本科器官功能障礙綜合癥課件

1、公元前1900多年 1編輯版ppt公元前1900多年 1編輯版pptM O D SMODS2編輯版pptM O D SMODS2編輯版ppt多器官功能障礙綜合癥 Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS ) 3編輯版ppt多器官功能障礙綜合癥 Multiple Organ Dys 目的要求了解多器官功能障礙綜合癥的概念了解多器官功能障礙綜合癥的病因、發(fā)病機(jī)制熟悉多器官功能障礙綜合癥的臨床表現(xiàn)、診斷和防治熟悉急性腎功衰的定義、原因、臨床表現(xiàn)4編輯版ppt 目的要求了解多器官功能障礙綜合癥的概念4編輯版ppt病例 男，72歲，因上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐2

2、天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，無好轉(zhuǎn)，呼吸 困難，血氧飽和度 進(jìn)行性下降，轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時神志清楚，體溫高，呼吸急促，少尿。體檢：體溫38，呼吸38次/min，心率73次/min，血壓149/60mmHg，氣急，唇紫，SPO278%，雙肺呼吸音低，腹部膨隆，腹肌略緊，叩診為鼓音。 血檢:白細(xì)胞22.4106 /L，中性粒95.8%，尿素氮16.33mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐240.1umol/L (正常88-177)。ALT62U/L，AST52U/L，PaO245mmHg，PaCO2 36 mmHg, HCO3- 14 mmol/L。 5編輯版ppt病例 男，72歲，因上腹部疼痛，伴惡心

3、、嘔吐2天胸片 CT6編輯版ppt胸片 CT6編B超7編輯版pptB超7編輯版ppt討論：1、診斷是什么？2、為何局部的損傷導(dǎo)致了全身其他遠(yuǎn)隔 器官的障礙？88編輯版ppt討論：1、診斷是什么？88編輯版ppt定義 多器官功能障礙綜合征（MODS）:是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害24小時后，同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。MOFMODS概念SIRS9編輯版ppt定義 多器官功能障礙綜合征（MODS）:是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)MODS的歷史故事戰(zhàn)爭與醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物 MODS的歷史故事10編輯版pptMODS的歷史故事MODS的歷史故事10

4、編輯版ppt創(chuàng)傷性休克急性呼吸功能衰竭戰(zhàn) 爭一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期朝鮮戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭醫(yī) 療急性腎功能衰竭戰(zhàn) 爭醫(yī) 療11編輯版ppt創(chuàng)傷性休克急性呼吸功能衰竭戰(zhàn) 爭一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期朝鮮戰(zhàn)爭越多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面多器官衰竭綜合征(MOFS）多器官衰竭(MOF)多系統(tǒng)器官功能衰竭 MSOF序貫系統(tǒng)衰竭多器官系統(tǒng)不全綜合征12編輯版ppt多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面多器官衰竭綜合征(M1991年 芝加哥1995年 中 國名 稱 的 確 定MODS13編輯版ppt1991年 芝加哥1995年 中 國名 稱 的 確 定MOMODS特點急性繼發(fā)性序貫性 整體性可逆性病死率高“多米諾骨牌”效應(yīng)1

5、4編輯版pptMODS特點急性“多米諾骨牌”效應(yīng)14編輯版ppt15編輯版ppt15編輯版pptMODS膽道感染 休克急性胰腺炎 燒傷腹腔內(nèi)感染感染性病因非感染性病因多發(fā)性創(chuàng)傷16編輯版pptMODS膽道感染 休克急性胰腺炎 燒傷腹腔內(nèi)感染感染性病因非誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評分 25分 長期禁食 高危因素 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥17編輯版ppt誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或

6、延遲復(fù)蘇 高危因素 全身性炎癥反應(yīng)失控 腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位 缺血再灌注損傷 細(xì)胞能量代謝障礙發(fā)病機(jī)制18編輯版ppt 全身性炎癥反應(yīng)失控發(fā)病機(jī)制18編輯版ppt失控的全身炎癥反應(yīng)Uncontrolled inflammatory response19編輯版ppt失控的全身炎癥反應(yīng)19編輯版ppt 局部反應(yīng)期炎癥反應(yīng)始動 期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎癥反應(yīng)其過程分為5個階段:20編輯版ppt 局部炎癥反應(yīng)始動 期SIRS期CARSMODS失控的全促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)其結(jié)果是消滅異物，修復(fù)組織局部反應(yīng)期 / 炎癥反應(yīng)始動期21編輯版ppt促炎

