短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展課件

1、短暫性腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展1短暫性腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展1TIA的新概念短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展2TIA的新概念短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展2 短暫性腦缺血發(fā)作被認(rèn)為是腦血管病的危險(xiǎn)信號(hào)越來(lái)越受到重視，它是腦卒中的先兆、前驅(qū)或危險(xiǎn)因素，是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素已成共識(shí)。為此，許多學(xué)者對(duì)該綜合征進(jìn)行探討及研究進(jìn)展。短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展3 短暫性腦缺血發(fā)作被認(rèn)為是腦血管病的危險(xiǎn)信號(hào)越來(lái)越受到重視TIA概述每年有20 萬(wàn)50 萬(wàn)（US）人發(fā)生TIA就診TIA 的患者25在90 d 內(nèi)發(fā)生不良事件；10為卒中， 50以上發(fā)生在TIA 后4 d 內(nèi)；2.6的TIA

2、 患者有心臟病發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展4TIA概述每年有20 萬(wàn)50 萬(wàn)（US）人發(fā)生TIA短暫腦TIA概述牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(OSCP)，英國(guó)阿司匹林研究(UK-TIA)和歐洲頸動(dòng)脈外科研究(ESCT)23%的患者卒中前有TIA發(fā)作17%發(fā)生在卒中當(dāng)天9%發(fā)生在卒中前一天43%發(fā)生在卒中前一周短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展5TIA概述牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目經(jīng)典的定義（1）是局灶腦缺血發(fā)作導(dǎo)致的突發(fā)、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙癥狀持續(xù)發(fā)作數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過(guò)2小時(shí)通常遺留輕微神經(jīng)功能功能缺損或CT/MRI顯示腦組織缺血

3、征象傳統(tǒng)TIA定義時(shí)相為24小時(shí)恢復(fù)神經(jīng)病學(xué)人民衛(wèi)生出版社第5版短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展6經(jīng)典的定義（1）是局灶腦缺血發(fā)作導(dǎo)致的突發(fā)、短暫性、可逆性神經(jīng)典的定義（2）單純性、可逆性的局灶性、非抽搐性缺血性神經(jīng)功能障礙疾病的時(shí)程小于24小時(shí)Adams and Victors Principles of Neurology，5th 短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展7經(jīng)典的定義（2）單純性、可逆性的局灶性、非抽搐性缺血性神經(jīng)功TIA概念演變1960年的普林斯敦會(huì)議上將動(dòng)脈硬化性缺血分為三個(gè)階段，即短暫性腦缺血，不完全和完全性腦中風(fēng)。而根據(jù)英國(guó)神經(jīng)科專家Mashall教授的經(jīng)驗(yàn)和所見(jiàn)的TIAs病例，一般都在2

4、4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，因此，將短暫性腦缺血發(fā)作的時(shí)間規(guī)定在24小時(shí)之內(nèi) 短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展8TIA概念演變1960年的普林斯敦會(huì)議上將動(dòng)脈硬化性缺血分為T(mén)IA概念演變事實(shí)上，現(xiàn)已有大量的臨床資料證明，頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈硬化所致的短暫性腦缺血發(fā)作均在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)之間，極少超過(guò)30分鐘。因此，短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)當(dāng)僅指不同原因引起的短暫性、密切與腦血供相關(guān)的神經(jīng)功能缺失，持續(xù)時(shí)間在數(shù)分至數(shù)十分鐘之內(nèi)，極少超過(guò)1小時(shí)，每日可有數(shù)次發(fā)作。 短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展9TIA概念演變事實(shí)上，現(xiàn)已有大量的臨床資料證明，頸動(dòng)脈或椎動(dòng)TIA概念演變CT：2%28%有部位與癥狀相符的梗死病灶MRI：31%39%有部

