神經(jīng)病學(xué)-腦出血課件

1、 腦出血 ( Cerebral hemorrhage)概念：指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血。神經(jīng)病學(xué) 腦出血 腦出血神經(jīng)病學(xué) 腦出血一、病因最主要病因：高血壓腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈硬化神經(jīng)病學(xué) 腦出血一、病因神經(jīng)病學(xué) 腦出血二、發(fā)病機(jī)理（1）持續(xù)高血壓腦內(nèi)小A硬化脂肪玻璃樣變微A瘤（2）腦內(nèi)A外膜不發(fā)達(dá)，缺彈力層，中層肌細(xì)胞少，管壁較薄。（3）豆紋A以直角從MCA穿出。血壓驟然升高，致血管破裂。神經(jīng)病學(xué) 腦出血二、發(fā)病機(jī)理血壓驟然升高，致血管破裂。神經(jīng)病學(xué) 腦出血三、病理1、70-80%發(fā)生于基底節(jié)(豆紋動(dòng)脈破裂出血)其次：腦葉白質(zhì) 腦橋(基底部) 小腦(齒狀核附近)1、外側(cè)型：殼核出血2、內(nèi)側(cè)型：內(nèi)囊

2、內(nèi)側(cè) 和丘腦附近3、混合型：外側(cè)型或 內(nèi)側(cè)型擴(kuò)延的結(jié)果神經(jīng)病學(xué) 腦出血三、病理神經(jīng)病學(xué) 腦出血2、出血占位腦水腫ICP 腦疝 天幕疝 枕大孔疝 繼發(fā)腦干出血腦移位致死神經(jīng)病學(xué) 腦出血2、出血占位腦水腫ICP腦移位致死神經(jīng)病學(xué) 腦出血四、臨床表現(xiàn)1、好發(fā)于50-70歲。2、多有高血壓史，冬季多發(fā)。3、多在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。4、急性起病，有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征及 顱內(nèi)高壓征。神經(jīng)病學(xué) 腦出血四、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué) 腦出血腦出血按出血部位分類 ： （1） 殼核出血： （內(nèi)囊外側(cè)型） 血腫多在20ml以內(nèi)， 對(duì)側(cè)三偏征+ 顱內(nèi)高壓征，可有失 語，一般愈后好。神經(jīng)病學(xué) 腦出血腦出血按出血部位分類 ： 神

3、經(jīng)病學(xué) 腦出血（2）丘腦出血： （內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型） 偏身感覺障礙 向外壓迫內(nèi)囊：三偏征 向內(nèi)破入腦室：高熱、昏迷、瞳孔改變。 向下?lián)p傷丘腦下部、腦干：高熱、上消 化道出血，腦干功能衰竭而死亡。神經(jīng)病學(xué) 腦出血（2）丘腦出血： （內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型）神經(jīng)病學(xué) 腦出血（3）腦葉出血：皮質(zhì)下白質(zhì)出血 各腦葉的局灶征+顱內(nèi)高壓征（4）腦干出血 中腦出血 腦橋出血 延髓出血小量出血 同側(cè)周圍性 面癱，對(duì)側(cè)錐體束征大量出血 昏迷、高熱、 針尖樣瞳孔，死亡神經(jīng)病學(xué) 腦出血（3）腦葉出血：皮質(zhì)下白質(zhì)出血小量出血 同側(cè)周圍性神經(jīng)病學(xué)（5）小腦出血 ： 好發(fā)一側(cè)小腦半球，突然眩暈、頻繁 嘔吐、后枕疼痛、一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)而無

