護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范修改課件

1、基本概念護(hù)理文件是護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)。是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)。是病歷的重要組成部分?；靖拍钭o(hù)理文件是護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料護(hù)理文書(shū)有哪些體溫單醫(yī)囑單（臨時(shí)、長(zhǎng)期）住院患者首次護(hù)理評(píng)估單兒科（新生兒）住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記錄單（非手術(shù)、手術(shù)、ICU）手術(shù)清點(diǎn)記錄單其他單項(xiàng)記錄單（引流管、導(dǎo)管觀察記錄單、出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單）護(hù)理文書(shū)有哪些體溫單書(shū)寫(xiě)的基本要求護(hù)理文書(shū)應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)的基本要求護(hù)理文書(shū)應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書(shū)寫(xiě)的基本要求 書(shū)寫(xiě)過(guò)

2、程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)字字體上劃雙線作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 書(shū)寫(xiě)的基本要求 書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)字書(shū)寫(xiě)的基本要求實(shí)習(xí)期或試用期（未取得執(zhí)業(yè)證書(shū)前）護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，必須經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的護(hù)理人員審閱、修改，雙簽名。書(shū)寫(xiě)的基本要求實(shí)習(xí)期或試用期（未取得執(zhí)業(yè)證書(shū)前）護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)的基本要求上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)用中性筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。書(shū)寫(xiě)的基本要求上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理書(shū)寫(xiě)的基本要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單

3、位及通用外文縮寫(xiě)。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只需填數(shù)量，不必重復(fù)寫(xiě)單位名稱(chēng)。書(shū)寫(xiě)的基本要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及通一、體溫單的內(nèi)容體溫單排列在住院病例的首頁(yè)，以便于查閱。記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸的曲線，以及出入量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間。大便、小便、血壓、體重等資料一、體溫單的內(nèi)容體溫單排列在住院病例的首頁(yè)，以便于查閱。記錄體溫單1.楣 欄病人姓名、年齡（50歲）、性別。入院日期: 格式為年-月-日，例如：2001-1-10?？?室：XX科。床 號(hào) 6床。住院病歷號(hào) 12345。體溫單1.楣 欄體溫單.日期：每頁(yè)第一頁(yè)填寫(xiě)格式為年-月-日（如：2013-8-

4、28）其余6天，只填寫(xiě)日期（29 30 31） 遇到新的月份，應(yīng)填月-日。（9-1）遇到新的年度，填寫(xiě)年-月-日。（2014-1-1）體溫單.日期：體溫單3.手術(shù)后日數(shù)： 手術(shù)當(dāng)日用中性筆在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)時(shí)間手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)14天（例1、2、3） 如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則停寫(xiě)第一手術(shù)日期，改寫(xiě)為-0，1，2。第三次-0，1，2，連續(xù)填寫(xiě)14天止。 體溫單3.手術(shù)后日數(shù)： 日 期 2002-12-29 30 31 2003-1-1 2 3 4 住院日數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 手術(shù)或產(chǎn)后日期 1 2 -0 1 2 3 楣 欄姓名 性別 年齡 入院日期 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 手術(shù)

5、或產(chǎn)后日期 1 2 -0 1 2 3 日 期 2002-12-29 30 31 2003-1-1 2 3 4 日 期 200體溫單 體溫單繪制一般4小時(shí)為一間隔。 如：或2-6-10-2-6-10，上午、下午隔 開(kāi) 。體溫單體溫單在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫(xiě)入院、 出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡，寫(xiě)出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分（12小時(shí)制），填寫(xiě)時(shí)間要與醫(yī)生一致。豎折號(hào)占二格。體溫單在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，縱向頂格填寫(xiě)入院、 出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡四時(shí)五分轉(zhuǎn)科三時(shí)十分分娩二時(shí)十分出院十時(shí)十分手術(shù)十時(shí)入院九時(shí)十分手術(shù).入院-三時(shí)入院.手術(shù)-四時(shí)死亡四時(shí)五分轉(zhuǎn)科三時(shí)十分分娩二時(shí)十分出院十時(shí)十分手術(shù)-十時(shí)入院

