淺談中國急性肺栓塞診斷與治療指南新版課件

1、基本概念肺栓塞（ PE ）:是以各種栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。基本概念肺栓塞（ PE ）:是以各種栓子堵塞肺動脈主干或分支基本概念 肺栓塞外源性內(nèi)源性脂肪(3%)羊水(1%)空氣(1%)腫瘤(13%)靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%)肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）基本概念 肺栓塞外源性內(nèi)源性脂肪(3%)羊水(180 mmHg)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤心率75-94bpm95bpm冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗塞樣疼痛。充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者因此,在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患

2、者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。肺動脈造影：診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。2初始危險分層 對急性PE的嚴重程度進行初始危險分層（圖1）以評估PE的早期死亡風險（包括住院死亡率或30天死亡率）休克：10可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。表3 Geneva評分充血性心力衰竭或呼吸衰竭；*呼吸困難特征是淺而速，R 4050次/分。我們推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估，再進行初始危險分層，然后逐級選

3、擇檢查手段以明確診斷。適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀表3 Geneva評分Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm 35 12過去1個月內(nèi)手術史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高115兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能63強易患因素（OR10）表3 Geneva評分Geneva2初始危險分層 對急性PE的嚴重程度進行初始危險分層（圖1）以評估PE的早期死亡風險（包括住院死亡率或30天死亡率）PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥

4、后，收縮壓180 mmHg) 嚴重肝功不全 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍對于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應視為相對禁忌癥PE治療急性肺栓塞溶栓治療禁忌證 絕對禁忌證 PE治療外科血栓清除術1924年成功實施了第一例外科肺動脈血栓清除術。近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學科綜合團隊再次將血栓清除術引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。系列結果表明，術后患者存活率、WHO功能分級和生活質(zhì)量均獲得提高PE治療外科血栓清除術1924年成功實施了第一例外科肺動PE治療經(jīng)皮導管介入治療對于有溶栓絕對禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導管或球囊導管進行血栓碎裂；（

5、2）液壓導管裝置進行血栓流變?nèi)芙猓唬?）抽吸導管進行血栓抽吸；（4）血栓旋切。對于沒有溶栓禁忌癥的患者，可同時經(jīng)導管溶栓或者機械搗栓基礎上藥物溶栓。PE治療經(jīng)皮導管介入治療對于有溶栓絕對禁忌癥的患者，介入PE治療下腔靜脈濾器植入適應證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者高?；颊叩念A防：廣泛、進行性靜脈血栓形成；行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；嚴重肺動脈高壓或肺心病者。因濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成PE治療下腔靜脈濾器植入適應證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗PE與腫瘤腫瘤患者VTE的總體風險是普

6、通人群的4倍，肺癌、結腸癌和前列腺癌發(fā)生VTE的絕對數(shù)量最大，而多發(fā)性骨髓瘤、腦部腫瘤和胰腺癌的VTE相對風險最高，分別為正常對照人群的46、20和16倍，轉(zhuǎn)移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌亦是VTE的高發(fā)人群。腫瘤術后最初6周VTE的風險較健康對照人群增高90倍以上，僅次于髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術，且在術后4-12個月仍維持較高水平，可達30倍。PE與腫瘤腫瘤患者VTE的總體風險是普通人群的4倍，肺癌、結易患因素下肢深靜脈檢查：CUS（加壓靜脈超聲）診斷DVT的敏感性為90%，特異性為95%，必備檢查。55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。注：呼吸末正壓會降低靜脈回心

7、血量，加重右心衰髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術；心率75-94bpm95bpm近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學科綜合團隊再次將血栓清除術引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。PE治療急性肺栓塞溶栓治療禁忌證放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者肺動脈造影：診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。D-D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。5%-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓其他鑒別診斷的可能性低于PE任

8、何時間出血性或不明原因的腦卒中體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫應高度懷疑VTE，其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。弱易患因素（OR2）三分類法（簡化版不推薦三分類法）腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應，可能對PE伴休克患者有益。PE治療急性肺栓塞溶栓治療禁忌證謝謝！易患因素謝謝！基本概念深靜脈血栓形成（DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）靜脈血栓栓塞癥（VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，

