某市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究培訓(xùn)課件

1、北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究一、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景二、按病種分組（DRGs）付費的基本概念三、探索按病種分組(DRGs)付費前期準(zhǔn)備工作四、北京市按病種分組(DRGs)付費改革主要內(nèi)容五、北京市按病種分組(DRGs)付費執(zhí)行情況六、北京市加強醫(yī)?；鸸芾淼呐涮状胧?北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究一、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景2北京市醫(yī)療保一、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景 實現(xiàn)了醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)全覆蓋 目前，參保人數(shù)已超過1600萬人。其中 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（含公費醫(yī)療）：1225

2、萬人； 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：165萬人； 新農(nóng)合參合人數(shù)：287萬人；3北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究一、北京市按病種分組(DRGs)付費改革的背景 實參保人員待遇水平不斷提高4北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究參保人員待遇水平不斷提高4北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付 醫(yī)療保險基金支出增長過快 目前醫(yī)保基金收支平衡略有結(jié)余，但由于近年來醫(yī)療費支出增長幅度超過25%，給當(dāng)期收支平衡帶來巨大壓力。 現(xiàn)行的按項目付費，缺乏醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療費用支出的約束機制，刺激醫(yī)療消費，出現(xiàn)了重復(fù)檢查、大處方等過度醫(yī)療行為，造成了醫(yī)療資源的浪費，致使醫(yī)療費用持續(xù)快速增長。進行醫(yī)療付費制度的改革已經(jīng)成為

3、當(dāng)前醫(yī)改的一項重要任務(wù)。5北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 醫(yī)療保險基金支出增長過快 目前醫(yī)?；鹗罩胶?長期以來，為了控制醫(yī)療費用的過快增長，我市相繼采取了定額付費、單病種付費等一系列措施，取得了一定成效，但是難以遏制醫(yī)療費用快速增長的趨勢。因此，改變現(xiàn)有的按項目付費方式，推行住院費用按病種分組付費改革，已經(jīng)成為我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要任務(wù)。現(xiàn)有費用控制措施具有局限性6北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 長期以來，為了控制醫(yī)療費用的過快增長，醫(yī)療保險付費方式改革勢在必行 國家醫(yī)改方案提出要進行付費制度改革； 人社部關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見明確要求：要積極

4、探索住院按病種付費、門診按人頭付費以及按總額預(yù)付等多種醫(yī)療保險付費方式，建立和完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔(dān)機制，逐步形成激勵與約束并重的支付制度。7北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究醫(yī)療保險付費方式改革勢在必行 國家醫(yī)改方案提出要進二、按病種分組(DRGs)付費的基本概念 定義1.DRGs（Diagnosis Related Groups）譯作“按疾病診斷分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。2.DRGs-PPS（Prospective Payment System）為“按疾病診斷分組預(yù)付

5、費制”，即對各DRG病組制定打包支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。8北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究二、按病種分組(DRGs)付費的基本概念定義8北京市醫(yī)療保核心技術(shù)：分組原理患者病歷首頁ICD-10診斷（分出25大組）ICD-9手術(shù)方式ICD-9非手術(shù)治療方式用藥保守治療方式年齡、并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥650余DRGs分組9北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究核心技術(shù)：分組原理患者病歷首頁ICD-10診斷（分出25大組 1.僅DRG來講是為評估醫(yī)療質(zhì)量所提供的一個可進行量化比較的科學(xué)分類方法。側(cè)重于優(yōu)化醫(yī)院管理、降低成本、控制醫(yī)療質(zhì)量。 2.DRGs-PPS則是在上述基礎(chǔ)上進一步衍生