6、 九時(shí)十分入院.轉(zhuǎn)科-四時(shí)轉(zhuǎn)科時(shí)間由轉(zhuǎn)至科室填寫(xiě)，凡是入院.轉(zhuǎn)科等所涉及的時(shí)間寫(xiě)法。40以上填寫(xiě)內(nèi)容過(guò)去現(xiàn)在手術(shù).入院-三時(shí)轉(zhuǎn)科時(shí)間由轉(zhuǎn)至科室填寫(xiě)，凡是入院.轉(zhuǎn)科1.體溫每小格0.2（攝氏）。2.用藍(lán)筆表示， 藍(lán)圓點(diǎn)表示口溫： （ ） 藍(lán)叉表示腋溫： （ ） 藍(lán)圓圈表示肛溫： （ ）3.相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連，若體溫在粗線上不必連接。轉(zhuǎn)科與我科體溫之間不連，轉(zhuǎn)科及手術(shù)和入院寫(xiě)接診T.P.R.BP。 三、體溫畫(huà)法：1.體溫每小格0.2（攝氏）。三、體溫畫(huà)法：體溫4. 物理降溫后體溫的繪制方法：物理降溫后30分鐘后測(cè)得的體溫，以紅圓圈“”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度同一縱格內(nèi)相連，下一次再測(cè)

7、的體溫與降溫前的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄的限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄中。體溫4. 物理降溫后體溫的繪制方法：1.脈搏每小格為4次。2.紅圓點(diǎn)表示脈搏: 紅圓圈表示心率: 脈搏或心率間用紅線相連。3.體溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫(huà)紅圈表示：4.脈搏短絀病人測(cè)脈搏的同時(shí)必須測(cè)心率， 并在體溫單上描繪，以紅圓圈表示心率，紅 圓點(diǎn)表示脈搏，兩者為短絀，中間不填滿(mǎn)脈搏畫(huà)法1.脈搏每小格為4次。脈搏畫(huà)法脈搏畫(huà)法.脈搏每小格為4次。2.紅圓點(diǎn)表示脈搏: 紅圓圈表示心率: 脈搏或心率間用紅線相連。3.體溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫(huà)紅圈表示：4.脈搏短絀病人測(cè)脈搏的

8、同時(shí)必須測(cè)心率， 并在體溫單上描繪，以紅圓圈表示心率，紅 圓點(diǎn)表示脈搏，在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿(mǎn)。脈搏畫(huà)法.脈搏每小格為4次。呼吸 呼吸用數(shù)字表示，用中性筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)，先下后上。呼吸 呼吸用數(shù)字表示，用中性筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)，相鄰七、其他填寫(xiě)內(nèi)容下欄內(nèi)容包括：血壓Hg、體重、大便次數(shù)、入量ml、出量ml、尿量ml七、其他填寫(xiě)內(nèi)容下欄內(nèi)容包括：血壓Hg、體重、大便次數(shù)其他填寫(xiě)內(nèi)容4.大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，填寫(xiě) 相應(yīng)格內(nèi)。（1）1/E 表示灌腸一次后排便一次。（2）0/E 表示灌腸一次，無(wú)大便。（3）1 1/E 表示灌腸前自解1次，灌腸

9、后又 大便1次。（4）“ ”記號(hào)：表示大便失禁?！?/E” 表示清潔灌腸后大便多次。其他填寫(xiě)內(nèi)容4.大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，填寫(xiě)其他填寫(xiě)內(nèi)容5出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量，填寫(xiě)在相應(yīng)格內(nèi)。6住院天數(shù)：用藍(lán)黑筆填寫(xiě)，注意只寫(xiě)當(dāng)天，過(guò)一天寫(xiě)一天。其他填寫(xiě)內(nèi)容5出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量，填寫(xiě)在相醫(yī)囑單概念： 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單概念：醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上，經(jīng)醫(yī)師簽名后執(zhí)行。醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上，經(jīng)醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，

