教培用重癥感染與感染控制課件

1、重癥感染與感染控制馮偉文檔ppt重癥感染與感染控制馮偉文檔ppt一、MORSA研究給我們的啟示2007- 長達(dá)五年的研究。ICU、外科病房、康復(fù)病房。針對(duì)MRSA、VRE、ESBL的檢測(cè)及鑒定方法的評(píng)價(jià)、分子流行病學(xué)、感染高危因素、預(yù)防措施等。一、MORSA研究給我們的啟示2007- 長達(dá)五年的研（一）分子流行病學(xué)研究 1、產(chǎn)ESBL大腸桿菌的流行狀況 目的：明確大腸桿菌的克隆群體結(jié)構(gòu)、了解ESBL酶和AMPC頭孢菌素酶的分型、分布特點(diǎn)，掌握MDR大腸桿菌的流行特征。 4個(gè)國家（法國、意大利、西班牙、以色列）的五個(gè)康復(fù)中心同時(shí)開始。篩選ESCs并隨機(jī)對(duì)376株菌株進(jìn)行序列分型76種，ST131

2、占到41.2%，水解ESCs的B-內(nèi)酰胺酶中ESBLS分別占94.7%和5.6%，主要以CTX-M、SHV、CMY-2為主。其中CTX-M15更常見。 ESCs為多表達(dá)。 （一）分子流行病學(xué)研究 1、產(chǎn)ESBL大腸桿菌的流行狀（一）、分子流行病學(xué)研究另一項(xiàng)在以色列特拉維夫兩所老年康復(fù)病房病例對(duì)照研究顯示492個(gè)病例中125名檢出ESBL，僅發(fā)生于攜帶者，ST131克隆最為常見。結(jié)果表明，大部分產(chǎn)ESBL的大腸桿菌感染患者的感染途徑為交叉感染，不同類型克隆株之間的傳播潛能差異較大。（一）、分子流行病學(xué)研究另一項(xiàng)在以色列特拉維夫兩所老年康復(fù)病CA-MRSA與HA-MRSA界限模糊。希臘一家三級(jí)保健

3、醫(yī)院手術(shù)中心一項(xiàng)研究 925例 51人為MRSA帶菌者 15人為CA-MRSA 36人為HA-MRSACA-MRSA與HA-MRSA界限模糊。（二）攜帶MRSA危險(xiǎn)因素的研究4個(gè)國家、7個(gè)康復(fù)中心展開研究1204名，其中105人（8.7%）MRSA篩選MRSA陽性。結(jié)論：男性 MRSA感染史 外周血管疾病 近期曾收治于長期護(hù)理機(jī)構(gòu) 綜合性醫(yī)院住院超過兩周（二）攜帶MRSA危險(xiǎn)因素的研究4個(gè)國家、7個(gè)康復(fù)中心展開研（三）手衛(wèi)生依從性的研究 年6月 年1月九個(gè)國家10所醫(yī)院33個(gè)外科病房直接觀察性研究-評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依從性金標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生總體依從性40%左右取決于-衛(wèi)生體系對(duì)院感控制的重視程度 地方財(cái)政及

4、后勤管理水平（三）手衛(wèi)生依從性的研究 年6月 年1月 二、細(xì)菌揮發(fā)性代謝產(chǎn)物在HAP和VAP中 的診斷價(jià)值 細(xì)菌 不同酶葡萄糖氨基酸脂肪酸 同 化 異 化生物體的結(jié)構(gòu)成分 供 能 揮發(fā)性代謝產(chǎn)物 VOCS醇類醛類酯類酮類 機(jī) 理 二、細(xì)菌揮發(fā)性代謝產(chǎn)物在HAP和VAP中 早期診斷-價(jià)值Wojciech Filipial 等金葡菌、銅綠假單胞菌Filipiak等流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌。限于體外培養(yǎng)，受培養(yǎng)基成分影響假陽性的情況。早期診斷-價(jià)值Wojciech Filipial 等金三、念珠菌呼吸道定植促進(jìn)MDR的產(chǎn)生念珠菌定植指呼吸道中存在大量成袍子狀態(tài)生長的念珠菌，并未損傷局部組織或?qū)е赂腥?/p>

