健康安全與環(huán)境管理體系記錄清單及表樣

1、健康、安全與環(huán)境治理體系記錄清單及表樣 XX有限公司HSE記錄清單編號(hào)：序程序文件記錄名稱編 號(hào)1危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)操縱程序作業(yè)活動(dòng)危害分析記錄表安全檢查表危險(xiǎn)源調(diào)查及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表中、高度危險(xiǎn)源及其操縱措施匯總表QPCCCL/HSEJLCX0101QPCCCL/HSEJLCX0102QPCCCL/HSEJLCX0103QPCCCL/HSEJLCX01042環(huán)境因素識(shí)不、評(píng)價(jià)操縱程序環(huán)境因素調(diào)查登記表環(huán)境因素匯總評(píng)價(jià)表重要環(huán)境因素及操縱措施匯總表QPCCCL/HSEJLCX0201QPCCCL/HSEJLCX0202QPCCCL/HSEJLCX02033法律、法規(guī)和其他要求操縱程序法律法

2、規(guī)和其他要求獵取渠道一覽表適用的法律法規(guī)和其他要求清單重要環(huán)境因素法規(guī)對(duì)比表QPCCCL/HSEJLCX0301QPCCCL/HSEJLCX0302QPCCCL/HSEJLCX03034目標(biāo)、指標(biāo)、治理方案操縱程序年度目標(biāo)、指標(biāo)分解表年度目標(biāo)、指標(biāo)、治理方案一覽表治理方案目標(biāo)、指標(biāo)、治理方案實(shí)施情況檢查表（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX0401QPCCCL/HSEJLCX0402QPCCCL/HSEJLCX04035能力、培訓(xùn)和意識(shí)操縱程序HSE培訓(xùn)需求調(diào)查表HSE年度培訓(xùn)打算職工HSE培訓(xùn)情況登記表會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表HSE培訓(xùn)考核記錄表HSE培訓(xùn)后取得的資格證書的記錄職員培訓(xùn)檔

3、案與HSE治理相關(guān)的關(guān)鍵性崗位工作能力評(píng)價(jià)報(bào)告培訓(xùn)效果評(píng)估表新職員安全教育卡QPCCCL/HSEJLCX0501QPCCCL/HSEJLCX0502QPCCCL/HSEJLCX0503QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX0505（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX0506QPCCCL/HSEJLCX05076協(xié)商和溝通操縱程序信息交流單重要環(huán)境因素與外部交流記錄及確認(rèn)表職工代表名單職工代表大會(huì)會(huì)議記錄材料QPCCCL/HSEJLCX0601QPCCCL/HSEJLCX06027文件操縱程序受控文件清單受控文件發(fā)放范圍清單

4、文件發(fā)放/回收登記表文件銷毀申請(qǐng)單文件/記錄借閱復(fù)制登記表文件修改申請(qǐng)表QPCCCL/HSEJLCX0701QPCCCL/HSEJLCX0702QPCCCL/HSEJLCX0703QPCCCL/HSEJLCX0704QPCCCL/HSEJLCX0705QPCCCL/HSEJLCX07068設(shè)施完整性操縱程序檢維修打算（不定格式和編號(hào)）9承包方和供應(yīng)商操縱程序?qū)ο嚓P(guān)方環(huán)境和職業(yè)健康安全的要求承包（租賃）合同（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）10危險(xiǎn)作業(yè)許可操縱程序動(dòng)土作業(yè)票高空作業(yè)票設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)票臨時(shí)用電作業(yè)票準(zhǔn)許用火票施工用火申請(qǐng)表節(jié)日加班施工用火申請(qǐng)表機(jī)動(dòng)車輛準(zhǔn)入生產(chǎn)區(qū)作業(yè)票裝

5、置、罐區(qū)停檢用火確認(rèn)表有限空間作業(yè)票QPCCCL/HSEJLCX1001QPCCCL/HSEJLCX1002QPCCCL/HSEJLCX1003QPCCCL/HSEJLCX1004QPCCCL/HSEJLCX1005QPCCCL/HSEJLCX1006 QPCCCL/HSEJLCX1007QPCCCL/HSEJLCX1008QPCCCL/HSEJLCX1009QPCCCL/HSEJLCX1010 11職員職業(yè)健康操縱程序作業(yè)場(chǎng)所安全衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄（外來）職員健康監(jiān)護(hù)體檢表（外來） 勞保用品發(fā)放記錄（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX110112安全運(yùn)行操縱程序特種作業(yè)

6、人員治理臺(tái)帳安全檢查記錄壓力容器檢定記錄（外來）壓力容器檔案（外來） 安全技術(shù)裝備臺(tái)帳防雷、防靜電設(shè)施檢測(cè)記錄（外來）特種設(shè)備檢定記錄（外來）QPCCCL/HSEJLCX1201 QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）13消防安全操縱程序安全檢查記錄消防重點(diǎn)平面圖消防設(shè)施配置臺(tái)帳QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX130114交通安全治理操縱程序駕駛員檔案車輛技術(shù)檔案派車單QPCCCL/HSEJLCX1401 QPCCCL/HSEJLCX1402 QPCCCL/

7、HSEJLCX140315危險(xiǎn)化學(xué)品安全治理操縱程序危險(xiǎn)化學(xué)品清單MSDS清單（外來）危險(xiǎn)化學(xué)品使用臺(tái)帳危險(xiǎn)化學(xué)品采購(gòu)申請(qǐng)單危險(xiǎn)化學(xué)品銷毀申請(qǐng)表QPCCCL/HSEJLCX1501 （不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX1502 QPCCCL/HSEJLCX1503 （不定格式和編號(hào)）16環(huán)境愛護(hù)操縱程序隱患整改通知單廢棄物收集臺(tái)帳廢棄物處置記錄QPCCCL/HSEJLCX2201（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX160117能源資源治理操縱程序能源資源消耗統(tǒng)計(jì)報(bào)表QPCCCL/HSEJLCX170118變更治理操縱程序變更申請(qǐng)表設(shè)備（工藝）變更申請(qǐng)表新設(shè)備或變更設(shè)備HSE

8、審核項(xiàng)目表變更驗(yàn)收表項(xiàng)目變更實(shí)施打算QPCCCL/HSEJLCX1801 QPCCCL/HSEJLCX1802 QPCCCL/HSEJLCX1803 QPCCCL/HSEJLCX1804（不定格式和編號(hào)）19應(yīng)急預(yù)備和響應(yīng)操縱程序應(yīng)急演練記錄應(yīng)急演練總結(jié)和評(píng)價(jià)報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX1901（不定格式和編號(hào)）20績(jī)效測(cè)量和監(jiān)視操縱程序HSE監(jiān)測(cè)與測(cè)量打算表職員健康體檢報(bào)告（外來）安全檢查記錄環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告單（外來）壓力容器檢驗(yàn)報(bào)告（外來） 安全閥檢驗(yàn)報(bào)告（外來）防雷監(jiān)測(cè)報(bào)告（外來）QPCCCL/HSEJLCX2001（不定格式和編號(hào)）QPCCCL/HSEJLCX1202（不定格式和編號(hào)）

9、（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）（不定格式和編號(hào)）21合規(guī)性評(píng)價(jià)操縱程序合規(guī)性評(píng)價(jià)報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX210122不符合、糾正措施和預(yù)防措施操縱程序隱患整改通知單不符合報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX2201 QPCCCL/HSEJLCX220223事故、事件報(bào)告、調(diào)查和處理操縱程序事故快報(bào)表事故調(diào)查報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX2301（不定格式和編號(hào)）24記錄操縱程序HSE記錄清單QPCCCL/HSEJLCX240125內(nèi)部審核操縱程序年度內(nèi)部審核打算審核實(shí)施打算審核檢查表不符合報(bào)告單會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表審核報(bào)告QPCCCL/HSEJLCX2501 QPCCCL/HSEJL

10、CX2502 QPCCCL/HSEJLCX2503 QPCCCL/HSEJLCX2202 QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX250426治理評(píng)審操縱程序治理評(píng)審打算治理評(píng)審報(bào)告治理評(píng)審會(huì)議記錄會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表QPCCCL/HSEJLCX2601 QPCCCL/HSEJLCX2602 QPCCCL/HSEJLCX2603QPCCCL/HSEJLCX0504QPCCCL/HSEJLCX0101 作業(yè)活動(dòng)危害分析記錄表作業(yè)活動(dòng)： 區(qū)域/部位/設(shè)備： 分析人員： 審核人： 日期： 年 月 日序號(hào)作業(yè)步驟危險(xiǎn)源或潛在事件可能產(chǎn)生的后果(事故)現(xiàn)有操縱措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)建