5、位與癥狀相符的梗死病灶 DWI ：32%腦內(nèi)有與癥狀一致的異常信號(hào)區(qū)。TIA患者在發(fā)病天內(nèi)接受DWI檢查，21%有異常信號(hào)區(qū)，癥狀持續(xù)超過(guò)小時(shí)的患者DWI結(jié)果異常率為癥狀持續(xù)不到小時(shí)者的9.6倍。 短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展10TIA概念演變CT：2%28%有部位與癥狀相符的梗死病灶短TIA概念演變Waxman（1998年）：內(nèi)囊附近腔隙梗塞的患者，臨床表現(xiàn)為T(mén)IA，而腦血管造影證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，命名為有短暫體征腦梗塞(cerebral infarct with transient sign，CITS)短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展11TIA概念演變Waxman（1998年）：內(nèi)囊附近腔隙梗塞的傳統(tǒng)

6、定義的局限限制：目前尚無(wú)可靠的方法來(lái)確定突發(fā)性神經(jīng)功能缺損會(huì)不會(huì)導(dǎo)致永久性腦損傷（如卒中）問(wèn)題：目前的定義不適合指導(dǎo)臨床治療不符合可能的真正的TIA的病理生理短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展12傳統(tǒng)定義的局限限制：目前尚無(wú)可靠的方法來(lái)確定突發(fā)性神經(jīng)功能缺發(fā)展的定義由病灶大腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能紊亂其典型的臨床癥狀持續(xù)不到1 h，且無(wú)急性梗死形成的證據(jù)。TIA是一種迫近卒中的重要預(yù)兆Albers GW, Caplan LR,Easton JD, et al. Transient ischemic attackproposal for a new definition. N Engl J Me

7、d, 2002, 347: 17131716. 短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展13發(fā)展的定義由病灶大腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能紊亂AlTIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間研究24%在5分鐘39%在15分鐘50%在30分鐘60% 在60分鐘超過(guò)60分鐘通常都能發(fā)現(xiàn)影象改變短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展14TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間研究24%在5分鐘短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展TIA危險(xiǎn)因素的評(píng)估主要進(jìn)行8個(gè)方面的危險(xiǎn)因素評(píng)估：高血壓糖尿病血脂異常心臟病吸煙過(guò)度飲酒體力活動(dòng)過(guò)少雌激素替代治療短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展15TIA危險(xiǎn)因素的評(píng)估主要進(jìn)行8個(gè)方面的危險(xiǎn)因素評(píng)估：高血壓吸TIA病因機(jī)制分類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)型TIA 動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)

8、上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性供血不足，這種類(lèi)型的TIA 占很大一部。微栓塞型由于心源性(常見(jiàn)于心房顫動(dòng)患者)或大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起。梗死型臨床表現(xiàn)為T(mén)IA，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展16TIA病因機(jī)制分類(lèi)血流動(dòng)力學(xué)型TIA 短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)TIA臨床表現(xiàn)（1）腦神經(jīng)：?jiǎn)窝刍螂p眼視覺(jué)喪失：雙側(cè)提示更為兇險(xiǎn)的腦干缺血復(fù)視：復(fù)視如輕微，可能描述為“視物模糊”前庭功能障礙：真性眩暈更多見(jiàn)吞咽困難：提示腦干受累；如吞咽問(wèn)題非常嚴(yán)重，則誤吸的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展17TIA臨床表現(xiàn)（1）腦神經(jīng)：短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展17 4T

9、IA的診斷標(biāo)準(zhǔn) 日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表5）對(duì)此較為靈活對(duì)待。短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展18 4TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn) 日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表5）表 5 厚生省循環(huán)系統(tǒng)研究組判定 TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（田崎義昭1985）（1）TIA的限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征在24小時(shí)內(nèi)（多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)）完全消失（2）起病突然（3）TIA的癥狀a頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 表現(xiàn)為身體的一側(cè)體征（運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、單眼失明、失語(yǔ)等） 發(fā)作次數(shù)少，每次發(fā)作癥狀相同 易繼發(fā)腦梗塞b椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) TIA 癥狀為身體的一側(cè)、兩側(cè)，多種多樣 腦神經(jīng)癥狀（復(fù)視、眩暈、咽下困難、兩眼視力消失、偏盲） 發(fā)作次數(shù)多，每次發(fā)作癥狀不同 較少繼發(fā)腦梗塞 也有發(fā)作者