5、。（一）定植機(jī)制 - 念珠菌識(shí)別宿主細(xì)胞表面的相應(yīng)受體，粘附于細(xì)胞表面。 - 機(jī)體存在合適的氧化-還原電勢(shì)、PH值和營養(yǎng)物質(zhì)等滿足念 珠菌定制的環(huán)境。 - 存在相當(dāng)數(shù)量的念珠菌群。 - 與宿主細(xì)胞是一種生態(tài)平衡過程。三、念珠菌呼吸道定植促進(jìn)MDR的產(chǎn)生念珠菌定植指呼吸道中存（二）呼吸道細(xì)菌-念珠菌交互作用 細(xì)菌可以影響真菌的生長或生理狀態(tài)； 真菌反過來也可以影響細(xì)菌的行為能力和生存狀態(tài)。交互作用表現(xiàn)在： - 物理作用：細(xì)菌與念珠菌菌絲間通過蛋白-蛋白、凝集素-糖類、疏水基-電荷等相互接觸、聚集、黏附，之后在念珠菌菌絲上形成細(xì)菌生物膜。 - 化學(xué)作用：不同細(xì)菌菌體分泌的小分子物質(zhì)通過形成生物膜或

6、直接侵入真菌菌體等方式影響念珠菌外觀形態(tài)從而改變其生存能力； - 環(huán)境作用：PH值改變可以影響念珠菌菌絲的形成。 - 代謝產(chǎn)物作用：細(xì)菌分泌抗真菌分子及毒素直接侵入念珠菌細(xì)胞，消耗其養(yǎng)分。如銅綠假單胞菌 - 抗宿主免疫應(yīng)答作用：細(xì)菌真菌之間除了拮抗還有互利作用，相互保護(hù)。如金葡菌和念珠菌的協(xié)同感染時(shí)，形成更大的生物膜。（二）呼吸道細(xì)菌-念珠菌交互作用 （三）呼吸道念珠菌定植對(duì)MDR菌的預(yù)測(cè)價(jià)值回顧性研究顯示念珠菌定植促進(jìn)了VAP的發(fā)生、發(fā)展，尤其對(duì)于銅綠感染的患者定植會(huì)增強(qiáng)其耐藥性。Hamet研究表明 - 323例VAP患者，181例存在念珠菌呼吸道定植 - 定植組中MDR感染發(fā)生率31.5%

7、，非定植組為23.2%。 - 1/3 患者（27.9%）檢出MDR菌，而MDR菌感染中63. 3%患者出現(xiàn)念珠菌呼吸道定植。非MDR中為53.2%。 - 結(jié)果顯示在MDR感染中念珠菌定植和患者入住ICU起至VAP發(fā)生之間的時(shí)間段均為預(yù)測(cè)MDR菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。念珠菌定植是VAP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（三）呼吸道念珠菌定植對(duì)MDR菌的預(yù)測(cè)價(jià)值- 抗鞭毛蛋白抗體（二）重癥患者腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的變化GALTs成熟后形成對(duì)腸道原籍菌群的免疫耐受和對(duì)外來病原微生物的免疫反應(yīng)。Song研究顯示抗體聯(lián)合抗生素治療可顯著延長PA重癥肺炎的生存期。（b）萬古霉素（Etest擴(kuò)散）Wojciech Filipi

8、al 等金葡菌、銅綠假單胞菌- 機(jī)體存在合適的氧化-還原電勢(shì)、PH值和營養(yǎng)物質(zhì)等滿足念- 達(dá)福噴丁 對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎和沒有明確感染源的患者治療效果差。- Tan M 等證實(shí)針對(duì)顱腦損傷患者，給予益生菌21天，減低院內(nèi)感染的發(fā)生率。念珠菌定植是VAP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療自動(dòng)檢測(cè)（vitek2） vs 分離時(shí)Etest- 感染灶處理情況。0，空心三角，MIC 1.Reynolds et al.Harbarth S, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:396-40215人為CA-MRSAT3SS系統(tǒng)（二）霧化吸入抗生