11、議改正/后果的嚴(yán)峻性（S）可能性及頻率（L）風(fēng)險(xiǎn)度（D）操縱措施1作業(yè)前預(yù)備2345作業(yè)（按過程、流程列出并分段）678910作業(yè)后清理11121314應(yīng)急15QPCCCL/HSEJLCX0102安 全 檢 查 表部門： 設(shè)備設(shè)施： 區(qū)域： 交叉作業(yè)： 安全資格證： 檢查人員： 審核人： 日期： 檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容存在的危險(xiǎn)源/產(chǎn)生的偏差產(chǎn)生的后果現(xiàn)有操縱措施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)建議改正/后果的嚴(yán)峻性（S）可能性及頻率（L）風(fēng)險(xiǎn)度（D）需增補(bǔ)措施QPCCCL/HSEJLCX0103危險(xiǎn)源調(diào)查及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表填報(bào)單位： 填報(bào)人： 審核人： 序號(hào)作業(yè)活動(dòng)區(qū)域/部位/設(shè)備 作業(yè)步驟崗位危險(xiǎn)源可能產(chǎn)生的后果(事故)現(xiàn)

12、有措施風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)矩陣風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)需增補(bǔ)措施后果的嚴(yán)峻性(S) 可能性及頻次（L）風(fēng)險(xiǎn)度(D)QPCCCL/HSEJLCX0104中、高度危險(xiǎn)源及其操縱措施匯總表序號(hào)作業(yè)活動(dòng)區(qū)域/部位/設(shè)備危險(xiǎn)源涉及部門風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)操縱措施QPCCCL/HSEJLCX0201環(huán)境因素調(diào)查登記表填報(bào)部門： 填報(bào)人： 日期：活動(dòng)/產(chǎn)品/服務(wù)序號(hào)環(huán)境因素環(huán)境阻礙時(shí)態(tài)狀態(tài)操縱現(xiàn)狀建議改進(jìn)措施（明確污染因子/物質(zhì)/組分）水體大氣固廢噪聲能源資源其他過去現(xiàn)在今后正常異常緊急12345678910111213141516QPCCCL/HSEJLCX0202環(huán)境因素匯總評(píng)價(jià)表序號(hào)環(huán)境因素環(huán)境阻礙時(shí)態(tài)狀態(tài)存在要緊的區(qū)域、部門或活動(dòng)環(huán)境因素

13、評(píng)價(jià)是否為重要環(huán)境因素直接推斷打分推斷1234ABCDE總分12345678910111213141516QPCCCL/HSEJLCX0203重要環(huán)境因素及操縱措施匯總表編號(hào)：序號(hào)重要環(huán)境因素環(huán)境阻礙分布部門操縱措施1234567891011121315161718QPCCCL/HSEJLCX0301法律法規(guī)和其他要求獵取渠道一覽表序號(hào)單位名稱聯(lián)系人地址郵編電話網(wǎng)站傳真12345678910QPCCCL/HSEJLCX0302適用的法律、法規(guī)和其他要求清單匯總部門： 匯總/更新日期：序號(hào)法律法規(guī)名稱頒布部門頒布日期執(zhí)行日期修訂日期獵取渠道適用條款適用部門備注QPCCCL/HSEJLCX0303

14、重要環(huán)境因素法規(guī)對(duì)比表編號(hào)：填寫部門：填寫人： 填寫日期： 類不重要環(huán)境因素法律法規(guī)名 稱條例講明應(yīng)用狀況QPCCCL/HSEJLCX0401 年度目標(biāo)、指標(biāo)、治理方案一覽表序號(hào)中高度危險(xiǎn)源（重要環(huán)境因素）目標(biāo)指標(biāo)方法、措施現(xiàn)場(chǎng)完成時(shí)刻責(zé)任部門資金負(fù)責(zé)人123456789101112131415 批準(zhǔn)日期： 編制日期：QPCCCL/HSEJLCX0402治理方案編號(hào)： 中高度風(fēng)險(xiǎn)（重要環(huán)境因素）： 依據(jù)法規(guī)： 項(xiàng)目： 起止日期 目標(biāo)： 資金 責(zé)任部門： 相關(guān)部門 措施：1 2 3 實(shí) 施 計(jì) 劃步驟工作打算責(zé)任部門責(zé)任人相關(guān)責(zé)任部門/人員啟動(dòng)日期完成日期可能資金檢查部門123456789講明：

15、 編制： 審核： 批準(zhǔn)： 年 月 日QPCCCL/HSEJLCX0403目標(biāo)、指標(biāo)、治理方案實(shí)施情況檢查表 序號(hào)：序號(hào)中高度風(fēng)險(xiǎn)（重要環(huán)境因素）目 標(biāo)指 標(biāo)方法、措施實(shí)施情況檢查人/日期 檢查人：QPCCCL/HSEJLCX0501HSE培訓(xùn)需求調(diào)查表序號(hào)培訓(xùn)內(nèi)容參加人數(shù)培訓(xùn)時(shí)數(shù)培訓(xùn)形式（內(nèi)訓(xùn)/外訓(xùn)）考核方式 （筆試/實(shí)際操作/心得報(bào)告）備注填寫部門部門負(fù)責(zé)人填寫日期QPCCCL/HSEJLCX0502HSE年 度 培 訓(xùn) 計(jì) 劃 編號(hào)： 序號(hào)培訓(xùn)項(xiàng)目、內(nèi)容、要求責(zé)任部門責(zé)任人要求完成時(shí)刻學(xué)時(shí)考核方式 編制/日期： 批準(zhǔn)/日期：QPCCCL/HSEJLCX0503職工HSE培訓(xùn)情況登記表時(shí) 間

16、 年 月 日地點(diǎn)主持人記錄人課 題內(nèi)容摘要QPCCCL/HSEJLCX0504會(huì)議（培訓(xùn)）簽到表 序號(hào)：會(huì)議（培訓(xùn)）類不治理評(píng)審 內(nèi)部審核（首/末） 培訓(xùn)班 其他:會(huì)議（培訓(xùn)）名稱時(shí)刻地點(diǎn)培訓(xùn)人（教師）序號(hào)姓 名單位（部門）序號(hào)姓 名單位（部門）12122232342452562672782892910301131123213331434153516361737183819392040備注QPCCCL/HSEJLCX0505HSE培訓(xùn)考核記錄表編號(hào)： 單位： 填報(bào)單位（蓋章）姓名工種成績(jī)出勤情況備注遲到早退溜號(hào)缺勤QPCCCL/HSEJLCX0506培訓(xùn)效果評(píng)估表序號(hào)：培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)時(shí)刻

17、培訓(xùn)教師培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)教材培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)項(xiàng)目設(shè)定分值評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)講明或不中意之處培訓(xùn)預(yù)備10培訓(xùn)時(shí)刻的合理性10培訓(xùn)內(nèi)容和形式10培訓(xùn)設(shè)施10培訓(xùn)老師的素養(yǎng)與教學(xué)能力10培訓(xùn)教材10培訓(xùn)后的考核成績(jī)20培訓(xùn)對(duì)職職員作的關(guān)心20其他補(bǔ)充事宜：評(píng)價(jià)總分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)人員部門職務(wù)評(píng)價(jià)人員部門職務(wù)針對(duì)評(píng)價(jià)中的問題采取的相應(yīng)措施：（注：評(píng)價(jià)總分?jǐn)?shù)70時(shí)，綜合辦必須采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，并將措施填寫在本欄目中）編制/日期 批準(zhǔn)/日期 QPCCCL/HSEJLCX0507新職員安全教育卡 編號(hào)： 部 門工 種姓 名年 齡三 級(jí) 安 全 教 育 內(nèi) 容公 司 級(jí) 安 全 教 育1、國(guó)家勞動(dòng)愛護(hù)和環(huán)境愛護(hù)相關(guān)的法律法規(guī)；

18、2、公司HSE治理體系，包括手冊(cè)、程序文件和治理規(guī)定；3、常見事故和應(yīng)急處理；4、安全技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)、消防知識(shí)、職業(yè)衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)和石油方面差不多知識(shí)。教育時(shí)刻： 年 月 日 教育人： 受教育人：部 門 （車間）級(jí) 安 全 教 育1、本部門（車間）的工作特點(diǎn)、應(yīng)注意事項(xiàng)；2、本部門（車間）的危險(xiǎn)因素和環(huán)境因素、要害部位和設(shè)備設(shè)施情況；3、本部門（車間）安全生產(chǎn)、環(huán)境愛護(hù)治理職責(zé)和要求；4、本部門（車間）安全規(guī)章制度；5、正確使用勞保用品；教育時(shí)刻： 年 月 日 教育人： 受教育人：工段（班組） 級(jí) 安 全 教 育1、本工段（班組）的危險(xiǎn)因素、環(huán)境因素的操縱和預(yù)防； 2、本工段（班組）的危險(xiǎn)區(qū)域及事

