動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識以及護理

1、關(guān)于動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識及護理第1頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四血液透析通路 ： 即血管通路，又稱血液通路，是進行血液透析的必備條件，只有建立和維持一個好的血管通路才可能進行好的血液透析，所以也稱為維持性血液透析患者的生命線。 腹膜透析通路-腹膜透析腹腔導(dǎo)管。血液凈化通路 / 透析通路第2頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四血液透析血管通路第3頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四維持性血液透析患者與血管通路目前臨床上按使用時間分為：臨時性血透通路：主要指經(jīng)皮中心靜脈置管。（其他包括各種直接穿刺-不推薦）永久性血透通路。永久性

2、血液通路則主要指動靜脈外瘺、動靜脈內(nèi)瘺及移植血管內(nèi)瘺尤其是聚四氟乙烯人造血管內(nèi)瘺（PTFE）；半永久性血透通路：帶Cuff的半永久中心靜脈插管有人稱之為半永久性血透通路 。第4頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四動靜脈內(nèi)瘺概述動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者能長期使用并且安全的永久性血管通路，其功能狀態(tài)直接影響到患者透析充分性和生存質(zhì)量。動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是將動脈、靜脈在皮下通過端側(cè)、端端、側(cè)側(cè)吻合法建立的血管通路。優(yōu)點：可長期使用，易反復(fù)穿刺，滿足透析需要的血流量，安全、并發(fā)癥少。目前，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者應(yīng)用最普遍的永久性通路。第5頁，共98頁，2022年，5月20日，

3、12點49分，星期四動靜脈內(nèi)瘺歷史第6頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四建立通路前對病人的評價1、選擇永久通路前要了解病人的病史和體征了解病史，心肺功能仔細(xì)檢查。 對病人的動脈系統(tǒng)檢查：動脈搏動、ALLEN 試驗靜脈系統(tǒng)檢查影響因素：2、長期血管通路選擇前的診斷性評價靜脈造影和多普勒檢查 3、長期血管通路的選擇和動脈-靜脈內(nèi)瘺建立的部位的選擇 慢性血液透析的病人，其AV內(nèi)瘺的建立部位順序如下：腕部肘部 第7頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四無法建立的上述血管通路的，可以使用下列方法：人造合成材料移植物AV內(nèi)瘺成型術(shù)肱動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)一般不

4、主張使用建立隧道、袖帶套的中心靜脈置管作為血管通路。（沒辦法的辦法）建立通路前對病人的評價第8頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四血管通路建立的外科技術(shù)外科解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和掌握。與動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的解剖(見下圖）。第9頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖第10頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖第11頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四上肢頭靜脈貴要靜脈的走行第12頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四上肢動脈走行的解剖關(guān)系第13頁，共98頁，2

5、022年，5月20日，12點49分，星期四第14頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四動靜脈內(nèi)瘺常用手術(shù)部位內(nèi)瘺部位選擇的一般原則:先上肢，后下肢；先遠心端后近心端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。臨床常采用的內(nèi)瘺部位：前臂腕部（橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用，稱為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺；橈動脈-貴要靜脈；尺動脈-頭靜脈；尺動脈-貴要靜脈；鼻咽窩內(nèi)瘺）肘部內(nèi)瘺，又稱高位內(nèi)瘺（肱動脈-頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈）下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動脈、脛前、脛后動脈）。第15頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四血管通路建立的時機當(dāng)病人1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr25 ml/min時應(yīng)該選擇將

6、來的最佳治療方案，選擇血液透析的患者應(yīng)建立AV通路。（美國DK標(biāo)準(zhǔn)）制作內(nèi)瘺的時機：自體動靜脈內(nèi)瘺的缺點是等待“成熟”時間長或不能成熟，表現(xiàn)為早期血流量不足或血栓形成。如超過3個月靜脈仍未充分?jǐn)U張，血流量不足，則為內(nèi)瘺失敗，需重新制作。因此，主張盡早行內(nèi)瘺手術(shù)，以使內(nèi)瘺由足夠的“成熟”時間。-Fistula First第16頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四前臂背側(cè)淺靜脈的分布圖第17頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈的分布圖第18頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四動靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)術(shù)前器械準(zhǔn)備常規(guī)器械分離血管