9、素的適應(yīng)癥四、如何提高宿主對(duì)MDR的去定植能力定植與定植抗力-腸道CR能力致病菌定植感染的高危因素 - 機(jī)械通氣、 導(dǎo)管植入、 碳青霉烯與三代頭孢菌素的使用、肝移植、腸外營養(yǎng)、手衛(wèi)生不合格、原發(fā)病的嚴(yán)重程度及ICU住院天數(shù)等- 抗鞭毛蛋白抗體四、如何提高宿主對(duì)MDR的去定植能力定植與宿主對(duì)MDR的去定植措施 （一）保護(hù)腸道微生物屏障 益生菌與腸粘膜上皮細(xì)胞上粘附受體而結(jié)合，形成膜菌群構(gòu)成微生物屏障，限制有致病作用的腸道微生物與腸粘膜上皮接觸、黏附和定植?？股乜善茐纳锲琳稀?- 法國RCT研究，ICU患者鼻飼益生菌后產(chǎn)生呼吸道銅綠假單胞菌的定植或感染時(shí)間延遲至50天（對(duì)照組11天）；VAP發(fā)

10、生率有7.5%將至2.9%。 - 抑酸劑半數(shù)以上（59%）系不正當(dāng)使用。重建胃內(nèi)酸環(huán)境可減少外源性腸道細(xì)菌定植，減少細(xì)菌移位造成感染。宿主對(duì)MDR的去定植措施宿主對(duì)MDR的去定植措施 （二）腸內(nèi)營養(yǎng) 腸粘膜表面定植的益生菌群及其代謝產(chǎn)物營養(yǎng)著胃腸粘膜上皮，進(jìn)而加強(qiáng)腸粘膜的機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障。給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以保護(hù)腸道的正常菌群，增加腸道粘膜免疫的效應(yīng)因子分泌性球蛋白SIGA的表達(dá)，保護(hù)腸粘膜上皮之間的緊密連接。宿主對(duì)MDR的去定植措施宿主對(duì)MDR的去定植措施 （三）增加腸道免疫功能 正常菌群的定植抗力作用直接影響胃腸道粘膜免疫系統(tǒng)的生發(fā)和成熟、腸相關(guān)淋巴組織（GALTs）的增長和發(fā)育。

11、 GALTs成熟后形成對(duì)腸道原籍菌群的免疫耐受和對(duì)外來病原微生物的免疫反應(yīng)。 維持益生菌數(shù)量、恰當(dāng)補(bǔ)充外源性益生菌、腸內(nèi)營養(yǎng)以及盡量去除MDR菌定植的高危因素、實(shí)行目標(biāo)性的抗感染策略，對(duì)提高宿主去定植能力、防治MDR感染具有重要意義宿主對(duì)MDR的去定植措施五、PA的特異性免疫治療（一）PA的致病機(jī)制 PA 鞭毛菌毛氣道上皮細(xì)胞定植細(xì)胞凋亡 T3SS系統(tǒng)毒素的分泌與注入 型分泌系統(tǒng) PcrV五、PA的特異性免疫治療（一）PA的致病機(jī)制 PA 鞭毛菌（二）特異性免疫治療的種類和機(jī)制機(jī)制 1.疫苗：相關(guān)研究少 2.抗PcrV治療：特異性阻斷PcrV抗體表達(dá) 3.抗脂多糖抗體：激活補(bǔ)體 4.抗鞭毛蛋白

12、抗體： 抑制PA的運(yùn)動(dòng)（二）特異性免疫治療的種類和機(jī)制（三）特異性免疫治療的療效和安全性疫苗的療效與安全性 至今未有上市的疫苗，外膜蛋白疫苗較有前景特異性抗體的療效與安全性 - 抗PcrV抗體 已進(jìn)入期臨床階段，已有的研究證明降低VAP的發(fā)生率，降低死亡率，安全性好。Song研究顯示抗體聯(lián)合抗生素治療可顯著延長PA重癥肺炎的生存期。（三）特異性免疫治療的療效和安全性（三）特異性免疫治療的療效和安全性特異性抗體的療效與安全性（三）特異性免疫治療的療效和安全性（三）特異性免疫治療的療效和安全性特異性抗體的療效與安全性 - 抗鞭毛蛋白抗體 研究 顯示MDRPA致死性肺炎動(dòng)物模型中顯著提高7天生存率（

13、75%vs30%）。 另一研究顯示能明顯降低燒傷動(dòng)物PA感染的病死率。（16.6%vs75%）。（三）特異性免疫治療的療效和安全性六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（一）可霧化吸入的抗生素種類特點(diǎn)：組織穿透性差； 靜脈血藥濃度高而肺組織濃度低；全身副作用差。氨基糖苷類多粘菌素類 主要是多粘菌素E,主要用于MDRB，包括鮑曼不動(dòng)、綠膿、肺克等糖肽類 萬古和去甲萬古六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（一）可霧化吸入的六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（二）霧化吸入抗生素的適應(yīng)癥最早應(yīng)用于肺囊性纖維化、支擴(kuò)和慢阻肺等氣道解剖結(jié)構(gòu)異常，痰液不易排出，靜脈藥物局部濃度低及生物被膜

