支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講培訓(xùn)課件

1、由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬 1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬 支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講培訓(xùn)課件 支氣管哮喘的定義 是一種以氣道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。 氣道炎癥由多種炎癥細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞）、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如平滑肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與。 概 述 支氣管哮喘的定義概 述 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，常夜間或晨起加重。 若長期規(guī)范化治療和管理，80%以上哮喘可以臨床控制。若長期反復(fù)發(fā)作可使氣道重建，導(dǎo)致氣道增厚與狹窄，并發(fā)阻塞性肺氣腫。 支氣管哮喘的特征 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有

2、哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶 流行病學(xué) 全世界約3億患者約40%的患者有家族史 兒童發(fā)病率高于成人 發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家 城市高于農(nóng)村流行病學(xué) 全世界約3億患者哮喘的炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療 新進(jìn)展免疫炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療 哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主 抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非一、病因：

3、哮喘與多基因遺傳有關(guān)，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。 遺傳因素: 哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。 病因和發(fā)病機(jī)理 一、病因：哮喘與多基因遺傳有關(guān)，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影 環(huán)境因素: 為激發(fā)因素，包括： 吸入變應(yīng)原：如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫等吸入物 ； 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等； 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶； 藥物心得安、阿斯匹林； 氣候變化、運(yùn)動。 環(huán)境因素: 為激發(fā)因素，包括： 二、發(fā)病機(jī)理： 發(fā)病機(jī)理不完全清楚，可能與以下因素相互作用有關(guān)。 免疫學(xué)機(jī)制（變態(tài)反應(yīng)） 速發(fā)性哮喘反應(yīng) 遲發(fā)性哮喘反應(yīng) 氣道炎癥（哮喘的本質(zhì)） 氣道

4、高反應(yīng)性（AHR） 神經(jīng)機(jī)制 二、發(fā)病機(jī)理： 發(fā)病機(jī)理不完全清楚，可能與以下因 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction ， IAR ) 立即反應(yīng)，15-30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)( lateasthmatic reaction, LAT) 6小時(shí)左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天。 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthma 哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道重構(gòu)氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘 哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞

5、、粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張 新血管形成血漿滲出水腫形成 中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮 肥大 / 增生腎上腺能受體功能低下迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)早期因病理的可逆性，肉眼可無異常。 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓。鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。 長期反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化

6、。病 理 早期因病理的可逆性，肉眼可無異常。 病 理 Acute on chronic inflammation慢 性 炎 癥結(jié) 構(gòu) 改 變急性炎癥發(fā)作激素療效反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程Barnes PJAcute on chronic inflammation慢急性 炎癥慢性 炎癥氣道 重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量 上皮損傷支氣管收縮 粘膜水腫 氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖 增加細(xì)胞外基質(zhì)急性 慢性 氣道 增加炎癥細(xì)胞數(shù)量 支氣管收縮 氣道狹窄氣道一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如

7、同常人。 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息。 臨床表現(xiàn) 一、癥狀 臨床表現(xiàn) 二、體征 廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸（silent chest）。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動、心率增快、奇脈等體征。 二、體征 (一)、血液常規(guī)檢查 (二)、痰液檢查 (三)、呼吸功能檢查 FEV1 、 FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常。 (四)、動脈血?dú)夥治?(五)、胸部X線檢查 (六)、特異性變應(yīng)原的檢測實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)、血液常規(guī)檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查主要測量參數(shù)肺活量測定:VC,TV,ERV,IRV,IC,MV,RR用力肺活量測定

8、：FVC,FEV.1,FEV.2, FEV.3,PEF,V75,V50,V25,V50/V25,V25/H最大通氣量測定：MVV,BSA,MVV/BSA主要測量參數(shù) PEF meter PEF predicted value PEF meter 一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動等有關(guān)。 2、發(fā)作時(shí)可聞及哮鳴音。 3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 診 斷 一、診斷標(biāo)準(zhǔn)診 斷 5、癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽

9、性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）晝夜呼氣峰值流速（PEF）變異率20 符合標(biāo)準(zhǔn)14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘PEF變異率=(日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF)/0.5(日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF) 5、癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三二、分期和嚴(yán)重程度分級急性發(fā)作期 癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難。以呼氣流量降低為特征。（嚴(yán)重程度評估4級）慢性持續(xù)期（非急性發(fā)作期 ） 許多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度或（和）不同程度的出現(xiàn)癥狀。（病情程度分4級）。二、分期和嚴(yán)重程度分級急性發(fā)作期 癥狀突然發(fā)生或加重，常有支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講培訓(xùn)課件第一級第

10、二級第三級第四級（分級）第一級第二級第三級第四級（分級）容易誤診的疾病哮喘 咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎 肺炎 喉炎 COPD抗生素治療無效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季節(jié)性及反復(fù)性 家族史抗生素治療通常有效 肺功能可逆性小 容易誤診的疾病哮喘 喘息型支氣管炎 抗生素治療無效 抗生素治 鑒別診斷 一、左心衰竭(心源性哮喘) 二、慢性阻塞性肺疾病 三、上氣道阻塞(支氣管肺癌)四、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病 鑒別診斷 并 發(fā) 癥 氣胸、縱膈氣腫、肺不張； 慢阻病、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。 并 發(fā) 癥 治 療 一、成功的哮喘治療的目標(biāo) 1盡可能控制癥狀，包括夜

