房顫治療新指南解讀課件

1、房顫治療新指南解讀蘇州大學(xué)附屬一院 蔣文平2011年9月2011上海心律失常論壇2021/3/71房顫治療新指南解讀蘇州大學(xué)附屬一院 蔣文平2021/3/一.前言2021/3/72一.前言2021/3/721.AF治療仍是心律失常治療中重要問題2010年ESC和2011年ACCF/AHA/HRS各自修訂了AF治療指南2021/3/731.AF治療仍是心律失常治療中重要問題2010年ESC和20ESC GUIDELINESGuidelines for the management of atrialfibrillationThe Task Force for the Management of

2、Atrial Fibrillation of theEuropean Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association(EHRA)Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Authors/Task Force Members: A. John Camm (Chairperson) (UK)*, Paulus Kirchhof(Ge

3、rmany), Gregory Y.H. Lip (UK), Ulrich Schotten (The Netherlands),Irene Savelieva (UK), Sabine Ernst (UK), Isabelle C. Van Gelder (The Netherlands),Nawwar Al-Attar (France), Gerhard Hindricks (Germany), Bernard Prendergast(UK), Hein Heidbuchel (Belgium), Ottavio Alfieri (Italy), Annalisa Angelini (It

4、aly),Dan Atar (Norway), Paolo Colonna (Italy), Raffaele De Caterina (Italy),Johan De Sutter (Belgium), Andreas Goette (Germany), Bulent Gorenek (Turkey),Magnus Heldal (Norway), Stefan H. Hohloser (Germany), Philippe Kolh (Belgium),Jean-Yves Le Heuzey (France), Piotr Ponikowski (Poland), Frans H. Rut

5、ten(The Netherlands).2021/3/74ESC GUIDELINES2021/3/742011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients WithAtrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline): A Report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines2011 Writing

6、Group Members, L. Samuel Wann, Anne B. Curtis, Craig T. January,Kenneth A. Ellenbogen, James E. Lowe, N.A. Mark Estes, III, Richard L. Page,Michael D. Ezekowitz, David J. Slotwiner, Warren M. Jackman, William G.Stevenson, Cynthia M. Tracy and Alice K. JacobsCirculation 2011;123;104-123; originally p

7、ublished online Dec 20, 2010;DOI: 10.1161/CIR.0b013e3181fa3cf4Circulation is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX72514Copyright 2011 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0009-7322. OnlineISSN: 1524-4539The online version of this arti

8、cle, along with updated information and services, islocated on the World Wide Web at:/cgi/content/full/123/1/1042021/3/752011 ACCF/AHA/HRS Focused Upda2.AF臨床評(píng)估(1)是否有相伴疾病，如高血壓、冠心病、心衰、糖尿病、 卒中、COPD、外周血管病等(2)是否有誘發(fā)因素，如體力活動(dòng)、精神刺激、酗酒等(3)AF癥狀是輕還是重(嚴(yán)重性按HERA評(píng)分)，是否有血流 動(dòng)力學(xué)障礙(4)AF發(fā)作次數(shù)多還是少，持續(xù)時(shí)間短還是長(zhǎng)(5)AF家族史2021/3/7

9、62.AF臨床評(píng)估(1)是否有相伴疾病，如高血壓、冠心病、心衰3.歐洲心律協(xié)會(huì)(EHRA)評(píng)分表 EHRA 1級(jí) 無癥狀 EHRA 2級(jí) 輕微癥狀，正常日?；顒?dòng)不受影響 EHRA 3級(jí) 嚴(yán)重癥狀，正常日常活動(dòng)受影響 EHRA 4級(jí) 致殘性癥狀，不能維持正常日?；顒?dòng)2021/3/773.歐洲心律協(xié)會(huì)(EHRA)評(píng)分表 2021/3/774.AF類型初診的AF 陣發(fā)性AF (通常7天或要求復(fù)律) 長(zhǎng)持續(xù)AF (持續(xù)1年以上) 持久AF (公認(rèn)放棄復(fù)律) 2021/3/784.AF類型2021/3/78二.房顫復(fù)律和維持竇律2021/3/79二.房顫復(fù)律和維持竇律2021/3/791.AF復(fù)律選擇