14、形成。目前多用于MDRB引起的HAP和VAP臨床治療困難病例多與靜脈聯(lián)合，不推薦單獨(dú)使用。六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（二）霧化吸入抗生六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（三）霧化吸入抗生素對(duì)MDR的療效Palmer等 革蘭染色陰性慶大80mgq8h 革蘭染色陽性萬古120mgqd 結(jié)果：霧化吸入組較低耐藥菌發(fā)生率、較短的抗生素暴露時(shí)間和較短的MV時(shí)間。 對(duì)于肺實(shí)變和大面積肺不張患者，霧化的局部組織濃度受到質(zhì)疑。 六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（三）霧化吸入抗生六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（四）霧化吸入抗生素的附加損害誘導(dǎo)耐藥咳嗽、支氣管痙攣、胸

15、悶、呃逆和哮喘等六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（四）霧化吸入抗生七、高萬古霉素MIC的MRSA血流感染治療策略（一）定義高萬古霉素MIC值 MRSA通常是指MIC2ug/ml的菌株；七、高萬古霉素MIC的MRSA血流感染治療策略（一）定義方法: 菌株保存在-80環(huán)境下；Etest20012005年非萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（VISA）和萬古霉素敏感的臨床耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）血流分離株中萬古霉素的MIC漂移情況圖1. 2001-2005年萬古霉素MIC的分布情況。百分比百分比圖5. 2001-2005年萬古霉素MIC的變化趨勢(shì)。實(shí)心方塊，MIC 0.5，空心圓圈，M

16、IC = 0.75，空心方塊，MIC = 1.0，空心三角，MIC 1.0 mg/L。方法: 菌株保存在-80環(huán)境下；Etest20012Is Vancomycin MIC Creep Method Dependent ? Analysis of MRSA susceptibility trends in blood isolates from North East Scotland from 2006-10Edwards B et al. J Clin Microbiol , 50: 318-25.共檢測(cè)208個(gè)MRSA分離株萬古霉素MIC漂移是否由檢測(cè)方法不同造成？2006 年蘇格蘭東北區(qū)

17、MRSA血流分離株的敏感性趨勢(shì)分析（a）萬古霉素（倍比稀釋）（b）萬古霉素（Etest擴(kuò)散）保存菌株Etest vs 分離時(shí)Etest*保存菌株BMD vs 分離時(shí)Etest*自動(dòng)檢測(cè)（vitek2） vs 分離時(shí)Etest保存菌株BMD vs 保存菌株Etest 保存菌株Etest vs 分離時(shí)Etest*保存菌株BMD vs 分離時(shí)Etest*自動(dòng)檢測(cè)（vitek2） vs 分離時(shí)Etest保存菌株BMD vs 保存菌株Etest 百分比（%）百分比（%）Is Vancomycin MIC Creep Method科隆城區(qū)金黃色葡萄球菌血流感染分離株中的hVISA發(fā)生率低，且尚無證據(jù)表明發(fā)

18、生了MIC漂移圖1. 2000 年萬古霉素、替考拉寧和達(dá)托霉素對(duì)313個(gè)MRSA血流分離株的平均MIC值萬古霉素MIC替考拉寧MIC達(dá)托霉素MIC各年的平均MIC值分離株：2000 年前瞻性地從科隆城區(qū)235例血流感染（BSI）住院患者中收集了313株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）分離株。為捕捉可能出現(xiàn)的治療中萬古霉素MIC升高，還納入持續(xù)性血流感染患者的后續(xù)血培養(yǎng)分離株（如BSI持續(xù)4天）。另外還納入2006 年102株甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）血流分離株和57株隨機(jī)選擇的19842000年MSSA。異質(zhì)性耐藥萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（hVISA）檢測(cè)：使用Macro

