抗心絞痛藥物課件

1、抗心絞痛藥物的合理使用 1抗心絞痛藥物的合理使用 1冠脈血流冠脈內(nèi)徑冠脈灌注壓血紅蛋白含量舒張期長(zhǎng)短2冠脈血流2抗心絞痛藥物課件抗心絞痛藥物課件分型 穩(wěn)定性不穩(wěn)定性（急性冠脈綜合征之一）變異性5分型 穩(wěn)定性5穩(wěn)定亞型（chatterjee）1.走過(guò)心絞痛（walking through angina）2.混合性心絞痛（變換閾值 variable threshold）3.夜間心絞痛（nocturnal angina）有兩種情況（臥位心絞痛，冠脈張力升高）4.餐后心絞痛（postprandial angina）5.X綜合征（cardiac syndrome） 多見(jiàn)于心肌肥厚及冠脈微循環(huán)異常，不屬于

2、冠心病范疇 6穩(wěn)定亞型（chatterjee）1.走過(guò)心絞痛（walkin 缺血總負(fù)荷 缺血總負(fù)荷：有癥狀和無(wú)癥狀缺血的總和 48 h Holter: ST段下降 0.1 mV;持續(xù)時(shí)間 1分鐘; 間隔時(shí)間 1分鐘 缺血總負(fù)荷中四分之三的發(fā)作無(wú)癥狀。 在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和MI后，無(wú)痛性缺血具有不良后果。 7 缺血總負(fù)荷 缺血總負(fù)荷：有癥狀和無(wú)癥狀TOTAL ISCHEMIC BURDENsymptomatic + silentischemic episodessum of the products of the duration and intensity of all ische

3、mic episodes8TOTAL ISCHEMIC BURDEN8抗血小板藥物Aspirin 的劑量？75mg325mg/d潘生丁療效不肯定，少量，大量？9抗血小板藥物9硝酸酯類(lèi)急性期應(yīng)用 效果判定根據(jù)耐藥消除與用藥劑量、時(shí)間成正比。聯(lián)合用藥10硝酸酯類(lèi)急性期應(yīng)用10硝酸酯類(lèi)EDRF(NO) 鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活 cGMP濃度升高 血管擴(kuò)張、抑制血小板聚集動(dòng)粥、DM、HBP EDRF 冠脈血管張力增加、痙攣、血小板聚集和血栓形成硝酸酯類(lèi)一方面直接擴(kuò)張血管，另一方面與細(xì)胞內(nèi)巰基共同作用產(chǎn)生NO11硝酸酯類(lèi)EDRF(NO) 鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活 小劑量擴(kuò)張靜脈為主，大劑量也擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張靜脈，回流量減少

4、，LV舒張末期容量和壓力均降低，LV壁張力降低擴(kuò)張動(dòng)脈，外周阻力降低，LV后負(fù)荷降低心肌耗氧量下降緩解冠狀動(dòng)脈痙攣12小劑量擴(kuò)張靜脈為主，大劑量也擴(kuò)張動(dòng)脈12臨床應(yīng)用發(fā)作期：舌下含化、噴霧、靜滴間歇期：口服或貼膜德脈寧、長(zhǎng)效異樂(lè)定、長(zhǎng)效心痛治、國(guó)產(chǎn)5-單硝(魯南欣康、麗株欣樂(lè)等)副作用：頭痛13臨床應(yīng)用發(fā)作期：舌下含化、噴霧、靜滴13阻滯劑（1）藥物選擇 （1）1選擇性（2）非選擇性（3）內(nèi)在擬交感 活性 老年人劑量小于中年人。我國(guó)劑量小于國(guó)外用量，可出現(xiàn)首劑綜合征。心率保持5565次/分，一般活動(dòng)后小于90次/分 血壓保持在95-100/70-80mmHg 14阻滯劑（1）藥物選擇14阻滯劑

5、（2）肝功能差，用經(jīng)腎排泄制劑，非脂溶性藥物如Atenolol腎功能差 用經(jīng)肝排泄制劑 脂溶性藥物如美托洛爾中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 多見(jiàn)于脂溶性如普萘洛爾、美托洛爾雙向排泄Bisoprolol 15阻滯劑（2）肝功能差，用經(jīng)腎排泄制劑，非脂溶性藥物如Ate阻滯劑（3）高度受體選擇性對(duì)血脂的影響 （UPKDS） 對(duì)氣道阻力、對(duì)末梢血管疾患、對(duì)糖代謝沒(méi)有影響受體阻滯劑過(guò)量治療16阻滯劑（3）高度受體選擇性對(duì)血脂的影響 （UPKD阻滯劑（4）對(duì)不穩(wěn)定心絞痛過(guò)分強(qiáng)調(diào)痙攣因素而不用或受體阻滯劑用量過(guò)小，以下情況為夜間心絞痛，晨23時(shí)或起床前，餐后心絞痛部分可由冠脈張力增高，常是混合性同時(shí)病變較重。不宜過(guò)量如血