10、新發(fā)AF48hr 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 是 否 電轉(zhuǎn)復(fù) 結(jié)構(gòu)性心臟病 是 否 胺碘酮靜注 伊布利特iv 普羅帕酮iv 氟卡尼iv 2021/3/7101.AF復(fù)律選擇 2.ESC 2010 指南推薦AF復(fù)律藥物和應(yīng)用劑量胺碘酮 5mg/kg 靜注1hr，隨后50mg/h維持，竇律恢復(fù) 多比較慢，但可減慢AF心室率普羅帕酮 2mg/kg靜注10min或口服450-600mg，不適 用于明確的結(jié)構(gòu)性心臟病，AFL可轉(zhuǎn)成1:1房室傳導(dǎo)加 快心率。氟卡尼 2mg/kg靜注10min或口服200-300mg，也不能 用于明確的結(jié)構(gòu)性心臟病，也能增加AFL的房室傳導(dǎo)比例。2021/3/7112.ESC 201

11、0 指南推薦AF復(fù)律藥物和應(yīng)用劑量胺碘酮依布利特 1mg/10min 靜注，必要時(shí)相隔10min，再可靜 注1mg/10min，轉(zhuǎn)復(fù)AFL比較AF有效，如發(fā)生多形性室速， 常需電復(fù)律。Vernakalant 3mg/kg靜注10min，相隔15min后第二劑， 靜脈2mg/kg 10min，最近批準(zhǔn)應(yīng)用。根據(jù)AVRO-STUDY 試驗(yàn)，與胺碘酮1:1對(duì)比應(yīng)用，90 min內(nèi)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)率 5.2%(6/116例)，Vernakalant轉(zhuǎn)復(fù)率51.7%(60/116例)， 復(fù)律快(11min)，且無TdP、VF或多形性VT、持續(xù)性VT 發(fā)生。2021/3/712依布利特 1mg/10min 靜注

12、，必要時(shí)相隔10min，3.遠(yuǎn)期維持竇律藥物 (ESC 2010 AF指南推薦)2021/3/7133.遠(yuǎn)期維持竇律藥物 (ESC 2010 AF指南推薦)24.維持竇律措施(ACCF 2011) 無或輕微 高血壓 冠心病 心衰 心臟 決奈達(dá)龍 LVH 多菲利特 胺碘酮 氟卡尼 (有實(shí)據(jù)) 決奈達(dá)龍 多菲利特 普羅帕酮 索他洛爾 無 有 胺碘酮 RFCA RFCA胺碘酮 FRCA多菲利特 決奈達(dá)龍 胺碘酮 氟卡尼 普羅帕酮 索他洛爾 胺碘酮 RFCA RFCA 多菲利特2021/3/7144.維持竇律措施(ACCF 2011) 無或5.遠(yuǎn)期維持竇律藥物(ACCF 2011)(1)推薦Drone

13、darone用于陣發(fā)性AF或持續(xù)性AF復(fù)律后， 降低住院次數(shù) (a、B)(2) 級(jí)心功能、或過去四周有過HF，尤其LVEF35%， 不能應(yīng)用此藥 (、B)2021/3/7155.遠(yuǎn)期維持竇律藥物(ACCF 2011)(1)推薦Dron6. 導(dǎo)管消融維持竇律 (ESC 2010推薦級(jí)別) (1)AFL或AFL伴AF 、B (2)陣發(fā)性AF，有癥狀，AAD治療無效 a、A (3)持續(xù)性AF，有癥狀，耐藥物 a、B (4)持續(xù)性AF，有癥狀、持續(xù)已久、耐藥物 b、C (5)心衰伴AF，已接受包括胺碘酮在內(nèi)治療 不能緩解癥狀 b、C (6)陣發(fā)性AF，有癥狀、無器質(zhì)性心臟病 未經(jīng)藥物治療，就接受消融

14、b、B2021/3/7166. 導(dǎo)管消融維持竇律 (ESC 2010推薦級(jí)別) 7.導(dǎo)管消融維持竇律(ACCF 2011推薦)(1)癥狀來自AF，AAD維持SR失敗，LV功能大致正常，不符合 COPD，建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心RFCA治療 、 A(2)癥狀性持續(xù)性AF都可接受RFCA a、 A(3)癥狀性陣發(fā)性AF，LA擴(kuò)大，LV功能不全，RFCA治療 b、 A2021/3/7177.導(dǎo)管消融維持竇律(ACCF 2011推薦)(1)癥狀來自8.二個(gè)指南對(duì)RFCA治療AF的差別(1)二個(gè)指南都未提示RFCA作為AF的一線治療(2)二個(gè)指南都提到RFCA需在有經(jīng)驗(yàn)、操作熟練的中心進(jìn)行(3)在病例選擇上有

