護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定培訓(xùn)課件

1、護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）和關(guān)于加強醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號）的要求，同時為加強基礎(chǔ)護(hù)理，落實護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報告?，F(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定2根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知護(hù)理文書書寫護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定3護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定3體溫單 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期

2、、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。注：門診號不空項。護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定4體溫單 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用碳素墨水筆填寫。各楣欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2.在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆（碳素筆） （就近填寫）縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項目。（不再寫時間） 備注：所有記錄均用碳素筆體溫單 體溫單的書寫要求護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定51.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)

3、均用碳素墨水筆填寫。各楣欄項3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。體溫單 體溫單的書寫要求護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定63.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。體溫單 體溫單的書寫要求護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定75.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)

4、填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體溫單 體溫單的書寫要求護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定86.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)1.體溫的記錄 體溫曲線用碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“ ”表示口溫。 降溫

5、后的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定91.體溫的記錄 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記1.體溫的記錄 如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，并記錄于交接班本內(nèi)。 備注：體溫記錄單保存3個月 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定101.體溫的記錄 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大1.體溫的記錄復(fù)試：體溫驟然上升（1.5以上）或突然下降（2以上）或與病情不符時，均應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原

6、體溫符號右上方用紅筆寫上 “” 。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定111.體溫的記錄體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理1.體溫的記錄 常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定121.體溫的記錄 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的1.體溫的記錄 發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時測試1次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常

7、后連測3次，再改常規(guī)測試。體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定131.體溫的記錄 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的2.脈搏的記錄脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點“ ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“ ”、“”、“”。短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“ ”表示，脈搏以紅點“ ”表示，并以紅線分別將“ ”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定142.脈搏的記錄體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文

8、3.呼吸的記錄 呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定153.呼吸的記錄 體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的4.大便的記錄應(yīng)在15:00 測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用碳素墨水筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在15:00 以后入院者當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）。大便失禁者，用“*”表示。 3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 。體溫單

9、 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定164.大便的記錄體溫單 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄護(hù)理文1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實填寫24小時總量。 2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并用碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅” 或“臥床”表示。體溫單 其他內(nèi)容記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定171.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病病重

10、（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定18病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患 危重癥患者病情監(jiān)測記錄單姓名： 張三 科別： 科 床號：1 住院號： 12345 日期 時間 病 情 觀 察入量（ml） 出量（ml） 翻身扣背簽名體溫 心率次/分 呼吸次/分血壓mmHg Spo2% 神志 瞳孔 項 目（飲食、治療） 實入量 項目 實出量 大小mm光反應(yīng) 左右左右2010.4.910：30369522120/7698昏迷33+NS150尿200左側(cè)臥青霉素 800萬u ivd

11、rip11：209824110/7699水12012：25吸痰痰10平臥13：3050%葡萄糖 iv2014：308821120/86100昏迷33+5%葡萄糖500尿350右側(cè)臥10%氯化鉀 10胰島素 6u ivdrip15：30本班小結(jié)靜入 670ml 口入120ml 尿 550ml 痰10ml18：5037昏迷33+甘油果糖 ivdrip250尿420坐位20：05蘋果1個 50大便150左側(cè)臥22：45清33+肝素液 留置針封管10尿510平臥23：00本班小結(jié)靜入 260ml 口入50ml尿 930ml 大便150ml4.10 0：1078181268699右側(cè)臥1：50左側(cè)臥3：

12、408821120/86100尿450平臥5：506818100/7699引流量80右側(cè)臥21小時總結(jié) 總?cè)肓?1100 ml （靜入930ml 口入170ml） 總出量 2170ml（尿量1930 大便150ml 痰10ml 引流量80ml）護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定19 危重癥患者護(hù)理記錄單日期時間護(hù) 理 記 錄2010.4.99：25 。 4.921：20 。 護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定20危重癥患者護(hù)理記錄單日期時間護(hù) 理 記 錄2010.41.用碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名

13、的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定211.用碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。5.楣欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定224.病重（

14、病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。6.詳細(xì)記錄出入量食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量。 輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體（成組治療藥物記錄）、血液輸入量。 出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定236.詳細(xì)記錄出入量病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本6.詳細(xì)記錄出入量（危重病人均需，可酌情） 根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（大夜班24小時總結(jié)時，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時總結(jié)即可）

15、。 各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定246.詳細(xì)記錄出入量（危重病人均需，可酌情）病重（病危）7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，（心電監(jiān)護(hù)者至少每小時記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄，及時匯報醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。（23：00和3：00可酌情免試）。 病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定257.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體8.病情欄內(nèi)客

