敬老院調(diào)查問卷

1、敬老院社會(huì)實(shí)踐調(diào)查報(bào)告論文（報(bào)告、案例分析）院 系 專 業(yè) 小組成員 指導(dǎo)教師 2015 年 09 月 你好，我們是上海師范大學(xué)的學(xué)生。目前正在進(jìn)行上海市區(qū)養(yǎng)老院的需求差異的立項(xiàng)課題調(diào)查。目的是了解顯示養(yǎng)老的現(xiàn)狀和問題，對養(yǎng)老模式進(jìn)行反思，提出建議和意見，幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改善服務(wù)。本次調(diào)查采取無記名方式，信息將會(huì)被保密，請安心完成我們的問卷。感謝你們的配合!附件一：上海市區(qū)敬老院調(diào)查問卷調(diào)查地點(diǎn)上海市_敬老院基本信息性別男 年齡 4655 5665 6675 76（含）以上 女 家庭人口狀況家庭經(jīng)濟(jì)狀況主要收入來源文化水平無（含文盲、半文盲） 小學(xué) 初中 高中 中專 大專 本科 研究生及以上 調(diào)查

2、者其它問題記錄：調(diào)查內(nèi)容：1、您對當(dāng)前養(yǎng)老院現(xiàn)狀滿意嗎？ A、滿意 B、比較滿意 C、不滿意 D、根本不滿意2 您目前的婚姻狀況未婚 B、已婚 C、離異 D、喪偶3 請問您目前的收入來源于退休金 B、兒女供給 C、勞動(dòng)收入 D、社會(huì)補(bǔ)助6您對生活費(fèi)用的承擔(dān)情況可以承擔(dān) B、有困難 C、很困難 D、不好說7 您是否有孤獨(dú)感A、不會(huì)感到 B、偶爾感到 C、經(jīng)常感到 D、不好說8 您怎樣看待“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念？A、應(yīng)該繼續(xù)保持 B、有些過時(shí) C、將來養(yǎng)老兒女靠不住 D、不好說9 您與父母子女關(guān)系如何？A、很融洽 B、一般 C、不是很好 D、很不好 E、不愿說12 是否參加養(yǎng)老保險(xiǎn)：A、是 B、否

3、 （如果本題選擇“B、否”選項(xiàng)直接進(jìn)入第17題）13 您認(rèn)為老年人的幸福主要取決于身體健康B、家庭和睦 子女孝順C、有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入D、生活環(huán)境良好E、充實(shí)的業(yè)余活動(dòng)F、社會(huì)的尊重G、發(fā)揮自己的余熱H、其他 9.您興趣愛好有哪些多選題（ ） A. 讀書看報(bào) B.書法詩畫 C.下棋打牌 D.園藝 E.聽音樂 F.看電視 G.唱歌跳舞 H.戲曲表演 I.體育鍛煉 J.散步 K.與他人聊天 L.其他 M.沒有愛好 10.您對養(yǎng)老院住宿條件的滿意程度（ ） A.很滿意 B.滿意 C.一般 D.不滿意 E.很不滿意 11.您對養(yǎng)老院膳食條件滿意程度（ ） A.很滿意 B.滿意 C.一般 D.不滿意 E.

4、很不滿意 12.您對養(yǎng)老院內(nèi)部環(huán)境的滿意程度 （ ） A.很滿意 B.滿意 C.一般 D.不滿意 E.很不滿意 13.您對養(yǎng)老院康樂設(shè)施的滿意程度 （ ） A.很滿意 B.滿意 C.一般 D.不滿意 E.很不滿意 14.請?jiān)u價(jià)您的生活質(zhì)量（ ） A.5分 B.4分 C.3分 D.2分 E.1分 15.您和院友的關(guān)系如何？（ ） A.很好 B.好 C.一般 D.不太好 E.很不好 16.您所居住的養(yǎng)老院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)? （ ） A.1000-2000 B.2000-3000 C.3000-4000 D.4000以上 17.您所居住的養(yǎng)老院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理嗎？ （ ） A.合理 B.不合理 18.您所在養(yǎng)

5、老院為你們舉辦文娛活動(dòng)的頻率？ A.一個(gè)星期一次 B.一個(gè)月一次 C.無(跳至20題） D.無定期 19.您對養(yǎng)老院為老年人所舉辦的文娛活動(dòng)的滿意程度? （ ） A.很滿意 B.滿意 C.一般 D.不滿意 E.很不滿意 20.養(yǎng)老院有什么健康護(hù)理？ 多選題（ ） A.測血壓 B.量體溫 C.測心率 D.測血糖 E、心里服務(wù) F、其他21.敬老院服務(wù)人員為您做不同健康護(hù)理的頻率分別是（ ） A.一天一次 B.三天一次 C.一個(gè)星期一次 D.一月一次 E、不定期23.敬老院的是否為你們提供心里上的護(hù)理和專門心理醫(yī)生A.一周一次 B.一月一次 C.一個(gè)季度一次及以上 D.沒有或本人不需要 E、按需不