6、出的向醫(yī)院方進行付費的管理機制。側(cè)重用于醫(yī)療費用的合理支付。應(yīng)用10北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 1.僅DRG來講是為評估醫(yī)療質(zhì)量所提供的一個可進優(yōu)勢： 1.規(guī)范臨床行為，優(yōu)化資源利用； 2.杜絕過度服務(wù)，保障患者利益； 3.有效控制醫(yī)藥費用不合理增長。 不足： 1.醫(yī)院可能會采取誘導(dǎo)患者住院、手術(shù)賺取不當(dāng) 盈利； 2.醫(yī)院為控制成本可能會減少部分服務(wù)項目，影 響醫(yī)療質(zhì)量； 3.可能會抑制醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展。客觀評價11北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究優(yōu)勢：客觀評價11北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究三、探索按病種分組(DRGs)付費前期準(zhǔn)備工作 按DRGs付費，是根

7、據(jù)年齡、病癥嚴(yán)重程度、合并并發(fā)癥等多種因素，將住院患者分入若干疾病組予以付費。相比單病種付費，按DRGs付費對疾病的復(fù)雜程度、患者的年齡結(jié)構(gòu)，以及患者和醫(yī)院的經(jīng)濟承受能力等問題，都給予了更為周詳、全面的考慮。12北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究三、探索按病種分組(DRGs)付費前期準(zhǔn)備工作 在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我市積極進行按病種付費(以下簡稱DRGs）的探索。我市的研究分為三個階段：13北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我市積極進行按病第一階段：標(biāo)準(zhǔn)化研究階段（2004年2006年）-2004年成立了由市勞動保障局、衛(wèi)生局、財政局、發(fā)改委、北大醫(yī)學(xué)部

8、、北京醫(yī)院協(xié)會等部門參加的按DRGs付費課題推進小組；-完善了病例首頁填報項目，完善和統(tǒng)一了疾病診斷分類和手術(shù)操作分類的標(biāo)準(zhǔn)；-研制完成北京版的分組器，北京地區(qū)病例分出654組；-出版了臨床路徑應(yīng)用指南；14北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究第一階段：標(biāo)準(zhǔn)化研究階段（2004年2006年）-200 第二階段：標(biāo)準(zhǔn)化普及推廣階段（2006年2010年）-從2006年開始，在本市二級以上醫(yī)院進行上述標(biāo)準(zhǔn)（病例首頁及ICD臨床版編碼）的推廣普及；-2008年應(yīng)用課題成果對北京地區(qū)二級以上醫(yī)院進行績效評估；15北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 第二階段：標(biāo)準(zhǔn)化普及推廣階段（2006年20

9、10年）-第三階段：按DRGs付費的準(zhǔn)備階段（2009年2010年） -2009年以人力社保局為主成立按DRGs付費課題組。擬定了費用支付標(biāo)準(zhǔn)、基金與患者分擔(dān)比例、經(jīng)辦與醫(yī)院的談判規(guī)則、審核結(jié)算辦法、考核監(jiān)控等辦法。 以上工作的開展，為我市推行按DRGs付費管理打下了堅實的基礎(chǔ)。16北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究第三階段：按DRGs付費的準(zhǔn)備階段（2009年2010年） 按DRGs付費的最大特點，就是通過建立醫(yī)療費用支出的約束機制，有效避免醫(yī)療機構(gòu)過度服務(wù)，激勵醫(yī)院加強內(nèi)部管理，控制醫(yī)療服務(wù)成本，合理利用衛(wèi)生資源，達到促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，控制醫(yī)藥費用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān)的目的

10、。17北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 按DRGs付費的最大特點，就是通過建立醫(yī)療費用支四、北京市按病種分組(DRGs)付費改革主要內(nèi)容 考慮到按DRGs付費是一種全新的付費模式，我市確定了“先行試點，穩(wěn)步推進”的工作思路。選擇部分醫(yī)院、部分病組、部分人群進行試點，在試點成功的基礎(chǔ)上，再逐步向全市推廣。改革的總體目標(biāo)是：醫(yī)院收入不減、患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)?；鹂煽兀瑢崿F(xiàn)多方共贏。18北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究四、北京市按病種分組(DRGs)付費改革主要內(nèi)容 （一）關(guān)于試點醫(yī)院的選擇 這次參加試點的醫(yī)院按照“定點醫(yī)院申請、醫(yī)療保險管理部門審核批準(zhǔn)”的原則確定。第一批試點單位共6

