激素治療課件

1、激素治療的新觀點(diǎn)及絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療指南北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 楊欣.激素治療的新觀點(diǎn)及絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療指南血管舒縮癥狀睡眠障礙月經(jīng)紊亂心境變化陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥動(dòng)脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病40歲50歲絕經(jīng)60歲與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病70歲.血管舒縮癥狀陰道萎縮骨質(zhì)疏松癥40歲50歲絕經(jīng)60歲與年齡、% 伴有中度和重度癥狀的婦女歐洲絕經(jīng)調(diào)查 2005圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女嚴(yán)重影響生活癥狀年齡 45- 60歲n=4201.% 伴有中度和重度癥狀的婦女歐洲絕經(jīng)調(diào)查 2005圍絕經(jīng)期和% 占圍絕經(jīng)期婦女的比例年潮熱持續(xù)的時(shí)間（年）Kronenberg F. An

2、n NY Acad Sci 1990;592:52-86.02468101205101520262829303236384144.% 占圍絕經(jīng)期婦女的比例年潮熱持續(xù)的時(shí)間（年）Kronenb絕經(jīng)發(fā)生率100生理過程是一個(gè)在進(jìn)化中被忽略的問題有嚴(yán)重的癥狀是老年女性慢性疾病的原因嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和健康是一個(gè)需要解決也可以解決的醫(yī)療問題.絕經(jīng)發(fā)生率100.性激素治療激素缺乏的補(bǔ)充雌激素缺乏所造成的閉經(jīng)卵巢性、絕經(jīng)中樞性孕激素缺乏：各種內(nèi)分泌性閉經(jīng)激素用于治療雌激素刺激內(nèi)膜生長內(nèi)膜異常輔助生育內(nèi)膜準(zhǔn)備藥物去勢孕激素：內(nèi)膜萎縮，在位、異位.性激素治療激素缺乏的補(bǔ)充.對性激素的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)發(fā)胖源于腎上腺皮質(zhì)激

3、素激素種類繁多胖瘦與體重?zé)o關(guān)得癌內(nèi)膜癌：已經(jīng)解決乳腺癌：概率極小，與益處相比，可忽略依賴依賴：不缺乏，濫用治療：缺乏，補(bǔ)充.對性激素的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)發(fā)胖.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級A1a隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(RCT)系統(tǒng)綜述 1b個(gè)別RCTB2a隊(duì)列研究系統(tǒng)綜述2b個(gè)別隊(duì)列研究3a病例對照研究系統(tǒng)綜述3b個(gè)別病例對照研究C4病例系列報(bào)道D5專家意見未經(jīng)詳細(xì)評估, 或根據(jù)生理或?qū)嶒?yàn)室研究.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級A1a隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(RCT)系統(tǒng)綜平均每天潮熱發(fā)作的次數(shù)10周512345678910111212345678910111250.625 mg妊馬雌激素 /天0.45 mg妊馬雌激素 /天安慰劑*只包含中至重度

4、潮熱發(fā)作的次數(shù)雌二醇2 mg/d*雌二醇1 mg/d*安慰劑*潮熱的治療 CEE與E2劑量范圍的比較Notelovitz et al., Obstet. Gynecol. 2000; 95:726-731.Utian et al. Fertil. Steril. 2001; 75:1065-1079.平均每天潮熱發(fā)作的次數(shù)10周5123456789101112Derman 1995Jensen J 1983Marslew 1992Paterson 1982Conard 1995Coope 1975Baerug 1998Baumgardner 1978Chung 1996Blumel 1994B

5、ech 1998Jensen P 1987PEPI 1998Random effects:0.13 (0.08, 0.22)10.050.0072.7Less with HRTLess with Placebo Oral HRT vs Placebo 口服HRT和安慰劑對照Vasomotor Severity (OR) 潮熱、夜汗、心悸等HT Alleviates Symptoms !.Derman 1995Jensen J 1983MarslHRT和子宮內(nèi)膜癌雌、孕激素連續(xù)序貫使用： 孕激素每月使用1014d，RR1.07 孕激素每月使用平均7d，RR1.87 雌、孕激素聯(lián)合使用，RR1.0