19、E-test法檢測(cè)萬古霉素和替考拉寧的MIC，hVISA陽性結(jié)果為萬古霉素MIC 8 mg/L、替考拉寧12 mg/L。1結(jié)論科隆城區(qū)MRSA和MSSA血液分離株中hVISA發(fā)生率很低，未檢測(cè)到VISA株未觀察到萬古霉素和替考拉寧發(fā)生MIC漂移科隆城區(qū)金黃色葡萄球菌血流感染分離株中的hVISA發(fā)生率低，接受重復(fù)MIC檢測(cè)的分離株采用與最初MIC檢測(cè)分離株相同的低溫儲(chǔ)存方法，在一周內(nèi)使用96孔微量滴定板分3批檢測(cè)。Lack of upward creep of glycopeptide MICs for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (M

20、RSA) isolated in the UK and Ireland 200107R. Reynolds et al. J Antimicrob Chemother ; 67: 2912291820012007年糖肽類在英國和愛爾蘭耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）分離株中的MIC并未向上漂移圖5. 重復(fù)檢測(cè)結(jié)果顯示不存在MIC向上漂移的情況。圖示對(duì)271個(gè)MRSA分離株進(jìn)行MIC重復(fù)檢測(cè)，在每個(gè)年份的幾何平均數(shù)及95%CI，黑色趨勢(shì)線由log（MIC）線性回歸按分離株年份估算得出。萬古霉素替考拉寧接受重復(fù)MIC檢測(cè)的分離株采用與最初MIC檢測(cè)分離株相同的低Van Hal的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，萬

21、古MIC2ug/ml的MRSA血流感染使用萬古霉素治療的失敗率明顯增高（OR：2.69；95% CI，1.60-4.51；P1ug/ml病死率即明顯增加。Van Hal的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，萬古MIC2ug/ml的MR（三）高危因素與高?；颊週ubin觀察272例MRSA血癥患者，19%的菌株MIC值2ug/ml，通過多因素回歸模型建立評(píng)分系統(tǒng)： -年齡50歲 3分 -先前萬古的使用 2分 -MRSA血流感染史 2分 -肝硬化史 2分 -留置非隧道式的中心靜脈導(dǎo)管 1分 評(píng)分4分的患者其預(yù)測(cè)高萬古霉素MIC值MRSA血流感染的敏感性為75%，特異性為59%。（三）高危因素與高?；颊撸ㄈ└呶Ｒ蛩嘏c高

22、?；颊逰ullar等研究納入320例MRSA血流感染患者，52.5%萬古治療失敗，其中以下是預(yù)測(cè)萬古霉素治療失敗的高危因素： -感染性心內(nèi)膜炎 -醫(yī)院獲得性感染 -初始萬古霉素谷濃度低于15ug/ml -MIC值1mg/l（三）高危因素與高?；颊撸ㄋ模└呷f古霉素MIC的MRSA血流感染治療選擇抗生素以外策略萬古療效評(píng)價(jià) - AUC/MIC400是萬古霉素藥效學(xué)的最佳指標(biāo)，如MIC1ug/ml，達(dá)此目標(biāo)需萬古霉素濃度為15-20ug/ml；如果MIC0.5ug/ml，均能達(dá)標(biāo)。如果MIC2.0ug/ml，均不能達(dá)標(biāo)。 1. MIC2ug/ml ，臨床有效繼續(xù)用。無效換藥替代萬古。 2. MIC2

23、.0ug/ml（VISA或VRSA），替代萬古。 - 如何判斷失??？ - 一周左右菌血癥持續(xù)存在，藥物調(diào)整。需綜合考慮以下情況： - 患者的整個(gè)治療反應(yīng)； - 萬古霉素的谷濃度； - 藥敏試驗(yàn)； - 感染灶處理情況。 （四）高萬古霉素MIC的MRSA血流感染治療選擇（四）高萬古霉素MIC的MRSA血流感染治療選擇新藥應(yīng)用 - 達(dá)托霉素 如萬古MIC 1ug/ml，使用達(dá)托霉素治療失敗率下降。 萬古MIC2.0ug/ml的菌株，可能同時(shí)對(duì)達(dá)托霉素耐藥。 - 利奈唑胺 - 其三期臨床顯示與萬古霉素比較可能增加CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)，然而亞組分析表明;對(duì)于G+均導(dǎo)致的CRBSI，利奈唑胺并不劣于萬古，單純

