靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估59p

1、LOGO輸液治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理輸液治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理劉麗莎輸液大國(guó)工作量大： 2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人 口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)國(guó)際上瓶藥物種類繁多、治療復(fù)雜： 中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實(shí)踐人員眾多：每個(gè)護(hù)士都做輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)缺失：輸液護(hù)理質(zhì)量參差不齊職業(yè)環(huán)境欠佳：中國(guó)輸液現(xiàn)狀輸液治療現(xiàn)狀這樣的場(chǎng)景我們并不陌生可能曾經(jīng)發(fā)生在我們身邊的并發(fā)癥輸液治療現(xiàn)狀一年中全世界50億個(gè)外周靜脈導(dǎo)管1.5億個(gè)中心靜脈導(dǎo)管輸液治療并發(fā)癥感染非常驚人的死亡人數(shù)輸液治療現(xiàn)狀81% 的護(hù)士全天75% 的工作時(shí)間用于靜脈輸液治療。90% 95% 的患者住院期間接受不同

2、形式的靜脈輸液治療。 護(hù)士在將簡(jiǎn)單的操作技術(shù)轉(zhuǎn)化為一種專 業(yè)技能的過(guò)程中需要接受一些標(biāo)準(zhǔn)化的課程 教育，這對(duì)護(hù)士個(gè)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言都有益處輸液治療現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)有研究表明輸液治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與安全管理沒(méi)有安全的藥品 只有安全的醫(yī)生、護(hù)士和藥師 輸液治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與安全管理靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)成功穿刺安全留置血管保護(hù)病人安全輸液治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與安全管理一、評(píng)估二、查對(duì)三、無(wú)菌原則四、輸液工具選擇五、穿刺技術(shù)六、通路維護(hù)七、輸液觀察及護(hù)理八、職業(yè)防護(hù)九、患兒及家屬的健康教育一、評(píng)估患者評(píng)估治療評(píng)估病人情況的差異輸液目的、療程、速度藥物評(píng)估藥物PH、滲透壓患者評(píng)估 ( 病情、年齡、過(guò)敏史、活動(dòng)情況、配合

3、程度） 全身情況( 皮膚狀況、靜脈評(píng)估、靜脈選擇)穿刺局部評(píng)估正常血液液體的屬性 pH值死亡酸中毒- pH是藥物配伍禁忌的一個(gè)主要誘因- 藥物沉淀物的生成死亡堿中毒機(jī)密 僅供內(nèi)部發(fā)行藥物評(píng)估pHPH概念：即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的 衡量標(biāo)準(zhǔn)。 概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開時(shí)，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即滲過(guò)透析膜而進(jìn)入溶液，這種對(duì)水的吸引力就叫做滲透壓。低滲等滲高滲藥物評(píng)估滲透液壓 血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線 滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng) 低滲溶液： 340mO

4、sm/L如10%葡萄糖藥物評(píng)估滲透液壓與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)滲透壓與靜脈炎的關(guān)系 低滲溶液 340mOsm/L 吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥藥物評(píng)估高度危險(xiǎn) 600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓越高 靜脈刺激越大藥物評(píng)估臨床常用藥物的滲透壓 藥物 滲透壓 阿霉素 280 5-FU 650 環(huán)磷酰胺 352 長(zhǎng)春新堿 610 3%氯化鈉 1030 TPN 1400 甘露醇

5、1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526藥物評(píng)估治療評(píng)估輸液目的療程輸液速度300毫升/時(shí)60滴/分（5ml/分）外周小靜脈（血流：1ml/分）500毫升/時(shí)（分）80滴/分液流血流（如此時(shí)為較刺激性藥液）血液回流受阻血液稀釋藥物的能力血管壁側(cè)壓下降/甚至為零滲出機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎 一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平 仍然有極高的可能性造成靜脈炎如某些化療藥物及中藥（細(xì)胞毒性、微粒）治療評(píng)估二、查對(duì)患者查對(duì) 患者查對(duì)身份識(shí)別方法; 身份識(shí)別時(shí)機(jī)( 前、中、后) ; 過(guò)敏史( 詢問(wèn)患者及家屬)醫(yī)囑查對(duì) 查對(duì)方法; （雙人核對(duì)）過(guò)敏史( 陽(yáng)性標(biāo)志)藥物查對(duì) 三查( 前

6、、中、后) ; 八對(duì)( 姓名、藥名、劑量、濃度、 時(shí)間、方法、批號(hào)、有效期) ; 包裝密封性、藥液性狀、 包裝完整性、沖配后有無(wú)配伍禁忌輸液材料核查 有效期; 包裝完整性輸液儀器設(shè)備核查 輸液儀器設(shè)備強(qiáng)檢標(biāo)識(shí)( 輸液泵、注射 泵等的強(qiáng)檢情況) ; 輸液儀器設(shè)備功能狀況; 操 作后止血帶清點(diǎn)( 確保不遺留于患者肢體上)查對(duì)操作者準(zhǔn)備三、無(wú)菌原則環(huán)境準(zhǔn)備藥物配置皮膚消毒操作者準(zhǔn)備 操作者準(zhǔn)備洗手; 戴口罩環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境消毒( 盤、臺(tái)、車清潔及空氣毒) ; 操作區(qū)域布局( 避免跨越無(wú)菌區(qū))藥物配制 啟封消毒; 抽藥、加藥皮膚消毒 消毒劑的選擇; 消毒方法; 消毒范圍無(wú)菌原則無(wú)菌原則溶液放置3-5h，