11、家，分別是：人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院、友誼醫(yī)院。以上6家醫(yī)院都是醫(yī)療保險評比中的A類醫(yī)院，費用支出處于三級綜合醫(yī)院平均水平。19北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究（一）關(guān)于試點醫(yī)院的選擇 這次參加試點的醫(yī)院按照“定（二）關(guān)于試點病組的選擇 選擇了組內(nèi)差異小、病例數(shù)量相對集中、易于操作的108個疾病組作為試行組，先行試點，逐步擴大范圍。108組占出院病歷總數(shù)的36%，醫(yī)療費用占住院總費用的46%。（三）關(guān)于試點人群的選擇 參加試點的人員為本市醫(yī)療保障覆蓋人員。 20北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究（二）關(guān)于試點病組的選擇20北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs

12、（四）關(guān)于按DRGs付費的支付標(biāo)準(zhǔn) 對DRGs的醫(yī)療費用支付實行定額管理。按照承認(rèn)現(xiàn)狀、多方共贏的思路，綜合考慮各項政策的銜接和可持續(xù)發(fā)展。定額標(biāo)準(zhǔn)采用社會平均成本法確定，以上一年同一病組的社會平均價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)。21北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 （四）關(guān)于按DRGs付費的支付標(biāo)準(zhǔn) 對 即按照本市2010年三級綜合醫(yī)院診治同一病組，醫(yī)?；颊邔嶋H發(fā)生的次均費用，確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。這樣不僅不會影響醫(yī)院的醫(yī)療收入，反而會因為醫(yī)院加強管理，控制過度服務(wù)行為，促進醫(yī)院管理效率的增強和醫(yī)療質(zhì)量的提高，增加收入。同時，也不會增加醫(yī)保基金更多的負(fù)擔(dān)。22北京市醫(yī)療保險按病種分組DRG

13、s付費研究 即按照本市2010年三級綜合醫(yī)院診治同一 （五）關(guān)于醫(yī)?；鸷蛡€人負(fù)擔(dān)費用的支付 病種分組費用分別由參保人員和醫(yī)保基金支付。參保人員實際醫(yī)療費用超過定額支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)現(xiàn)行報銷政策按定額標(biāo)準(zhǔn)支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用；參保人員實際醫(yī)療費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際支出負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，定額標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所支付費用的差額部分由醫(yī)保基金支付。23北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 （五）關(guān)于醫(yī)保基金和個人負(fù)擔(dān)費用的支付23北京市醫(yī)療保險按 為減輕參保人員醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，試點醫(yī)院在診療中使用的醫(yī)保范圍內(nèi)藥品和診療項目，不區(qū)分甲、乙類，均按甲類納入報銷范圍；醫(yī)用耗材和人工器官仍按本市醫(yī)?，F(xiàn)行報銷規(guī)定執(zhí)行

14、。 使用自費的藥品，診療項目或醫(yī)用耗材，試點醫(yī)院仍需要按照我市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，需征得參保人員（或家屬）同意，并簽訂書面協(xié)議。對總的自費費用要加以控制。24北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 為減輕參保人員醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，試點醫(yī)院在診療（六）試點工作順利實施的保障措施 試點病組和試點醫(yī)院確定后，首先我們把分組情況和支付標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)到試點醫(yī)院，讓醫(yī)院與本院的實際情況進行對照，提出問題和意見，對支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)進行談判，取得一致意見后，由各醫(yī)院查找問題，制定措施和實施方案，確保試點工作順利推進。在試點工作中，我們側(cè)重抓了四個環(huán)節(jié)：25北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究（六）試點工作順利實施的保障措