11、間癥狀。 2改善活動能力和生活質(zhì)量。 3使肺功能接近最佳狀態(tài)。 4預(yù)防發(fā)作及加劇。 5提高自我認(rèn)識和處理急性加重的能力，減少急診或住院。 6避免影響其它醫(yī)療問題。 7避免了藥物的副作用。 8預(yù)防哮喘引起死亡。治 療 一、成功的哮喘治療的目標(biāo) 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)應(yīng)該積極地治療，爭取完全控制癥狀。堅(jiān)持長期治療,盡可能維持正常的肺功能 。選擇合理的治療方案，避免或減少藥物的不良反應(yīng)。 吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)二、藥物治療 (一) 緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥 ）1、 2受體激動劑 常用藥物有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)，屬短效2受體激動劑

12、，作用時(shí)間46小時(shí)。新一代長效受體激動劑，沙美特羅(salmaterol)、班布特羅(bambuterol)作用時(shí)間達(dá)1224小時(shí)，適用于夜間哮喘。 二、藥物治療 作用機(jī)理激動呼吸道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。 用藥方法 有霧化吸入、口服或靜脈注射。 副作用 有心悸、骨骼肌震顫。作用機(jī)理激動呼吸道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺2、茶堿類 作用機(jī)理：抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能和抗炎作用。 用法：癥狀較輕時(shí)，采用口服給藥，多用長效緩釋或控釋制劑，如

13、舒弗美0.2g，每日二次。 中、重度患者應(yīng)靜脈給藥，靜脈注射首劑為46mg/Kg，緩慢注射，時(shí)間大于10分鐘。靜脈滴注維持量為0.81.0mg/kg，日注射量不超過1.0g。2、茶堿類 3、抗膽堿藥 吸入抗膽堿藥如異丙托溴銨(ipratropine) 可阻斷迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性。 (二) 控制哮喘發(fā)作（抗炎藥） 1、糖皮質(zhì)激素 哮喘的基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。 作用機(jī)理是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。 3、抗膽堿藥 吸入劑 吸入劑有下列幾種，倍氯米松(beclomethasone)

14、 、布地奈德(budesonide)和氟替卡松(fluticasone)。 借助于MDI或干粉劑吸入，有較強(qiáng)的局部抗炎作用，通常需連續(xù)、規(guī)律吸入一周方能有效。 根據(jù)哮喘病情，吸入劑量通常2001000g/d。 吸入藥物作用于呼吸道局部，劑量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟滅活，全身副作用少。少數(shù)可引起口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適。 吸入劑 支氣管哮喘醫(yī)學(xué)宣講培訓(xùn)課件 口服劑 有潑尼松(強(qiáng)的松) 、潑尼松龍(強(qiáng)的松龍) 。 用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。 可用大劑量，短療程，2040mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至10mg/d，然后停用或改用吸入劑。 口服劑 靜脈用藥 重度至嚴(yán)

15、重哮喘發(fā)作時(shí)使用。 琥珀酸氫化可的松100400mg/d，起效46小時(shí)，或地塞米松1030mg/d或甲潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)80160mg/d，起效時(shí)間更短，24小時(shí)。 癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入激素維持。 靜脈用藥 2、色甘酸鈉 是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥。 抑制肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)，預(yù) 防變應(yīng)原引起的速發(fā)或遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動或過度通氣引起的氣道收縮。 霧化吸入或干粉吸入。 副作用有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹。 2、色甘酸鈉 3、其他藥物 酮替芬(ketotifen)、新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定的效果。 白三烯調(diào)節(jié)劑有5-脂氧酶抑制劑和

16、半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。 如扎魯司特( zafirlukast)20mg、每曰2次，或孟魯司特(montelukast)10mg、每曰1次。有輕微胃腸道癥狀、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高。 3、其他藥物 三、急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行 1、輕度 吸入短效2受體激動劑（SABA）。 每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200500gICS)或加用抗膽堿藥（SAMA） 。小劑量茶堿控釋片。三、急性發(fā)作期治療 2、中度 規(guī)則吸入短效2受體激動劑。 氨茶堿0.125 0.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注。 加大糖皮質(zhì)

17、激素吸入劑量(600g/d)或口服強(qiáng)的松20 60mg/d。 2、中度 3、重度至危重度 靜滴氨茶堿。 口服白三烯拮抗劑。 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100 300mg/d。病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿藥。 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。 3、重度至危重度 目的哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性氣道炎癥或輕或重仍然存在，同此必須制定哮喘的長期治療方案。防止哮喘再次急性發(fā)作。 1、間歇至輕度 根據(jù)個(gè)體差異吸入2受體激動劑或口服2受體激動劑。 或小劑量茶堿口服。 也可每天定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(1000 g。 若仍有癥狀，需規(guī)律口服潑尼松，長期服用者，盡可能將劑量維持在10mg/d。 3、重度 1級2級3級4級5級哮喘教育、環(huán)境控制按需使用短效2受體激動劑按需使用短效2受體激動劑選用1種選用1種加用1種或以上加用1或2種低劑量ICS低劑量ICS加LABA中高劑量ICS加LABA口服最小量糖皮質(zhì)激素控制性藥物白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗lgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