7、細(xì)菌可成對(duì)數(shù)增長(zhǎng) -注射藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配稀釋藥液過(guò)程中，液體污染的程度與針頭插入瓶塞的 角度、次數(shù)、針頭大小、注射器使用時(shí)間有關(guān) 針頭插入瓶塞次數(shù)越多，產(chǎn)生瓶塞微粒越多 針頭越大，配制時(shí)液體中產(chǎn)生的膠屑越大 針頭重復(fù)使用次數(shù)越多，流經(jīng)針頭液體所含微粒數(shù)量也越多 注射器使用時(shí)間越長(zhǎng)，污染率越高藥物配置合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小風(fēng)險(xiǎn)最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。四、穿刺工具的選擇穿刺工具的選擇 護(hù)士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時(shí)間、留置時(shí)間、

8、血管的完整性、患者的意愿以及護(hù)理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型 穿刺工具的選擇優(yōu)點(diǎn)：短期使用，無(wú)血流感染相關(guān)數(shù)據(jù)缺點(diǎn)：增加靜脈液體滲到皮下組織的概率適用于短期單次（4h）的靜脈輸液治療靜脈推注或滴注持續(xù)刺激藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、ph低于5或高于 9的 液體或藥物，以及滲透壓大于600mosm/L的液體等藥物時(shí)，避免使用頭 皮 鋼針，以免發(fā)生滲出引起組織壞疽避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺 頭皮鋼針用于單次采集血標(biāo)本頭皮鋼針穿刺工具的選擇 導(dǎo)管材質(zhì)：首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管短導(dǎo)管：長(zhǎng)度7.5cm 長(zhǎng)導(dǎo)管：長(zhǎng)度7.520cm。在滿足治療前提下選擇管 徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短、管腔最

9、少的導(dǎo)管。持續(xù)刺激藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、ph低于5或高于9的 液體或藥物， 以及滲透壓大于600mosm/L的液體等藥物時(shí)不使用外周靜脈輸注。成人外周短導(dǎo)管留置時(shí)間72-96h，兒童若無(wú)并發(fā) 癥發(fā)生，可用于治療結(jié)束。成人外周長(zhǎng)導(dǎo)管保留時(shí)間7-49d；不要為了預(yù)防感染而常規(guī)更換導(dǎo)管?？捎?導(dǎo)絲更換技術(shù)更換導(dǎo)管，但不能用于發(fā)生感染的靜脈。當(dāng)治療持續(xù)時(shí)間可能超過(guò)6h，應(yīng)使用中長(zhǎng)導(dǎo)管或PICC。外周靜脈導(dǎo)管穿刺工具的選擇外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)每天對(duì)置管部位進(jìn)行評(píng)估，如發(fā)生靜脈炎、感染或?qū)Ч芄收蠎?yīng)立即拔出導(dǎo)管穿刺工具與輸液設(shè)備最好有螺口連接不得在置有外周靜脈導(dǎo)管的一側(cè)肢體上端用血壓袖帶和止血帶外周導(dǎo)管不用

10、做常規(guī)采血。外周短導(dǎo)管在預(yù)計(jì)保留不超過(guò)48h可作為臨床采血用?？蔀椴裳獑为?dú)外周導(dǎo)管建立靜脈通路，但不能用于輸注液體或藥物。穿刺工具的選擇PICC優(yōu)點(diǎn)：減少頻繁穿刺、導(dǎo)管不易脫出、液體流速不受患者體位影響、 避免化療藥物外滲、保留時(shí)間長(zhǎng)、可有護(hù)士床旁插管等PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)、有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行。兒科患者長(zhǎng)期輸液推薦使用PICC。適用于放置PICC導(dǎo)管的靜脈有:貴要經(jīng)脈、肘正中靜脈、頭靜脈和 肱靜脈。對(duì)于新生兒和兒童患者，其他選擇的部位還包括：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈。在患者血管條件允許的情況下，進(jìn)行PICC置管可優(yōu)先選擇貴要靜脈 PICC穿刺常規(guī)選擇肘窩部位，盡量避

11、免在接受乳房手術(shù)和（或）肘 窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患肢上穿刺。置入PICC時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者身體解剖位置的測(cè)量結(jié)果決定導(dǎo)管長(zhǎng)度,以 保證導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處。PICC置管后24h內(nèi)更換敷料，并根據(jù)使用敷料種類及貼膜使用情況決定更換 頻次；滲血、出汗等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)立即更換穿刺工具的選擇PICC五、穿刺技術(shù)穿刺固定外周靜脈： 上肢靜脈、下肢靜脈、 頭皮靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈、中心靜脈： 上腔靜脈、下腔靜脈穿刺部位的評(píng)估穿刺技術(shù)合理選擇靜脈的原則根據(jù)相應(yīng)的穿刺工具選擇靜脈滿足輸液治療的速度留置期間，有豐富的血液回流柔軟、粗直、富有彈性、充