4、明顯癱瘓，可有眼震。 重癥者多昏迷，ICP 枕大孔疝 神經(jīng)病學(xué) 腦出血（5）小腦出血 ：神經(jīng)病學(xué) 腦出血（6）腦室出血 多為繼發(fā)性，原發(fā)性者少。 突然昏迷加深，腦膜剌激癥，去腦強(qiáng)直，生命體征不穩(wěn)定神經(jīng)病學(xué) 腦出血（6）腦室出血 神經(jīng)病學(xué) 腦出血五、輔助檢查 1 、CT ：首選。2、MRI3、DSA、MRA、CTA4、csf 一般不做， 壓力、血性。5、血、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)神經(jīng)病學(xué) 腦出血五、輔助檢查 神經(jīng)病學(xué) 腦出血神經(jīng)病學(xué) 腦出血神經(jīng)病學(xué) 腦出血神經(jīng)病學(xué) 腦出血神經(jīng)病學(xué) 腦出血神經(jīng)病學(xué) 腦出血神經(jīng)病學(xué) 腦出血六、診斷與鑒別診斷 典型者：1、50歲以上 。 2、有高血壓史。 3、在活動(dòng)、情

5、緒激動(dòng)時(shí)突然起病。 4、有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征及顱內(nèi)高 壓征。 5、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)出血灶。神經(jīng)病學(xué) 腦出血六、診斷與鑒別診斷 神經(jīng)病學(xué) 腦出血鑒別：主要引起昏迷的其他疾病鑒別1、肝、腎腦病、糖尿病昏迷、低血糖、藥物中毒2、CO中毒腦病多無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征3、顱內(nèi)占位性病變，瘤卒中4、硬膜下血腫5、腦梗塞 6、SAH 神經(jīng)病學(xué) 腦出血鑒別：主要引起昏迷的其他疾病鑒別神經(jīng)病學(xué) 腦出血七、治療 (一)急性期治療 1、一般治療 2、降低顱內(nèi)壓：甘露醇，甘油 3、控制血壓：BP180/105mmHg可降壓。 4、防治并發(fā)癥：消化道出血，感染 5、外科治療。神經(jīng)病學(xué) 腦出血七、治療 神經(jīng)病學(xué) 腦出血（二）恢復(fù)期

6、治療 控制高血壓，預(yù)防復(fù)發(fā)。八、預(yù)后 50ml血腫 8090%死亡 腦干出血70%死亡 致殘率高（70%）神經(jīng)病學(xué) 腦出血（二）恢復(fù)期治療神經(jīng)病學(xué) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 Subarachnoid hemorrhage (SAH)重點(diǎn)：SAH的診斷及治療原則神經(jīng)病學(xué) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 神經(jīng)病學(xué) 腦出血一、概念： 指各種原因?qū)е嘛B內(nèi)出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。自發(fā)性 原發(fā)性：腦表面血管破裂，血液直接 進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔外傷性神經(jīng)病學(xué) 腦出血一、概念：神經(jīng)病學(xué) 腦出血二、病因 先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 主要病因 腦血管畸形 高血壓腦動(dòng)脈粥樣硬化 少見者：moya moya

7、. 顱內(nèi)動(dòng)脈炎、血液病.部分病因不明神經(jīng)病學(xué) 腦出血二、病因少見者：moya moya. 顱內(nèi)動(dòng)脈炎、血液病.三、發(fā)病機(jī)理動(dòng)脈瘤好發(fā)于顱底動(dòng)脈環(huán)分叉處，80%在前部以后交通A與ICA連接處 前交通A、MCA的分叉處該處A內(nèi)彈力層及肌層先天性缺陷，血流渦流沖擊下管壁外突形成動(dòng)脈瘤，多呈囊狀，少數(shù)有蒂，多單發(fā)。 最常見神經(jīng)病學(xué) 腦出血三、發(fā)病機(jī)理 最常見神經(jīng)病學(xué) 腦出血腦血管畸形：血管壁先天性發(fā)育不全、變性、 厚薄不一，多見于MCA、ACA供 血區(qū)的腦表面。腦動(dòng)脈粥樣硬化： A中纖維組織代替了肌層，內(nèi)彈 力層變性斷裂，膽固醇沉積內(nèi)膜 ，血流沖擊形成動(dòng)脈瘤，多梭形。神經(jīng)病學(xué) 腦出血腦血管畸形：血管壁

