抗充血性心力衰竭藥培訓課件

1、抗充血性心力衰竭藥抗充血性心力衰竭藥 心力衰竭概念充血性心力衰竭（CHF）也稱慢性心功能不全，是指多種因素引起心臟損害，導致心排血量減少和心室充盈壓升高，以組織血液灌注不足及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征。此時心臟收縮力減弱，心排出量減少，導致動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血，表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、食欲減退等癥狀和體征?？钩溲孕牧λソ咚? 心力衰竭概念充血性心力衰竭（CHF）也稱慢性心功能不全治療CHF的藥物正性肌力藥物強心苷類非強心苷類正性肌力藥:受體激動藥如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制藥如米力農等減輕心臟負荷藥利尿藥：氫氯噻嗪等血管擴張藥:肼屈嗪、硝 酸

2、甘油、硝普鈉腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉化酶抑制藥:卡托普利血管緊張素受體阻斷藥:氯沙坦 受體阻斷藥:美托洛爾抗充血性心力衰竭藥3治療CHF的藥物抗充血性心力衰竭藥3心肌收縮力心輸出量心內殘余血量回心血量靜脈壓左心淤血肺循環(huán)淤血（咳嗽、呼吸困難）右心淤血體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張 、肝脾腫大、浮腫等） 腎血流量尿量醛固酮水鈉儲留為用藥前為用藥后正性肌力藥:抗充血性心力衰竭藥4心肌收縮力心輸出量心內殘余血量回心血量靜脈壓左心淤血肺循環(huán)淤(一)強心甙1.慢效類：洋地黃毒甙,脂溶性高，口服吸收率90%100%，血漿蛋白結合率達97%，作用慢、持久，有畜積性，存在肝腸循環(huán)，主要在肝臟代謝。適用于慢

3、性心力衰竭。2.中效類：地高辛，口服吸收率60%80%，吸收率的個體差異大，口服1-2小時起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。3.速效類：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其他強心甙維持。抗充血性心力衰竭藥5(一)強心甙1.慢效類：洋地黃毒甙,脂溶性高，口服吸收率90藥理作用一、 心臟1. 正性肌力作用 （1）加強心肌收縮力，心肌張力，縮短收縮時間，心肌收縮敏捷 （2）明顯增加衰竭心臟的心排出量， （3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量強心苷 抗充血性心力衰竭藥6藥理作用

4、強心苷 抗充血性心力衰竭藥6強心苷作用機制 細胞外細胞內Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na +Ca+Na+Na+ 強心苷正性肌力作用機制Ca+ 抗充血性心力衰竭藥7強心苷作用機制 細胞外細胞內Na-K-ATPaseNa-K正性肌力機制強心苷與Na+ -K+ -ATPase結合，抑制酶活性，Na+ -K+交換受阻， Na+ - Ca2+ 交換 ，細胞內Ca2+ ，心肌收縮加強。治療心功能不全的藥物 抗充血性心力衰竭藥8正性肌力機制治療心功能不全的藥物 抗充血性心力衰竭藥8治療心功能不全的藥物 2. 負性頻率作用 舒張期延長，心臟休息充分機制：繼發(fā)于正性肌力作用，使迷走神經(jīng)興奮

5、。3. 負性傳導的作用治療量：竇房結自律性，減慢心率抗充血性心力衰竭藥9治療心功能不全的藥物 2. 負性頻率作用 舒張期延長，治療心功能不全的藥物 .對心電圖的影響早期：T波改變，ST-段下降呈魚鉤狀后期：P-R間期Q-T間期臨床應用1.充血性心力衰竭(1)對動脈硬化、高血壓、心瓣膜病引起的心衰療效較好； 伴有房顫和心率加快的CHF效果最好；(2)對甲亢、嚴重貧血、肺心病、活動性心肌炎所致的心衰療效差；(3)對縮窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰療效很差或無效。抗充血性心力衰竭藥10治療心功能不全的藥物 .對心電圖的影響臨床應用抗充血性治療心功能不全的藥物 2. 心律失常（1）房顫:強心甙通過減慢

6、房室傳導作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，消除心房纖顫。（2）房撲:強心甙通過興奮迷走神經(jīng)縮短心房不應期，使心房撲動轉變?yōu)樾姆坷w顫，進而抑制房室傳導，減慢心室頻率。（3）陣發(fā)性室上性心動過速不良反應 1. 胃腸道反應：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食。（最常見的早期中毒癥狀）2. NS反應：頭痛，失眠，頭暈，疲乏。停藥指征：a. 視覺障礙：視力模糊，復視，閱讀困難。b. 色覺障礙：黃視、綠視，早期中毒癥狀，停藥指征之一。抗充血性心力衰竭藥11治療心功能不全的藥物 2. 心律失?？钩溲孕牧λソ咚?13. 心臟毒性：最嚴重，最危險（1）各型快速型心律失常：室性早搏（最常見），二三聯(lián)律，室速

