2022高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識（全文）

1、2022 高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識(全文) 本共識根據(jù)國內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)，參考 2017 年美國心臟病協(xié)會 (American College of Cardiology,ACC)/美國心臟協(xié)會(AmericanHeart Association,AHA)2018年歐洲心臟病學(xué)會(European Societyof Cardiology,ESC)與歐洲高血壓學(xué)會(European Society of Hypertension,ESH)高血壓指南以及 2018 年中國高血壓防治指南 實 學(xué)中國心血管健康與疾病報告 2019顯示，中國心血管疾病現(xiàn)患病人數(shù) 3.3億，死亡率居

2、首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上,其中高血壓2.45 億，冠心病1100 萬;中國成人高血壓患病率為 27.9%,男性高于女性， 升高。高血壓是冠心病的主要危險因素，同時冠心病 。中國人群研究顯示穩(wěn)定性冠心病患者高血壓的患病 率高達(dá) 60%以上。我國住院的冠心病患者約 71.8%合并高血壓，門診就 診的高血壓患者約30%合并有冠心病。高血壓參與冠心病發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制包括：(1)遺傳因素：研 與高血壓患者發(fā)生冠心病密切相關(guān)。目前已知腎素 -血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin - angiotensin - aldosterone system, RAAS)基因的多態(tài)性，特別是血管緊

3、張素轉(zhuǎn)化酶，血管緊張素受體和 性與冠心病的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。此外，過氧化物酶 增殖體激活受體( peroxisome proliferator - activated receptor ,PPAR) 內(nèi)皮素-1等基因多態(tài)性都與冠心病風(fēng)險增加相關(guān)。(2)血流動力學(xué)因素： 血壓升高時血管內(nèi)血流量和血流速率變化可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞剪切力的 對脂類物質(zhì)通透性增加，炎性因子大量分 高，血管緊張素(angiotensin,Ang )激活細(xì)胞因子和黏附分 形成。此外，內(nèi)皮素、轉(zhuǎn)化生長因子( transforming growth factor- , (P)H 氧化酶作為活性氧的主要來源，受到機(jī)械因素(如高血壓)或

4、體 液因素(特別是Ang )影響而激活，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化。(一)血壓評估 2.家庭血壓評估：家庭自測血壓(home blood pressure monitoring, 庭監(jiān)測血壓平均值135/85 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),可確診高 斷標(biāo)準(zhǔn)為：24h 平均血壓130/80 mmHg;白天135/85 mmHg;夜 間120/70 mmHg。 壓變異性( blood pressure variability,BPV)是指血壓的波動程度。血 壓變異性與急性冠脈綜合征( acute coronary syndrome,ACS)患者住 院期間發(fā)生主要心血管事件(major ad

5、verse cardiovascular events, 水腫等不良事件,且晨峰高血壓50 mmHg與住院期間MACE事件相關(guān)。 我國人群動態(tài)血壓數(shù)據(jù)(742例)分析發(fā)現(xiàn)高血壓合并冠心病人群反杓型 血壓比例為52.7%。進(jìn)一步干預(yù)異常的血壓節(jié)律可以逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 血壓及動態(tài)血壓監(jiān)測，避免單一測量方式導(dǎo)致的 僅能夠明確血壓升高的程度，同時也會避免低血壓 (二)心血管風(fēng)險評估高血壓合并冠心病的心血管風(fēng)險評估包括以下兩個方面：(1)不同臨床類 型冠心病的風(fēng)險評估;(2)合并不同臨床疾病的風(fēng)險評估。系統(tǒng)評估共病 險 當(dāng)兩種疾病 風(fēng)險驟增。不同類型冠心病人群心血管危 險分層不同，其再發(fā)心血管事件風(fēng)險不同

6、。ACS患者(包括ST 段抬高型 心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛)屬于極高危人群; 1 年內(nèi)冠狀動脈事件再發(fā)生率12.5%,2 年內(nèi)死亡率5.2%。急性心肌梗死 患者30d 內(nèi)年齡標(biāo)化病死率為9.7%。針對ACS 患者的GRACE 研究發(fā)現(xiàn)，者的1.2 倍。穩(wěn)定性冠心 病(包括穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和ACS 后的穩(wěn)定階段)屬于高危人 N 者的不良心血管事件(包括心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、心血管死亡) 未對高血壓合并冠心病人群的心血管風(fēng)險進(jìn) 血壓管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同 因此，在制定患者的降壓治療方案時，需要考慮 合并不同臨床疾病的心血管風(fēng)險：高血壓合并冠