15、所區(qū)別，癥狀性陣發(fā)性AF，心臟無明顯 器質(zhì)性異常，AAD治療無效，ESC作為a、A推薦，ACCF 作為 、A推薦2021/3/7188.二個(gè)指南對(duì)RFCA治療AF的差別(1)二個(gè)指南都未提示R三.AF控制心室率2021/3/719三.AF控制心室率2021/3/7191.HR控制選擇 HR控制 癥狀輕或無癥狀 癥狀重 寬松地控制HR 嚴(yán)格控制HR 靜息HR110BPM 靜息HR80BPM 中等度體力 HR65歲， 都應(yīng)接受抗栓治療 、A (2)歐洲新指南推薦CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評(píng)分， 評(píng)估AF患者血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡治療得失，選擇抗栓 治療 2021/3/7281. 抗栓

16、治療 (1)所有AF者，只要沒有抗栓禁忌癥，2. CHA2DS2-VASc血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與校正卒中率(%年)CHA2DS2VASc血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 據(jù)CHA2DS2VASc評(píng)分，校正年卒中率%年標(biāo)記血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分CHA2DS2-VASc計(jì)分分析例數(shù)7329校正年卒中率%C充血性心衰/LVD1010%H高血壓114221.3%A年齡752212302.2%D糖尿病1317303.2%S卒中/TIA/SE2417184.0%V血管病1511596.7%A年齡65-74166799.8%S性別(女)172949.6%最高98826.7%91415.2%2021/3/7292. CHA2DS2-VASc血

17、栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與校正卒中率(%年3. HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 計(jì)分3為出血高危者標(biāo)記風(fēng)險(xiǎn)因素計(jì)分H高血壓1A異常腎肝功能(各計(jì)1分)1或2S卒中1B出血1LINR不穩(wěn)定，偏高1E老年(65歲)1D藥物、飲酒(各計(jì)1分)1或2最高92021/3/7303. HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)記風(fēng)險(xiǎn)因素計(jì)分H高血壓4. 預(yù)防AF血栓選擇 主要危險(xiǎn)因素：以前有過卒中/TIA/體循環(huán)栓塞或年齡 75歲 (各評(píng)2分) 次要危險(xiǎn)因素：心衰/中重度LVD(EF40%)/高血壓/糖 尿病/女性/年齡65-74歲/外周血管病(各評(píng)1分) 危險(xiǎn)分類CHA2DS2-VASc 評(píng)分推薦抗栓治療1個(gè)主要危險(xiǎn)因素2個(gè)次要危

18、險(xiǎn)因素2口服抗凝劑(OAC)1個(gè)次要危險(xiǎn)因素1OAC或ASA 75-325mg/d(傾向于OAC)無危險(xiǎn)因素0無需抗栓治療或ASA(傾向于不用抗栓治療)2021/3/7314. 預(yù)防AF血栓選擇危險(xiǎn)分類CHA2DS2-VASc 推薦5.AF抗栓治療 華法林仍是AF抗栓治療的主要藥物 老年人ASA出血風(fēng)險(xiǎn)不比華法林低，而華法林抗栓效果 遠(yuǎn)高于ASA 老年人應(yīng)用華法林，INR仍推薦2.0-3.0，但中國(guó)專家建議 INR1.6-2.5 INR3.5，顱內(nèi)出血率上升，INR限在2.0-3.0，SBP不高 于160mmHg，注意藥物相互作用，顱內(nèi)出血可控制在 1% AF指南建議應(yīng)用達(dá)比加群，ESC建議出血風(fēng)險(xiǎn)低的用 150mg Bid，出血風(fēng)險(xiǎn)大的用110mg Bid，但FDA批準(zhǔn) 二種劑量應(yīng)用 150mg/片、75mg/片2021/3/7325.AF抗栓治療 華法林仍是AF抗栓治療的主要藥物六.小結(jié)2021/3/733六.小結(jié)2021/3/733(1)適度地維持竇律 AAD選擇安全性放在首位 AAD