7、器械吻合手術(shù)器械縫合線新建內(nèi)瘺手術(shù)&內(nèi)瘺取栓重建手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備體位麻醉方式吻合方式包扎第19頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四動靜脈內(nèi)瘺的護理術(shù)前護理1、心理護理2、血管護理3、評估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護理動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護理第20頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四術(shù)前護理1、心理護理：血透患者因長期受疾病的折磨易產(chǎn)生焦慮、恐懼、逆反和懷疑的心理。醫(yī)護人員應(yīng)理解體貼患者，耐心細(xì)致地介紹手術(shù)的目的和方法(使病人了解內(nèi)瘺)，讓患者懂得瘺是最理想的血管通路，是患者的生命線。使患者以積極合作的心態(tài)去接受手術(shù)。2、血管護理：早期對欲行內(nèi)瘺手術(shù)的血管進

8、行護理極為重要。術(shù)前應(yīng)避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺等操作，局部皮膚保持清潔，避免術(shù)中感染。3、評估制作內(nèi)瘺的血管狀況： -VEINS MAP完善相應(yīng)檢查，如雙上肢粗細(xì)的比較，中心靜脈置管史等，超聲檢查吻合血管的走向、內(nèi)徑和通暢情況，為內(nèi)瘺手術(shù)成功提供依據(jù)。第21頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四動靜脈內(nèi)瘺的護理術(shù)前護理1、心理護理2、血管護理3、評估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護理動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護理第22頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四術(shù)后護理1、適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，促進靜脈回流，減輕手臂腫脹。2、術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察生命體征變化及內(nèi)瘺是否通暢。

9、觀察指標(biāo):觀察患者的心率、心律、呼吸變化，有無胸悶、心悸情況，如有異常及時向醫(yī)師匯報，妥善處理。（一般情況）觀察吻合口有無滲血及血腫，如滲血較少可輕壓止血，壓迫時應(yīng)注意保持血管震顫的存在；如滲血較多或內(nèi)瘺側(cè)肢體疼痛難忍，應(yīng)及時通知醫(yī)師給予處理。（傷口）觀察術(shù)側(cè)肢體指端末梢血管充盈情況，有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。（血管改建并發(fā)癥）評估內(nèi)瘺是否通暢：術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內(nèi)瘺暢通。術(shù)后早期應(yīng)每日多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，并及時處理。（內(nèi)瘺功能）第23頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四3、定期更換敷料，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，包扎敷料時不可過緊，以能觸摸

10、到血管震顫為宜。4、術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗。以免出血造成血腫，或因藥物刺激導(dǎo)致靜脈炎，造成內(nèi)瘺閉塞。5、術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶測量血壓，2周后可以在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓，不但不會引起內(nèi)瘺堵塞，相反可起到內(nèi)瘺鍛煉的作用。但禁止在該側(cè)長時間捆綁袖帶進行血壓監(jiān)測。術(shù)后護理第24頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四6、做好患者的健康宣教，指導(dǎo)患者進行自我護理：告知患者保持內(nèi)瘺肢體的清潔、敷料干燥避免潮濕，以免引起感染。指導(dǎo)患者睡眠時勿向瘺側(cè)肢體側(cè)臥，衣袖寬松，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，瘺側(cè)手臂不能提重物。教會患者判斷內(nèi)瘺通暢的方法：每日晨起、睡前用對側(cè)手食指、

11、中指、無名指指腹觸摸內(nèi)瘺吻合口處靜脈有無震顫，也可用對側(cè)耳聽血管雜音，若震顫、雜音減弱或消失，即刻通知醫(yī)生。內(nèi)瘺形成24h后，指導(dǎo)患者手部可適當(dāng)做握拳運動及腕關(guān)節(jié)運動，以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。術(shù)后護理第25頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四7、內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉。為了讓內(nèi)瘺盡快“成熟”，通常在術(shù)后1周且傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3-5min;術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖帶，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1-2min,每天可重復(fù)10-20次，促使內(nèi)瘺血管擴張。術(shù)后護理第26頁，共98頁，2022年，5月20日，12點