7、 ，多病共存患者預(yù)后更差。臨床最常見的 伴發(fā)疾病有糖尿病、慢性腎臟疾病(CKD)腦卒中和周圍血管?。?1) 血管疾病，致死性冠心病事件風(fēng)險較非糖尿病患者女性增加3.5倍，男性 患者，若同時合并糖尿病發(fā)生心 血管事件的風(fēng)險增加1.77 倍。(2)CKD是冠心病常見的合并疾病，CKD 合并冠心病的患者比例可達(dá)24.5%。終末期腎病患者易患心肌梗死，且冠 高。隨著腎功能的下降，全因死亡及心血管事件 并腎功能不全發(fā)生 者 性腦缺血(TIA)患者1 年心肌梗死和血管性死亡高達(dá)1.7%。對于高血壓 。研究發(fā)現(xiàn)8.1%的冠心病 (一)指南目標(biāo)值推薦 實踐指南均推薦血壓140/90 mmHg時啟動藥物降壓治療

8、，目標(biāo)值為130/80 mmHg。2018 中國高血壓防治指南建議舒張壓( diastolicblood pressure,DBP)不低于 60 mmHg,2018歐洲高血壓指南建議 移，建議血壓130/80 mmHg 時即啟動降壓治療，降壓目標(biāo)為130/80 mmHg血壓應(yīng)控制在150/90 mmHg以下。血流動力學(xué)穩(wěn)定的ACS 和(或)心力衰竭的患者血壓應(yīng)降至140/90 mmHg 始啟動藥物降壓治療，除老年衰弱患者外，如果能耐受血壓可降至 140/90mmHg或 針對穩(wěn)定性冠心病患者的前瞻性注冊觀察研究 CLARIFY(The prospective observational long

9、itudinal registry of patients withstable coronary artery disease),納入了45 個國家共22672 例高血壓 水平控制在120140/7079 mmHg 時主要終點事件(心血管死亡、心 的關(guān)系，血壓140/80mmHg 或120/70mmHg均增加心血管事件風(fēng) 8090 mmHg時，心血管事件風(fēng)險增加，而收縮壓在130140 mmHg Verapamil SR-Trandolapril Study),隨訪12.5年后發(fā)現(xiàn)，治療血壓收縮 壓120mmHg且DBP140 組分析，結(jié)果顯示5060歲的患者收縮壓控制在130140 mmH

10、g水平 血壓最高(140/70 mmHg)。糖尿病的亞組分析也有類似的結(jié)果。另外接 受不同再血管化策略經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronaryintervention ,PCI )、 冠 狀 動 脈 旁 路 移 植 術(shù)( coronary - artery -bypass - grafting,CABG)的人群研究目標(biāo)血壓也 HIJ-CREATE( HeartInstitute of Japan candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Artery Disease)是一項前瞻性隨機(jī)對照研 究，比較坎地

11、沙坦和非血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類降壓藥對高血壓 降 壓治療的事后分析，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓至收縮壓120 mmHg未見心血管事件 另一項TNT 研究(Treating to New Targets Trial)針對 10001 例接受 降壓治療的冠心病患者隨訪4.9年，發(fā)現(xiàn)血壓為146.3/81.4 mmHg時主 最低，降壓與終點事件的關(guān)系存在 J 型曲線關(guān)系，血壓降至 110120/6070 mmHg 以下會增加心血管事件風(fēng)險(腦卒中除外)。(三)目標(biāo)血壓和J 型曲線爭議尚存 考慮將血壓降至130/80 mmHg,但DBP不應(yīng)降至60 mmHg以下。此 (一)非藥物治療 壓 煙 (二)藥物選

12、擇1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI):ACEI 可以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶， 研究納入了9297 例高血壓高?；颊撸渲?0%有冠心病病史，分為雷 I 2.ARB: ARB 通過阻斷Ang1 型受體發(fā)揮降壓作用。研究顯示，ARB 事件的發(fā)生，提高生存率。ONTARGET 研究納入了25620 例患者，其 4.鈣離子通道阻滯劑( calcium channel blockers,CCB): CCB通過阻斷 CCB 有明確的抗心絞痛/抗缺血作用，ACTION研究證實硝苯地平控 用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，分為噻嗪型利尿劑(如氫氯 噻嗪)和噻嗪樣利尿劑(如吲達(dá)帕胺)。MRC研究、 SH

13、EP 研究、 HYVET 類藥物對心腦血管疾病的有益作用，適用于同時合并冠 大劑量使用噻嗪類利尿劑存在糖脂代謝和 6.醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯，依普利酮)可以阻斷 留，降低血容量，從而發(fā)揮降壓作用。對 于冠心病患者，醛固酮受體拮抗劑能夠改善心肌重構(gòu)和心肌纖維化。 EPHESUS 研究表明，對心肌梗死后左室功能減低的患者，依普利酮對醛 性性功能異常，乳 。臨床研究證實，依普利酮亦能降低心血管病 酮受體拮抗劑適用于高血壓合并冠心病 ACEI滯劑以及利尿劑治療，但 gdl 女性2.0mg/dl;1mg/dl=88.4 mol/L)或血鉀水平升高5.0mmol/L 者中降壓治療可以改