19、故的防護(hù)措施；3、本工段（班組）安全生產(chǎn)、環(huán)境愛護(hù)職責(zé)和相關(guān)作業(yè)指導(dǎo)書（或操作規(guī)程）；4、本工段（班組）的安全技術(shù)操作規(guī)程、操作方法及崗位安全注意事項(xiàng)；教育時(shí)刻： 年 月 日 教育人： 受教育人：講明：1、公司級(jí)安全教育由安全環(huán)?？平M織并實(shí)施；部門（車間）級(jí)安全教育由各個(gè)部門（車間）實(shí)施；班組級(jí)安全教育由各部門組織實(shí)施。2、各級(jí)教育完成后，必須由各級(jí)教育人簽字，受教育人理解后簽字。3、此卡由安全環(huán)?？票９?。QPCCCL/HSEJLCX0601信息交流單 編號(hào)： 相關(guān)方接待部門交流方式交流時(shí)刻交流內(nèi)容：簽名： 年 月 日被報(bào)送部門/人主管部門/人處理意見：簽名： 年 月 日備注：編制： 審核：

20、批準(zhǔn)：QPCCCL/HSEJLCX0602重要環(huán)境因素與外部交流記錄及確認(rèn)表 填寫部門： 填寫人：序號(hào)重要環(huán)境因素信息交流的內(nèi)容與何相關(guān)方有關(guān)是否交流決定不交流的理由決定者決定交流后的交流方式實(shí)際交流時(shí)刻具體的交流對(duì)象交流后的效果QPCCCL/HSEJLCX0701受控文件清單序號(hào)：序號(hào)文 件 名 稱文件編號(hào)版本數(shù)量備 注編制/日期：QPCCCL/HSEJLCX0702文件發(fā)放范圍清單序號(hào)：1序號(hào)文件名稱文件編號(hào)發(fā)放號(hào)、發(fā)放部門及份數(shù)12345文件治理員：QPCCCL/HSEJLCX0703文件發(fā)放/回收登記表 部門：文件名稱發(fā)放號(hào)發(fā)放記錄回收記錄部門簽收日期簽回日期QPCCCL/HSEJLC

21、X0704文件銷毀申請(qǐng)單編號(hào)： 填報(bào)日期： 文件名稱編號(hào)份數(shù)銷毀緣故： 申請(qǐng)人： 日期：所在部門意見： 簽 名： 日期：文件治理部門意見： 簽 名： 日期：治理者代表意見： 簽 名： 日期：QPCCCL/HSEJLCX0705文件/記錄借閱復(fù)制登記表 編號(hào)： 序號(hào)文件名稱版本借閱/復(fù)制時(shí)刻借閱、復(fù)制份數(shù)借閱/復(fù)制人簽名歸還日期QPCCCL/HSEJLCX0706文件修改申請(qǐng)表 編號(hào)： 文件名稱編號(hào)版本更改位置及原由：更改后內(nèi)容：受此阻礙引起的其他更改文件名稱： 申請(qǐng)人： 日期：所在部門意見： 簽名： 日期：審批領(lǐng)導(dǎo)意見： 簽名： 日期：QPCCCL/HSEJLCX1001動(dòng)土作業(yè)票 提示：安全

22、措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編 號(hào)：申請(qǐng)欄工程名稱破土作業(yè)安全措施愛護(hù)地下電力和通訊電纜。愛護(hù)地下工藝管線。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要設(shè)置圍欄、警示牌、夜間燈。落實(shí)人員的進(jìn)出品和撤離愛護(hù)措施。占用道路須辦理斷路手續(xù)。進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。備用可燃（有毒）氣體檢測(cè)儀。臨時(shí)用電線路、設(shè)備符合安全要求，裝漏電愛護(hù)器。施工淤泥及時(shí)清走，恢復(fù)原貌，并以所轄區(qū)域生產(chǎn)單位驗(yàn)收。10 其它措施。施工單位及作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)監(jiān)護(hù)人作業(yè)內(nèi)容施工地點(diǎn)作業(yè)時(shí)刻年 月 日起 年 月 日止安全措施欄安全措施：1（ ） 2（ ） 3（ ） 4（ ） 5（ ）6（ ） 7（ ） 8（ ） 9（ ） 10（ ）補(bǔ)充措施：施工單位負(fù)責(zé)人：

23、現(xiàn)場(chǎng)施工員：作業(yè)位置平面坐標(biāo)圖審核單位電氣部門：年 月 日工藝部門：年 月 日消防部門：年 月 日通訊部門：年 月 日其它部門：年 月 日審批單位施工治理部門：年 月 日動(dòng)土作業(yè)治理部門：年 月 日安全治理部門：年 月 日注：此作業(yè)票一式兩聯(lián)，分不由隱蔽設(shè)施主管部門留存、施工單位持執(zhí)動(dòng)土作業(yè)票填寫講明1、動(dòng)土作業(yè)實(shí)行工作票治理制度，動(dòng)土前應(yīng)辦理“動(dòng)土作業(yè)票”；2、動(dòng)土作業(yè)要由施工單位填寫，送生產(chǎn)技術(shù)科審批。在裝置界區(qū)內(nèi)的動(dòng)土作業(yè)，動(dòng)土作業(yè)的周圍作業(yè)環(huán)境由裝置負(fù)責(zé)人確認(rèn)，并提出安全措施，報(bào)生產(chǎn)技術(shù)科審批；3、動(dòng)土作業(yè)票一式兩聯(lián)，第一聯(lián)生產(chǎn)技術(shù)科存留，第二聯(lián)交動(dòng)土作業(yè)施工單位執(zhí)行；4、填寫講明：（

24、1）申請(qǐng)單位：需要?jiǎng)油磷鳂I(yè)的單位；（2）施工單位：承擔(dān)動(dòng)土作業(yè)的單位；（3）施工方法：在“人工”、“機(jī)械”兩項(xiàng)中進(jìn)行選擇，確定的劃“”；（4）施工地點(diǎn)深度范圍：明確動(dòng)土作業(yè)地點(diǎn)的坐標(biāo)、長(zhǎng)度、寬度、深度并附簡(jiǎn)圖；（5）安全措施：甲方安全要求：需要?jiǎng)油磷鳂I(yè)單位的安全要求；乙方安全要求：動(dòng)土作業(yè)施工方的安全要求；（6）審核意見：裝置負(fù)責(zé)人：動(dòng)土作業(yè)所在部門的負(fù)責(zé)人；隱蔽設(shè)施治理部門：電氣、工藝、消防、通訊等部門分不對(duì)所管的隱蔽設(shè)施簽署意見；（7）審批意見：施工治理部門：生產(chǎn)技術(shù)科；動(dòng)土作業(yè)治理部門：生產(chǎn)技術(shù)科；安全治理部門：安全環(huán)?？?。QPCCCL/HSEJLCX1002高處作業(yè)票作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)作

25、業(yè)內(nèi)容作業(yè)級(jí)不（一般）（專門）作 業(yè)時(shí) 間自 年 月 日 時(shí)起 至 年 月 日 時(shí)止 采取的安全措施要（）否（）作業(yè)人員情況姓名性不年齡軀體狀況本人簽字監(jiān)護(hù)人意見（簽字）1、系安全帶2、帶安全帽補(bǔ)充安全措施3、工具袋14、設(shè)防護(hù)欄25、設(shè)防護(hù)網(wǎng)會(huì)簽意見：簽字： 年月 日6、配監(jiān)護(hù)人7、安全應(yīng)急通道8、通訊工具作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見：簽字： 年 月 日作業(yè)單位安全負(fù)責(zé)人意見：簽字： 年 月 日作業(yè)所在單位負(fù)責(zé)人：簽字： 年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)：簽字： 年 月 日 提示：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編 號(hào)：注：此作業(yè)票一式三聯(lián)，分不由安全環(huán)?？?、作業(yè)單位留存、作業(yè)人持執(zhí)高處作業(yè)票填寫講明高處