6、7 (95%CI0.80-1.43)Pike MC, Peter RK, Cozen W, et al. J Nat Cancer Inst, 1997, 89:1110-6 .HRT和子宮內(nèi)膜癌雌、孕激素連續(xù)序貫使用：.HT子宮內(nèi)膜的安全性PEPI子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果A級證據(jù)：CEE/MPA復(fù)合制劑的安全性與安慰劑相當(dāng)JAMA 1996; 275:370-375.安慰劑單用CEECEE+MPACEE+MPA 序貫給藥 連續(xù)給藥N119119118120正常98%38%95%99%單純增生1%28%3%1%復(fù)合增生1%23%2%0%不典型增生0%12%0%0%腺癌1%0%0%0%.HT子宮內(nèi)膜的安

7、全性PEPI子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果A級證據(jù)：CEEMB 2007 絕經(jīng)期代謝改變的結(jié)果骨：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松心血管系統(tǒng)心血管疾病的危險(xiǎn)性增加胰島素抵抗增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知能力下降患阿爾茨海默病危險(xiǎn)性增加.MB 2007 絕經(jīng)期代謝改變的結(jié)果骨：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松.464442403836340246810121416掌骨骨礦含量(mg/mm)卵巢切除后（年）安慰劑切除卵巢6年開始切除卵巢3年開始切除卵巢后立即開始.464442403836340246810121416掌骨骨HRT與心血管疾病.HRT與心血管疾病.三項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的心血管風(fēng)險(xiǎn)Hazard Ratio (95% CI）HERSWHIWHI臨床事

8、件 (E+P) (E+P) (單E)CHD0.98(0.80-1.22)1.29(1.02-1.63)0.91(0.75-1.12)中風(fēng)1.23(0.80-1.70)1.41(1.07-1.85)1.39(1.10-1.77)肺栓塞2.79(0.85-8.75)2.13(1.30-3.26)1.34(0.87-2.06)乳腺癌1.30(0.77-2.19)1.26(1.00-1.59)0.77(0.89-1.01)結(jié)腸癌0.69(0.32-1.49)0.63(0.43-0.92)1.08(0.75-1.55)髖骨骨折1.10(0.49-2.50)0.66(0.45-0.99)0.81(0.41

9、-0.91)死亡1.08(0.84-1.38)0.98(0.82-1.18)1.04(0.88-1.22)總體指數(shù)1.15(1.03-1.28)1.01(0.01-1.12)*The WHI Estrogen-Alone Trial - Do Things Look Any Better? Stephen B. Hulley, MD, MPH; Deborah Grady, MD, PMH JAMA, April 14 2004.三項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的心血管風(fēng)險(xiǎn)Hazard Ratio (95WHI CEE組年齡相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)比，絕經(jīng)早期啟用是否有益？冠心病50-590.56 (0.30-1.03)6

10、0-690.92 (0.69-1.23)70-791.04 (0.75-1.44) 靜脈血栓栓塞50-591.22 (0.62-2.42)60-691.31 (0.96-2.00)70-791.44 (0.86-2.44)總死亡50-590.73 (0.47-1.13)60-691.01 (0.79-1.29)70-791.20 (0.93-1.54)總的指數(shù)50-590.80 (0.62-1.03)60-690.96 (0.84-1.15)70-791.16 (0.97-1.37)安慰劑占優(yōu)雌激素占優(yōu)01234WHI Investigators. JAMA 2004;291:1701-171