9、 統(tǒng)稱為VTE血栓的形成和栓塞基本概念深靜脈血栓形成（DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞靜脈血栓栓塞易患因素弱易患因素（OR2）臥床休息大于3天；糖尿??；高血壓；久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）；年齡增長；腹腔鏡手術；肥胖；妊娠；靜脈曲張靜脈血栓栓塞易患因素弱易患因素（OR2）肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)生的呼吸困難2.肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音3.肺動脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)CT肺動脈造影：CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術，敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是

10、對亞段及以遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。CTPA結果陰性并不能除外單發(fā)的亞段PE。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。肺動脈造影：診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。下肢深靜脈檢查：CUS（加壓靜脈超聲）診斷DVT的敏感性為90%，特異性為95%，必備檢查。CT肺動脈造影：CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術，表3 Geneva評分Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm 35 12過去

11、1個月內(nèi)手術史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高115兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能63表3 Geneva評分Geneva原始版簡化版既往PE或DPE治療一般處理呼吸支持經(jīng)鼻導管、面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療一般處理呼吸支持PE治療溶栓機制：溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過清除和滅活纖維蛋白原、

12、凝血因子、及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。歐美多項隨機臨床試驗證實，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學指標，提高患者早期生存率。國內(nèi)一項大樣本回顧性研究也證實，對急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組。PE治療溶栓機制：溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應

13、長期抗凝治療。靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%)溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在3個月內(nèi)復發(fā)血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，而對確診PE無益。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；休克：10可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。其他鑒別診斷的可能性低于PE弱易患因素（OR2）50%患

14、者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；心率75-94bpm95bpm超聲心動圖：提供急性PE的直接征象和間接征象，直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓；其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。RV收縮性 RV輸出量 LV前負荷 低CO 體循環(huán)血壓 RV冠狀動脈灌注 RV02供應心肌炎癥 RV氧耗量 RV心肌缺血對于沒有溶栓禁忌癥的患者，可同時經(jīng)導管溶栓或者機械搗栓基礎上藥物溶栓。胸片示右下肺動脈增寬，肺動脈段突出肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音（2）液壓導管裝置進行血栓流變?nèi)芙?；重癥監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心

15、電圖及血氣的變化騎跨型血栓完全阻塞左右肺動脈*血栓以股靜脈、髂靜脈和膕靜脈多見。體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，下肢水腫應高度懷疑VTE，其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；PE治療急性期治療非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝葵鈉下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。6個月內(nèi)缺血性腦卒中6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作TIA表3 Geneva評分機制：溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；久坐不動（如長時間乘

16、車或飛機旅行）；PE治療急性肺栓塞溶栓治療禁忌證肺栓塞栓子的少見來源：右心、生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜脈)、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、股外旋靜脈(來自髖部)、大隱靜脈、小隱靜脈。1924年成功實施了第一例外科肺動脈血栓清除術。PE治療經(jīng)皮導管介入治療90%死亡病例是未治療，只有10%死亡病例是被治療的呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。對于有溶栓絕對禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導管或球囊導管進行血栓碎裂；*并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。深靜脈血栓形成（DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在

17、深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）強易患因素（OR10）肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音表2 Wells評分弱易患因素（OR2）PE治療急性期治療胸片：胸片缺乏特異性，但有助于排除血栓外其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。胸片示右下肺動脈增寬，肺動脈段突出避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血PE治療經(jīng)皮導管介入治療未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在3個月內(nèi)復發(fā)*并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。6個月內(nèi)缺血性腦卒中深靜脈血栓形成（DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%)PE治療急性肺栓塞溶栓治療禁忌證國

18、內(nèi)一項大樣本回顧性研究也證實，對急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤因此,在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。RV收縮性 RV輸出量 LV前負荷 低CO 體循環(huán)血壓 RV冠狀動脈灌注 RV02供應未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在3個月內(nèi)復發(fā)下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。循環(huán)支持-右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術；肺動脈造影：診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。靜脈血栓栓塞癥（VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學科綜合團隊再次將血栓清除術引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。下肢