抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)抗生素在各領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用：除醫(yī)學(xué)外涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類）、漁均在應(yīng)用抗生素，有些是治療但絕大部分是預(yù)防。如防止細(xì)菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動(dòng)植物的生長(zhǎng)，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的用帶來的后果不堪設(shè)想。如BMJ報(bào)道鮭魚池塘內(nèi)一英畝放50-60kg，可造成長(zhǎng)期危害。另外我國(guó)出口的蟹等因抗生素超標(biāo)而被退回。此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進(jìn)入暢內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無效?？股氐呐R床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)2抗生素在各領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用：抗生素的臨床合理應(yīng)用專題

2、知識(shí)培訓(xùn)2目前抗生素應(yīng)用狀況：應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的應(yīng)用人類用（50%）醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80% 農(nóng)業(yè)用（50%） 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生長(zhǎng) 80%（BMJ 1998;317:609）抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)3目前抗生素應(yīng)用狀況：抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)3抗生素濫用的后果： 1、耐藥性-耐藥基因的傳播 2、實(shí)驗(yàn)失敗 用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果 3、經(jīng)濟(jì)損失 大量產(chǎn)品退回消毀 4、歸罪于醫(yī)師 病人化了高昂醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命，表現(xiàn)在G(-)、G(+)、結(jié)核桿菌耐藥 5、真菌感染迅速增加 臨床診治難度大 6、影響機(jī)體免疫功能抗生素的

3、臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)4抗生素濫用的后果：抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)4細(xì)菌耐藥機(jī)制：1、降低細(xì)菌胞膜的通透性或改變porin 通道2、產(chǎn)霉使抗生素滅活-產(chǎn)內(nèi)酰胺酶、AG滅活 酶等3、變抗生素的靶位-PBP、DNA旋轉(zhuǎn)酶、 RNA 多聚酶4、使抗生素泵出增加-細(xì)胞膜上的改變抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)5細(xì)菌耐藥機(jī)制：抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)5嚴(yán)重感染患者的抗生素選用對(duì)非發(fā)酵菌，如綠膿等，先使用喹諾酮類藥物，可以使細(xì)胞膜及其通透性發(fā)生改變，抗生素進(jìn)入細(xì)菌菌體內(nèi)減少，泵出增加，這種現(xiàn)象可以影響其他抗生素的使用，也產(chǎn)生耐藥。頭孢三代的使用可以誘導(dǎo)ESBL的產(chǎn)生，而頭孢四代相對(duì)少些。

4、伊米培南和美羅培南長(zhǎng)期大劑量使用可誘發(fā)真菌感染。應(yīng)用抗生素以前，必須要有痰、分泌物、血等送檢做培養(yǎng)，以便日后更改抗生素?？股氐呐R床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)6嚴(yán)重感染患者的抗生素選用對(duì)非發(fā)酵菌，如綠膿等，先使用喹諾酮類嚴(yán)重感染患者的抗生素選用必須Appropriate 和AdequateAppropriate 合適的抗生素 是指所分離的細(xì)菌對(duì)該抗生素敏感的。Adequate 是指不僅敏感而且劑量要足夠例如：伊米培南 1g q8h, 0.5q6h IV 美洛培南 1g q6-8h IV環(huán)丙沙星 400mg q8h 左氧氟沙星 750mg QD萬(wàn)古 15mg/kg q12h 利乃唑酮 600mg q1

5、2h頭胞他定 2g q8h 頭胞吡肟 2g q8-12h阿米卡星 20mg/kg/d抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)7嚴(yán)重感染患者的抗生素選用必須Appropriate 和A抗生素的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成 3. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如B內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古、 如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽 霉菌素 5.阻斷RNA 2.阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成 4.影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、 素、紅和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇 抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)8抗生素的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成 內(nèi)酰胺類RCONHRCONHRCONHRC

6、ONHOOOOCO2CO2CH2RCH2RSSBLCH3CH3CH3CH3CO2CO2青霉素頭孢菌素抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)9RCONHRCONHRCONHRCONHOOOOCO 影響b內(nèi)酰胺類抗生素的因素 1.抗生素的濃度 2.抗生素透過細(xì)胞膜的能力 3.對(duì)酶作用的抵抗力 4.對(duì)靶酶的親和力抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)10 抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)10B內(nèi)酰胺酶肽糖層細(xì)胞漿膜層青霉素結(jié)合蛋白革藍(lán)陽(yáng)性菌的結(jié)構(gòu)抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)11B內(nèi)酰胺酶肽糖層細(xì)胞漿膜層青霉素結(jié)合蛋白革藍(lán)陽(yáng)性菌的革蘭陰性菌的結(jié)構(gòu)Porin通道細(xì)胞壁b內(nèi)酰胺酶肽糖層細(xì)胞膜層青霉素結(jié)合蛋白抗生素