7、，室顫（最危險）。（2）房室傳導阻滯，竇緩, 60次/分以下，停藥指征之一。中毒的防治 （1）預防：了解并防止誘發(fā)中毒因素： *水電解質紊亂：低血鉀，低血鎂，高血鈣 *病理狀態(tài)：心肌缺血，肝腎功能不良 識別中毒先兆，了解停藥指征治療心功能不全的藥物 抗充血性心力衰竭藥123. 心臟毒性：最嚴重，最危險治療心功能不全的藥物 抗充血治療心功能不全的藥物 （2）治療：a. 停藥：強心苷，排鉀利尿藥， 腎上腺皮質激素 b. 補鉀： c.抗心律失常：室速 ：苯妥英鈉， 利多卡因 竇緩：阿托品 d. 地高辛抗體：危及生命時抗充血性心力衰竭藥13治療心功能不全的藥物 （2）治療：a. 停藥：強心苷，排鉀心房

8、纖顫：是心房呈無序激動和無效收縮的房性節(jié)律 心房撲動：指快速、規(guī)則的心房電活動。在心電圖上表現(xiàn)為大小相等、頻率快而規(guī)則(心房率一般在240340次/min)的心房撲動波陣發(fā)性室上性心動過速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律。其特點是突然發(fā)作突然停止。發(fā)作時，病人感覺心跳得非?？?，好像要跳出來似的，很難受。發(fā)作時心率每分鐘150250次，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)小時，數(shù)日。有時當醫(yī)生趕到，病人已終止發(fā)作了。 抗充血性心力衰竭藥14心房纖顫：是心房呈無序激動和無效收縮的房性節(jié)律 抗充血性心力給藥方法了解 1. 傳統(tǒng)用藥方法:分兩步驟進行,先在短期內給予充分發(fā)揮療效的劑量,既全效量。隨后補充每日從體內消耗

9、的藥量以維持療效。 全效量給藥方法 (1)緩給法：輕癥病例或二周內用過洋地黃。在 34天給完全效量（洋地黃毒苷、地高辛） (2)速給法：重癥、二周內未用過洋地黃。24小時給完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷K ） 2. 逐日恒量給藥法: 優(yōu)點：毒性反應低，不適于急癥?？钩溲孕牧λソ咚?5給藥方法了解 1. 傳統(tǒng)用藥方法:分兩步驟強心苷藥物的用藥護理(1)洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應嚴密觀察病人用藥后反應。(2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。(3）必要時監(jiān)測血清

10、地高辛濃度。(4）嚴格按醫(yī)囑給藥，教會病人服地高辛時應自測脈搏，當脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時務必稀釋后緩慢靜注，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化?？钩溲孕牧λソ咚?6強心苷藥物的用藥護理(1)洋地黃用量個體差異很(5）密切觀察洋地黃毒性反應：心臟胃腸道反應神經(jīng)系統(tǒng)(6）洋地黃中毒的處理：停用洋地黃補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑糾正心律失?？钩溲孕牧λソ咚?7(5）密切觀察洋地黃毒性反應：抗充血性心力衰竭藥17請問強心苷有哪些停藥指征呢？1：視覺異常，2：心率小于60次/分它的應用有哪些？1：CHF，2：某些心律失常如何防治它的中毒及中毒后的措施：心動

11、過緩：？ 心律失常：？危及生命的呢？抗充血性心力衰竭藥18請問強心苷有哪些停藥指征呢？抗充血性心力衰竭藥18（二）非洋地黃類正性肌力藥物1.腎上腺能受體興奮劑 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出來用于臨床，小劑量擴血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2.磷酸二酯酶抑制劑：短期用米力農：磷酸二酯酶（PDE）抑制藥選擇性抑制PDE而細胞內cAMP（環(huán)腺苷酸 ），心肌收縮和擴張血管，改善心功能緩解癥狀。用于急性重癥心衰的短期治療。 抗充血性心力衰竭藥19（二）非洋地黃類正性肌力藥物1.腎上腺能受體興奮劑抗充血性心抗充血性心力衰竭藥培訓課件二、減輕心臟負荷藥藥 （ 一）利尿藥