11、2. .WHI CEE組年齡相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)比，絕經(jīng)早期啟用是否有益？冠心0.400.500.600.700.800.901.001.101.2050-59 歲60-69 歲70-79 歲基線年齡風(fēng)險(xiǎn)比冠心病 (心肌梗死或 冠狀動(dòng)脈性死亡）冠脈搭橋手術(shù)或介入治療確診的心絞痛急性冠脈綜合征* p 15年平均 5.2年 + (既往的治療)平均 6.8年 + (既往的治療)不詳 (病歷記載+基線后隨訪時(shí)間)HRT方案各種CEE 0.625mg / dMPA 2.5mg/ dCEE0.625 mg / d各種混雜因素控制了混雜偏倚隨機(jī)隨機(jī)尚未發(fā)表RR 隨HRT時(shí)間延長而增加RR = 1.023 （1年）RR

12、 = 1.35（11年）(HR) RR = 1.26 （5.2年）(HR) RR = 0.77（6.8年）暴露時(shí)間不詳（乳腺癌發(fā)生時(shí)間不詳）.HRT與乳腺癌主要研究比較51項(xiàng)研究的Meta-分析 1W生長1cm01234567891011121314 年2,5 cm1mm影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前影像學(xué)檢查窗臨床發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊Speroff L et al., Clin Gyn end and inf 1999; 16: 631.乳腺癌的發(fā)展過程.生長1cm01234567891011Million Women Study（UK 2003）828923婦女，50-64歲，隨診平均2.6年 乳癌RR單E1.

13、30E/P2.00livial1.45用藥第1年即出現(xiàn)增加，明顯是觀察誤差，非激素引起.Million Women Study（UK 2003）82危險(xiǎn)因素占乳腺癌的比例危險(xiǎn)因子是否可變?年齡 (增加)70% -80%否家族史 (多基因/環(huán)境因素)15%-20%可能遺傳傾向 (單基因突變) 5% - 10%否乳腺癌的危險(xiǎn)因素ACOG Bulletin Breastcancer Obstet Gynecol 2004: 104; 11-16危險(xiǎn)因素相對危險(xiǎn)度危險(xiǎn)因子是否可變?月經(jīng)初潮年齡 14歲 vs 11 歲1 : 1.3否產(chǎn)次 多次生產(chǎn): 未生產(chǎn)1 : 1.3可能初次生育年齡 20歲 vs

14、35 歲1 : 1.4可能絕經(jīng)年齡 42 歲vs 52 歲1 : 2.0可能體重 正常體重 : 肥胖1 : 2.5是血脂 正常：升高1 : 1.6是飲酒 無:20 g 天1 : 1.3是體育鍛煉 積極 vs 不積極1 : 1.2是激素治療 無 vs CEE/MPA/5年1 : 1.3是.危險(xiǎn)因素占乳腺癌的比例危險(xiǎn)因子年齡 (增加)70% -8影響乳腺癌的危險(xiǎn)因素:HT位居后列01234567相對風(fēng)險(xiǎn)non-modifiable factormodifiable factor乳腺密度血清E2骨密度首次生育晚絕經(jīng)后體重增加晚絕經(jīng)腰臀比初潮1/10常見1/100 P 1/10少見1/1000 P 1

15、/100罕見1/10000 P 1/1000極罕見P 1/10000.國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(200乳腺癌不同種類和不同給藥途徑途徑雌激素、孕激素以及雄激素可能對乳腺癌的發(fā)病率有不同影響WHI的數(shù)據(jù)顯示單用雌激素達(dá)7年不會(huì)顯著增加乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至稍有下降乳腺癌患者是否可以使用HRT還沒有一致結(jié)論.乳腺癌不同種類和不同給藥途徑途徑雌激素、孕激素以及雄激素可能HT與認(rèn)知功能.HT與認(rèn)知功能. 激素治療與認(rèn)知不推薦65歲后開始使用激素治療用于預(yù)防癡呆和認(rèn)知功能的減退還沒有足夠證據(jù)支持圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)早期開始ET/EPT可以作為癡呆地一級預(yù)防對Alzheimers 的治療