26、作業(yè)票填寫講明1、高處作業(yè)票由作業(yè)單位（外來承包商及各分、子公司的維修等部門）現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人填寫，提出安全措施并組織落實(shí)，經(jīng)作業(yè)單位安全監(jiān)督（或安全負(fù)責(zé)人）現(xiàn)場(chǎng)檢查合格后，審批簽字后方可進(jìn)行高處作業(yè)。2、高處作業(yè)票一式三聯(lián)，第一聯(lián)由安全環(huán)保科、第二聯(lián)由作業(yè)單位留存，第三聯(lián)由作業(yè)人持執(zhí)。3、填寫講明：（1）作業(yè)單位：實(shí)施高處作業(yè)的單位；（2）作業(yè)地點(diǎn)：指實(shí)施高處作業(yè)的具體部位；（3）作業(yè)內(nèi)容：高處作業(yè)的內(nèi)容；（4）作業(yè)級(jí)不：在確認(rèn)的上面劃“”；（5）作業(yè)時(shí)刻：連續(xù)作業(yè)不超過24小時(shí)，間斷作業(yè)不超過3天；（6）采取的安全措施：確認(rèn)的劃“”未確認(rèn)的劃“”，補(bǔ)充的填寫在補(bǔ)充安全措施欄中；（7）作業(yè)人員情況

27、：有作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫，健康情況健康劃“”，專門高處作業(yè)要附作業(yè)人體檢報(bào)告，在簽字欄內(nèi)由作業(yè)人簽字；（8）會(huì)簽意見：進(jìn)行專門高處作業(yè)，作業(yè)前施工單位要制成作業(yè)方案，辦理高處作業(yè)票，并經(jīng)施工地點(diǎn)所在公司主管領(lǐng)導(dǎo)會(huì)簽意見，由施工單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)；（9）作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人意見：由實(shí)施高處作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人填寫并簽字；（10）作業(yè)單位安全負(fù)責(zé)人意見：由實(shí)施高處作業(yè)的負(fù)責(zé)人（主任或隊(duì)長(zhǎng)，或則作業(yè)單位的安全監(jiān)督）填寫并簽字；（11）編號(hào)：由高處作業(yè)的單位編號(hào)。QPCCCL/HSEJLCX1003設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)票（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、檢修記錄）提示：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？托付車間： 編 號(hào)：檢修單位

28、檢修部位（位號(hào)）安全措施檢修工種 年 月 日 時(shí)生產(chǎn)工藝安全措施（甲方提出措施并組織落實(shí)出提認(rèn)確檢修安全措施（甲、乙方提出措施，乙方組織落實(shí)提出確認(rèn)檢修要緊內(nèi)容及技術(shù)要求托付人簽字： 時(shí)刻：1、物料用氮?dú)?、蒸汽、水置換排凈1、搭架子、設(shè)置作業(yè)平臺(tái)2、壓力降至常壓或 MPa以下2、作業(yè)面上下層之間隔離3、溫度降至403、作業(yè)部位局部屏蔽，與環(huán)境隔離4、電氣設(shè)備停電，有防誤送電措施4、人員作業(yè)穿戴防 護(hù)具5、設(shè)備管道連通閥關(guān)閉，檢測(cè)不漏5、人員高空作業(yè)系安全帶6、設(shè)備管道連通處共 處隔斷6、作業(yè)區(qū)拉警繩、設(shè)置警示標(biāo)牌風(fēng)險(xiǎn)識(shí)不7、檢修部位測(cè)爆分析合格7、作業(yè)處備水帶 條，滅火器 具物體打擊車輛損害機(jī)

29、械損害起重?fù)p害觸電淹溺灼燙凍傷火災(zāi)高處墜落8、檢修處物料油污處理潔凈8、現(xiàn)場(chǎng)增加照明 處9、關(guān)閉射源9、作業(yè)部位通風(fēng)，增加空氣流通10、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)監(jiān)護(hù)人10、戴空氣呼吸器，長(zhǎng)管過濾面具泄漏氣體爆炸鍋爐爆炸容器爆炸中毒窒息坍塌射線損害其它損害11、辦理用火、進(jìn)有限空間、臨時(shí)用電工作票11、補(bǔ)充條款：12、工藝危害評(píng)價(jià)欄事故或危害分析：補(bǔ)充條款：13、驗(yàn)收意見 年 月 日 時(shí)緣故分析：檢修記錄評(píng)價(jià)人員簽字： 月 日作業(yè)危害評(píng)價(jià)欄事故或危害分析：緣故分析：評(píng)價(jià)人員簽字： 年 月 日裝置負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日 時(shí)檢修負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字：年 月 日時(shí)檢修人員簽字： 年 月 日 時(shí)裝置工藝、設(shè)備人員驗(yàn)收簽字年

30、 月 日 時(shí)機(jī)動(dòng)設(shè)備、工程部門驗(yàn)收簽字年 月 日 時(shí)注：此作業(yè)票一式四聯(lián)，分不由生產(chǎn)設(shè)備部門持執(zhí)、安全環(huán)保部門持執(zhí)、托付車間、罐區(qū)持執(zhí)、施工檢修單位持執(zhí)設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)票（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、檢修記錄）填寫講明1、設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)工作票一式四聯(lián)，第一聯(lián)由生產(chǎn)技術(shù)科持有，第二聯(lián)由安全環(huán)保科持有，第三聯(lián)由托付車間持有，第四聯(lián)由檢修單位持有。2、設(shè)備、油罐檢（維）修作業(yè)工作票由托付車間負(fù)責(zé)人填寫。并對(duì)工藝過程可能產(chǎn)生危害進(jìn)行識(shí)不，針對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)提出相應(yīng)生產(chǎn)工藝削減風(fēng)險(xiǎn)措施并組織落實(shí)，分不在作業(yè)票的相應(yīng)欄內(nèi)簽字（欄內(nèi)提出措施不能滿足時(shí)可在空格內(nèi)補(bǔ)充）。3、檢修單位依照維修所在單位提出的維修內(nèi)容和要

31、求及存在的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)維修作業(yè)過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，提出削減風(fēng)險(xiǎn)措施并組織落實(shí)（欄內(nèi)提出措施不能滿足時(shí)可在空格內(nèi)補(bǔ)充）。4、安全措施欄提出的畫“”，不提出的畫“”，確認(rèn)欄落實(shí)的畫“”沒有落實(shí)的畫“”。安全措施欄不能出現(xiàn)空格。5、檢修結(jié)束后由甲乙雙方有關(guān)人員共同對(duì)維修情況進(jìn)行驗(yàn)證，確認(rèn)無誤后進(jìn)行試驗(yàn)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，雙方共同在“驗(yàn)收意見”欄內(nèi)簽字。6、此票作為中、小修檢修記錄存檔。QPCCCL/HSEJLCX1004臨時(shí)用電作業(yè)票 提示：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編 號(hào)：申請(qǐng)欄用電所在單位用電接引地點(diǎn)用 電 目 的接 引 設(shè) 施用電作業(yè)單位作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人接 線 電 工 操作證號(hào)： 負(fù)責(zé)人簽字：接

32、 引 時(shí) 間自 年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí) 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)不及削減風(fēng)險(xiǎn)措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)不削減風(fēng)險(xiǎn)措施確認(rèn) 1用電設(shè)施產(chǎn)生火花用電設(shè)施不準(zhǔn)放置在生產(chǎn)裝置內(nèi)2用電設(shè)施產(chǎn)生明火辦理用火手續(xù)3接引電氣設(shè)施在爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)因此內(nèi)使用符合要求的防爆電氣設(shè)施4用電設(shè)施接引及放置地點(diǎn)不安全選擇安全地點(diǎn)接引和放置安全設(shè)施5接引電源負(fù)荷大導(dǎo)致接引點(diǎn)過負(fù)荷對(duì)接引電源負(fù)荷進(jìn)行核定后確認(rèn)接引點(diǎn)6電源線穿過馬路易碾壓采取防碾壓措施7用電結(jié)束未斷電易造成事故每次用電結(jié)束及時(shí)斷電8用電設(shè)施存在缺陷對(duì)用電設(shè)施檢查不得存在缺陷9 生產(chǎn)工藝確認(rèn)人簽字：施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)1手持電動(dòng)工具漏電傷人安裝漏電愛護(hù)器2臨時(shí)線架設(shè)高度不夠易被掛

