病毒性心肌炎學(xué)習(xí)課件

1、病毒性心肌炎1病毒性心肌炎1由各種病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎癥近年來本病有逐漸增加的趨勢，是小兒時期較常見的心臟病病毒性心肌炎的定義 2由各種病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎癥病毒性心肌炎的定義 現(xiàn)已知有20余種病毒可引起心肌炎。病毒的種類主要是腸道和呼吸道病毒，多數(shù)為小RNA病毒屬柯薩奇病毒對嬰兒和兒童的心肌有特異的親和力，故臨床上柯薩奇病毒引起的心肌炎最常見，約占半數(shù)以上其次為?？刹《?腺病毒其他病毒有：脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等病毒性心肌炎的病因 3現(xiàn)已知有20余種病毒可引起心肌炎。病毒的種類主要是病毒性心肌小兒患上述病毒感染的機

2、會很多，但多數(shù)處于潛伏狀態(tài)而不發(fā)生心肌炎，當機體遇到發(fā)熱、缺氧、劇烈運動、細菌感染、疲勞、應(yīng)用激素、免疫抑制劑等條件因子時，可使機體抵抗力降低，病毒繁殖增速而促使發(fā)病病毒性心肌炎的病因 4小兒患上述病毒感染的機會很多，但多數(shù)處于潛伏狀態(tài)而不發(fā)生心肌本病的發(fā)病機理尚不太清楚，近年來研究較多，綜合起來有以下3種因素：1病毒直接侵犯心肌細胞，導(dǎo)致心肌細胞變性，壞死和溶解，引起炎癥2免疫機理：自身免疫對心肌細胞殺傷作用3生化機理 患者血液和細胞中活性氧自由基增多，導(dǎo)致心肌細胞膜損傷和線粒體氧化磷酸化作用改變，使心肌受損。病毒性心肌炎的發(fā)病機理 5本病的發(fā)病機理尚不太清楚，近年來研究較多，綜合起來有以下

3、3種心臟病變輕重不等，主要為心肌細胞水腫、溶解、直至完全壞死，間質(zhì)及血管周圍有單核細胞浸潤等炎癥反應(yīng)病灶可為局灶性、散在或彌漫性分布除心肌炎癥外，心包、內(nèi)膜都可受累侵犯傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起心律失常慢性病例有心臟擴大，間質(zhì)炎癥，纖維化，形成瘢痕。病毒性心肌炎的病理生理 6心臟病變輕重不等，主要為心肌細胞水腫、溶解、直至完全壞死，間急性心肌炎前驅(qū)癥狀：大多患兒發(fā)病前1-3周有上呼吸道感染或胃腸道病毒感染的前驅(qū)癥狀，然后出現(xiàn)心臟癥狀。輕者可無自覺心臟癥狀，僅表現(xiàn)心電圖異常一般病例表現(xiàn)為精神不振，蒼白乏力、多汗，“長出氣”等年長兒可自訴頭暈、心悸、胸悶，心前區(qū)不適和疼痛重癥可發(fā)生急性心源性休克，表現(xiàn)為煩躁不

4、安，呼吸困難，面色蒼白，皮膚濕冷，末梢青紫，脈搏細弱，血壓下降。病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn) 7急性心肌炎病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn) 7病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn) 慢性心肌炎病程大于1年。常由于急性心肌炎遷延而來。主要表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)生的心律失?；蛐牧λソ?，心臟進行性擴大，心電圖改變持續(xù)不恢復(fù)， X線心影不縮小。8病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn) 慢性心肌炎8體格檢查多數(shù)S1低鈍，可聞S3,S4及奔馬律心率多增快，也可過緩心律失常多見一般無器質(zhì)性雜音，有時心尖部可聞及1-3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音。有心包炎可聞及心包摩擦音或心包積液體征重者心臟擴大及心力衰竭體征心源性休克者脈搏微弱，血壓下降，四肢濕冷病毒性心肌炎的臨床表