7、的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)12革蘭陰性菌的結(jié)構(gòu)Porin通道細(xì)胞壁b內(nèi)酰胺酶肽糖層內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法A.頭孢唑啉 B.頭孢唑啉 C.頭孢唑啉 2g IV小壺入 2g+5%葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴濃度 時(shí) 間間隔時(shí)間: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (對(duì)半衰期長(zhǎng)的)抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)13內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法A.頭孢唑啉 預(yù)防給藥:手術(shù)前一小時(shí),值麻醉誘導(dǎo)時(shí)給頭孢唑啉1-2g, 必要時(shí)術(shù)中或術(shù)后再加1g,預(yù)防給藥要和治療 用藥有區(qū)別,預(yù)防可只給一次藥,而治療用藥 需連續(xù)給藥,按Q8h或Q6H抗生素的臨床合理

8、應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)14抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)14一.各種b內(nèi)酰胺類抗生素 1. 青霉素類 2. 頭孢菌素類 3. 頭霉素 4. b內(nèi)酰胺酶抑制劑 5. 其他抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)15一.各種b內(nèi)酰胺類抗生素抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)151. 青霉素類口服: 青霉素VK, 羥胺芐青霉素注射: 青霉素G: 劑量160-960萬(wàn)U/日,個(gè)別腦膜炎用量可1000萬(wàn)U/日,要分次給,每次16mg/L的AUC%輸入時(shí)間 劑量 500mg 1g 2g 0.5hr75.582.589.41hr7685.191.22hr82.689.194.43hr87.993.496.7抗生素的臨床合

9、理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)36美羅培南給藥時(shí)間的延長(zhǎng)可以延長(zhǎng)MIC16mg/L的AUC%用降階梯療法（De Escalation）主要特點(diǎn)： 1、早期對(duì)病原菌清楚的，直接選針對(duì)的抗生素，不需用降階梯療法。 2、早期對(duì)病原菌不清楚的，結(jié)合本單位的常見菌選擇一個(gè)廣譜足量的抗生素，一旦培養(yǎng)陽(yáng)性再進(jìn)行修正。 3、用廣譜抗生素后2-3天，從癥狀、體征、化驗(yàn)及X光的結(jié)果可以進(jìn)行調(diào)整。 4、一般給藥7天，對(duì)于綠膿桿菌等感染或敗血癥，可以延長(zhǎng)至1014天。 5、對(duì)于嚴(yán)重感染的病人可以使用抗生素的聯(lián)合治療。要及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整用藥。 抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)37用降階梯療法（De Escalation）主要特點(diǎn)：

10、抗生素的控制抗生素濫用的方法1、明確診斷，找到病原菌再使用2、開放應(yīng)用，只要存在感染就可使用3、降階梯治療上述方法中，方法1和方法2均不正確，應(yīng)該采取方法3降階梯治療，這樣可以有效的控制感染，防止耐藥性產(chǎn)生，不會(huì)引起惡性循環(huán)，但必須及時(shí)調(diào)整和停用抗生素。抗生素?cái)?shù)量不宜超過3-4個(gè)?？股氐呐R床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)38控制抗生素濫用的方法1、明確診斷，找到病原菌再使用抗生素的臨病例討論一： 患者 女性 51歲因反復(fù)中上腹痛6年，來我院門診，經(jīng)纖維胃鏡檢查和活檢診斷為低分化胃腺癌，于1993年3月8日行胃大部分切除，乃用菌必治 1g q12h，共用10天體溫上升達(dá)40 C，經(jīng)會(huì)診考慮為藥物熱，于9

11、3年3月24日停菌必治，停藥二天后體溫正常而出院。菌必治菌必治抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)39病例討論一： 病例討論二： 患者女性，63歲，因發(fā)熱6天，排尿不暢3天，于92年7月25日住院。入院體檢：T：38，心肺(-)，腹軟肝脾未及，實(shí)驗(yàn)室檢查尿中大量WBC，診斷泌感。住院后開始用氧哌嗪青霉6g/天，用藥9天體溫不見下降，最高達(dá)40.5，尿鏡檢正常，血培養(yǎng)(-)，G-CSF(-)，經(jīng)會(huì)診考慮藥物熱，乃停用氧哌嗪青霉素，第二天體溫降至正常后出院。氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)40病例討論二： Post amtibiotic Effect(PAE) on Gram

12、Negative BacteriaTimeTimeAntibioticsONExperiments on mice B-Lactam Antibiotics: Penicillins Cephalosporins cothers Time with Concentrations Below the MICCONTROLPAECUREDCraig ET AL Gerber ET AL109 108 107 106 105 104 103 102 101抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)41 Post amtibiotic Effect(PATime with concentrations belo

13、w the MICTIMEMICAntibioticsBacterial count BloodLevel109 108 107 106 105 104 103 102 101PAEPAETIMECUREDPAE抗生素的臨床合理應(yīng)用專題知識(shí)培訓(xùn)42Time with concentrations below0 2 0 2 4 624 log CFUWith AntibioticWithout AntibioticIncubation Time 120 minFigute 4.Post-antibiotic effect over a 24-hour period observed in sera collected from patients receiving 15 and 30 mg of amikacin per kg after various durations of incubation-P.aeruginosa.0 2 0 2 4 624 log CFUWith AntibioticWithout AntibioticIncubation Time 120 minFigute 4.Post-antibiotic effect over