15、施25北京市醫(yī)療保險按病種分組 一是要按照臨床路徑指南規(guī)范醫(yī)療行為 科學(xué)制定臨床路徑是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。按病種分組付費是一種按疾病打包付費的方式，而打包付費的弊病之一就是容易導(dǎo)致醫(yī)院減少必要的服務(wù)，從而出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。為保證患者能夠得到合理的診療，試點醫(yī)院必須按照市衛(wèi)生行政部門的要求，對試行病組制定臨床路徑，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)。26北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 一是要按照臨床路徑指南規(guī)范醫(yī)療行為 二是試點醫(yī)院病例首頁填報符合率必須達標(biāo) 病例書寫的質(zhì)量是定額付費的基礎(chǔ)，病例首頁的各項指標(biāo)是醫(yī)療付費的依據(jù)，試點醫(yī)院要嚴(yán)格規(guī)范病案首頁填寫工作。在試點啟動前，我們和市衛(wèi)生局一起

16、，對試點醫(yī)院的相關(guān)人員進行了培訓(xùn)。對醫(yī)務(wù)工作者進行按DRGs付費有關(guān)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)；對病案、費用審核等管理人員進行疾病編碼專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。同時，組織專家對試點醫(yī)院試行病種的病案首頁填寫合格率進行檢查。準(zhǔn)確率達到95%以上的方可開展試點工作。27北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 二是試點醫(yī)院病例首頁填報符合率必須達標(biāo) 病三是市人力社保、衛(wèi)生、財政、發(fā)改等部門要密切 配合 按DRGs付費是一項系統(tǒng)工程，需要多部門的配合協(xié)作，我們建立了定期調(diào)度會制度，對試點工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時分析、研究、解決。不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步完善政策、機制、操作及信息系統(tǒng)，為全面推進按DRGs付費改革奠定基礎(chǔ)。28

17、北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究三是市人力社保、衛(wèi)生、財政、發(fā)改等部門要密切 配合 四是要嚴(yán)格執(zhí)行試點服務(wù)協(xié)議 市醫(yī)保中心與試點醫(yī)院簽署了北京市醫(yī)療保險病種分組（DRGs）定額付費試點服務(wù)協(xié)議書，目的就是建立試點醫(yī)院加強自我約束、自我監(jiān)督機制，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量。29北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 四是要嚴(yán)格執(zhí)行試點服務(wù)協(xié)議 市醫(yī)保 7月20日我們舉行了試點啟動和簽約儀式，8、9月按程序?qū)υ圏c醫(yī)院進行信息系統(tǒng)建設(shè)、病例首頁合格率、臨床路徑的綜合檢查，10月1日可啟動試點醫(yī)院按定額標(biāo)準(zhǔn)付費。30北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 7月20日我們舉行

18、了試點啟動和簽約儀式，五、北京市按病種分組(DRGs)付費執(zhí)行情況 截止到2011年10月21日，北醫(yī)三院共結(jié)算179例DRG病例，實際發(fā)生費用184萬元，實際支出費用251萬元，醫(yī)院結(jié)余67萬元。醫(yī)院表示實行DRG付費，不僅獲得了實惠，而且提升了信息化建設(shè)、病案管理、績效考核、部門間合作等院內(nèi)管理工作的水平，優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用。31北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究五、北京市按病種分組(DRGs)付費執(zhí)行情況 截某市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究培訓(xùn)課件 2.試點原則 總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)。 3.試點醫(yī)療機構(gòu) 按照“自愿參加、定點醫(yī)院申請、醫(yī)療保險管理部門審