6、壓過(guò)低、心率過(guò)緩影響心排血量，不利心肌灌注或減少導(dǎo)致心絞痛加重。17阻滯劑（4）對(duì)不穩(wěn)定心絞痛過(guò)分強(qiáng)調(diào)痙攣因素而不用或受體阻阻滯劑（5）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心率增快，血壓升高，S3，新出現(xiàn)的BSM喀喇音，多為缺血嚴(yán)重，可考慮靜脈注射受體阻滯劑，出現(xiàn)S3為收縮功能不全。出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，受體阻滯劑能用否？18阻滯劑（5）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心率增快，血壓升高，S3，新出阻滯劑（6）出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,緊密觀察受體阻滯劑可減量，不宜驟停，可加大硝酸酯類(lèi)藥COPD能否用？ 19阻滯劑（6）出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,緊密觀察受體阻滯劑可減量，Beta 受體阻滯劑改善隱性心肌缺血ASIST 研究：Beta受體阻滯劑組心肌

7、缺血癥狀 明顯改善ACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率20Beta 受體阻滯劑改善隱性心肌缺血ASIST 研究：BetBeta 受體阻滯劑對(duì)原有或沒(méi)有心率增快的心肌缺血患者的效果49%49%72%安慰劑阿替洛爾原有心率增快21Beta 受體阻滯劑對(duì)原有或沒(méi)有心率增快的心肌缺血患者的效果Beta阻滯劑不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)撤藥綜合癥：心絞痛加重首劑綜合癥可誘發(fā)或加重哮喘、HF、AVB等TG升高、HDL降低、尿酸升高抑郁，ED、失眠與服用降糖藥的病人合用出現(xiàn)低血糖不易恢復(fù)與洋地黃合用HR減慢、AV傳導(dǎo)延遲相加與胺碘酮同時(shí)應(yīng)用可引起心臟停跳，與維拉帕米和Diltiazem合用有心動(dòng)過(guò)緩或停跳的可能

8、22Beta阻滯劑不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)撤藥綜合癥：心絞痛加重2鈣拮抗劑抗心絞痛的作用機(jī)制阻滯鈣通道的鈣離子內(nèi)流，使血管擴(kuò)張，心肌收縮力降低。解除冠脈痙攣，擴(kuò)張側(cè)枝循環(huán)降低細(xì)胞內(nèi)的鈣濃度，改善缺血心肌的順應(yīng)性，改善心內(nèi)膜下心肌血液灌注對(duì)抗心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣超載，保護(hù)缺血再灌注造成的心肌損傷23鈣拮抗劑抗心絞痛的作用機(jī)制阻滯鈣通道的鈣離子內(nèi)流，使血管擴(kuò)張鈣通道阻滯劑 (1)不作為治療穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛的單一藥物，除非是阻滯劑有應(yīng)用禁忌癥時(shí)，或是以冠脈痙攣為主時(shí)。地爾硫卓與維拉帕米一般不與阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用?；旌闲?，需合用時(shí)，可與雙氫吡啶類(lèi)藥物氨氯地平，有時(shí)亦可在應(yīng)用阻滯劑基礎(chǔ)上加用小量15mg地爾硫

9、卓tid或4id，避免兩藥相加的明顯心肌抑制的作用。24鈣通道阻滯劑 (1)不作為治療穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛的單一藥鈣通道阻滯劑(2) 靜脈地爾硫卓(無(wú)明顯心功能不全者)可作為治療較頑固的不穩(wěn)定心絞痛，首劑1012mg 10分鐘內(nèi)給予，后以1-4mg/分鐘靜點(diǎn)。變異性心絞痛宜用鈣拮抗劑，但不宜用增快心率的短效鈣拮抗劑，長(zhǎng)期應(yīng)用可用緩釋或控釋片。 25鈣通道阻滯劑(2) 靜脈地爾硫卓(無(wú)明顯心功能不全者)可作為鈣通道阻滯劑（3）根據(jù)心率及并發(fā)癥（糖尿病和周?chē)懿】蛇x硝苯地平）短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的報(bào)導(dǎo)。 26鈣通道阻滯劑（3）根據(jù)心率及并發(fā)癥（糖尿病和周?chē)懿】蛇x