7、反應(yīng)抗炎反應(yīng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)其結(jié)果是促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS ）期炎癥介質(zhì)過度釋放全身性炎癥反應(yīng)22編輯版ppt促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS ）期炎癥介質(zhì)SIRS的主要表現(xiàn)體溫38或90次/分； 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%。23編輯版pptSIRS的主要表現(xiàn)體溫38或36 ；23編輯版ppSIRS的主要病理生理變化全身持續(xù)高代謝(high metabolism) ； 高動力循環(huán)(hyperdynamic circulation) ； 多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放24編輯版pptSIRS的主要病理生理變化全身持續(xù)高

8、代謝(high metashock25編輯版pptshock25編輯版ppt促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）期抗炎介質(zhì)過度釋放免疫功能降低易感性增高26編輯版ppt促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）期抗炎介質(zhì)過SIRS二類介質(zhì)均大量釋放，平衡無法恢復(fù)過度炎癥反應(yīng)CARS IL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持續(xù)免疫抑制 TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8T

9、XA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-827編輯版pptSIRS二類介質(zhì)均大量釋放，平衡無法恢復(fù)過度炎癥反應(yīng)CARSInfection/InjuryControlled inflammatory responseInfection/injury controlledSIRSCARSUncontrolled inflammatory response 休克細(xì)胞凋亡免疫受抑制 頑固感染MODS轉(zhuǎn)歸取決于平衡關(guān)系28編輯版pptI

10、nfection/InjuryControlled inf腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation29編輯版ppt腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位Damage of Intest創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌、內(nèi)毒素 體循環(huán)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)30編輯版ppt創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足SIRSMODS腸淋巴管細(xì)菌、MODS失控的全身炎 癥反應(yīng)腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位其 它發(fā)病機(jī)制缺血和再灌注損傷學(xué)說 持續(xù)高代謝狀態(tài)和氧代謝障礙 基因誘導(dǎo)假說

11、 31編輯版pptMODS失控的全身炎 癥反應(yīng)腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位其 單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型 分 類32編輯版ppt 單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型分 類32編輯版ppt別 稱特 點原發(fā)型primary type1.器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后迅速發(fā)生3.病程中只有一個時相、一個高峰一次打擊型one hit type單相速發(fā)型Rapid Single-Phase Type33編輯版ppt別 稱特 點原發(fā)型1.器官功能障礙由原始損傷本身所致別 稱特 點繼發(fā)型secondary type1.器官功能障礙非原始損傷本身所致2.原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期3.經(jīng)受二次打擊4.病程中有

12、兩個時相、兩個高峰二次打擊型double hit type雙相遲發(fā)型Delayed Two-Phases Type34編輯版ppt別 稱特 點繼發(fā)型1.器官功能障礙非原始損傷本身所致第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康 復(fù) SIRS 康 復(fù) MODS 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說35編輯版ppt第一次打擊嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打 MODS的分期與臨床診斷36編輯版ppt MODS的分期與臨床診斷36編輯版ppt發(fā)生時間創(chuàng)傷、感染后2472小時發(fā)生率83%100%主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):進(jìn)行

13、性呼吸困難、低氧血癥(PaO280%3(重要器官) 7天幾乎100% 死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系 預(yù)后63編輯版ppt衰竭器官數(shù)量死亡率115%30%245% 55%2(其(Acute renal failure)急性腎功能衰竭64編輯版ppt(Acute renal failure)64編輯版ppt 指各種原因引起腎功能在數(shù)小時至數(shù)周進(jìn)行性減退，使腎小球濾過功能下降至正常值50%以下，血尿素氮、肌酐迅速升高，導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿失衡，并由此引發(fā)一系列呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、代謝等功能變化的一組臨床綜合征急性腎功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)65

14、編輯版ppt 指各種原因引起腎功能在數(shù)小時至數(shù)周進(jìn)行性減退，使腎小球濾病因與分類 (Causes and classification) 病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭66編輯版ppt病因與分類 病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性病因腎前性大出血、休克、脫水等未糾正腎后性雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正腎性腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)）腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)）病因與分類 (Causes and classification) 67編輯版ppt病因病因與分類 (Causes and class