12、49分，星期四8、判斷內(nèi)瘺成熟情況：內(nèi)瘺成熟是指與動脈吻合的靜脈在動脈血流和壓力的作用下血管壁增厚，血管擴張，顯露于皮膚表面，觸及明顯搏動及震顫，即靜脈動脈化的過程。其成熟時間早晚取決于患者自身血管條件、手術(shù)情況和患者術(shù)后的配合情況，至少需要4周，最好等待8-12周后再開始穿刺，以延長使用壽命。術(shù)后護理第27頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四動靜脈內(nèi)瘺的護理術(shù)前護理1、心理護理2、血管護理3、評估制作內(nèi)瘺的血管狀況術(shù)后護理動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護理第28頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技術(shù)與護理正確把握穿刺時機；熟練掌握穿刺技術(shù)

13、；指導(dǎo)患者正確有效進行內(nèi)瘺的自我護理。能最大限度的延長內(nèi)瘺的使用壽命需要血液透析護士和患者的共同努力。第29頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四穿刺前準(zhǔn)備及評估工作工作人員衣帽整潔、洗手、戴口罩，備齊穿刺用物，選擇16號或17號內(nèi)瘺穿刺針。望診：患者瘺側(cè)手臂清潔，皮膚有無皮疹、發(fā)紅、淤青及感染跡象。觸診：仔細(xì)摸清血管走向，觸摸震顫強弱，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失及時通知醫(yī)生。聽診：若患者血管條件差，震顫弱，應(yīng)用聽診器沿血管走向聽動脈分流產(chǎn)生的血管雜音判斷內(nèi)瘺是否通暢。第30頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四正確選擇穿刺點動脈穿刺點距吻合口的距離至少在3cm

14、以上，針尖呈離心或向心方向穿刺；靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少5cm，一般8-10cm，針尖呈向心方向穿刺；如患者血管條件較差，靜脈與動脈穿刺點在同一血管上穿刺，至少相距8-15cm，減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。第31頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四正確選擇穿刺部位穿刺部位要輪流更換，提倡繩梯穿刺法。沿內(nèi)瘺走向由下而上或由上而下交替穿刺，每個穿刺點相距1cm左右。 （非常重要）使整條內(nèi)瘺血管受力均等，血管粗細(xì)均勻，避免局部小范圍穿刺造成的受用多的血管壁受損，彈性減弱，瘢痕形成，甚至形成動脈瘤，而未穿刺的血管段易發(fā)生狹窄。第32頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49

15、分，星期四第33頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四穿刺角度 ：穿刺針針尖與皮膚呈20-30、針尖斜面朝左或右進針，使針與皮膚、血管的切割面盡量減小。第34頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四第35頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四第36頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四第37頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四第38頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四第39頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四第40頁，共98頁，2022年，5月20日，

16、12點49分，星期四第41頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四第42頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四第43頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access第44頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四Published in AJKD October 1997Updated in 2000Two primary objectives:Increasing the placement of native AV

17、 fistulae；Detecting access dysfunction prior to access thrombosis.GoalsPrimary AV fistulae in 50% of new patients; 40% of prevalent patients should have AVF；Reevaluate for AV fistula at each access failure；Center access and complication databases.NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Ac

18、cess第45頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四早發(fā)現(xiàn)進展性ESRD病人、保護好自體血管，增加自體AV內(nèi)瘺使用率； Fistula First 嚴(yán)格檢測血管通路、尤其移植物動靜脈內(nèi)瘺，延長血路使用壽命，減少其并發(fā)癥；降低ESRD病人的費用，提高病人的生活質(zhì)量。指南的核心第46頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四血管通路建立常常偏晚（國內(nèi)外都存在的問題）；73病人第一次透析需要臨時性中心靜脈插管；動靜脈移植物內(nèi)瘺使用率增加、內(nèi)瘺并發(fā)癥增多、醫(yī)療費用增高。目前血管通路應(yīng)用概況血管通路并發(fā)癥血管通路失敗 是目前導(dǎo)致ESRD病人住院、病人花費增加、 甚至病

