歷史上的首次使用（與Hook用顯微鏡發(fā)現(xiàn)細(xì)胞同一年）1712年，William Courten經(jīng)靜脈向一只狗輸入未經(jīng)乳化的天然橄欖油，狗迅速死于呼吸衰竭，推測(cè)可能是因?yàn)榉尾恐舅ㄈ?869年，Menzel和Perco安全地從皮下向狗輸入脂肪，獲得成功1900年，Paul Friedrich試圖以同樣的皮下方法給人體輸入脂肪，但因局部極度疼痛而終止直到約半個(gè)世紀(jì)后，磷脂質(zhì)乳化技術(shù)問(wèn)世，才真正開(kāi)啟了脂肪乳制劑的大門(mén)Wren C. Phi

29、l Trans R Soc London, 1665. Courten W. Philos Trans R Soc. 1712; 27: 485-500, .Menzel A, Perco H. Wien Med Wochenschr. 1869; 19: 517-525.Friedrich P. Chirurgie. 1904; 73: 507-516.41腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022人類(lèi)對(duì)腸外輸入脂肪的探索1665年，Christopher 脂肪乳制劑的發(fā)展歷程Helfrick & Abelson首次將10%橄欖由脂肪乳用于一名5個(gè)月大的女?huà)搿?944首個(gè)物理混合中/長(zhǎng)鏈脂肪乳在歐

30、洲上市。198480%橄欖油+20%大豆油，在歐洲上市。19981961瑞典Wretlind教授率先研制出大豆油脂肪乳劑英脫利匹特。1996首個(gè)魚(yú)油脂肪乳制劑在歐洲上市。2007新一代結(jié)構(gòu)脂肪乳在中國(guó)上市。42腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022脂肪乳制劑的發(fā)展歷程Helfrick & Abelson首次脂肪乳的結(jié)構(gòu)脂肪酸是脂肪乳顆粒的主要成分，它們絕大部分以甘油三酯的形式存在脂溶性維生素和其它脂溶性物質(zhì)與甘油三酯一起構(gòu)成脂肪乳顆粒的核心乳化劑（如：磷脂質(zhì)）均勻地分布于脂肪乳顆粒表面，可以保證脂肪乳顆粒在水中的完整性和穩(wěn)定性脂肪乳顆粒直徑約200-500nm，與人體內(nèi)自然形成的乳糜微粒大小接近

31、，區(qū)別在于外源性輸入的脂肪乳顆粒表面并不含有脂蛋白Waitzberg DL, et al. JPEN. 2006;30(4):351-367.43腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022脂肪乳的結(jié)構(gòu)脂肪酸是脂肪乳顆粒的主要成分，它們絕大部分以甘油脂肪乳在體內(nèi)的代謝進(jìn)入體循環(huán)后，脂肪乳微粒從其它微粒中（如：LDL、HDL）獲取載脂蛋白緊接著，脂蛋白脂肪酶（LPL）將其水解，釋放出脂肪酸游離脂肪酸進(jìn)入組織中，主要部分用于提供能量，同時(shí)參與機(jī)體各種生理過(guò)程載脂蛋白進(jìn)入循環(huán)脂蛋白脂肪酶T=甘油三酯V=脂溶性維生素D=甘油二脂S=固醇類(lèi)脂質(zhì)磷脂膜Waitzberg DL, et al. JPEN. 2006

32、;30(4):351-367.44腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022脂肪乳在體內(nèi)的代謝進(jìn)入體循環(huán)后，脂肪乳微粒從其它微粒中（如：脂肪乳劑供能的特點(diǎn)提供必需脂肪酸（EFAs） EFA攜帶脂溶性維生素，參與細(xì)磷脂膜 合成能量密度大 提供較高的非蛋白熱量，減輕血容量負(fù)擔(dān)等滲 避免腎性失水、滲透性脫水應(yīng)激時(shí)利用率增高 有助于應(yīng)激狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成氧化后CO2產(chǎn)生量少 不增加肺呼吸以及肝代謝負(fù)擔(dān) 推薦：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白熱量的40%-50%， 攝入量可達(dá) 1.01.5g/（kgd）45腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療10/8/2022脂肪乳劑供能的特點(diǎn)提供必需脂肪酸（EFAs） E脂肪酸的分類(lèi)：根據(jù)碳鏈長(zhǎng)度長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCFA）14個(gè)碳形成長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）中鏈脂肪酸（MCFA）碳鏈長(zhǎng)度介于6至12之間形成中鏈甘油三酯（MCT）短鏈脂肪酸（SCFA）碳鏈長(zhǎng)度介于2至4之間不被用于腸外營(yíng)養(yǎng)Wanten GJ