10、只呈眩暈、意識(shí)障礙短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展19表 5 厚生省循環(huán)系統(tǒng)研究組判定 TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（田崎義TIA臨床表現(xiàn)（2）運(yùn)動(dòng)障礙：?jiǎn)蝹?cè)側(cè)或雙側(cè)面部、上肢或下肢無(wú)力，雙側(cè)體征可能提示更為嚴(yán)重的腦干缺血感覺(jué)功能：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)面部、上肢、下肢或軀干感覺(jué)減退或感覺(jué)增強(qiáng)，如僅有感覺(jué)障礙而無(wú)其他癥狀或體征，則預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率高語(yǔ)言和言語(yǔ)：言語(yǔ)急促不清或口語(yǔ)輸出減少；發(fā)音、理解或找詞困難：如言語(yǔ)嚴(yán)重急促不清或有極度流涎，則誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展20TIA臨床表現(xiàn)（2）運(yùn)動(dòng)障礙：?jiǎn)蝹?cè)側(cè)或雙側(cè)面部、上肢或下肢無(wú)TIA臨床表現(xiàn)（3）協(xié)調(diào)功能：上肢、下肢或軀干笨拙，站立或行走時(shí)失衡或跌倒（特別

11、是偏向一側(cè)），四肢、軀干或步態(tài)協(xié)調(diào)困難可能提示小腦或腦干缺血精神或認(rèn)知功能情感淡漠或行為不恰當(dāng)：提示額葉受累，常被誤認(rèn)為是故意不合作過(guò)度嗜睡：這一癥狀可能提示雙側(cè)半球或腦干受累短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展21TIA臨床表現(xiàn)（3）協(xié)調(diào)功能：上肢、下肢或軀干笨拙，站立或行TIA臨床表現(xiàn)（4）激越或精神錯(cuò)亂：罕見(jiàn)；如存在則可能提示腦干缺血，特別是同時(shí)發(fā)生腦神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)意識(shí)混亂或記憶改變：很少為孤立的癥狀；通常與語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或視覺(jué)改變并存對(duì)周?chē)h(huán)境喪失注意力，特別是對(duì)身體一側(cè)，嚴(yán)重時(shí)可否認(rèn)自身缺陷甚至否認(rèn)自身身體的某一部分短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展22TIA臨床表現(xiàn)（4）激越或精神錯(cuò)亂：罕見(jiàn)；如

12、存在則可能提示腦TIA診斷步驟是否為T(mén)IA哪個(gè)血管系統(tǒng)的TIA病因機(jī)制分類(lèi)TIA危險(xiǎn)因素評(píng)估短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展23TIA診斷步驟是否為T(mén)IA短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展23臨床表現(xiàn)TIA特點(diǎn)突然起病腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀持續(xù)時(shí)間短暫：CA系平均發(fā)作時(shí)間為14 min，VBA系平均為8 min，大多數(shù)在1 h 內(nèi)緩解恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作：但不作為一個(gè)絕對(duì)的診斷依據(jù)短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展24臨床表現(xiàn)短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展24與TIA鑒別的疾病Todd 麻痹偏癱型偏頭痛暈厥Meniere 綜合征腦腫瘤硬膜下血腫血糖、血壓異常短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展25與TIA鑒別的疾病Todd 麻痹短暫腦缺血

13、發(fā)作的診治進(jìn)展25頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：突然偏身運(yùn)動(dòng)障礙突然偏身感覺(jué)障礙單眼一過(guò)性黑蒙一過(guò)性語(yǔ)言障礙短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展26頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展26椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 眩暈發(fā)作、平衡障礙、復(fù)視吞咽困難、構(gòu)音困難交叉性運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙記憶障礙很少伴有意識(shí)障礙，但跌倒發(fā)作較為常見(jiàn)。短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展27椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展27TIA的急診室前及急診室處理疑為T(mén)IA的患者立即送到最近的急診室急診醫(yī)療服務(wù)運(yùn)送系統(tǒng)加快評(píng)價(jià)患者不應(yīng)自行驅(qū)車(chē)癥狀超過(guò)平均發(fā)作時(shí)間又不到180 min，tPA治療不是tPA治療的對(duì)象，一旦確定沒(méi)有禁忌證就應(yīng)盡快開(kāi)始抗血