16、觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定26病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定269.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。備注： 病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時與各班護(hù)理記錄開始時間平齊。 病重者酌情記錄。 病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定279.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文補充說明1.病危/病重?zé)o發(fā)熱者，體溫單可

17、只劃15：00一次體溫。2.口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理，更換血氧指套等護(hù)理措施不記錄在監(jiān)測記錄單“飲食治療項目”一欄內(nèi),可將其記錄在護(hù)理記錄單（如常規(guī)口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理已按時完成）。吸痰仍記錄在此欄內(nèi)。3.如患者同時有危重患者監(jiān)測記錄單和級護(hù)理翻身巡視單，但無特護(hù)，如危重患者監(jiān)測記錄單放置在患者床邊，可將翻身記錄在危重患者監(jiān)測記錄單上，級護(hù)理翻身巡視單上不再記錄。4.危重患者病情變化隨時記，不可寫回顧性記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定28補充說明1.病危/病重?zé)o發(fā)熱者，體溫單可只劃15：00一次體護(hù)理日夜交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班

18、護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。 護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定29護(hù)理日夜交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情1.白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。 2.楣欄項目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護(hù)理等患者數(shù)。3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。 護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定301.白班用碳素墨水筆填寫，

19、夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、4.書寫要求出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院：床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸 。轉(zhuǎn)出：床號、姓名、診斷、于 時分轉(zhuǎn)至 科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄。護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定314.書寫要求出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。護(hù)理日 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)

20、0備術(shù)0分娩0死亡03床 張三5床 李四7床 趙二16床 王五闌尾炎 治愈出院糖尿病 好轉(zhuǎn)出院血氣胸并股骨骨折 于15：00轉(zhuǎn)入骨科肺栓塞 于9：45 死亡 內(nèi)容詳見危重患者記錄護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定32 班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護(hù)理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定33入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入

21、院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床李武心絞痛新入 患者男、46歲，因陣發(fā)性心前區(qū) 患者靜脈輸液于19：00輸完， 患者夜間自述睡眠約6小時，未不適2天，心電圖示ST-T改變，于無不良反應(yīng)，仍持續(xù)吸氧2L/分，再述心前區(qū)不適。于5：00停用氧8：20入院。查體：神志清、精神自述胸悶癥狀緩解。再次矚病人晚氣。今晨空腹血已抽。差，營養(yǎng)中等脈搏76次/分，律規(guī)12點后禁飲食。20：30

22、血壓整，雙下肢輕度浮腫。右下腹有一125/80mmHg. 請繼續(xù)觀察心前區(qū)5cm手術(shù)疤痕。醫(yī)囑給予持續(xù)吸不適等情況。氧2L/分，靜脈滴注擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌等藥物治療，及各種化驗檢查。已作入未科介紹及用藥指導(dǎo)，矚晚12點后禁飲食。靜脈輸液未完，無不良反應(yīng)現(xiàn)病人仍述輕度胸悶，請繼續(xù)觀察病情變化及輸液情況。護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定34 班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。 護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定35病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜

23、班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡031床 葛七28床 趙四21床李六急性闌尾炎手術(shù)休克 內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記 內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄單。 內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄單。錄單腦水腫 內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理 內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄單。 內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄單。記錄單 患者男、24歲，因轉(zhuǎn)移性右下 患者于17：00肌注魯米那鈉 于24：00將患者置于半臥位，腹疼痛36

24、小時,伴惡心、嘔吐3小時0.1g，阿托品0.5mg。于17：25輸液于5：00順利輸完，無不適。來院就診， 9： 00收入院?；颊呱袢ナ中g(shù)室在氣管插管全麻下經(jīng)腹腔右腹下傷口敷料包扎完整干燥，無志清，痛苦貌，被動體位。查體腹鏡行闌尾切除術(shù)。于18：50返回滲血、滲液。傷口引流管通暢，引肌緊張、麥?zhǔn)宵c壓痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平臥位流出暗紅色液體40ml。夜間間斷睡后給予一級護(hù)理。，醫(yī)囑一級護(hù)理。眠約6小時。請繼續(xù)觀察。護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定36 班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。 護(hù)理日夜

25、交接班報告護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定37病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病 除以下情況外，兩病人之間均為空兩行。出院病人之間逐行書寫，無需空行。病危/重病人無特殊記錄內(nèi)容者，之間無需空行。護(hù)理日夜交接班報告交接班本書寫格式護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定38護(hù)理日夜交接班報告交接班本書寫格式護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)2.新入病人：主訴： “患者男/女，歲，因.， 陽性檢查結(jié)果，于時入院”；查體情況：神志、精神、營養(yǎng)狀況、陽性體征；3歲以下65歲以上患者記錄跌倒評分，有壓瘡危險者記錄評分（無壓瘡危險者無需評分）并記錄；護(hù)理措施：護(hù)理級別（記錄一級護(hù)理者，二級、三級可不記錄）