19、核批準(zhǔn)”的原則，確定朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院，4家三級醫(yī)院為首批試點醫(yī)院。33北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 2.試點原則 總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、 4.試點范圍和定額支付標(biāo)準(zhǔn) 以2010年試點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療保險應(yīng)支付職工醫(yī)療保險門診和住院醫(yī)療費用總金額為基礎(chǔ)，給予一定增量，確定為2011年試點醫(yī)院醫(yī)保定額管理指標(biāo)。試點期間，醫(yī)?；鸢丛骂A(yù)付。定額指標(biāo)內(nèi)節(jié)約歸己，超過定額管理指標(biāo)，醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)按比例進行分擔(dān)。34北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 4.試點范圍和定額支付標(biāo)準(zhǔn) 以2010年試 5.試點工作相關(guān)政策及要求 試點期間，參保人員報銷政

20、策不變。通過試點，試付費政策、試信息系統(tǒng)、試結(jié)算流程，探索試點運行中需進一步完善的機制、政策問題，總結(jié)經(jīng)驗，逐步推進。35北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 5.試點工作相關(guān)政策及要求 試點期間（二）總量控制 1.試點原則和范圍 總量控制，是以我市今年醫(yī)療保險基金收入為基礎(chǔ)，參考往年醫(yī)療保險基金支出的增長比例，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)級別、承擔(dān)的服務(wù)量等因素，分級下達醫(yī)保費用增長控制指標(biāo)。除進行總額預(yù)付試點4家醫(yī)院 和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)外，本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)均實行醫(yī)療保險基金支出總量控制。 36北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究（二）總量控制 1.試點原則

21、和范圍36北京市醫(yī)療保險按病種 2.試點內(nèi)容和要求 總量控制要求三級定點醫(yī)療機構(gòu)增長率18%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)增長率25%，一級及一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)增長率30%； 對超過費用增長控制指標(biāo)15%以內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，進行約談，要求加強管理，采取有效手段控制費用增長；37北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 2.試點內(nèi)容和要求 總量控制要求三級定點醫(yī)療機 對超過費用增長控制指標(biāo)15-30%的定點醫(yī)療機構(gòu)，進行全市通報，同時緩支醫(yī)保費用2個月； 對超過費用增長控制指標(biāo)的30-45%定點醫(yī)療機構(gòu)，給予黃牌警示，限期進行整改； 對超過費用增長控制指標(biāo)45%以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，解除與其簽訂醫(yī)療保險定點

22、醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議。 對新批定點醫(yī)療機構(gòu)、因擴建規(guī)模、增加床位等特殊原因增加醫(yī)療服務(wù)量的，其控制指標(biāo)可適度調(diào)整。38北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 對超過費用增長控制指標(biāo)15-30%的定點醫(yī)療機構(gòu) 上述3項綜合改革，按病種分組付費改革、總額預(yù)付調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理積極性，醫(yī)療行為進一步規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量得到保障； 總量控制對控制醫(yī)療費用不合理支出和不合理增長、減少過度服務(wù)、進一步提高醫(yī)?；鹗褂眯?，發(fā)揮積極作用。大處方、重復(fù)開藥、重復(fù)檢查等過度醫(yī)療服務(wù)行為大幅下降，醫(yī)生醫(yī)療行為得到規(guī)范，違規(guī)騙保等不法行為得到有效遏制，改革成效初顯。 目前，3項綜合改革進展比較平穩(wěn)順利。39北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究 上述3項綜合改革，按病種分組付費改革、總額預(yù)付調(diào)（三）加強醫(yī)?；饘徍吮O(jiān)督 1.加強信息系統(tǒng)審核監(jiān)督 完善了醫(yī)保信息審核結(jié)算系統(tǒng)。對每個參保人員就診情況、醫(yī)生診治情況進行監(jiān)測，對重復(fù)開藥、超量開藥等違規(guī)現(xiàn)象及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，對每個月違規(guī)量前三名的定點醫(yī)院進行約談，查找問題，制定改進措施，加強基金監(jiān)管。40北京市醫(yī)療保險按病種分組DRGs付費研究（三