14、小板治療短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展28TIA的急診室前及急診室處理疑為T(mén)IA的患者立即送到最近的急積極治療高血壓戒煙合理治療心臟病禁止過(guò)度飲酒治療血脂異?？崭寡且欢ㄒ刂圃?.0 mmol/L加強(qiáng)體力活動(dòng)，至少34 次/周，3060 min/次絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療去除危險(xiǎn)因素：TIA的治療指南(AHA）短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展29積極治療高血壓空腹血糖一定要控去除危險(xiǎn)因素：TIA的治療指南藥物治療AHA指南動(dòng)脈源性TIA(包括血流動(dòng)力學(xué)型TIA和動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞）藥物治療動(dòng)脈源性TIA但不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時(shí)仍有TIA發(fā)作的藥物治療心源性TIA的藥物治療短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)

15、展30藥物治療AHA指南動(dòng)脈源性TIA(包括血流動(dòng)力學(xué)型TIA和動(dòng)動(dòng)脈源性TIA藥物治療首選阿司匹林治療，50325 mg/d替代治療方法阿司匹林+雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑(Aggrenox)，1片，2次/d氯吡格雷75 mg /d噻氯匹定250 mg，2次/d阿司匹林的劑量可增至1300 mg。短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展31動(dòng)脈源性TIA藥物治療首選阿司匹林治療，50325 mg/動(dòng)脈源性TIA不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時(shí)仍有TIA發(fā)作的藥物治療首選Aggrenox，1片，2次/d或氯吡格雷75 mg/d，替代治療方法包括：噻氯匹定250 mg，2次/d華法林(INR 2.03.0)在普通劑量

16、無(wú)效時(shí)，可將阿司匹林的劑量增至1300 mg。短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展32動(dòng)脈源性TIA不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時(shí)仍有TIA心源性TIA藥物治療即有明確心房顫動(dòng)的TIA患者推薦華法林治療(INR2 .03.0)，如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受，可改用阿司匹林治療。短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展33心源性TIA藥物治療即有明確心房顫動(dòng)的TIA患者短暫腦缺血發(fā)手術(shù)治療 血流動(dòng)力學(xué)型TIA患者可采取手術(shù)治療首先推薦動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療對(duì)于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者，也可進(jìn)行支架置入術(shù)短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展34手術(shù)治療 血流動(dòng)力學(xué)型TIA患者可采取手術(shù)治療短暫腦缺血發(fā)作特殊人群TIA治療

17、女性TIA后的激素治療 某些絕經(jīng)期激素療法會(huì)增加CHD和缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在患過(guò)一次TIA的婦女中應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡激素治療的利與弊。 短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展35特殊人群TIA治療 女性TIA后的激素治療 短暫腦缺血發(fā)作的情況 治療備注非心源性栓塞源阿司匹林50325 mg/d 或氯吡格雷(Plavix)、噻氯匹定(Ticlid)、或阿司匹林雙嘧達(dá)莫復(fù)方劑(Aggrenox) 如果阿司匹林治療不能耐受或有禁忌證，可考慮用其他抗血小板制劑替代噻氯匹定治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)；氯吡格雷治療早期也應(yīng)進(jìn)行 同樣監(jiān)測(cè)氯吡格雷單獨(dú)用于TIA的預(yù)防尚未經(jīng)過(guò)驗(yàn)證有心源性栓塞源 1 有明確血栓 2 機(jī)械瓣膜 3 瓣膜性心房顫 動(dòng) 口服抗凝藥，除非存在禁忌證AHA：建議用于有TIA病史的高?；颊逳SA：考慮靜脈肝素治療華法林(Coumadin)；INR 3.04.0(長(zhǎng)期)參考AHA和EUSI指南華法林：INR 2.03.0(長(zhǎng)期)參考AHA、ACC和EAC有關(guān)同步心臟復(fù)律治療時(shí)間和作用的聯(lián)合建議定期監(jiān)測(cè)INR，特別是在同時(shí)給予蛋白結(jié)合性藥物時(shí)，在病情嚴(yán)重期間或飲食發(fā)生較大改變時(shí)TIA后特殊情況處理的指南（1） 短暫腦缺血發(fā)作的診治進(jìn)展36情況 治療備注非心源性栓塞源阿司匹情況 治