5、現(xiàn) 9體格檢查病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn) 9血像及血沉:急性期白細胞總數(shù)可輕度增高，以中性粒細胞為主；血沉輕度增快。 心肌酶測定 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CKMB)，乳酸脫氫酶(LDH)，羥丁酸脫氫酶(HBDH)，天冬酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，在急性期均可升高。以同功酶(CKMB)升高為主。病毒學(xué)檢查：疾病早期可從咽拭子、咽沖洗液，糞便、血液、心包液中分離病毒，結(jié)合血清抗體測定更有意義。 病毒性心肌炎的實驗室檢查 10血像及血沉:急性期白細胞總數(shù)可輕度增高，以中性粒細胞為主；血心電圖檢查 本病早期即可出現(xiàn)心電圖異常 1.ST-T改變：多數(shù)表現(xiàn)為ST段偏移和T波低平、雙向

6、或倒置，可有QRS波低電壓，Q-T間期 2.傳導(dǎo)阻滯：竇房、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯常見，1度房室傳導(dǎo)阻滯多見。 3.心律失常，最常見者為過早搏動，室性早搏多見?？捎嘘嚢l(fā)性心動過速，心房撲動，心房或心室顫動。臨床懷疑，心電圖無明顯改變時可查24小時動態(tài)心電圖病毒性心肌炎的輔助檢查 11心電圖檢查 病毒性心肌炎的輔助檢查 11X線檢查 透視下心臟搏動減弱，胸片示心影正?；蛟龃?，多為輕度，有時呈中度或重度增大，呈普大型，左室較明顯有心力衰竭時可出現(xiàn)肺瘀血，肺水腫有心包炎時可見積液征有時可有少量胸腔積液病毒性心肌炎的輔助檢查 12X線檢查 病毒性心肌炎的輔助檢查 12超聲心動圖檢查 輕癥者心臟可完全正常重

7、癥可見心房、心室擴大，心臟搏動減弱，心功能減退 病毒性心肌炎的輔助檢查 13超聲心動圖檢查 病毒性心肌炎的輔助檢查 13一、臨床診斷依據(jù) (一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征 (二)心臟擴大(X線、超聲心動圖檢查表現(xiàn)之一) (三)心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)(I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)3天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波 (四)CKMB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性最新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 14一

8、、臨床診斷依據(jù) 最新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 14二、病原學(xué)診斷依據(jù)(一)確診指標：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理) 或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。 1分離到病毒 2用病毒核酸探針查到病毒核酸 3特異性病毒抗體陽性最新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 15二、病原學(xué)診斷依據(jù)最新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 15(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。 1自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上 2病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性 3用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸 最新修訂的病毒性心肌

9、炎診斷標準 16(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒三、確診依據(jù) 具備診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或l3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者： 1同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎 2具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎 3凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎 最新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 17三、確診依據(jù)最新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 17三、確診依據(jù)4應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯

10、心臟自主神經(jīng)功能異常、受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變最新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 18三、確診依據(jù)最新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 18 對本診斷標準不能機械搬用，有些輕癥或呈隱匿性經(jīng)過者易被漏診，只有對臨床資料進行全面分析才能作出正確診斷。 最新修訂的病毒性心肌炎診斷標準 19 對本診斷標準不能機械搬用，有些輕癥或呈隱匿性經(jīng)過者易被心肌炎的治療 休息 急性期應(yīng)臥床休息，盡量保持安靜，減輕心臟負荷。一般應(yīng)休息至癥狀消除后34周。有心力衰竭，心臟擴大者，休息應(yīng)不少于6個月，須待心力衰竭，心律失常得到控制，心臟恢復(fù)正常大小以后，再逐漸增加活動量。在恢復(fù)期應(yīng)限制活動至少3個月。20心肌炎的治療