8、先天性發(fā)育不全、變性、神經(jīng)病學(xué) 腦出血 ICP 腦疝 刺激腦膜 劇烈頭痛，腦膜刺激征阻塞循環(huán)通路 急性阻塞性腦積水蛛網(wǎng)膜粘連 慢性阻塞性腦積水HB和含鐵血黃素沉淀 交通性腦積水血液釋放 5HT等 腦血管痙攣 嚴(yán)重 者發(fā)生腦梗死出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)病學(xué) 腦出血 ICP 腦疝 出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)病四、臨床表現(xiàn) 1、各年齡組均有發(fā)病. 2、多在活動(dòng)中起病，突發(fā)劇烈頭痛， 惡心、嘔吐、短暫意識(shí)障礙。 3、少數(shù)有前驅(qū)癥狀（頭痛、顱神經(jīng)麻痹） 4、查體有腦膜刺激癥，玻璃體后出血，視乳頭水腫。神經(jīng)病學(xué) 腦出血四、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué) 腦出血五、常見并發(fā)癥1、再出血2、腦動(dòng)脈痙攣3、腦積水 梗阻性腦積水 交

9、通性腦積水神經(jīng)病學(xué) 腦出血五、常見并發(fā)癥神經(jīng)病學(xué) 腦出血五、輔助檢查：1、CT：首選。在一周內(nèi)陽性率90%，出 血10天后或出血量少者CT可陰性。2、csf ：壓力， 均勻血性。3、腦血管造影、MRA，尋找動(dòng)脈瘤。4、TCD：監(jiān)測(cè)腦動(dòng)脈痙攣。神經(jīng)病學(xué) 腦出血五、輔助檢查：神經(jīng)病學(xué) 腦出血六、治療原則：防止再出血，制止繼續(xù)出血，防治腦血管痙攣，去除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)1、一般治療： 絕對(duì)臥床休息46周，通便、保留導(dǎo)尿、鎮(zhèn)痛、脫水劑、補(bǔ)液、對(duì)癥神經(jīng)病學(xué) 腦出血六、治療神經(jīng)病學(xué) 腦出血2、抗纖溶治療： 抗纖維蛋白溶解劑，防止血塊過早溶解，避免再出血。（1）6氨基已酸(EACA) （2）抗血纖溶芬酸(PAM

10、BA) 神經(jīng)病學(xué) 腦出血2、抗纖溶治療：神經(jīng)病學(xué) 腦出血3、防治腦血管痙攣 尼莫地平 尼莫通4、手術(shù)治療：明確動(dòng)脈瘤者可手術(shù)治療鈣通道阻滯劑神經(jīng)病學(xué) 腦出血3、防治腦血管痙攣鈣通道阻滯劑神經(jīng)病學(xué) 腦出血七、預(yù)后：顱內(nèi)A瘤急性期病死率40%，存活者1/3復(fù)發(fā)， 以發(fā)病后2-4周復(fù)發(fā)率最高腦血管畸形病死率1025%，復(fù)發(fā)率較少 25%神經(jīng)病學(xué) 腦出血七、預(yù)后：神經(jīng)病學(xué) 腦出血各類型腦卒中鑒別診斷簡(jiǎn)表缺血性腦卒中出血性腦卒中動(dòng)脈血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血好發(fā)年齡60歲以上青壯年65歲以上50歲60歲中青年主要病因腦動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)濕性心瓣膜病高血壓腦動(dòng)脈硬化高血壓腦動(dòng)脈硬化腦動(dòng)