14、善預(yù)后，以ACEI/ARB 為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案是高血 壓合并冠心病患者治療的優(yōu)選聯(lián)合方案。CHIEF研究表明，小劑量長效二 (三)冠心病不同亞型患者的血壓管理(1)起始治療時機(jī)：若穩(wěn)定性冠心病患者既往無合并癥(心肌梗死、左 mmHg,在生活方式調(diào)整的同時，應(yīng)該給予降壓治療;如果患者存在上述 任何一項合并癥則血壓130/80 mmHg,在生活方式調(diào)整的同時，應(yīng)給 管理的目標(biāo) 是預(yù)防死亡、心肌梗死和腦卒中的發(fā)生。合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)140/90 mmHg。如果能耐受，降至 130/80 mmHg。對于合并心肌梗死、腦卒 中、糖尿病、有蛋白尿的慢性腎功能不全患者，合理的目標(biāo)血壓值應(yīng) 130/80 m

15、mHg,不低于120/70 mmHg,對于高齡、存在冠狀動脈嚴(yán) 重狹窄的患者，血壓目標(biāo)值為150/90 mmHg 且 DBP 不宜降至60 Hg包受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑;預(yù)防心血管事件的藥物包括 RAS 阻滯劑 (1)起始治療時機(jī)：ACS 急性期，當(dāng)血壓140/90 mmHg,應(yīng)該給予降壓治療;ACS穩(wěn)定期，血壓130/80 mmHg,在生活方式調(diào)整的 值是140/90 mmHg;ACS穩(wěn)定期，如果能耐受，合理的目標(biāo)血壓值 應(yīng)130/80 mmHg。 可以考慮靜脈藥物，26h 內(nèi)將血壓降至約160/100 mmHg,2448 h 達(dá)標(biāo)。急性心肌梗死穩(wěn)定期患者，降壓藥物首選受體阻

16、滯劑或 ACEI/ARB,若血壓控制不住可聯(lián)用二氫吡啶類CCB(氨氯地平)和(或) 【推薦建議】對于ACS患者急性期推薦的降壓目標(biāo)為140/90 mmHg, 穩(wěn)定期推薦的降壓目標(biāo)為130/80 mmHg,應(yīng)注意DBP不宜降得過低。 (1)起始治療時機(jī)：當(dāng)血壓140/90 mmHg,在生活方式調(diào)整的同時， (2)降壓目標(biāo)：合理的血壓目標(biāo)值是140/90 mmHg,如果能耐受應(yīng) mmHg 且舒張壓不宜降至60 mmHg。 【推薦建議】對于冠心病合并心力衰竭的患者，推薦的降壓目標(biāo)為 130/80 mmHg。首先推薦應(yīng)用ACEI/ARB、受體阻滯劑、醛固酮拮抗 (四)特殊冠心病人群的血壓管理Hg (2

17、)降壓目標(biāo)：合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)130/80 mmHg,不低于120/70 mmHg,合并嚴(yán)重冠脈病變的患者DBP不低于60 mmHg。(3)藥物選擇：RAS阻滯劑(ACEI/ARB)是首選藥物。陳舊性心肌 (4)降壓策略：降壓藥物首選 ACEI/ARB,若血壓控制不佳可聯(lián)合應(yīng) 滯 代謝不良反應(yīng)。由于鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑(sodium - glucose 病的2 型糖尿病患者，無論糖化血紅蛋白(HbA1c)是否達(dá)標(biāo)，推薦盡早 【推薦建議】合并糖尿病的冠心病患者的降壓目標(biāo)為130/80 mmHg, 不低于120/70mmHg。首先考慮使用ACEI 或 ARB;如需聯(lián)合用藥，應(yīng) (1)起始

18、治療時機(jī)：無/少量蛋白尿的 CKD 患者，當(dāng)血壓140/90 mmHg,在生活方式調(diào)整的同時，應(yīng)該給予降壓治療。明顯蛋白尿(24 h 尿蛋白定量1 g/24h)的冠心病患者，若血壓130/80 mmHg,在 (2)降壓目標(biāo)：合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)140/90mmHg。出現(xiàn)明顯蛋白尿的冠心病患者,血壓目標(biāo)值應(yīng)130/80mmHg,不低于120/70 mmHg。維持性透析的CKD患者，血壓值應(yīng)140/90 mmHg。ACEIARBmg/dL的患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。當(dāng)估算腎小球濾過率(eGFR)30 ml/min 時，噻嗪 ACEIARB制不佳可聯(lián)合應(yīng)用 140/90mmHg,明顯蛋白尿者為70%,建議收縮壓控制在15