護(hù)理病歷書寫缺陷管理的PDCA-v1

1、呼吸內(nèi)科PDCA項(xiàng)目-護(hù)理病歷書寫的缺陷管理中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科二病區(qū)2015年1月背景護(hù)理病歷是護(hù)士對(duì)病人的病情變化，治療情況及采取的護(hù)理措施的全程記錄，是臨床工作的原始文字記錄，是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案 的重要依據(jù)之一。護(hù)理病歷是真實(shí)而客觀的文字記錄，若發(fā)生醫(yī)療糾紛或病人涉及刑事案件時(shí)，完整，可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診療的真實(shí)過(guò)程，而成為重要的法律證據(jù)或線索。護(hù)理病歷記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。護(hù)理病歷會(huì)影響醫(yī)生對(duì)病人病情的準(zhǔn)確判斷；在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，是重要的舉證依據(jù)，是保護(hù)自身的重要憑據(jù)?，F(xiàn)狀根據(jù)對(duì)病歷檢查發(fā)現(xiàn)，目前護(hù)理病歷記錄存在的主要問(wèn)題：

2、體溫單填寫不完整；生命體征與病情不符；體溫單與護(hù)理記錄單不一致；體溫單上少每周血壓、體重；新病人體溫、血壓缺項(xiàng)等。護(hù)理內(nèi)容記錄描述不客觀，內(nèi)容記錄不連續(xù)，醫(yī)護(hù)記錄不相符，未正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；護(hù)理記錄不及時(shí)、事后補(bǔ)記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動(dòng)態(tài)反映病人的病情變化及治療護(hù)理效果；文書有錯(cuò)別字、無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)；護(hù)理病歷書寫特征：（1）為特殊讀者而寫，記載對(duì)患者的觀察、醫(yī)囑，主客觀資料及護(hù)理結(jié)果等。（2）反映患者病情的主客觀狀況，必須包括患者主訴及護(hù)士觀察情況。（3）護(hù)理記錄具有連續(xù)性。（4）護(hù)理記錄反映權(quán)利關(guān)系?！?”代表預(yù)計(jì)完成時(shí)間 “ ”代表實(shí)際完成時(shí)間活動(dòng)計(jì)劃表（甘特圖） 月別1月2

3、月3月項(xiàng)目 1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P確立主題現(xiàn)狀調(diào)查原因分析設(shè)定目標(biāo)制定對(duì)策D組織實(shí)施C效果檢查 分析數(shù)據(jù)A標(biāo)準(zhǔn)化 計(jì)劃周期：2015年1月1日-2015年3月31日P計(jì)劃護(hù)理病歷書寫的要求：護(hù)理文書應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；內(nèi)容應(yīng)做到重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)單扼要，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；記錄應(yīng)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，記錄時(shí)間具體到分鐘，以24小時(shí)制表示。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過(guò)本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)的護(hù)理人員審閱；上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任；因搶救急、危重病患者未能即時(shí)書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)

4、據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明；住院病案歸檔前，護(hù)士長(zhǎng)檢查后要在住院案首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士欄內(nèi)簽全名。護(hù)理病歷書寫的注意事項(xiàng)：P計(jì)劃P計(jì)劃第一周第二周第三周第四周1月合計(jì)抽取病歷數(shù)量40404040160缺陷病歷占比82.5%80.0%80.0%70.0%78.1%體溫單（錯(cuò)漏項(xiàng)或不符）時(shí)間欄322310體重欄23128眉欄32319其它545317護(hù)理記錄單與病人實(shí)際情況不符21227與醫(yī)生病情記錄不符10124血糖記錄錯(cuò)漏項(xiàng)334212護(hù)理記錄欄錯(cuò)漏項(xiàng)21216護(hù)理記錄與病情交班不符10113護(hù)理記錄與三測(cè)表不符24129格式及標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤334515用詞不準(zhǔn)確及語(yǔ)句不通12227錯(cuò)漏字363113記錄不全21