11、脈瘤或血管畸形誘因血流慢、血壓下降無或激動(dòng)、用力血流慢、血壓下降情緒激動(dòng)、用力情緒激動(dòng)、用力發(fā)病方式較緩(h或d)最急(s或min)急(min或s)急(min或h)急驟(min)缺血性腦卒中出血性腦卒中動(dòng)脈血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血好發(fā)年齡60歲以上青壯年65歲以上50歲60歲中青年主要病因腦動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)濕性心瓣膜病高血壓腦動(dòng)脈硬化高血壓腦動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈瘤或血管畸形誘因血流慢、血壓下降無或激動(dòng)、用力血流慢、血壓下降情緒激動(dòng)、用力情緒激動(dòng)、用力發(fā)病方式較緩(h或d)最急(s或min)急(min或s)急(min或h)急驟(min)神經(jīng)病學(xué) 腦出血各類型腦卒中鑒別診斷簡(jiǎn)表缺

12、血性腦卒中出血性腦卒中動(dòng)脈血栓性腦缺血性腦卒中出血性腦卒中動(dòng)脈血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血起病時(shí)血壓正?；虻投鄶?shù)正常增高或正常明顯增高增高或正常眼底變化動(dòng)脈硬化偶有動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化或視網(wǎng)膜出血玻璃體后出血瞳孔改變一般無一般無一般無有時(shí)患側(cè)散大有時(shí)患側(cè)散大腦膜刺激征一般無一般無無可有明顯頭顱CT低密度灶低密度灶內(nèi)可有出血1.5cm低密度灶腦內(nèi)高密度灶蛛網(wǎng)膜下腔高密度影缺血性腦卒中出血性腦卒中動(dòng)脈血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血起病時(shí)血壓正?；虻投鄶?shù)正常增高或正常明顯增高增高或正常眼底變化動(dòng)脈硬化偶有動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化或視網(wǎng)膜出血玻璃體后出血瞳

13、孔改變一般無一般無一般無有時(shí)患側(cè)散大有時(shí)患側(cè)散大腦膜刺激征一般無一般無無可有明顯頭顱CT低密度灶低密度灶內(nèi)可有出血男 急性或亞急性者：數(shù)小時(shí)、數(shù) 日內(nèi)局灶損害癥狀起病形式 緩慢發(fā)病者：1w-1月病情達(dá)到 嚴(yán)重程度 首發(fā)癥狀及其所受累結(jié)構(gòu)，依次如表：神經(jīng)病學(xué) 腦出血三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué) 腦出血多發(fā)性硬化的首發(fā)癥狀受累結(jié)構(gòu) 首發(fā)癥狀視神經(jīng) 單/雙眼視力減退III、IV、VI腦神經(jīng) 復(fù)視錐體束 單肢或多肢肌無力后索、脊髓丘腦束 感覺障礙小腦及其有關(guān)傳導(dǎo)束、后索 共濟(jì)失調(diào)脊髓 大小便障礙，截癱腦室周圍、丘腦下部 智能/情緒改變神經(jīng)病學(xué) 腦出血多發(fā)性硬化的首發(fā)癥狀神經(jīng)病學(xué) 腦出血臨床分型(1) 緩解復(fù)發(fā)

14、型者(2) 首次發(fā)作進(jìn)行型 (3) 進(jìn)行性復(fù)發(fā)型(4) 再次發(fā)作后進(jìn)行型神經(jīng)病學(xué) 腦出血臨床分型神經(jīng)病學(xué) 腦出血需特別注意的癥狀和體征：1、發(fā)作性癥狀：痛性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作，三叉神經(jīng)痛，構(gòu)音障礙、多動(dòng)、痛性感覺異常等2、高度提示MS的體征：(1) 核間性眼肌麻痹；(2) 旋轉(zhuǎn)性眼球震顫。神經(jīng)病學(xué) 腦出血需特別注意的癥狀和體征：神經(jīng)病學(xué) 腦出血五、輔助檢查(一) 腦脊液檢查 1. 細(xì)胞 510106/L或正常， 有時(shí)50100106/L， 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞 2. 蛋白質(zhì)定量 正常/稍 3. 免疫球蛋白含量 約7090% 4. IgG鞘內(nèi)合成 約90%有之 5. 寡克隆IgG帶 85%-95%可見