12、盈良好所選擇血管局部皮膚完整、有彈性豐富的血液回流血管手背及前臂靜脈肘部及上臂靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈直徑6-8mm16mm19mm20mm流速 95ml/分100-300 ml/分分2-2.5 L/分小兒靜脈的生理特點(diǎn)靜脈細(xì)小脆弱，增加了液體滲漏的發(fā)生機(jī)會(huì)。Baby fat 因其皮下組織較厚，靜脈不直觀，且不易觸及液體滲出是小兒常見的輸液并發(fā)癥，并且不容易辨別（因皮下組織較厚）靜脈炎發(fā)生對(duì)新生兒嬰兒并不常見，因其免疫反應(yīng)尚不完善止血帶的應(yīng)用扎于進(jìn)針點(diǎn)上方10CM時(shí)間不超過(guò)2分鐘松緊以插入2橫指為宜取護(hù)針帽、松動(dòng)針芯穿刺技術(shù)-技巧穿刺角度 15-30度在血管上方上方直刺血管見回血后退針芯、送套管

13、穿刺技術(shù)技巧小兒靜脈的穿刺建議 低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時(shí)回血較慢，穿刺時(shí)應(yīng)加以考慮。穿刺技術(shù)技巧穿刺技術(shù)固定 導(dǎo)管的固定對(duì)于小兒輸液來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要環(huán)節(jié)， 良好的固定可避免導(dǎo)管脫出的發(fā)生導(dǎo)管維護(hù)：肝素帽使用、敷料更換、 沖管和封管（封管方法）拔管： 按壓時(shí)間、位置、用物六、管路維護(hù)管路維護(hù)沖管與封管管路維護(hù)如何進(jìn)行有效的沖封管沖封管液的配置按照2011年INS指南要求管路維護(hù) PICC沖、封管禁止:使用10ml注射器給藥及沖、封管。成人：SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射;S-生理鹽水；H-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實(shí)施SAS原則），根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，每8h沖管1

14、次；輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后，用生理鹽水10-20ml脈沖式?jīng)_管后，再輸其他液體；封管時(shí)使用10-100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容量新生兒：輸液結(jié)束后給予生理鹽水2ml脈沖式?jīng)_管后給予10U/ml肝素鹽水1-2ml正壓封管間斷給藥，每次給藥后用2m生理鹽水沖管輸注脂肪乳期間，每6-8小時(shí)用生理鹽水1-2ml正壓沖管1次。管路維護(hù) 當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與外周短靜脈導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時(shí)，都應(yīng)該立即拔出導(dǎo)管。在拔出外周靜脈短導(dǎo)管的過(guò)程中，應(yīng)該小心謹(jǐn)慎。應(yīng)手指 壓迫止血，穿刺部位應(yīng)使用敷料覆蓋。如果懷疑存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔出導(dǎo)管之后考 慮對(duì)導(dǎo)管進(jìn)

15、行培養(yǎng) 管路維護(hù)拔管管路維護(hù)拔管 當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與中等長(zhǎng)度導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者和導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估并給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，同時(shí)通知經(jīng)注冊(cè)的獨(dú)立從業(yè)者。如干預(yù)不成功，應(yīng)該拔出導(dǎo)管。在拔出中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的過(guò)程中，應(yīng)小心謹(jǐn)慎。同時(shí)將數(shù)字壓力儀應(yīng)用 于止血，直到止血成功。應(yīng)該將凡士林軟膏和無(wú)菌敷料覆蓋在穿刺部位 以上，以 封閉皮膚、靜脈通道并降低發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)。拔出導(dǎo)管后，應(yīng)更換敷料。每24小時(shí)評(píng)估穿刺點(diǎn)1次，直到上皮形成。拔管時(shí)如遇阻力，應(yīng)立即停止，不得強(qiáng)行拔出，并通知醫(yī)生，可實(shí)施 熱敷，直至松動(dòng)。導(dǎo)管拔出后不得再次送入血管。管路通暢、流速管理情況、輸液儀器設(shè)備運(yùn)作情況的觀察七、輸液觀察

16、及記錄輸液通路輸液反應(yīng)及輸液相關(guān)并發(fā)癥觀察：發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管相關(guān)感染、滲出及外滲堵管的原因和防治輸液通路靜脈輸液常見的并發(fā)癥輸液觀察及記錄靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素病人- 不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病情況免疫情況以往輸液史并發(fā)癥- 可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護(hù)人員- 可變因素知識(shí)評(píng)估技巧穿刺技術(shù) 產(chǎn)品應(yīng)用輸液觀察與記錄滲出與外滲滲出-由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織外滲-由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織 -美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì) 2006年制定輸液觀察及記錄藥液滲出臨床表現(xiàn)與分級(jí)級(jí)別0沒(méi)有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5-15cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度疼痛，可能有麻木感4皮膚發(fā)白，半透