普外4護(hù)理不良事件分析-臨床醫(yī)學(xué)-醫(yī)藥衛(wèi)生-專業(yè)課件

1、普外4護(hù)理不良事件分析_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料普外4護(hù)理不良事件分析_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料普外4護(hù)理不良事件分析_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料運(yùn)用PDCA循環(huán)2020/12/182”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；普外4護(hù)理不良事件分析_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料普外4護(hù)運(yùn)用PDCA循環(huán)2020/12/182運(yùn)用PDCA循環(huán)2020/12/182針對(duì)問題原因分析改進(jìn)措施具體安排措施落實(shí)監(jiān)管督導(dǎo)效果評(píng)價(jià)前后對(duì)比P D C A2020/12/183針對(duì)問題改進(jìn)措施措施落實(shí)效果評(píng)價(jià)P D C A2020/12小組成員小組名稱：胸心外科小組成員：輔導(dǎo)員王蘇華羅瑤陳琴

2、蔡沁梅朱大旭張舒茜組長彭麗華2020/12/184小組成員小組名稱：胸心外科輔導(dǎo)員羅瑤陳琴蔡沁梅朱大旭張舒茜組事件經(jīng)過 某醫(yī)院的某科室質(zhì)控檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一起不良事件：臨床護(hù)理記錄單上記載了患者靜脈輸注化療藥物時(shí)，靜脈輸液通道附近出現(xiàn)液體滲漏，局部組織出現(xiàn)損傷，當(dāng)班護(hù)士給予硫酸鎂外敷，局部利多卡因注射等處理，護(hù)理記錄中有記錄，但是未見醫(yī)囑，也未見醫(yī)療病程記錄當(dāng)中對(duì)該事件的記錄。2020/12/185事件經(jīng)過2020/12/185魚骨圖分析2020/12/186魚骨圖分析2020/12/186解析-真因驗(yàn)證討論分析要因確定主因：P注：全體參會(huì)人員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選

3、定，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)3分、可2分、差1分，參會(huì)人員共： 15人，總分 45分，以80/20定律 36 分以上為實(shí)行對(duì)策，共選出6個(gè)對(duì)策。2020/12/187解析-真因驗(yàn)證討論分析要因確定主因：P注：全體參會(huì)人員就每一2020/12/1882020/12/1882020/12/1892020/12/1892020/12/18102020/12/18102020/12/18112020/12/18112020/12/18122020/12/18122020/12/18132020/12/1813 效果確認(rèn)2020/12/1814 效果確認(rèn)2020效果確認(rèn)：改善、前、中后護(hù)士對(duì)化療藥物滲出等高危藥品相關(guān)知識(shí)及制度掌握情況2020/12/1815效果確認(rèn)：改善、前、中后護(hù)士對(duì)化療藥物滲出等高危藥品相關(guān)知2020/12/18162020/12/1816收獲培訓(xùn)前不會(huì)使用PDCA工具對(duì)魚骨圖的使用不熟悉在培訓(xùn)上形式單一科室管理不具體，方法單一培訓(xùn)后了解了PDCA工具的使用能熟練掌握魚骨圖的使用方法培訓(xùn)方式要多樣化，讓護(hù)理人員共同參與才能真正掌握并使用要以具體的標(biāo)準(zhǔn)，可操作性的方法來進(jìn)行管理，才能取得良好的效果2020/12/1817收獲培訓(xùn)前不會(huì)使用PDCA工具培訓(xùn)后了解了PDCA工具的使用2020/12/18182020/12