12、 （二）血管擴張藥抗充血性心力衰竭藥21二、減輕心臟負荷藥藥 （ 一）利尿藥抗充血性心力衰竭藥21 促進Na+、H2O排泄，減少體液量，心臟的前后負荷，消除或緩解肺水腫和外周水腫。 對輕度CHF單獨應用效果良好；對中度CHF常與留鉀利尿藥合用；對于嚴重CHF等則iv大劑量呋噻米；嚴重CHF伴腹水者，常與ACEI藥及地高辛合用。（一）利尿藥 氫氯噻嗪 呋塞米抗充血性心力衰竭藥22 促進Na+、H2O排泄，減少體液量，心臟的利尿劑 通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收遏制心力衰竭時的鈉潴留，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負荷而改善心功能。 抗充血性心力衰竭藥23利尿劑 通過抑制腎小管特定部位鈉或

13、氯的重吸（二）血管舒張藥 分類：輔助用藥，短期應用 1.主要擴張小動脈：肼屈嗪、硝苯地平等。 2.主要擴張小靜脈：硝酸甘油等。 3.擴張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等。 應用 強心甙和利尿藥無效的慢性心衰、高血壓危象引起的急性左心衰?？钩溲孕牧λソ咚?4（二）血管舒張藥 分類：輔助用藥，短期應用抗充血性心力衰三、血管緊張素轉化酶抑制藥及血管緊張素受體拮抗藥 臨床試驗證明：ACE抑制藥能緩解心衰癥狀，又能CHF的病死率及改善預后。 基礎研究證明：ACE抑制藥能逆轉左室肥厚，防止心室重構等?？钩溲孕牧λソ咚?5三、血管緊張素轉化酶抑制藥及血管緊張素受體拮抗藥 臨（一）血管緊張素轉化

14、酶抑制藥（ACEI）卡托普利（Captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）等抗充血性心力衰竭藥26（一）血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）卡托普利（Capt治療CHF的作用機制 1.抑制Ang I轉化酶使Ang 生成。緩激肽水降，使血管擴張，心臟前后負荷。 2.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影響血壓的小劑量則能有效阻止或逆轉心室重構、肥厚?？钩溲孕牧λソ咚?7治療CHF的作用機制抗充血性心力衰竭藥273.對血流動力學的影響 可全身血管阻力，降低腎血管阻力，腎血流量等。其特點為，擴血管作用持久有效，臨床上表現(xiàn)為緩解癥狀，運動耐力，生活質量。 現(xiàn)廣泛用于CH

15、F的治療，常與利尿藥、地高辛合用。 抗充血性心力衰竭藥283.對血流動力學的影響抗充血性心力衰竭藥28（二）血管緊張素受體（AT1）拮抗藥沙坦類氯沙坦（Losartan） 纈沙坦（Valsartan）阻斷Ang與其受體結合，發(fā)揮拮抗作用；亦拮抗Ang的促生長作用。作用與ACEI藥相似。不良反應少，不引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫?？钩溲孕牧λソ咚?9（二）血管緊張素受體（AT1）拮抗藥抗充血性心力衰竭藥29ACEI在心力衰竭的應用要點 應用于CHF，尤其是重度及難治性心衰，一般與利尿藥合用，對高血壓并發(fā)？作為首選藥！如果病人因干咳不能用卡托普利可用AT11阻斷藥3.ACEI需無限期、終生應用。4.

16、ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留時亦可單獨應用，一般不需補充鉀鹽。（為什么）ACEI亦可與受體阻滯劑和（或）地高辛合用?？钩溲孕牧λソ咚?0ACEI在心力衰竭的應用要點 應用于CHF，尤其是重度及難治四、受體阻斷藥美托洛爾，卡維洛爾抑制交感神經(jīng)張力，阻斷CA對心肌毒性作用；上調受體數(shù)目，恢復受體對CA的敏感性；抑制RAAS而減輕心臟的前后負荷；減慢心率和減少心肌耗氧量，而改善心功能。 抗充血性心力衰竭藥31四、受體阻斷藥美托洛爾，卡維洛爾抗充血性心力衰竭藥31以基礎病因為擴張型心肌病者為適合。不良反應有：低血壓、心動過緩、傳導阻滯、誘發(fā)或加重心衰。用時注意：觀察時間宜長（約3個月）；從小劑量開始，逐漸增加劑量；并用其它抗CHF藥。禁忌或慎用：嚴重心動過緩，左室功能減退等