15、6. MBP抗體陽性 見于病勢(shì)加劇時(shí) 神經(jīng)病學(xué) 腦出血五、輔助檢查神經(jīng)病學(xué) 腦出血(二) 視覺、聽覺和體感誘發(fā)電位 可有助于發(fā)現(xiàn)相應(yīng)傳導(dǎo)通路中的臨床下病灶(即雖無癥狀，但提示有病變)(三) CT或MRI檢查 可顯示腦室周圍白質(zhì)的斑塊，后者更為敏感神經(jīng)病學(xué) 腦出血(二) 視覺、聽覺和體感誘發(fā)電位神經(jīng)病學(xué) 腦出血神經(jīng)病學(xué) 腦出血神經(jīng)病學(xué) 腦出血六、診斷：基于臨床資料的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、從病史和NS檢查，表明CNS白質(zhì)內(nèi)同時(shí)存在兩處以上的病灶；2、有緩解和復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作間隔至少1個(gè)月，每次持續(xù)24h以上；或呈緩慢進(jìn)展方式而病程至少6個(gè)月以上；神經(jīng)病學(xué) 腦出血六、診斷：神經(jīng)病學(xué) 腦出血3、起病年

16、齡在10-50歲之間；4、可排除其他病因； 如符合以上四項(xiàng)“臨床確診的MS”，如1.2中缺少一項(xiàng)，則只能診斷為“臨床可疑的MS”神經(jīng)病學(xué) 腦出血3、起病年齡在10-50歲之間；神經(jīng)病學(xué) 腦出血多發(fā)性硬化的新診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷發(fā)作次數(shù)臨床病灶數(shù)亞臨床證據(jù)CSF OB/IgG臨床確診122221及1實(shí)驗(yàn)支持確診121或1+212+311及1+臨床可能121212311及1實(shí)驗(yàn)支持可能2+注：1、OB/IgG代表寡克隆區(qū)帶陽性或IgG指數(shù)或24h鞘內(nèi)合成率升高 2、亞臨床證據(jù)誘發(fā)電位、CT或MRI診斷發(fā)作次數(shù)臨床病灶數(shù)亞臨床證據(jù)CSF OB/IgG臨床確診122221及1實(shí)驗(yàn)支持確診121或1+212+3

17、11及1+臨床可能121212311及1實(shí)驗(yàn)支持可能2+神經(jīng)病學(xué) 腦出血多發(fā)性硬化的新診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷發(fā)作次數(shù)臨床病灶數(shù)亞臨床證據(jù)CSF六、鑒別診斷： 發(fā)病年齡較高 多發(fā)性腦梗死 有腦血管疾病危險(xiǎn)因素 MRI病灶特征不同神經(jīng)病學(xué) 腦出血六、鑒別診斷：神經(jīng)病學(xué) 腦出血七、治療：治療原則：控制急性發(fā)作，阻止病情進(jìn)展；減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解間歇期；預(yù)防并發(fā)癥對(duì)癥支持治療。神經(jīng)病學(xué) 腦出血七、治療：神經(jīng)病學(xué) 腦出血(一）免疫療法：1、腎上腺皮質(zhì)類固醇急性活動(dòng)期使用抑制異常的自身免疫反應(yīng)減輕炎癥及水腫縮短急性期病程甲基強(qiáng)的松龍：iv5天，改強(qiáng)的松口服，逐漸減量，至停服。神經(jīng)病學(xué) 腦出血(一）免疫療法：神經(jīng)病學(xué) 腦出血 2、硫唑嘌呤 3、環(huán)磷酰胺（二）其他治療 1、血漿置換 2、-干擾素 3、靜脈大劑量Ig