16、，ET 不能顯示直接的益處或損害Copyright 2007NAMS position statement. Menopause 2007. . 激素治療與認(rèn)知不推薦65歲后開始使用激素治療用于預(yù)防癡呆和年齡大, 不能推廣 高于平均絕經(jīng)年齡12歲以上WHI：63.3HERS：67ERAS：65非有絕經(jīng)癥狀人群國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)的評論.年齡大, 不能推廣 國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)的評論.繼續(xù)推薦臨床使用HT沒有新的理由對HT期限做強(qiáng)行限制老年男女應(yīng)用激素或激素替代物將是延緩衰老和提高生活質(zhì)量的重要措施之一國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)的指南.繼續(xù)推薦臨床使用HT國際絕經(jīng)學(xué)會(huì)的指南.ERT/HRT和心血管疾病IMS 發(fā)表評論:“婦女

17、健康研究WHI及護(hù)士健康研究的最新結(jié)果得出一致的“治療機(jī)會(huì)窗口期” 理論, 該理論基于以下假設(shè)即雌激素能夠在動(dòng)脈內(nèi)皮保持完整時(shí)具有心血管保護(hù)作用” Grodstein et al NHS 2006 Hsia et al WHI 2006 Alexandersen et al 2006.ERT/HRT和心血管疾病IMS 發(fā)表評論: GrodstHRT的益處和風(fēng)險(xiǎn)肯定有益更年期癥狀骨折早期應(yīng)用有好處，晚期有害心血管事件（CAD）中風(fēng)認(rèn)知/癡呆乳腺癌使用5年以上可能有小風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞性疾病小風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮可以避免.HRT的益處和風(fēng)險(xiǎn)肯定有益.Window of Opportunity絕經(jīng)早期小于60歲絕經(jīng)

18、時(shí)間小于10年.Window of Opportunity絕經(jīng)早期.目的: 評估低劑量HT用于預(yù)防骨丟失 和減輕血管舒所癥狀及陰道萎縮的 有效性設(shè)計(jì)：多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照對象：2,805 健康的有完整子宮的絕 經(jīng)后婦女（40-65 歲）HOPE 研究.目的: 評估低劑量HT用于預(yù)防骨丟失HOPE 研究.治療12周后潮熱發(fā)生次數(shù)*Adjusted for baseline.Mean hot flushes at baseline = 12.3 (range 11.313.8).024681012123456789101112WeekAdjusted Mean Number*0.6250.45

19、0.3Placebo0.625/2.50.45/2.50.45/1.50.3/1.5PlaceboCEE onlyCEE/MPA.治療12周后潮熱發(fā)生次數(shù)*Adjusted for baseCEE/MPA0.625mg/2.0mgCalcium 600mgCEE/MPA0.3mg/2.0mgCalcium 600mgCalcium 600mgA組:82B組:76236結(jié)合雌激素聯(lián)合方案連續(xù)應(yīng)用防治絕經(jīng)早期婦女骨量丟失的觀察C組:78.CEE/MPACEE/MPACalcium 600mgA組:對BMD的影響L2-4BMD治療時(shí)間*.對BMD的影響L2-4治療時(shí)間*.絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨

20、床應(yīng)用指南2006版.絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南2006版.對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識(shí)（1）應(yīng)用HT是針對與絕經(jīng)相關(guān)健康問題的必要醫(yī)療措施絕經(jīng)及相關(guān)癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀等），是應(yīng)用HT的首要適應(yīng)證應(yīng)用 HT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效方法目前不推薦HT用于心血管疾病的一級預(yù)防，且不應(yīng)該用于冠心病的二級預(yù)防 .對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識(shí)（1）應(yīng)用HT是針對與絕經(jīng)相關(guān)健康問題對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識(shí)（2）對于有完整子宮的婦女，在應(yīng)用雌激素時(shí)，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用適量的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜；對于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素應(yīng)用HT時(shí)，應(yīng)在綜合考慮治療目的和危險(xiǎn)的前提