5、115缺陷病歷合計(jì)33323228125時(shí)間份數(shù)呼吸內(nèi)科1月份護(hù)理病歷缺陷匯總表：P計(jì)劃呼吸內(nèi)科1月份護(hù)理病歷缺陷統(tǒng)計(jì)圖P計(jì)劃問(wèn)題根源問(wèn)題關(guān)鍵表面現(xiàn)象分析問(wèn)題 法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力差，未認(rèn)識(shí)到護(hù)理病歷的重要性和法律效力。責(zé)任心不強(qiáng)；護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足；患者多，護(hù)理任務(wù)重，與患者溝通少；護(hù)理病歷缺陷較多，錯(cuò)漏情況突出共性問(wèn)題，整體病歷合格率低；呼吸內(nèi)科護(hù)理病歷缺陷分析P計(jì)劃1月份呼吸內(nèi)科護(hù)理缺陷原因分析查檢表周次開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間原因匯總合計(jì)經(jīng)驗(yàn)不足未檢查復(fù)核與患者溝通少工作忙填寫倉(cāng)促其他因素11.11.8686763321.91161.22676673241.2

6、31.295666528合計(jì)2428232723125累計(jì)百分比%19.2%22.4%18.4%21.6%18.4%-P計(jì)劃1月份呼吸內(nèi)科護(hù)理缺陷原因分析查檢表護(hù)理病歷缺陷分析制度流程管理系統(tǒng)問(wèn)題護(hù)理人員操作流程掌握不到位 護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行操作流程 制度、流程不完善未及時(shí)審核 質(zhì)量監(jiān)管不到位 忙于日常工作，疏于管理 系統(tǒng)漏洞 確認(rèn)生成錯(cuò)誤 新進(jìn)人員專業(yè)知識(shí)缺乏 崗位職責(zé)履行不到位 護(hù)士惰性，責(zé)任心不強(qiáng) 風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng) 護(hù)士配備不足 P計(jì)劃設(shè)定目標(biāo)到2015年4月將護(hù)理病歷合格率提升至100%P計(jì)劃020%40%60%80%100%1月2月3月4月21.9%60%90%100%78.1%的改

7、善空間！提出措施：P計(jì)劃內(nèi)部研討，頭腦風(fēng)暴，提出措施!原因分析整改措施責(zé)任人完成情況完成時(shí)間后續(xù)改進(jìn)護(hù)理人員自身原因1、重視基礎(chǔ)知識(shí)及?？评碚摰膶W(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員自身素質(zhì)，會(huì)前小型測(cè)試；監(jiān)控護(hù)士定期執(zhí)行2015.1.29持續(xù)改進(jìn)2、加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，重點(diǎn)對(duì)低年資的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后上崗；監(jiān)控護(hù)士定期執(zhí)行2015.1.29持續(xù)改進(jìn)3、定期組織討論，鼓勵(lì)低年資護(hù)士多向有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士請(qǐng)教；監(jiān)控護(hù)士定期執(zhí)行2015.1.29持續(xù)改進(jìn)管理原因4、建立二級(jí)病歷質(zhì)控流程，責(zé)任護(hù)士每班對(duì)所負(fù)責(zé)病人的護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控；質(zhì)控護(hù)士執(zhí)行中2015.1.26持續(xù)改進(jìn)5、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)出科歸檔前的護(hù)理病歷進(jìn)行

8、質(zhì)控，并不定期抽查運(yùn)行病歷；6、小組之間進(jìn)行評(píng)比，優(yōu)秀小組給予獎(jiǎng)勵(lì)；護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行中2015.1.29持續(xù)改進(jìn)制度流程7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行流程及查對(duì)制度，降低護(hù)理病歷質(zhì)量缺陷；所有護(hù)士執(zhí)行中2015.1.26持續(xù)改進(jìn)8、加大崗位職責(zé)，制度，流程考核，要求護(hù)理人員知曉率100%；系統(tǒng)原因9、建立系統(tǒng)問(wèn)題記錄本，對(duì)于系統(tǒng)問(wèn)題及時(shí)準(zhǔn)確記錄，并定期反饋計(jì)算機(jī)中心，以使所出現(xiàn)的問(wèn)題得到及時(shí)有效的解決。監(jiān)控護(hù)士執(zhí)行中2015.1.26持續(xù)改進(jìn)負(fù)責(zé)病歷填寫更新，護(hù)理過(guò)程監(jiān)控的所有護(hù)理人員。整改措施表：P計(jì)劃執(zhí)行計(jì)劃（1）：護(hù)理人員能力提升 觀看問(wèn)題病歷，自查自糾！D執(zhí)行組織研討開展考試常識(shí)普及問(wèn)題搜集執(zhí)行計(jì)劃（