19、人死亡的重要原因第47頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四 美國血管通路應(yīng)用趨勢（30年）血管通路類型 1965 1970 1980 1990 1995A-V外瘺 100 10自體A-V內(nèi)瘺 90 75 26 19移植物A-V內(nèi)瘺 2 6 53 49中心V置管 5 21 30Fistula First 血管通路應(yīng)用概況第48頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四第49頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四197819851988Burger et al. 1991, Nephrol Dial TransplantDistributi

20、on of types of access第50頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四指南29 建立血管通路的目標(biāo) 最大限度的使用自體A-V內(nèi)瘺NKF-DOQIFistula First 科室間協(xié)作-協(xié)調(diào)員（Coordinator）第51頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測；自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測；血管通路的病人自我保護；血管通路的監(jiān)測和維護第52頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四每周對移植物A-V內(nèi)瘺進行檢查方法：視診、觸診、聽診。（觀點）檢查移植物血管的搏動和震顫（觀點）移植物血管全段觸到明顯震顫：血流量

21、450ml/min；移植物血管有搏動無震顫：血流量下降；移植物血管聽診雜音增強（高調(diào)）：內(nèi)瘺狹窄。移植物A-V內(nèi)瘺的體檢第53頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四經(jīng)常（每個月）監(jiān)測移植物血流動力學(xué)變化可以早期發(fā)現(xiàn)移植物A-V內(nèi)瘺的狹窄，如果及時處理常能延長移植物的使用效能，減少血栓的發(fā)生率（證據(jù)）推薦監(jiān)測方法（證據(jù)）血管通路內(nèi)血流量（超聲稀釋法、電導(dǎo)稀釋法、溫度稀釋法、多普勒超聲）；靜態(tài)靜脈壓；動態(tài)靜脈壓；再循環(huán)測定，用尿素濃度方法。移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測 第54頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四其他可以發(fā)現(xiàn)移植物血路狹窄的方法（證據(jù)）移植物血路側(cè)

22、肢體持續(xù)水腫，拔針后出血時間 延長；血泵前的動脈負(fù)壓值增大；多普勒超聲檢查；移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測第55頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四Cephalic V.Occluded Primary Venous Outflow第56頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測方法同移植物A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測方法（觀點）；靜態(tài)、動態(tài)靜脈壓的方法用于自體A-V內(nèi)瘺，提供數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確（原因：側(cè)枝循環(huán)建立）（證據(jù)）自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測 (NKF-DOQI 指南11)第57頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四狹窄部位自體A-V內(nèi)瘺狹窄

23、部位多在流出道中心（靜脈分枝處、壓力點和靜脈瓣）； 移植物A-V內(nèi)瘺的狹窄部位多在近靜脈出口處。自體A-V內(nèi)瘺的監(jiān)測第58頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四Fistula EvaluationEarly evaluation at 1 monthDetect failure to matureEarly interventionCauses of failure to mature Inadequate arterial inflowJuxta-anastomotic venous stenoses (? ischemic vs clamp injury)Outflow

24、 stenosisAccessory veins第59頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四Juxta-anastomotic Stenosis第60頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四病人教育要點（1）透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點；每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚；了解血管通路感染的癥狀和體征。病人血管通路的自我保護第61頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四病人教育要點（2）選擇合適的方法鍛煉A-V內(nèi)瘺肢體；每天和出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸血管通路 震顫及搏動；（透析中避免脫水過多引起血壓下降，經(jīng)常重新評估干體重。 ）如果不能觸摸血管

25、通路應(yīng)用對側(cè)耳朵聽雜音。病人血管通路的自我保護第62頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四鍛煉A-V內(nèi)瘺肢體術(shù)后2周即可用手捏握橡皮健身球，并用對側(cè)手壓迫上臂阻止（不是閉塞）靜脈流出量，每日鍛煉3-4次，每次10分鐘，同時配以喜療妥等藥物按摩，以促進血管擴張，早日成熟。內(nèi)瘺成熟的早晚，取決于血管自身條件及手術(shù)情況，一般應(yīng)靜脈呈動脈化（表現(xiàn)為顯露清晰、怒張、突出于皮膚表面，有動脈震顫或搏動）方可進行血透。AVF最好能在血透前2-6月做好，一般2個月AVF成熟，在緊急情況下，2-4周也可使用。第63頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四第64頁，共98頁，2