21、下，采用最低有效劑量在出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀時(shí)，即可開始應(yīng)用HT。根據(jù)個(gè)體的情況選擇HT方案 .對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識(shí)（2）對于有完整子宮的婦女，在應(yīng)用雌激對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識(shí)（3）沒有必要限制HT的期限。應(yīng)用HT應(yīng)至少于每年進(jìn)行1次個(gè)體化危險(xiǎn)/受益評估，應(yīng)根據(jù)評估情況決定療程的長短，并決定是否繼續(xù)或長期應(yīng)用 .對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識(shí)（3）沒有必要限制HT的期限。應(yīng)用HT對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識(shí)（4）出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀并存在其他疾病時(shí)，在排除禁忌證后，可于控制并發(fā)疾病的同時(shí)應(yīng)用HT植物雌激素不能用作為ET的替代物性激素療法需要遵循循證醫(yī)學(xué)的方法，不斷完善、修訂應(yīng)用方案 .對絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識(shí)（4

22、）.HT臨床應(yīng)用指南的具體內(nèi)容（1）（一）適應(yīng)證（二）開始應(yīng)用時(shí)機(jī)（三）禁忌證（四）慎用情況（五）應(yīng)用流程 1.應(yīng)用HT前評估 2.權(quán)衡利弊 3.個(gè)體化用藥方案 4.應(yīng)用HT過程中的監(jiān)測及注意事項(xiàng)（六）簡介用于的各種藥物.HT臨床應(yīng)用指南的具體內(nèi)容（1）（一）適應(yīng)證（二）開始（一）適應(yīng)證1.絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級推薦）尤其是：血管舒縮障礙，潮熱、盜汗（A） 睡眠障礙（A）改善下列主拆：疲倦；情緒不振，易激動(dòng) 煩燥；輕度抑郁2.泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（A級推薦）陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎和 細(xì)腸細(xì)菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿 尿頻和尿急3.有骨質(zhì)疏松癥的高危因素（含低骨量） 及絕

23、經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（A級推薦） .（一）適應(yīng)證1.絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級推薦）.（二）開始應(yīng)用時(shí)機(jī) 在卵巢功能開始減退 并出現(xiàn)相關(guān)癥狀后即可應(yīng)用.（二）開始應(yīng)用時(shí)機(jī) 在卵巢功能開始減退.（三）禁忌證1. 已知或懷疑妊娠2. 原因不明的陰道出血3. 已知或懷疑患有乳腺癌4. 已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤5. 患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病 （最近6個(gè)月內(nèi)）6. 嚴(yán)重肝腎功能障礙7. 血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡8. 腦膜瘤（禁用孕激素） .（三）禁忌證1. 已知或懷疑妊娠.（四）慎用情況1. 子宮肌瘤2. 子宮內(nèi)膜異位癥3. 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓4. 有血栓栓塞性疾病史或血栓形

24、成傾向5. 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘 高催乳素血癥6. 乳腺良性疾病7. 乳腺癌家族史8. 子宮內(nèi)膜增生.（四）慎用情況1. 子宮肌瘤.（五）應(yīng)用流程1.應(yīng)用HT前評估 (1)評估目的1)是否有應(yīng)用HT的適應(yīng)證2)是否有應(yīng)用HT的禁忌證3)是否存在慎用情況(2)評估項(xiàng)目1)病史2)檢查：常規(guī)婦科檢查 其余檢查項(xiàng)目可根據(jù)需要選擇 其中特別應(yīng)注意對乳腺和子宮內(nèi)膜的評估 .（五）應(yīng)用流程1.應(yīng)用HT前評估.（五）應(yīng)用流程2. 權(quán)衡利弊（1）應(yīng)用HT的必要性1)年齡2)卵巢功能衰退情況 （絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期）3)HT前的評估結(jié)果.（五）應(yīng)用流程2. 權(quán)衡利弊.（五）應(yīng)用流程2. 權(quán)衡利