11、休息 急性期應(yīng)臥床休息，盡量保持安靜，減輕心臟保護心肌和清除氧自由基的藥物 大劑量維生素C治療 維生素C是一種較強的抗氧化劑，有清除自由基的作用，從而保護心肌，改善心肌功能。開始時需大劑量維生素C100200mgkgd，加少量葡萄糖液靜脈點滴，每日1次，療程為34周。病情好轉(zhuǎn)后可改維生素C口服，并加用維生素E同服，每次50mg，每日13次 心肌炎的治療 21保護心肌和清除氧自由基的藥物 心肌炎的治療 21輔酶Q10 目前研究輔酶Q10對受病毒感染的心肌有保護作用。用法為：1mg/kg，日3次，持續(xù)應(yīng)用23個月ATP、輔酶A， 均可增進心肌營養(yǎng)，促進心肌修復(fù)，可聯(lián)合靜脈注射，每日12次，持續(xù)23

12、周心肌炎的治療 22輔酶Q10 目前研究輔酶Q10對受病毒感染的心肌有保護作用。1.6二磷酸果糖(FDP) 改善恢復(fù)細胞代謝的分子水平藥物。作用于細胞膜，刺激磷酸果糖激酶的活性，增加細胞內(nèi)ATP濃度，促進鉀離子內(nèi)流，恢復(fù)細胞極化狀態(tài)，從而有益于缺氧、損傷、休克狀態(tài)下的細胞能量代謝及葡萄糖的利用，以促進修復(fù)改善功能。0.1-0.25mg/kg.d丹參注射液：有活血化瘀，改善心肌代謝的作用。大劑量丙種球蛋白：通過免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細胞損害，2g/kg,2-3天內(nèi)靜脈滴注。心肌炎的治療 231.6二磷酸果糖(FDP) 改善恢復(fù)細胞代謝的分子水平藥物腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 皮質(zhì)激素具有抗炎、解毒、抗休

13、克作用，故可改善心肌功能和機體一般狀況，但可抑制干擾素合成，尤其在疾病早期，有利于病毒繁殖，致病情加重，故目前臨床上對應(yīng)用激素尚有爭議，一般不宜常規(guī)用于早期心肌炎，多用于重癥病例，特別對心源性休克和III度房室傳導(dǎo)阻滯有特殊療效，對晚期重癥心力衰竭其他治療無效時可考慮應(yīng)用。心肌炎的治療 24腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 皮質(zhì)激素具有抗炎、解毒、抗休克作用，故控制心力衰竭 急性期多選擇快速洋地黃制劑，如西地蘭，飽和后再用地高辛維持。慢性心衰多用地高辛維持。由于心肌炎時心肌對洋地黃較敏感，故應(yīng)慎用且隨時注意洋地黃中毒，使用時用量應(yīng)偏小，飽和時間應(yīng)延長。還可配合應(yīng)用利尿劑。搶救心源性休克：快速靜脈滴注大劑量

14、腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈注射大劑量維生素C。應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺，多巴酚丁胺等。糾正心律失常：根據(jù)心律失常類型，選擇相應(yīng)抗心律失常藥物。心肌炎的治療 25控制心力衰竭 急性期多選擇快速洋地黃制劑，如西地蘭，飽和后其他治療病毒唑 為常用的廣譜抗病毒藥物，并能糾正免疫失調(diào)。l015mgkgd， 肌注或靜滴生脈飲，黃芪口服液等心肌炎的治療 26其他治療心肌炎的治療 26多數(shù)預(yù)后良好少數(shù)重癥暴發(fā) 少數(shù)愈后遺留纖維疤痕 少數(shù)慢性 約13的病人最后發(fā)展為心肌病 病毒性心肌炎的預(yù)后 27多數(shù)預(yù)后良好病毒性心肌炎的預(yù)后 27經(jīng)久不愈病例可能與下述因素有關(guān)：本病無特效治療發(fā)病初期未充分休息或診斷、治療不及時病情