26、022年，5月20日，12點49分，星期四病人應(yīng)知道：血管通路側(cè)肢體不能負(fù)重；睡覺不能壓迫血管通路側(cè)肢體；告訴穿刺者不斷更換穿刺部位；監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點皮膚；發(fā)現(xiàn)通路感染的癥狀及體征，或震顫、雜音改變時，及時報告。病人血管通路的自我保護第65頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四HD病人衛(wèi)生習(xí)慣不良是導(dǎo)致通路感染的危險因素，應(yīng)改善病人不良衛(wèi)生習(xí)慣（觀點）不正規(guī)穿刺操作也會增加感染機會，進行血液透析穿刺時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作（證據(jù)）血管通路感染并發(fā)癥的預(yù)防(NKF-DOQI 指南13 . 14）第66頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四血管通路成

27、型術(shù)后肢體缺血的處理；血管通路狹窄的處理；血管通路血栓的處理；血管通路感染的處理。血管通路并發(fā)癥的處理第67頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四所有病人，尤其高危人群（糖尿病、老年人等），在內(nèi)瘺成型術(shù)后應(yīng)監(jiān)測可能肢體缺血（觀點）輕度肢體缺血可以進行對癥治療（觀點）較嚴(yán)重肢體缺血應(yīng)請血管外科處理（觀點）血管通路成形術(shù)后肢體缺血的處理第68頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四竊血綜合癥主要見于橈動脈和頭靜脈作側(cè)側(cè)吻合的術(shù)式，尺動脈中的血液直接流入動靜脈內(nèi)瘺，使手指遠端血供相對不足，肢體缺氧，表現(xiàn)為受累肢體的脈搏較另一側(cè)弱或消失；遠端肢體發(fā)冷、蒼白和紫紺，

28、血透開始后加重，可并發(fā)不易愈合的潰瘍、遠端組織壞死、萎縮或肌肉消耗。多普勒超聲有助于診斷。處理：輕者可自行緩解，嚴(yán)重者可用手術(shù)將通路結(jié)構(gòu)改為端端吻合或改變血流方向。第69頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四竊血綜合癥吻合口縮窄術(shù)第70頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四發(fā)生血管移植物或自體A-V內(nèi)瘺的狹窄，內(nèi)瘺狹窄50，并有血管通路血流量下降、透析時靜脈壓升高等異常，應(yīng)進行治療（證據(jù)）：經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)；放置支架；外科手術(shù)治療。（目前主要手段）血管通路（移植物或自體）狹窄的處理第71頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四發(fā)現(xiàn)血栓形成

29、后應(yīng)盡快治療，以減少對臨時通路的需求（觀點）血栓形成病人85以上是出口狹窄，需要經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)或外科手術(shù)治療（證據(jù)）經(jīng)治療可使4050的血管通路維持其功能（證據(jù)觀點）移植物AV內(nèi)瘺血栓形成的處理第72頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四自體A-V內(nèi)瘺血栓形成的治療困難，無論經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)或外科手術(shù)治療效果都不好（觀點）我們的觀點：積極手術(shù)取栓治療（Forgarty Cath.）自體AV內(nèi)瘺血栓形成的處理第73頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四移植物A-V內(nèi)瘺的局部感染，可以根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，并切除感染段移植物（證據(jù)）；移植物A-V內(nèi)瘺的廣

30、泛感染，應(yīng)全部切除移植物，并應(yīng)用抗生素治療（證據(jù)）；自體A-V內(nèi)瘺的感染十分少見，應(yīng)按亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎進行治療（觀點）。血管通路感染的處理第74頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四移植物A-V內(nèi)瘺感染第75頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四避免對動脈瘤的穿刺（止血困難）（觀點）；動脈瘤影響到動脈的吻合時需要外科治療（觀點）。自體AV內(nèi)瘺動脈瘤的治療第76頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四動脈瘤和假性動脈瘤動脈瘤是動脈壁受牽拉和擴張所形成的充血囊腫；假性動脈瘤是靜脈壁囊腫和外包縫合而成，較動脈瘤更常見。一般在透析使用后數(shù)月