26、，藥物（如抗生素、營養(yǎng)心肌等），加床檔、留陪人等護(hù)理措施；下一班觀察護(hù)理要點：如注意胸悶、體溫、腹痛等。護(hù)理日夜交接班報告交接班本書寫格式護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定392.新入病人：主訴： “患者男/女，歲，因.， 陽3.病情變化患者記錄：原因（患者于時出現(xiàn)）；處理措施（給氧、吸痰、物理降溫等）；結(jié)果（有無改善）；下一班觀察護(hù)理要點：如注意胸悶、體溫、腹痛等。交接班本書寫格式護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定403.病情變化患者記錄：交接班本書寫格式護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。 護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理

27、文書書寫基本格式暫行規(guī)定41手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實施的護(hù)理措施、 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)0分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡021床李六急性闌尾炎新入手術(shù) 患者男、24歲，因轉(zhuǎn)移性右下 患者于17：00肌注魯米那鈉 于24：00將患者置于半臥位，腹疼痛36小時,伴惡心、嘔吐3小時0.1g，阿托品0.5mg。于17：25輸液于5：00順利輸

28、完，無不適。來院就診， 9： 00收入院?；颊呱袢ナ中g(shù)室在氣管插管全麻下經(jīng)腹腔右腹下傷口敷料包扎完整干燥，無志清，痛苦貌，被動體位。查體腹鏡行闌尾切除術(shù)。于18：50返回滲血、滲液。傷口引流管通暢，引肌緊張、麥?zhǔn)宵c壓痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平臥位流出暗紅色液體40ml。夜間間斷睡后給予一級護(hù)理，禁飲食。急查血，醫(yī)囑一級護(hù)理，暫禁飲食，輸液眠約6小時。請繼續(xù)觀察傷口滲血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、心電圖。內(nèi)加抗生素、維生素等藥物靜滴，滲液情況，保持引流管通暢。定于17：30急癥在氣管插管全麻下左手背留置針輸液通暢，右下腹傷經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)。已備皮，口敷料包扎完整干燥，無滲血、滲請術(shù)前

29、30分鐘肌注魯米那鈉0.1g，液。傷口引流管通暢，引流出暗紅阿托品0.5mg。色液體50ml，請繼續(xù)觀察傷口滲血滲液情況，保持引流管通暢。護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定42 班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定培訓(xùn)課件 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡035床李武心絞痛 患者19：00自述發(fā)熱，即測體 38.

30、5，給予冰袋冷敷，飲水300ml，醫(yī)囑消炎痛栓半枚肛入。20：00測體溫為37.8 ，請繼續(xù)觀察體溫變化。護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定44 班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定45次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù) 班次 項 目 內(nèi) 容白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院1出院2病人總數(shù)22入院1出院0病人總數(shù)22入院0出院0轉(zhuǎn)出1病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)出0病危1搶救0一級護(hù)理2轉(zhuǎn)入1病重轉(zhuǎn)入0病重0轉(zhuǎn)入0病重0手術(shù)1備術(shù)1分娩

31、0死亡1手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡0手術(shù)0備術(shù)0分娩0死亡040床何七右股骨骨折備術(shù) 患者定于明日8：00在硬膜外麻 患者今晚進(jìn)食清淡飲食，再次 患者晚12點后禁飲食，自述夜醉下行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定告知病人晚12點后禁飲食，于間睡眠約7小時。6：00給予0.2%術(shù)，已備皮，備血。佩戴腕帶。醫(yī)21：40入睡。請繼續(xù)做好術(shù)前準(zhǔn)備。肥皂水800ml灌腸，10分鐘后排便囑術(shù)前30分鐘肌肉注射魯米那鈉一次。 7：00體溫36.7， 7：100.1g，阿托品0.5mg，術(shù)中帶生理測血壓120/70mmHg。 7：30肌內(nèi)鹽水150ml，頭孢硫咪2g，藥物已注射魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg。備好。指

32、導(dǎo)病人咳嗽及深呼吸，訓(xùn)7:50患者被接往手術(shù)室，術(shù)中帶藥練床上排便。告知病人今晚進(jìn)食清已交給手術(shù)室工作人員。請做好接淡飲食，晚12點后禁飲食，明晨需手術(shù)準(zhǔn)備。灌腸。請繼續(xù)做好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定46 班次白班小夜班大夜班病人總數(shù)21入院特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點及注意事項。特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點等。 護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定47特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點及注意外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。 護(hù)理日夜交接班報告護(hù)理文書書寫基本格式暫行規(guī)定48外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意