15、好轉(zhuǎn)后未堅持休息和輔助治療反復(fù)病毒感染病程中有心臟明顯擴大或出現(xiàn)心功能衰竭者年齡愈小預(yù)后愈差等病毒性心肌炎的預(yù)后 28經(jīng)久不愈病例可能與下述因素有關(guān)：病毒性心肌炎的預(yù)后 28充血性心力衰竭定義：是指因某些原因引起心肌收縮和（或）舒張功能下降，使心排血量絕對或相對不足，不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態(tài)。兒童期常見的危重癥之一，發(fā)病率1歲內(nèi)最高。29充血性心力衰竭定義：29病因常見病因：1、1歲以內(nèi)以先天性心臟病引起者最多見。2、兒童時期則以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致者最常見。3、心衰亦可繼發(fā)于病毒性心肌炎，心肌病，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥。30病因常見病因：30病因4、貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、

16、嚴重感染、心律失常、心臟負荷過重是兒童心力衰竭常見誘因。支氣管肺炎是誘發(fā)嬰幼兒肺炎的常見原因。31病因4、貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、嚴重感染、心律失常、心臟病因根據(jù)病理生理改變分類：1、心室負荷過重2、心肌收縮功能障礙3、心室充盈障礙4、其他：重度貧血，甲亢，維生素B1缺乏癥，電解質(zhì)紊亂等繼發(fā)心衰。32病因根據(jù)病理生理改變分類：32臨床表現(xiàn)年長兒心力衰竭： 癥狀與成人相似，表現(xiàn)為乏力，活動后氣急，食欲減退，腹痛和咳嗽。安靜時心率增快，呼吸表淺，加快，重者可有端坐呼吸，肺底部濕羅音及水腫，尿量減少。查體可有頸靜脈怒張，肝大，壓痛，第1心音減低，奔馬律等。33臨床表現(xiàn)年長兒心力衰竭：33臨床表現(xiàn)

17、嬰幼兒心力衰竭： 呼吸加快，表淺，頻率可達50-100次/分，喂養(yǎng)困難，哺乳時間延長，體重增長緩慢，煩躁多汗，哭聲低弱，肺部可聞及干啰音或哮鳴音，水腫先見于眼瞼，顏面部。34臨床表現(xiàn)嬰幼兒心力衰竭：34輔助檢查胸部X線檢查：心影普遍性擴大，搏動減弱，肺紋理增多，肺部淤血。心電圖：對病因診斷及指導(dǎo)洋地黃藥物應(yīng)用有意義。超聲心動圖：可見心室、心房內(nèi)徑擴大，心室收縮時間延長及射血分數(shù)降低。35輔助檢查胸部X線檢查：心影普遍性擴大，搏動減弱，肺紋理增多，診斷臨床診斷依據(jù)：1安靜時心率增快：嬰兒180次/分，幼兒160次/分2呼吸困難，青紫突然加重，安靜時呼吸60次/分3肝大至肋下3cm以上，或短時間內(nèi)

18、較前增大超過1.5cm以上，不能以橫隔下移等原因解釋 。36診斷臨床診斷依據(jù)：36診斷 4.心音低鈍、奔馬律 5.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，不能用原有疾病解釋 6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫前4項為主要依據(jù)。37診斷 4.心音低鈍、奔馬律37治療一般治療：1休息,適當鎮(zhèn)靜2吸氧3飲食4其他：液量小于60-80ml/kg.d，張力要低，以10 葡萄糖液為主，24小時內(nèi)均勻補充。糾正酸中毒，低血糖，低血鈣38治療一般治療：38治療洋地黃類藥物應(yīng)用（強心藥物）臨床上最常用的：西地蘭（毛花苷C）和地高辛用法：洋地黃化法：適用于急性心力衰竭。西地蘭總量：小于2歲，0.03-0.04mg/kg，大于2歲0.02-0.03mg/kg，首次給總量1/2,6小時以后給總量1/4，再6小時給剩下的總量1/4。12小時后給維持量39治療洋地黃類藥物應(yīng)用（強心藥物）39治療維持量：地高辛口服，洋地黃化量的1/5,12小時1次