15、ific臨床表現(xiàn)少尿期（710天，平均56天，最長1月以上）尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管型）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水中毒電解質(zhì)紊亂（三高三低） 高血鉀 高血鎂 高血磷 低血鈣 低血鈉 低氯血癥酸中毒68編輯版ppt臨床表現(xiàn)少尿期（710天，平均56天，最長1月以上）68臨床表現(xiàn)代謝產(chǎn)物積聚尿毒癥 （氮質(zhì)血癥、酚、胍等毒性物質(zhì)增加）惡心嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷出血傾向（血小板質(zhì)量、毛細(xì)血管脆性、肝功損害、 DIC ）皮下出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血69編輯版ppt臨床表現(xiàn)代謝產(chǎn)物積聚尿毒癥69編輯版ppt臨床表現(xiàn) 高血壓 肺水腫 腦水腫 心律紊亂、心肌病變 70編

16、輯版ppt臨床表現(xiàn) 高血壓70編輯版ppt臨床表現(xiàn)多尿期（14天）尿量增加的形式突然增加（多于57日，尿量驟增至1500ml/24h）逐步增加（多于714日，尿量增至200-500ml/24h）緩慢增加（尿量增至500700ml/24h時，停止不增，表示難以恢復(fù)的腎損害，預(yù)后不良）仍有水電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥易并發(fā)感染71編輯版ppt臨床表現(xiàn)多尿期（14天）71編輯版ppt診斷病史及體檢病因有無腎前性因素有無腎后性因素尿液檢查留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量尿酸性、比重穩(wěn)定于1.010-1.014尿鏡檢72編輯版ppt診斷病史及體檢72編輯版ppt診斷腎功能檢查尿尿素氮減少，常低于180mmol/2

17、4h尿鈉升高（大于175mmol/24h）尿滲透壓腎性常小于400 mOsm/L腎前性或腎小球腎炎常大于500mOsm/L73編輯版ppt診斷腎功能檢查73編輯版ppt診斷腎功能檢查血BUN、Cr增高，每日升高3.89.4mmol/L血漿/尿肌酐比率小于20腎衰指數(shù)（renal failure index, RFI） RFI Una（ PCr/UCr ） RFI為腎性ARF、 RFI 為腎前性因素內(nèi)生肌酐清除率(CCr) 尿肌酐濃度每分鐘尿量血肌酐濃度CCr=74編輯版ppt診斷腎功能檢查血肌酐濃度CCr=74編輯版ppt治療少尿或無尿期控制入水量量出而入、寧少勿多每日補(bǔ)液量顯性失水非顯性失水

18、內(nèi)生水或每日使病人體重減輕0.5kg營養(yǎng)低蛋白、高熱量、高維生素飲食蛋白合成激素糾正電解質(zhì)失調(diào)(高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）抗感染血液凈化 （腹膜透析、血液透析、血液濾過）75編輯版ppt治療少尿或無尿期75編輯版ppt治療高鉀血癥方法起效快但僅短時間有效的方法有：靜脈內(nèi)注入鈣劑以對抗鉀離子對心臟的毒性作用輸入碳酸氫鈉以提高血液PH值，使鉀離子移入細(xì)胞內(nèi)葡萄糖胰島素液，促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)口服鈉離子型或鈣離子交換樹脂，與鉀交換，使鉀排出最有效的方法是透析治療76編輯版ppt治療高鉀血癥方法起效快但僅短時間有效的方法有：76編輯血液透析的適應(yīng)癥血鉀超過6.2mmol/L血肌酐超過442mmol/L嚴(yán)重代謝性酸中毒出現(xiàn)水中毒癥狀和體征尿毒癥癥狀加重77編輯版ppt血液透析的適應(yīng)癥血鉀超過6.2mmol/L77編輯版ppt治療多尿期補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過度喪失補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的1/31/2糾正電解質(zhì)每日測定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補(bǔ)充量增加蛋白質(zhì)量積極治療感染78編輯版ppt治療多尿期78編輯版ppt預(yù)防及時識別血容量不足有少尿表現(xiàn)時，應(yīng)先作補(bǔ)液試驗按脫水性質(zhì)，合理處理擴(kuò)容時保持適當(dāng)?shù)木z比，避免細(xì)胞間脫水加重創(chuàng)傷或大手術(shù)前，充分糾正水和電解質(zhì)失調(diào)