33、壞架設(shè)高度滿足要求3接引點(diǎn)接線不牢易短路接觸緊密并有固定措施4用電設(shè)施接觸水造成短路采取防水、絕緣措施5在潮濕環(huán)境電氣設(shè)施漏電使用前進(jìn)行絕緣測(cè)試6施工作業(yè)確認(rèn)人簽字：審批意見電氣治理部門意見：電源從 處接引。臨時(shí)用電票有效期為 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分止送電時(shí)刻為 年 月 日 時(shí) 分。申請(qǐng)接引方人員簽字： 年 月 日 作業(yè)人員簽字： 年 月 日臨時(shí)用電結(jié)束，拆除臨時(shí)電源時(shí)刻： 年 月 日 時(shí) 申請(qǐng)接引方人員簽字： 年 月 日 作業(yè)人員簽字： 年 月 日注：此作業(yè)票一式三聯(lián)，分不由維修車間持執(zhí)、用電單位負(fù)責(zé)人持執(zhí)、生產(chǎn)技術(shù)科留存QPCCCL/HSEJLCX1005準(zhǔn)許用火票 提示

34、：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編 號(hào)：用火等級(jí)特級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)用 火 安 全 措 施按規(guī)定的用火時(shí)刻、部位進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。將動(dòng)火設(shè)備內(nèi)可燃介質(zhì)清掃潔凈；用蒸汽進(jìn)行吹掃處理；動(dòng)火時(shí)微通入蒸汽。（輕質(zhì)油、液化氣吹掃24小時(shí)）。切斷與動(dòng)火部位相連通的管線、設(shè)備，加堵盲板（ ）塊。動(dòng)火時(shí)預(yù)備滅火器（ ）具，滅火蒸汽帶（ ）根。塔、油罐、容器動(dòng)火前，須采樣化驗(yàn)分析合格；外部動(dòng)火化驗(yàn)單須附在火票后面；內(nèi)部動(dòng)火并先辦理進(jìn)入有限空間許可證，化驗(yàn)單須附在許可證后面；作業(yè)時(shí)外部有人監(jiān)護(hù)。（可燃?xì)怏w含量低于該介質(zhì)爆炸下限10%、氧含量19.523.5%、有毒有害物質(zhì)不超過國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）有限空間內(nèi)動(dòng)火時(shí)，應(yīng)強(qiáng)制通

35、風(fēng)；每（ ）天或每隔（ ）小時(shí)，須采樣化驗(yàn)分析一次。塔內(nèi)動(dòng)火須用水浸濕后的石棉布或海草席，鋪在塔盤上隔離開上下層。距動(dòng)火點(diǎn)半徑5米內(nèi)的下水、地溝、地漏等應(yīng)清除油污，并予以蓋緊封閉。電焊機(jī)的電源線須架空，電焊機(jī)回路線應(yīng)接在焊件上，各線路絕緣良好，不得穿越下水井，遠(yuǎn)距離拖移把線前應(yīng)先斷電。電焊工要穿戴好絕緣勞愛護(hù)具；下雨或特不潮濕時(shí)禁止電焊作業(yè)。動(dòng)火時(shí)遇跑、冒、泄漏可燃物質(zhì)，必須立即停止動(dòng)火，并及時(shí)上報(bào)。高處動(dòng)火（2米以上）必須有防火花飛濺措施；上下處設(shè)監(jiān)火人各一名；大于5級(jí)風(fēng)時(shí)停火；高處作業(yè)人員要系好安全帶。乙炔瓶、氧氣瓶?jī)善块g距不小于5米，距動(dòng)火點(diǎn)不小于10米。在容器內(nèi)氣割焊作業(yè)，人離開時(shí)應(yīng)將

36、器具移出容器外。罐組內(nèi)動(dòng)火時(shí)，封堵切水井口，禁止動(dòng)火與收油、切水同時(shí)作業(yè)。用火前動(dòng)火人、監(jiān)火人要逐項(xiàng)進(jìn)行措施落實(shí)；收工時(shí)動(dòng)火人應(yīng)斷開電源；監(jiān)火人收回動(dòng)火人火票，檢查殘火，確認(rèn)無誤后方可離開。用火日期及時(shí)刻 年 月 日 至 月 日止每日 時(shí)至 時(shí)止用火單位施工單位用火部位動(dòng)火人姓名特種證號(hào)監(jiān)火人姓名監(jiān)火袖標(biāo)號(hào)執(zhí)行安全措施第： 條補(bǔ)充安全措施：化驗(yàn)分析分析時(shí)刻： 月 日 時(shí) 分分析人：可燃?xì)怏w： % 氧： % 其他：用火單位領(lǐng)導(dǎo)單位安全專干相關(guān)單位安全環(huán)保部門公司領(lǐng)導(dǎo) 注：此作業(yè)票一式三聯(lián)，分不由安全環(huán)保部門留存、用火人持執(zhí)、監(jiān)火人持執(zhí)QPCCCL/HSEJLCX1006施工用火申請(qǐng)表編 號(hào)：用火

37、單位工程打算編號(hào)工期要求年 月 日至 月 日施工單位用火日期年 月 日至 月 日用火時(shí)刻每日 時(shí)至 時(shí)用火內(nèi)容及部位： 簽字： 年 月 日施工單位領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日用火所在單位領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日生產(chǎn)技術(shù)科主管施工領(lǐng)導(dǎo)意見： 簽字： 年 月 日生產(chǎn)技術(shù)科主管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)意見：（生產(chǎn)需要加班施工用火，須經(jīng)生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)簽署意見）簽字： 年 月 日安全環(huán)保科科長(zhǎng)意見：簽字： 年 月 日注：此作業(yè)票一式兩聯(lián)，分不由裝置、罐區(qū)單位留存、安全環(huán)保科留存 QPCCCL/HSEJLCX1007節(jié)日加班施工用火申請(qǐng)表編 號(hào)：用火單位工程打算編號(hào)工期要求年 月 日至 月 日施工單位用火日期年 月 日

38、至 月 日用火時(shí)刻每日 時(shí)至 時(shí)用火內(nèi)容及部位： 簽字： 年 月 日施工單位領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日用火所在單位領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日生產(chǎn)技術(shù)科主管施工領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日生產(chǎn)技術(shù)科主管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)意見：（生產(chǎn)需要加班施工用火，須經(jīng)生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)簽署意見）簽字： 年 月 日安全環(huán)保科領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日公司主管經(jīng)理意見：簽字： 年 月 日注：此作業(yè)票一式兩聯(lián)，分不由裝置、罐區(qū)單位留存、安全環(huán)?？屏舸鍽PCCCL/HSEJLCX1008機(jī)動(dòng)車輛準(zhǔn)入生產(chǎn)區(qū)作業(yè)票 提示：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編 號(hào)：進(jìn)入?yún)^(qū)域車輛單位進(jìn)廠車輛必須做到 發(fā)動(dòng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)良好 各部潤(rùn)滑正常

39、前后制動(dòng)完好 手制動(dòng)完好 前大（小）燈完好 尾燈、剎車燈完好 轉(zhuǎn)向燈、霧燈完好 示寬燈、倒車燈完好 各部?jī)x表正常 示警喇叭完好 雨刷器、反照鏡完好 無漏油漏氣、車況衛(wèi)生良好 各種證件齊全有效 自覺遵章守紀(jì)能否做到上述要求： 車輛單位負(fù)責(zé)人：安 全 措 施進(jìn)廠車輛按規(guī)定時(shí)刻、路線、部位、進(jìn)入。進(jìn)廠車輛經(jīng)門衛(wèi)檢查機(jī)動(dòng)車輛阻火器、滅火器合格后，方可準(zhǔn)許進(jìn)入。進(jìn)廠車輛行駛過程中遇有可燃液體、氣體跑冒或泄漏，車輛要立即熄火，停止作業(yè)，人員立即撤離現(xiàn)場(chǎng)并報(bào)告有關(guān)部門。不準(zhǔn)進(jìn)入正在運(yùn)行的生產(chǎn)裝置區(qū)或存有物料的油罐區(qū)。進(jìn)廠車輛在廠內(nèi)行駛車速不超過25公里/小時(shí)，彎路、十字路口、丁字路口、冰滑坡路車速不超過10