10、護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開(kāi)始時(shí)間和護(hù)士簽名。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間，不歸入病歷。醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑的開(kāi)始時(shí)間、護(hù)士簽名；醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑的開(kāi)醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑注意事項(xiàng)： 1、非立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)簽當(dāng)日日期、時(shí)間：如手術(shù)

11、醫(yī)囑第二天晨間執(zhí)行的醫(yī)囑 2、臨時(shí)備用醫(yī)囑未用的，要寫(xiě)上“未用”，不能寫(xiě)“取消”。醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑注意事項(xiàng)：護(hù)理記錄 概念： 護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理過(guò)程的客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。 護(hù)理記錄 概念：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)什么觀察到的情況，測(cè)量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)（客觀病情）為病人做了些什么（護(hù)理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評(píng)價(jià)）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)什么觀察到的情況，測(cè)量到的情況，病人反映的情況，護(hù)理記錄患者的客觀病情包括： 1、患者主訴 2、護(hù)士觀察和測(cè)量到的患者 身心整體情況 3、患者及家屬的要求 4、其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)等。護(hù)理記

12、錄患者的客觀病情包括：護(hù)理記錄護(hù)理措施：是指護(hù)士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理、宣教的有關(guān)注意事項(xiàng)及健康教育主要內(nèi)容等。護(hù)理記錄護(hù)理措施：是指護(hù)士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理一、分 類(lèi)一、住院者首次患護(hù)理評(píng)估單二、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單” “非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”三、ICU護(hù)理記錄單四、手術(shù)清點(diǎn)記錄單五、其他單項(xiàng)記錄單：引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、 出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單一、分 類(lèi)一、住院者首次患護(hù)理評(píng)估單二、總體說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)單 是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄。 打勾時(shí)注意不要超出方框外。二、總體說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)單二、總體說(shuō)明1、告病重、

13、病?；颊?。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、因疾病需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理記錄單適用范圍二、總體說(shuō)明護(hù)理記錄單適用范圍二、總體說(shuō)明1、“ICU護(hù)理記錄單”危重癥監(jiān)護(hù)患者。 2、“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”重危患者及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”手術(shù)后及重危患者或病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的的患者。護(hù)理記錄單表格選擇二、總體說(shuō)明1、“ICU護(hù)理記錄單”危重癥監(jiān)護(hù)患者。 2二、總體說(shuō)明4、“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒科護(hù)理記錄單”兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。5、專(zhuān)項(xiàng)表格觀察記錄單“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、 “出入水量觀察記

14、錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等。 二、總體說(shuō)明4、“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒科護(hù)理記錄單”5應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成凡欄目前面有“”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“”內(nèi)打“”；有橫線的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。年齡為實(shí)足年齡診斷是門(mén)急診醫(yī)生在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診斷。二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成凡欄目前面有“”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范修改課件5指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；嗜睡5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安

15、、譫妄或精神錯(cuò)亂；模糊5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；昏睡5嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失?；杳曰厩闆r評(píng)估1、意識(shí)狀態(tài) 5嗜睡5程度較嗜睡深模糊5昏睡5昏迷基本情況評(píng)估1、意識(shí)凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；其他：以上項(xiàng)目以外的體位填寫(xiě)在其他欄內(nèi)。 二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估2、體位 體 位：主動(dòng)體位 被動(dòng)體位 被迫體位（ 端坐位 半坐臥位 側(cè)臥位 俯臥位 ） 其他枕仰臥位、中凹臥位、屈膝仰臥位、膝胸臥位等等 凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體二、住院患者首次護(hù)理二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估評(píng)估皮膚黏

16、膜異常，除選擇正確的類(lèi)別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目 可填寫(xiě)手術(shù)切口、疤痕等 基本情況評(píng)估3、皮膚黏膜 二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類(lèi)別外二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估3、皮膚黏膜 二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估3、皮膚黏膜 二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估3、皮膚黏膜 二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估3、皮膚黏膜 二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估飲食-凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估飲