6、定期24.敬老院是否有社會(huì)工作的人員為你們提供服務(wù)(比如團(tuán)隊(duì)合作，關(guān)系處理，老人互動(dòng))A.一周一次 B.一月一次 C.一個(gè)季度一次及以上 D.沒有或本人不需要 E、按需不定期25.你們是否配置以下服務(wù)設(shè)施多選題A.電視室或錄像室 B.棋牌室 C.閱覽室 D.健身室或康復(fù)室 E.茶室 F.談心室 G.帶草坪的戶外活動(dòng)場所（如小型操場） H.其他 23.您認(rèn)為在自己居住的養(yǎng)老院內(nèi)，應(yīng)設(shè)立哪些老年活動(dòng)服務(wù)設(shè)施多選題（ ） A.電視室或錄像室 B.棋牌室 C.閱覽室 D.健身室或康復(fù)室 E.茶室 F.談心室 G.帶草坪的戶外活動(dòng)場所（如小型操場） H.其他 24.你們是否配置有 A.wifi無線信號（

7、子女是否需要） B.網(wǎng)絡(luò)教室 C.手機(jī) D.負(fù)責(zé)信息化數(shù)字化服務(wù)的人員25.你們是否需要以下配置 A.wifi無線信號（子女是否需要） B.網(wǎng)絡(luò)教室 C.手機(jī) D.負(fù)責(zé)信息化數(shù)字化服務(wù)的人員26你們是否有開展老年學(xué)習(xí)活動(dòng)和交流的平臺(tái)場所A讀書會(huì) B.老年學(xué)習(xí)課程 C.茶話會(huì) D.其他22.您對養(yǎng)老院的醫(yī)療服務(wù)滿意程度 （ ） A.很滿意 B.滿意 C.一般 D.不滿意 E.很不滿意24.敬老院的娛樂設(shè)施總體的質(zhì)量如何？（ ） A.5 B.4分 C.3分 D.2分 E.1分 25.據(jù)您了解，目前您所在的養(yǎng)老院提供的日間服務(wù)具體有哪些？多選題（ ） A.鐘點(diǎn)工 B.日間照料 C.休閑娛樂 D.健身

8、、保健 E.知識(shí)講座 F.其他 26.您認(rèn)為還需要添加哪些養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目？多選題 A.家政 B.餐飲 C.康復(fù) D.聊天 E.健身 F.娛樂 G.醫(yī)療保健 H.其他 27.您希望所在的養(yǎng)老院需要在哪方面提高養(yǎng)老服務(wù)？多選題（ ） A.健全服務(wù)設(shè)施 B.提高工作人員素質(zhì) C.完善服務(wù)項(xiàng)目 D.其他 28.敬老院是否具有各個(gè)部門可以投訴建議的渠道A.直接向領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng) B.寫信 C.通過護(hù)工等的間接表達(dá) D.其他 29. 反饋意見后的處理情況A.很快改善 B.多次反映后改觀 C.基本不改變 D.抵觸1、貴機(jī)構(gòu)的單位性質(zhì)是： （單選）A個(gè)人獨(dú)資 B合伙 C 股份 D慈善捐資2、貴機(jī)構(gòu)籌建初期投入的資金總額

9、為 （單選）A5萬元以下 B5-20萬元 C20-50萬 D50萬元以上3貴機(jī)構(gòu)中老人住房中擁有的生活設(shè)施（可多選）A電扇 B電視機(jī) C空調(diào) D緊急呼叫器 E電話 F輪椅 G飲水機(jī)H衣柜 L 網(wǎng)絡(luò)4貴機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的平均受教育水平是 （單選）A小學(xué)及以下 B 初中 C高中或中專 D大專及以上5貴機(jī)構(gòu)擁有的醫(yī)療設(shè)備（可多選）A急救車 B吸氧機(jī) C吸痰機(jī) D/B超 E心電圖儀 F急救藥箱6貴機(jī)構(gòu)有下列哪些文化娛樂設(shè)施（可多選）A多功能廳 B圖書室 C棋牌室 D健身活動(dòng)室7貴機(jī)構(gòu)的房屋屬于 （單選）A自建或改建房屋 B租用房屋8貴機(jī)構(gòu)是否享受到政府的相關(guān)政策優(yōu)惠（可多選）A資金補(bǔ)助 B稅費(fèi)優(yōu)惠 C信貸利息優(yōu)惠 D水電費(fèi)優(yōu)惠 E人身意外險(xiǎn)優(yōu)惠 F土地使用優(yōu)惠 G通訊費(fèi)優(yōu)惠 H沒有9.貴機(jī)構(gòu)是否會(huì)經(jīng)常會(huì)聽取或詢問老人的建議和需求A每周一次 B每月一次 C每三個(gè)月一次及以上 D不會(huì)10.貴機(jī)構(gòu)對于敬老院的要素如何排