40、公里/小時(shí)，進(jìn)出門崗車速不超過6 進(jìn)廠車輛駕駛室嚴(yán)禁超員，嚴(yán)禁人貨混裝，貨車車廂上嚴(yán)禁載人。7 進(jìn)廠車輛載貨不準(zhǔn)超載、超高、超長(zhǎng)、超寬。 8 進(jìn)行化學(xué)危險(xiǎn)品運(yùn)輸?shù)能囕v，必須配備押運(yùn)人員，不得亂停亂放。 進(jìn)入單位部位進(jìn)入緣故進(jìn)入日期時(shí)刻 年 月 日至 日 時(shí)至 時(shí)車輛牌號(hào)駕駛員車輛牌號(hào)駕駛員規(guī)定車輛行駛路線示意路線：生產(chǎn)區(qū)（ ）號(hào)崗?fù)?生產(chǎn)區(qū)（ ）號(hào)崗執(zhí)行安全措施第： 條 補(bǔ)充安全措施：安全環(huán)保部門注：進(jìn)廠車輛需經(jīng)本單位自檢合格后再辦入廠票辦票時(shí)請(qǐng)攜帶駕駛證和車輛行駛證 此作業(yè)票一式兩聯(lián)，分不由裝置、罐區(qū)單位留存、駕駛員持執(zhí)QPCCCL/HSEJLCX1009（ ）裝置、罐區(qū)停檢用火確認(rèn)表提示

41、：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編號(hào)：停檢時(shí)刻 年 月 日至 月 日開、停工 天施工期 天處理時(shí)刻 年 月 日至 月 日確認(rèn)時(shí)刻月 日至 月 日設(shè)備編號(hào)設(shè)備名稱內(nèi)部介質(zhì)物料低點(diǎn)導(dǎo)淋采樣化驗(yàn)盲板下水地漏蒸氣環(huán)境退留開關(guān)烴氧毒物合格不合格合格不合格車間負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日生產(chǎn)工藝部門簽字： 年 月 日機(jī)動(dòng)設(shè)備簽字： 年 月 日工程部門簽字： 年 月 日安全環(huán)保部門簽字： 年 月 日公司領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日注：此作業(yè)票一式兩聯(lián)，分不由裝置、罐區(qū)單位留存、安全環(huán)保部門留存QPCCCL/HSEJLCX1010有限空間作業(yè)票提示：安全措施健全嗎？您明白簽字的責(zé)任嗎？ 編號(hào)：申請(qǐng)欄作業(yè)所在單位

42、作業(yè)地點(diǎn)分析結(jié)果分析時(shí)刻 作業(yè)目的作業(yè)內(nèi)容氧氣濃度施工作業(yè)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人氮?dú)鉂舛茸鳂I(yè)人員有毒氣體濃度作業(yè)時(shí)刻自 年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí)可燃?xì)怏w濃度風(fēng)險(xiǎn)識(shí)不及削減風(fēng)險(xiǎn)措施生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)不削減風(fēng)險(xiǎn)措施確認(rèn)其它氣體濃度1管道容器危險(xiǎn)氣體串入采樣人2分析人3缺氧窒息或富氧中毒取樣分析含量19%-23.5%（體積）作業(yè)人意見：簽字： 年 月 日45作業(yè)處有射線裝置對(duì)人有損害關(guān)閉射源門或拆出射源6作業(yè)處溫度超過40通風(fēng)降溫7作業(yè)處存在有毒有害物穿防護(hù)服戴隔離式呼吸器8將易燃物清理潔凈用石棉布封堵蓋嚴(yán)9 作業(yè)產(chǎn)生火花發(fā)生燃爆使用防爆工具作業(yè)監(jiān)護(hù)人意見：簽字： 年 月 日10需要用火作業(yè)辦理用

43、火作業(yè)票12補(bǔ)充安全措施13節(jié)專門有限空間作業(yè)制定施工項(xiàng)目（過程）HSE專門作業(yè)打算書生產(chǎn)工藝確認(rèn)人簽字：安全監(jiān)督意見：簽字： 年 月 日施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1作業(yè)處上方墜落物墜落傷人在作業(yè)點(diǎn)上方設(shè)置隔離屏障或支撐2作業(yè)面上有孔洞易墜落傷人3作業(yè)場(chǎng)所黑暗易發(fā)生人員損害使用安全電壓照明4使用防爆工具、防爆燈具5作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)潮濕、有滴水穿防水護(hù)服批準(zhǔn)人意見:簽字： 年 月 日6穿防塵服戴防塵護(hù)具7高處作業(yè)易發(fā)生墜落作業(yè)者帶安全帶作業(yè)8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)上下通行不暢建立通道，搭設(shè)上下梯子9監(jiān)護(hù)人看不到作業(yè)人作業(yè)作業(yè)人與監(jiān)護(hù)人確定聯(lián)絡(luò)信號(hào)定期聯(lián)絡(luò)10發(fā)生突發(fā)事件遺漏作業(yè)人員每次作業(yè)前清點(diǎn)人數(shù) 11補(bǔ)充安全措施12專門有限空

44、間作業(yè)落實(shí)專門防護(hù)措施，并進(jìn)行應(yīng)急演練。施工作業(yè)確認(rèn)人簽字：注：此作業(yè)票一式三聯(lián)，分不由車間、罐區(qū)留存、施工作業(yè)人員持執(zhí)、監(jiān)護(hù)人員持執(zhí)有限空間作業(yè)票填寫講明1、有限空間作業(yè)票一式三聯(lián)，第一聯(lián)由有限空間所在單位留存，第二聯(lián)由施工作業(yè)人員持有，第三聯(lián)由監(jiān)護(hù)人持有。2、申請(qǐng)欄：由有限空間作業(yè)負(fù)責(zé)人填寫。3、生產(chǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)欄：由有限空間所在單位作業(yè)負(fù)責(zé)人（專業(yè)技術(shù)人員）與本單位有關(guān)人員及施工作業(yè)人員分不進(jìn)行生產(chǎn)工藝和施工作業(yè)過程的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，并提出消減風(fēng)險(xiǎn)措施，確認(rèn)的措施劃“”，未確認(rèn)的措施劃“”，如欄內(nèi)所列措施不能滿足，可在空格處內(nèi)加填。確認(rèn)填寫后分不由生產(chǎn)工藝、施工作業(yè)確認(rèn)人簽字。4、分

45、析結(jié)果：分析結(jié)果報(bào)出后，由作業(yè)負(fù)責(zé)人將分析結(jié)果填寫在欄目?jī)?nèi)，分析結(jié)果報(bào)告單粘貼在“有限空間作業(yè)票”上。由采樣人與分析人分不填寫簽字。5、作業(yè)人確認(rèn)：作業(yè)人熟悉作業(yè)場(chǎng)所的風(fēng)險(xiǎn)，掌握有關(guān)逃生、急救、防護(hù)器材的使用知識(shí)，確認(rèn)簽字。6、監(jiān)護(hù)人確認(rèn)：對(duì)各項(xiàng)安全措施落實(shí)確認(rèn)后，監(jiān)護(hù)人員在欄內(nèi)簽字。雙方派有監(jiān)護(hù)人時(shí)都要確認(rèn)簽字。安全監(jiān)督確認(rèn)：有限空間所在單位安全監(jiān)督對(duì)現(xiàn)場(chǎng)措施落實(shí)情況和分析結(jié)果進(jìn)行審查確認(rèn)后，在相應(yīng)欄內(nèi)簽字。7、批準(zhǔn)人確認(rèn)：有限空間所在單位負(fù)責(zé)人（主任、副主任）應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全面檢查確認(rèn)后，向作業(yè)人員進(jìn)行安全交底，批準(zhǔn)作業(yè)并簽字。 8、專門有限空間作業(yè)票經(jīng)有關(guān)部門、安全環(huán)?？?、公司領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場(chǎng)確

46、認(rèn)無誤后簽字，方可作業(yè)。QPCCCL/HSEJLCX1101勞保用品發(fā)放記錄編號(hào)： 填寫人： 填寫日期： 序號(hào)發(fā)放物品數(shù)量接收人簽名備注1234567891011121314151617181920QPCCCL/HSEJLCX1201特種作業(yè)人員治理臺(tái)帳編號(hào)： 填寫人： 填寫日期： 序號(hào)人員姓名資格項(xiàng)目證書編號(hào)發(fā)證日期下次復(fù)訓(xùn)日期1234567891011121314151617181920QPCCCL/HSEJLCX1202安全檢查記錄 編號(hào)： 部門檢查時(shí)刻檢查人檢查內(nèi)容（區(qū)域）檢查發(fā)覺問題：（是否開整改通知書） 受查部門簽字確認(rèn)： 日期：糾正措施：受查部門負(fù)責(zé)人：日期：糾正措施驗(yàn)證情況：檢