25、弊（2）結(jié)果判斷1)有適應(yīng)證，無禁忌證時(shí)建議應(yīng)用HT2)無適應(yīng)證或存在禁忌證時(shí)不應(yīng)用HT3)有適應(yīng)證同時(shí)合并其他疾病時(shí) 在排除禁忌證后，可于控制其他疾病的同時(shí)應(yīng)用HT4)癥狀的發(fā)生可能與絕經(jīng)有關(guān) 也可能與絕經(jīng)無關(guān) 難以即刻辨明，并且無禁忌證時(shí) 可行短期試驗(yàn)性應(yīng)用 .（五）應(yīng)用流程2. 權(quán)衡利弊.（五）應(yīng)用流程2. 權(quán)衡利弊（3）告知患者激素治療的利弊 使其知情選擇 .（五）應(yīng)用流程2. 權(quán)衡利弊.（五）應(yīng)用流程3. 個(gè)體化用藥方案 (1)考慮因素 1)是否有子宮 2)年齡 3)卵巢功能衰退情況 （絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期） 4)危險(xiǎn)因素.（五）應(yīng)用流程3. 個(gè)體化用藥方案.（五）應(yīng)用流程

26、3.個(gè)體化用藥方案 （2）根據(jù)每個(gè)婦女的不同情況 制定個(gè)體化用藥方案 在序貫方案中 根據(jù)孕激素的種類應(yīng)用時(shí)間 應(yīng)達(dá)到1014 d .（五）應(yīng)用流程3.個(gè)體化用藥方案.（五）應(yīng)用流程4.應(yīng)用HT過程中的監(jiān)測及注意事項(xiàng) （1）監(jiān)測目的 1) 判斷應(yīng)用目的是否達(dá)到，有無不良反應(yīng) 2) 個(gè)體危險(xiǎn)/受益比是否發(fā)生改變 3) 評價(jià)是否需要繼續(xù)應(yīng)用HT或調(diào)整方案 (2) 根據(jù)婦女具體情況，確定監(jiān)測的指標(biāo)和頻度 (3) 注意事項(xiàng)： 為預(yù)防血栓形成 因疾病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用 .（五）應(yīng)用流程4.應(yīng)用HT過程中的監(jiān)測及注意事項(xiàng).如何選擇藥物方案不同階段過渡期絕經(jīng)期限是否有子宮不同癥狀月經(jīng)紊亂抑郁絕經(jīng)癥候

27、群不同檢查骨密度肝功能鈣D單用抗抑郁藥物單用孕激素雌、孕聯(lián)合雌、孕續(xù)貫或周期單用雌激素針對骨質(zhì)疏松（福善美、易維特）社會(huì)和心理支持.如何選擇藥物方案不同階段鈣D社會(huì)和心理支持.絕經(jīng)過渡期方案月經(jīng)正常無癥狀：鈣VitD有絕經(jīng)癥狀：小劑量雌激素或雌、孕激素周期？有泌尿生殖道癥狀：陰道雌激素制劑抑郁焦慮癥狀為主：抗抑郁藥月經(jīng)失調(diào)，無癥狀：孕激素月經(jīng)失調(diào)，有癥狀孕激素如仍不能緩解絕經(jīng)癥狀雌孕激素序貫如果仍不能緩解抑郁、焦慮癥狀加抗抑郁藥.絕經(jīng)過渡期方案月經(jīng)正常.絕經(jīng)后方案希望來月經(jīng)：雌、孕激素序貫不愿出血：雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合無子宮：單用雌激素.絕經(jīng)后方案希望來月經(jīng)：雌、孕激素序貫.如何選擇HRT藥物雌