24、金葡菌CRBSI的患者病死率降低。 - 利奈唑胺的另一項(xiàng)研究治療35例經(jīng)過5天合理抗生素治療仍然持續(xù)MRSA血癥的患者 ，72小時(shí)利奈唑胺血培養(yǎng)陽性率明顯降低，歸因病死率也明顯下降。 - 達(dá)福噴丁 對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎和沒有明確感染源的患者治療效果差。 - 替加環(huán)素 FDA批準(zhǔn)復(fù)雜腹腔感染、皮膚軟組織感染，不推薦用于MRSA血流感染。 - 其他 TMP-SMX 、利福平。 （四）高萬古霉素MIC的MRSA血流感染治療選擇 八、 益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響（一）益生菌對(duì)腸道微生態(tài)環(huán)境的作用提高腸上皮細(xì)胞粘蛋白的表達(dá)，促進(jìn)腸上皮形成黏液屏障，阻止大腸桿菌的入侵與黏附。有抗菌作用，可促進(jìn)上皮細(xì)

25、胞表達(dá)和分泌抗微生物肽；可以直接生成短鏈脂肪酸，抑制和殺滅條件致病菌。分泌醋酸和乳酸，減低腸液PH值，抑制一些以出血性大腸桿菌為代表的致病菌的增值。通過附著在腸上皮細(xì)胞和粘液層來抵抗腸道致病菌侵入通過免疫調(diào)理作用減弱由致病菌誘發(fā)的炎癥反應(yīng) 八、 益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響（一）益生菌對(duì)腸八、 益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響（二）重癥患者腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的變化嚴(yán)重疾病、應(yīng)激狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)途徑的改變、腸道低灌注以及藥物的應(yīng)用（抗生素、抑酸藥等）可導(dǎo)致益生菌減少，條件致病菌增多（PPMs）八、 益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響（二）重癥患者腸道 八、 益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥

26、的影響（三）外源性益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響益生菌與VAP - Schultz MJ 薈萃分析中納入了八項(xiàng)研究，3項(xiàng)顯著降低VAP，4項(xiàng)研究顯示降低VAP的趨勢(shì)。 - Siempos薈萃分析中納入了五項(xiàng)RCT研究共481例機(jī)械通氣患者。研究顯示降低VAP發(fā)生率。益生菌與AP 不能有效預(yù)防AP相關(guān)感染并發(fā)癥。 八、 益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響（三）外源性益 八、 益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響（三）外源性益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響益生菌與手術(shù)和創(chuàng)傷 - Kinoross JM 等針對(duì)擇期手術(shù)應(yīng)用益生菌 薈萃分析顯示降低術(shù)后感染的發(fā)生率。 - Tan M 等證實(shí)針對(duì)顱腦

27、損傷患者，給予益生菌21天，減低院內(nèi)感染的發(fā)生率。 不能有效預(yù)防AP相關(guān)感染并發(fā)癥。其他 Liu KX等薈萃分析12個(gè)研究，1546個(gè)患者，顯示益生菌顯著降低HAP發(fā)生率，但樣本較小，需要更多多中心的研究。 八、 益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響（三）外源性益CPR 和 PCTMeta-Analysis: PCT and CRP CID 2004:39 CPR 和 PCTMeta-Analysis: PCT anMeta-Analysis: PCT and CRP CID 2004:39 Meta-Analysis: PCT and CRP CI重度膿毒癥 vs 全身炎癥反應(yīng)綜合癥Mller

28、 B, Crit Care Med (2000) 28:977-9831- 特異性1- 特異性靈敏度0110PCT乳酸鹽CRPIL-601靈敏度10PCT + 臨床診斷 單獨(dú)的臨床診斷 Harbarth S, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:396-402PCT優(yōu)于CRP、IL 、乳酸鹽重度膿毒癥 vs 全身炎癥反應(yīng)綜合癥Mller B, Cr Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-)白細(xì)胞介素,快速上升,下降 CRPC反應(yīng)蛋白延遲釋放,下降 Procalcitonin(PCT)快速上升 : 3-4 hours快速下降,半衰期接近24小時(shí) 快速回饋反應(yīng)治療成效(每24小時(shí)降低50%濃度)不被類固醇等藥物治療影響膿毒血癥中，不同標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化 Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-且尚無證據(jù)表明發(fā)生了MIC漂移異質(zhì)性耐藥萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（hVISA）檢測(cè)：- 化學(xué)作用：不同細(xì)菌菌體分泌的小分子物質(zhì)通過形成生物膜或直接侵入真菌菌