9、2）：管理能力提升D執(zhí)行分組考評(píng)、二級(jí)病歷質(zhì)控流程、病歷抽查表 二級(jí)監(jiān)控，過(guò)程質(zhì)控，分組提升！執(zhí)行計(jì)劃（3）：完善制度流程制定制度流程，明確責(zé)任分工，結(jié)合病歷抽查，進(jìn)行病歷評(píng)分考核D執(zhí)行執(zhí)行計(jì)劃（4）：系統(tǒng)問(wèn)題匯總記錄表匯總記錄表（樣本照片），周期反饋，閉環(huán)流程D執(zhí)行效果檢查：缺陷病歷下降至5%以內(nèi)病歷抽查記錄表2月26日3月5日3月12日合計(jì)抽取病歷數(shù)量404040120缺陷病歷占比5.00%5.00%2.50%4.17%體溫單（錯(cuò)漏項(xiàng)或不符）時(shí)間欄0000體重欄0000眉欄0100其它0001護(hù)理記錄單與病人實(shí)際情況不符0000與醫(yī)生病情記錄不符0000血糖記錄錯(cuò)漏項(xiàng)1000護(hù)理記錄欄錯(cuò)漏

10、項(xiàng)0000護(hù)理記錄與病情交班不符0000護(hù)理記錄與三測(cè)表不符1000格式及標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤0010用詞不準(zhǔn)確及語(yǔ)句不通0000錯(cuò)漏字0100記錄不全0000缺陷病歷合計(jì)2215C檢查分析數(shù)據(jù)：堅(jiān)持過(guò)程管控缺陷下降明顯C檢查病歷一次合格率提升73.9pp周次開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間原因匯總合計(jì)經(jīng)驗(yàn)不足未檢查復(fù)核與患者溝通少工作忙填寫倉(cāng)促其他因素12.263.401010223.53.1101001233.123.19000101合計(jì)020215累計(jì)百分比%0.0%40.0%0.0%40.0%20.0%-分析數(shù)據(jù)：工作狀態(tài)顯著改進(jìn)C檢查重點(diǎn)改進(jìn)：P計(jì)劃D執(zhí)行C檢查A處理A處理主要問(wèn)題解析：責(zé)任心較差，過(guò)程管控缺失

11、改善前：病歷一次合格率為21.9%。對(duì)策內(nèi)容：1.改變病歷書寫培訓(xùn)方式，如觀看由錯(cuò)誤病歷引發(fā)糾紛相關(guān)案例宣傳及公示問(wèn)題病歷，引起大家重視。2.加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士抽查力度，雙管齊下，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。對(duì)策實(shí)施：具體負(fù)責(zé)人：質(zhì)控護(hù)士（顧娜）、護(hù)士長(zhǎng)王婧實(shí)施時(shí)間：2015年2月1日-28日實(shí)施地點(diǎn)：呼吸內(nèi)科二病區(qū)對(duì)策效果確認(rèn)：改進(jìn)后病歷一次合格率提升73.9%病歷一次合格率提升73.9pp對(duì)策處置： 通過(guò)效果確認(rèn)，成效明顯，將病歷一次性合格率納入個(gè)人績(jī)效；質(zhì)控護(hù)士對(duì)病歷一次合格率通報(bào)到人；將調(diào)查表列入日常自查工作中；標(biāo)準(zhǔn)化制度完善1：呼吸內(nèi)科二病區(qū)培訓(xùn)制度1.建立高年資護(hù)士輪訓(xùn)制度，定期安排高年資護(hù)士組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)傳授，形成幫傳代的良好氛圍，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)；2.每月對(duì)科室人員進(jìn)行一次專業(yè)技能方面培訓(xùn)，持續(xù)關(guān)注病歷書寫；3.培訓(xùn)對(duì)象：全科護(hù)士；4.培訓(xùn)內(nèi)容：專業(yè)技能培訓(xùn)，及病歷書寫基本規(guī)范，錯(cuò)誤病歷引發(fā)糾紛案例；5.培訓(xùn)方式：講座、交流會(huì)。PDCA過(guò)程完善標(biāo)準(zhǔn)化制度完善：呼吸內(nèi)科二病區(qū)護(hù)理人員定期考核PDCA過(guò)程完善考試空白卷考試周期要求標(biāo)準(zhǔn)化制度完善2：呼吸內(nèi)科二病區(qū)病歷錄入考核制度1. 質(zhì)控護(hù)士把關(guān)，錄入病歷須經(jīng)多人審核，對(duì)責(zé)任人病歷評(píng)分，納入個(gè)人績(jī)效；2.建立護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士抽檢制度，出現(xiàn)問(wèn)題及