17、食-凡選擇治療飲食者，需具體二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估過(guò)敏史-有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)具體的藥物或食物名稱(chēng)。其他 欄目可填寫(xiě)花粉、油漆等過(guò)敏。二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估過(guò)敏史-有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-選項(xiàng)以外的在“其他”欄內(nèi)描寫(xiě)與跌到有關(guān)的疾病名稱(chēng)。對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-選項(xiàng)以外的在“其他”二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估疼痛評(píng)估-應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。 0分： 無(wú)痛；13分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；79分

18、：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分： 劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng) 體位。二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估疼痛評(píng)估-應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估其他指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。如：失語(yǔ)、肢體偏癱、無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者、帶入的各種管道二、住院患者首次護(hù)理評(píng)估三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明適用范圍病危、病重的患者非手術(shù)科室護(hù)理記錄單手術(shù)科室護(hù)理記錄單是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病重”或“病危”的患者。一般手術(shù)后患者的病情觀察是指除危重

19、患者以外手術(shù)后的患者。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明適用范圍病危病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需記錄病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術(shù)后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書(shū)寫(xiě)手術(shù)科室護(hù)理記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時(shí)記錄。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明整體要求病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明整體要求危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容主要包括患

20、者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄。當(dāng)病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。所有的護(hù)理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。時(shí)間記錄為24小時(shí)制。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明整體要求危重三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)

21、測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位如：T36.5 P80 R18 BP120/70 SpO2 98。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求1、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。2、瞳孔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求瞳孔三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求填寫(xiě)為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、意識(shí)三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)

22、理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求填寫(xiě)三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求受壓皮膚完好，無(wú)壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。4、受壓皮膚三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求受壓三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無(wú)脫管、穿刺處敷料干燥、局部無(wú)紅腫或其他異常情況時(shí)，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“穿

23、刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。5、靜脈置管三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求5、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求5、靜脈置管三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求5、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱(chēng)如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均無(wú)異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述程度或異常

24、表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。6、導(dǎo)管及引流管三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求6、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求6、導(dǎo)管及引流管三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求6、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營(yíng)養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫(xiě)溶質(zhì)名稱(chēng)，例一靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速

25、度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱(chēng)，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。7、入量三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求7、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求7、入量三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求7、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄

26、在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。8、出量三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求8、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求8、出量三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明書(shū)寫(xiě)要求8、三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明9、空格欄如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。根據(jù)專(zhuān)科情況和病情需要填寫(xiě)觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無(wú)任何陽(yáng)性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)

27、明描述，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫(xiě)“疼痛”，則應(yīng)填寫(xiě)相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施填寫(xiě)在其他欄內(nèi)。不可將各種陽(yáng)性癥狀或體征直接寫(xiě)在在空格欄眉欄中，如空格欄內(nèi)填寫(xiě)“手指血糖(mmol/L)”時(shí)應(yīng)填寫(xiě)具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明9、空格欄如“腫三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明9、空格欄三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明9、空格欄三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡

28、量簡(jiǎn)化。10、其他欄三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明未列出的觀察項(xiàng)目三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明出入水量記錄單 適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察記錄出入液量的患者。引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單 適用于病情穩(wěn)定，只需單獨(dú)觀察引流管（導(dǎo)管）情況的患者。三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明出入水量記錄單 我院添加護(hù)理文件入院告知、健康宣教、危重病人報(bào)告表護(hù)理計(jì)劃單、壓瘡表。要求楣欄填寫(xiě)完整家屬簽字用中性筆每項(xiàng)填寫(xiě)（入院告知寫(xiě)明關(guān)系）健康宣教寫(xiě)明宣教時(shí)間內(nèi)容（例2012-7-8鼻飼流質(zhì)，其他一欄由護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)） 我院添加護(hù)理文件入院告知、健康宣教、危重病人報(bào)告表健康教育健康教育交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求1、護(hù)士書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告前要了解病人病情變化及治療、護(hù)理效果，記錄內(nèi)容與醫(yī)療記錄相一致。2、交班順序?yàn)?/p>