10、硝鈣拮抗劑臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)竇緩、輕度AVB不宜用維拉帕米及Diltiazem，而心率加快不宜用短效二氫吡啶類(lèi)合并AF及室上速首選維拉帕米、其次Diltiazem合并DM不宜用硝苯地平27鈣拮抗劑臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)竇緩、輕度AVB不宜用維拉帕米及Di伴發(fā)疾病或臨床狀態(tài)藥物選擇高血壓受體阻滯劑必要時(shí)聯(lián)合用藥鈣拮抗劑（非首選）哮喘或慢性阻塞性肺疾患鈣拮抗劑：維拉帕米IV或III級(jí)心絞痛等待PTCA或CABG干預(yù)三聯(lián)（硝酸酯類(lèi)、受體阻滯劑、鈣拮抗劑）勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇 128伴發(fā)疾病或臨床狀態(tài)藥物選擇高血壓受體阻滯劑哮喘或慢性阻塞性心力衰竭或EF30硝酸酯類(lèi)氨氯地平左室功能不全*中度：EF

11、30%-40%*重度：EF2030 硝酸酯類(lèi)受體阻滯劑氨氯地平硝酸酯類(lèi)小劑量受體阻滯劑 趨向竇緩硝苯地平緩釋劑或氨氯地平硝酸酯類(lèi)或醋丁洛爾硝酸酯類(lèi)勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇 229心力衰竭或EF30硝酸酯類(lèi)氨氯地平左室功能不全*硝酸酯*無(wú)明顯心力衰竭；*禁用地爾硫卓及維拉帕米糖尿病 輕度 脆性、胰島素依賴(lài) 選擇性1受體阻滯劑硝酸酯類(lèi)鈣拮抗劑 肥厚型心肌病受體阻滯劑或維拉帕米二尖瓣脫垂受體阻滯劑可卡因：心肌缺血靜點(diǎn)硝酸甘油鈣拮抗劑勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇 330*無(wú)明顯心力衰竭；*禁用地爾硫卓及維拉帕米糖尿病選擇性其他擴(kuò)冠藥潘生?。焊`流嗎多明( medsidomine): 能自發(fā)提供N

12、O cAMP 血管擴(kuò)張 尼可地爾（Nicorandil): 有煙酰胺和硝酸酯 特點(diǎn) 強(qiáng)擴(kuò)冠曲美他嗪31其他擴(kuò)冠藥潘生?。焊`流31 心絞痛不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛 變異性心絞痛Aspirin舌下硝酸甘油抗心肌缺血藥 Aspirin 325mg嚼服后每日75160mg,Aspirin and Cloligrel,Heparin（APTT 1.52倍于正常值）抗心肌缺血藥高危介入治療低危藥物治療鈣拮抗劑 硝酸酯類(lèi) Aspirin大量可加重心絞痛32 心絞痛不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛 變異性心絞痛Aspi控制其它危險(xiǎn)因素抽煙 絕對(duì)戒煙肥胖 120理想體重久坐工作生活 每天3060分鐘的中強(qiáng) 度活動(dòng)，如行走、

13、騎 車(chē)，每周34次。 33控制其它危險(xiǎn)因素抽煙 LDL,CHO ,TG,HDL的ATP III的分類(lèi)LDL 100 100-129 130-159 160-189 190理想接近理想臨界升高極高CHO 200 200-239 240理想臨界升高TG 150 150-199 200-499正常臨界升高HDL 20%)100100130(120-129;藥物選擇)2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素（10年風(fēng)險(xiǎn)20%）13013010年風(fēng)險(xiǎn)10%-20%：13010年風(fēng)險(xiǎn)10%:1600-1個(gè)危險(xiǎn)因素160160190(160-189:臨床判斷降LDL藥物)35 危險(xiǎn)分類(lèi)LDL目標(biāo)值（mg/dl）考慮藥物治療的LDL值抗血小板:阿司匹林可預(yù)防UA至MI的進(jìn)展且降低心血管死亡率抵克力得及氯匹格雷不僅可以降低PTCA再狹窄且可降低心血管死亡率，尤其在阿司匹林禁忌時(shí)可用治療36抗血小板:治療36抗心絞痛治療 硝酸酯類(lèi) -阻滯劑 鈣拮抗劑 其他：鉀通道激動(dòng)劑、曲美他嗪治療37抗心