31、或數(shù)年發(fā)生，多見于動脈化的靜脈段、吻合口附近和透析動脈穿刺點遠端，主要與DAVF過早使用、持續(xù)靜脈高壓、固定點反復(fù)穿刺，拔針后所致外滲、出血或血腫形成，穿刺管未愈合以及止血功能減退有關(guān)。防治措施：應(yīng)注意交替使用穿刺點，拔針后保證穿刺點完全止血，一旦發(fā)生，穿刺時要避開動脈瘤，以免引起大出血，治療上可采用手術(shù)方法。第77頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四第78頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四不要穿刺假性動脈瘤部位（觀點）有下述情況，應(yīng)切除假性動脈瘤（證據(jù)）動脈瘤迅速增大；超過移植物直徑2倍；皮膚張力過高；有感染。移植物A-V內(nèi)瘺假性動脈瘤的治療第7

32、9頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四血栓發(fā)生率(證據(jù)觀點) 移植物AV內(nèi)瘺血栓的發(fā)生危險 0.5次病人年；自體AV內(nèi)瘺的血栓的發(fā)生危險 0.25次病人年。K-DOQI GUIDELINES 2000血管通路護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第80頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四感染發(fā)生率（觀點）自體AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率1；移植物AV內(nèi)瘺的感染發(fā)生率10；（帶袖套、建立隧道中心靜脈插管感染發(fā)生率，3個月10，1年50。）血管通路護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第81頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四為了減少血管通路并發(fā)癥，延長通路使用時間需做到：建立檢測血管通路制

33、度；建立質(zhì)量評估系統(tǒng)，追蹤通路并發(fā)癥的發(fā)生率和預(yù)后；建立延長血管通路使用時間的方法。血管通路護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第82頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四K-DOQI GUIDELINES 2000Guideline III 36, 37Primary Failure rate AVF:“No guideline is recommended”Cumulative patency of AV Grafts1 yr70%2 yr60%3 yr50%第83頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四歐洲最佳血液透析實踐指南（ European Best Practice

34、 Guidelines for Renal Transplantation,EBPG 2000)對血管通路也做出了相關(guān)“指南”第84頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四指南1：腎功能測定、腎科醫(yī)師就診時機及開始血液透析治療時機。指南2：血液透析充分性評估。指南3：血液透析膜材料生物相容性。指南4：透析用水與透析液。指南5：慢性維持性血液透析與抗凝。指南6：血液透析相關(guān)感染的防治。指南7：血管并發(fā)癥及高危因素。最佳貧血治療實踐指南。歐洲最佳血液透析實踐指南（ European Best Practice Guidelines for Renal Transplantatio

35、n,EBPG 2000)對血管通路也做出了相關(guān)“指南”第85頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平：B級）指南6.3：預(yù)防感染與血管通路第86頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四 對于已建立永久動靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者，預(yù)防感染的措施應(yīng)包括：培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。 （證據(jù)水平：B級）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的清潔。（證據(jù)水平：C級）穿刺內(nèi)瘺前皮膚的消毒。（證據(jù)水平：C級）提高內(nèi)瘺穿刺技術(shù)。（證據(jù)水平：C級）指南6.3：預(yù)防感染與血管通路第87頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四自體血管內(nèi)瘺局部感染，不伴發(fā)熱和菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素治療至少2周。自體血管內(nèi)瘺感染，伴發(fā)熱和/或菌血癥者，應(yīng)選用合適抗菌素靜脈給藥，持續(xù)治療至少4周或更長時間（有轉(zhuǎn)移性感染灶患者），并變換穿刺點位置。感染性血栓形成或/和膿毒性栓塞患者應(yīng)行內(nèi)瘺切除。（證據(jù)水平：C級）指南6.4：血管通路感染的治療第88頁，共98頁，2022年，5月20日，12點49分，星期四移植物血管內(nèi)瘺感染，應(yīng)根據(jù)是否伴有菌血癥，選用合適抗菌素靜脈給藥，治