47、查人：日期：QPCCCL/HSEJLCX1301消防設(shè)施配置臺(tái)帳 序號(hào)：序號(hào)消防設(shè)施名稱規(guī)格數(shù)量存放地點(diǎn)治理人員更換時(shí)刻QPCCCL/HSEJLCX1401編號(hào)：駕 駛 員檔案所屬單位：地址：檔 案號(hào)：建檔日期： XX有限公司后勤治理科駕駛員簡(jiǎn)歷姓名性不貼照片籍貫民族出生年月文化程度政治面貌健康狀況參加工作時(shí)刻原工作單位入本單位時(shí)刻專（兼）職駕駛員駕校名稱駕駛證號(hào)安全行駛里程駕駛工作經(jīng)歷起止時(shí)刻現(xiàn)工作單位原工作單位獎(jiǎng)懲情況備注安全教育、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)記錄時(shí)間地點(diǎn)主持人內(nèi)容考試成績(jī)備注年審記錄年度審驗(yàn)日期審驗(yàn)結(jié)果備注違章肇事記錄年月日違章肇情況況受到何種處罰處罰單位備注表彰、獎(jiǎng)勵(lì)記錄年月日受到何種

48、表彰、獎(jiǎng)勵(lì)頒獎(jiǎng)單位備注交通事故處理表事故類不肇事時(shí)刻肇事地點(diǎn)車屬單位甲車型車號(hào)乙駕駛員甲姓不年齡駕駛證號(hào)單位乙死人傷人經(jīng)濟(jì)損失元事故責(zé)任甲負(fù)責(zé)乙負(fù)責(zé)管轄交警隊(duì)結(jié)案時(shí)刻年月日處理意見直接責(zé)任人有關(guān)治理人員事故緣故整改意見事故處理參加人員QPCCCL/HSEJLCX1402 編號(hào)：車輛技術(shù)檔案車屬單位：地址：牌照號(hào)：建檔日期： XX有限公司后勤治理科車輛簡(jiǎn)歷貼照片車主廠牌型號(hào)車輛類型車身顏色外廊尺寸出廠時(shí)刻發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)購(gòu)置時(shí)刻車架號(hào)碼購(gòu)置金額排氣量燃料種類號(hào)排號(hào)碼行駛證號(hào)附加費(fèi)證號(hào)保險(xiǎn)費(fèi)編號(hào)車輛交接監(jiān)交部門參加人員內(nèi)容車輛技術(shù)狀況及隨車工具附件簽字人：年月日交方人簽字年月日接方人簽字年月日隨車工具附件

49、登記名稱單位數(shù)目備注行駛里程、油料消耗情況時(shí)刻月行駛里程公里月油耗數(shù)量公斤百公里油耗節(jié)約（公升）應(yīng)耗實(shí)耗節(jié)約（%）空車重車空車重車合計(jì)車輛大、小修、維護(hù)情況序號(hào)1234567車牌號(hào)駕駛員維護(hù)類不一二級(jí)距上次同類維修里程累計(jì)里程修理廠進(jìn)廠日期出廠日期金額經(jīng)手人檢驗(yàn)員合格證號(hào)修理總成大修大修金額距上次同類維修里程累計(jì)里程修理廠進(jìn)廠日期出廠日期金額經(jīng)手人檢驗(yàn)員合格證號(hào)小修距上次同類維修里程累計(jì)里程修理廠進(jìn)廠日期出廠日期金額經(jīng)手人檢驗(yàn)員合格證號(hào)零件修理距上次同類維修里程累計(jì)里程修理廠進(jìn)廠日期出廠日期金額經(jīng)手人檢驗(yàn)員合格證號(hào)合計(jì)金額事故登記表駕駛員姓名事故時(shí)刻用車部門事故地點(diǎn)事故責(zé)任事故等級(jí)事故損失經(jīng)濟(jì)

50、賠償事故通過及車輛破損情況破損車輛修復(fù)情況備注：QPCCCL/HSEJLCX1403派 車 單 編號(hào)：序號(hào)派車事由出動(dòng)車輛目的地（路線）往返距離派車時(shí)刻回廠時(shí)刻使用人（部門）簽名駕駛員派車人領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核日期QPCCCL/HSEJLCX1403派 車 單 編號(hào)：序號(hào)派車事由出動(dòng)車輛目的地（路線）往返距離派車時(shí)刻回廠時(shí)刻使用人（部門）簽名駕駛員派車人領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核日期QPCCCL/HSEJLCX1501危險(xiǎn)化學(xué)品清單 使用號(hào)： 單位： 日期： 年 月 日序號(hào)危險(xiǎn)化學(xué)物品名稱數(shù)量使用場(chǎng)所危險(xiǎn)性質(zhì)對(duì)環(huán)境阻礙程度備注12345678910111213141516編制： 審核： 批準(zhǔn)：QPCCCL/HSEJLCX1

51、502危險(xiǎn)化學(xué)品使用臺(tái)帳名稱： 規(guī)格： 保管人(負(fù)責(zé)人)：是否劇毒物品：(是) (否) 結(jié)存量（ ）使用量（ ）使用人使用時(shí)刻QPCCCL/HSEJLCX1503危險(xiǎn)化學(xué)品采購(gòu)申請(qǐng)單部門： 年 月 日序號(hào)物品名稱成分規(guī)格數(shù)量用途備注審批： 審核： 制表：QPCCCL/HSEJLCX1601廢 棄 物 處 置 記 錄單位： 編號(hào)：序號(hào)廢棄物種類廢棄物名稱數(shù) 量計(jì) 量單 位記錄人處置部門處置人處置方法及結(jié)果處 置日 期備 注QPCCCL/HSEJLCX1701能源資源消耗統(tǒng)計(jì)報(bào)表序號(hào)能源類不統(tǒng)計(jì)對(duì)象備 注編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)：日 期： 日 期： 日 期：QPCCCL/HSEJLCX1801變

52、 更 申 請(qǐng) 表 編號(hào)：建議變更的項(xiàng)目申請(qǐng)單位申請(qǐng)人姓名職務(wù)日期變更講明及其技術(shù)依據(jù)： 工藝變更 機(jī)械設(shè)備設(shè)施變更 治理變更 其他危害識(shí)不風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果：變更部門負(fù)責(zé)人意見：公司相關(guān)職能部門意見：審批部門意見：主副經(jīng)理意見：QPCCCL/HSEJLCX1802設(shè) 備（工藝）變 更 申 請(qǐng) 表 編號(hào)： 變更類型（）設(shè)備變更 （）工藝變更變更緣故變更申請(qǐng)單位變更申請(qǐng)人員變更申請(qǐng)人員填寫（設(shè)備變更）生產(chǎn)區(qū)域設(shè)備編號(hào)費(fèi)用估算申請(qǐng)日期打算完成日期（工藝變更）工藝變更內(nèi)容涉及部門費(fèi)用估算申請(qǐng)日期打算完成日期變更目的：現(xiàn) 狀：變更的技術(shù)基礎(chǔ)：風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)估結(jié)果(應(yīng)在本表后附上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及詳細(xì)變更方案)檢查清單

53、 打勾 - 提高設(shè)備生產(chǎn)率，降低成本 - 提高產(chǎn)品質(zhì)量 - 改善安全、環(huán)境、健康(SHE) - 其他_二、初步評(píng)估小組人員簽名評(píng)估日期變更申請(qǐng)人工程人員維修人員運(yùn)行 /操作人員安全治理人員三、變更申請(qǐng)初步審查意見：變更等級(jí) （） 一般變更 （） 重大變更部門/基層單位負(fù)責(zé)人 _ 四、主管部門風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及審批意見：主管負(fù)責(zé)人簽名： 日期 ：五、主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)重大變更審批意見：公司生產(chǎn)副總經(jīng)理： 日期 ： QPCCCL/HSEJLCX1803 新設(shè)備或變更設(shè)備HSE審核項(xiàng)目表 編號(hào)： 工藝風(fēng)險(xiǎn)鑒定審核文件項(xiàng)目項(xiàng)目信息 審核日期題目審核日期審核參與人員工藝風(fēng)險(xiǎn)分析文件預(yù)備： 所有涉及化學(xué)品及其相互信息

54、；在其溫度、壓力下建筑材料數(shù)據(jù)；其他相關(guān)工藝危害分析數(shù)據(jù)報(bào)告PHA評(píng)估審核以來，項(xiàng)目的范圍或設(shè)計(jì)是否改變？ 改變足以使往常的決議失效？（如是，應(yīng)額外調(diào)查；如否，往常的決議有效）是是否否項(xiàng)目組審查初審的工藝危害分析評(píng)估并存檔：認(rèn)可工藝危害分析包括了所有的風(fēng)險(xiǎn)；確認(rèn)項(xiàng)目范圍和可能足以操縱所有風(fēng)險(xiǎn)電氣分類鑒定審核項(xiàng)目新引進(jìn)和變更后的設(shè)備，可能有易燃的液/氣體嗎？這些易燃的液/氣體能夠在高于其閃點(diǎn)下搬運(yùn)、加工、儲(chǔ)運(yùn)嗎？新引進(jìn)和變更后的設(shè)備，可能有可燃的塵埃嗎？打算安裝設(shè)備區(qū)域劃分改變了現(xiàn)有劃分區(qū)域的等級(jí)和范圍嗎？打算安裝設(shè)備區(qū)域分類與現(xiàn)有安裝區(qū)域分類有不同嗎？與打算安裝分類區(qū)域相鄰的區(qū)域其分類應(yīng)劃分在

55、打算項(xiàng)目區(qū)域嗎？（如回答否，不必做其他工作；如回答是，以后必須做電氣分類設(shè)計(jì)評(píng)估）是是是是是是否否否否否否列出明白的現(xiàn)有的電氣分類區(qū)域、建筑物、房屋和相鄰區(qū)域。按照現(xiàn)行電氣標(biāo)準(zhǔn)的要求，考慮所有危險(xiǎn)分類，對(duì)區(qū)域內(nèi)建筑正確電氣分類。記錄所有新的和現(xiàn)有電氣區(qū)域的新的電氣分類，要求達(dá)到分類標(biāo)準(zhǔn)。假如有某一區(qū)域分類升級(jí)，必須考慮修改現(xiàn)有電氣設(shè)備以滿足新分類。環(huán)境鑒定審核項(xiàng)目有與新增設(shè)備和項(xiàng)目有關(guān)的廢物（廢氣、水、渣）或污染物嗎？新的或變更后設(shè)備的特不規(guī)操作會(huì)給環(huán)境造成威脅嗎？有可能有有害揮發(fā)性物質(zhì)嗎？除設(shè)計(jì)、施工保證地下水情況外，還有可能污染地下水或土地嗎？有任何形式的環(huán)境審批手續(xù)嗎？新的或變更后設(shè)備的

56、打算安置地點(diǎn)，目前有污染地下水或土地的情況嗎？要求取樣了嗎？項(xiàng)目有可能通過材料循環(huán)或副產(chǎn)品再利用而減少工業(yè)廢物嗎？（如回答否，不需做計(jì)評(píng)估；如是，必須按項(xiàng)目環(huán)境指南PEG進(jìn)行環(huán)境評(píng)估）是是是是是是是是否否否否否否否否人機(jī)工程鑒定審核項(xiàng)目項(xiàng)目組內(nèi)有從公司、區(qū)域人機(jī)工程組來的代表嗎？設(shè)計(jì)打算使用的設(shè)備有實(shí)際用戶嗎？機(jī)器操縱、儀表和開關(guān)的安裝位置是否做到接近、不需伸手、彎腰和扭轉(zhuǎn)？對(duì)機(jī)器操縱、儀表和開關(guān)設(shè)計(jì)上是否盡量減少人為錯(cuò)誤？哪里有應(yīng)用性強(qiáng)、可調(diào)節(jié)工作站，以適應(yīng)不同身高和能力的工人？所有要求操作和維護(hù)設(shè)備的方案，盡量在方針原則范圍內(nèi)嗎？上提、下降、運(yùn)送、推、拉力，在使用者能力范圍內(nèi)嗎？自動(dòng)或機(jī)械

57、物料傳送有盡量多的實(shí)踐檢驗(yàn)了嗎？設(shè)備間是否留出足夠的空間，用來維修操作，同時(shí)保持舒服的姿勢(shì)？工作區(qū)域內(nèi)的溫度在可同意范圍內(nèi)嗎？工廠內(nèi)使用的是公認(rèn)的（成熟）技術(shù)、工作方法、工具和工作程序嗎？操縱噪音和振動(dòng)能在可同意范圍內(nèi)嗎？能聽到聲音信號(hào)和報(bào)警嗎？從事腦力勞動(dòng)，如計(jì)算，能免除工藝噪音的干擾嗎？光線強(qiáng)度是否滿足工作要求，不刺眼或引起其他視覺問題？工人在昏暗和明亮場(chǎng)所之間，能安全完成這一改變嗎？（上述回答否，建議進(jìn)一步評(píng)估工作）工人經(jīng)常抱怨某些工作場(chǎng)所和任務(wù)嗎？歷史上是否有依照個(gè)人的身高、力量、年齡性不的限制分配任務(wù)？工人經(jīng)常依照是否舒適而試圖改變工作場(chǎng)地和方法嗎？歷史上是否有由于工作任務(wù)、工作場(chǎng)所

58、或類似條件而導(dǎo)致過度勞累、多次損害、人為事故或醫(yī)療事故調(diào)查？（如回答“是”，建議進(jìn)一步評(píng)估工作）是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否否否否否否否否否否否安全、職業(yè)健康、防火鑒定審核項(xiàng)目建筑和法規(guī)是否是否為維修和可移動(dòng)（拆卸）設(shè)備提供足夠通道？通道要求加頂和平臺(tái)了嗎？和區(qū)域其他活動(dòng)對(duì)比，對(duì)設(shè)備和操作人員需專門的愛護(hù)隔離嗎？出口設(shè)計(jì)能提供正常和緊急兩種情況嗎？（通道、兩面門、安全門窗）設(shè)計(jì)有電氣操縱室區(qū)域嗎？空間和出口是否符合分級(jí)要求？考慮地面情況的專門要求嗎？（光滑、不導(dǎo)電等）檢查樓、地板、結(jié)構(gòu)，確保能承受新的和變更設(shè)備的載荷嗎？鋼結(jié)構(gòu)或容器的腐蝕會(huì)引起事故和倒塌嗎？鋼結(jié)

59、構(gòu)的最大承受能力是否能承受放置的工藝材料的最大重量？煙囪、容器是否能承受足夠的風(fēng)載荷、共鳴、地震，有無防雷電、靜電、防空警示燈？設(shè)計(jì)的建筑結(jié)構(gòu)是否符合所應(yīng)用的建筑法規(guī)？（風(fēng)力、防火墻、隔離帶、防火門、緊急出口、樓梯、扶手、應(yīng)急燈等）機(jī)械由于一個(gè)罐的嚴(yán)峻損壞而涌出大量液體，會(huì)阻礙鄰近罐嗎？對(duì)散裝固體的容器，如裝滿固體或充滿水，能承受嗎？高速旋轉(zhuǎn)設(shè)備，由于軸或攪拌器損壞會(huì)出現(xiàn)不平衡情況嗎？區(qū)域光照充足嗎？（為操作提供照明、應(yīng)急燈）安裝足夠的報(bào)警系統(tǒng)了嗎？（特不空房間，如火警、煙霧監(jiān)測(cè)器、緊急事故警報(bào)）有安全故障設(shè)計(jì)（正常關(guān)）嗎？容易聽到嗎？有足夠的指示燈嗎？（如安全噴淋器、火箱、電氣追蹤等）有聯(lián)鎖

60、等級(jí)劃分嗎？有從操作工安全考慮的安全聯(lián)鎖嗎？所有的電氣設(shè)備上安裝了過載愛護(hù)嗎？電氣設(shè)備和電氣裝置有足夠的接地嗎？電纜盤有防火和防腐愛護(hù)嗎？所有的電氣設(shè)備有足夠的標(biāo)簽的易識(shí)不嗎？ 防火留有規(guī)定的消防通道嗎？要求專門的防火系統(tǒng)了嗎？（滅火器、消費(fèi)栓、水帶、灑水器、干化學(xué)品）區(qū)域有可燃?xì)怏w或可燃液體愛護(hù)嗎？安裝計(jì)算機(jī)愛護(hù)裝置了嗎？對(duì)不同高危險(xiǎn)區(qū)域有特不注意嗎？加熱和通風(fēng)現(xiàn)場(chǎng)棚蓋滿足要求了嗎？（排氣罩、實(shí)驗(yàn)室煙罩、焊接排煙氣等）加熱和通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)上考慮專門操作條件和足夠空氣流通滿足極限要求？加熱或通風(fēng)系統(tǒng)通過專門檢查、測(cè)試、清洗和頻率嗎？指導(dǎo)和培訓(xùn)對(duì)裝置要求進(jìn)行故障程序?qū)ｉT指導(dǎo)、培訓(xùn)了嗎？對(duì)裝置要求進(jìn)