慢性腎衰竭知識(shí)培訓(xùn)課件

1、慢性腎衰竭知識(shí)慢性腎衰竭知識(shí)定義： 慢性腎衰竭(chronic renal failure，)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭概 述慢性腎衰竭知識(shí)2定義： 慢性腎衰竭(chronic rena慢性腎臟病(CKD)的定義 由K/DOQI（美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)）專家組提出腎損害3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：病理異常腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR60 mL/min/1.73m23個(gè)月，有或無(wú)腎損害慢性腎衰竭知識(shí)3慢性腎臟病(CKD)的定義 由K/DOQI（美國(guó)國(guó)家腎臟

2、病慢性腎臟?。–KD）的分期分期 描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1 腎臟損傷，GFR正?；蛟黾?90 2 腎臟損傷，GFR輕度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 4 GFR嚴(yán)重下降 15-29 5 ESRD(腎衰竭 ) 15（或透析）慢性腎衰竭知識(shí)4慢性腎臟?。–KD）的分期分期 描述 CRF分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 說(shuō)明 ( ml/min ) (mol/L)腎儲(chǔ)備能力下降期 50-80 正常 CKD2期氮質(zhì)血癥期 25-50 450 CKD3期腎功能衰竭期 10-25 451-707 CKD4期 (尿毒癥前期)尿毒癥期 10 707 CKD5

3、期慢性腎衰竭知識(shí)5CRF分期 肌酐清除率(Ccr)常見病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病 病 因慢性腎衰竭知識(shí)6常見病因病 因慢性腎衰竭知識(shí)6 腎功能惡化的誘發(fā)因素 血容量不足 感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓） 尿路梗阻（結(jié)石） 心力衰竭和嚴(yán)重心律失常 腎毒性藥物 急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)） 高血壓 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化慢性腎衰竭知識(shí)7 腎功能惡化的誘發(fā)因素慢性腎衰竭知識(shí)7早期：基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)。晚期：尿毒癥表現(xiàn)。 1、消化系統(tǒng) 6、皮膚癥狀 2、血液系統(tǒng) 7、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 3、循環(huán)系統(tǒng) 8、易于并發(fā)感染 4、神經(jīng)系統(tǒng) 9、水電酸鹼平衡失調(diào) 5、呼吸系統(tǒng)臨床表

4、現(xiàn)慢性腎衰竭知識(shí)8早期：基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)慢性腎衰竭知識(shí)8一、消化系統(tǒng)最早期、最常見表現(xiàn)。食欲不振、惡心、嘔吐消化道出血 胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。慢性腎衰竭知識(shí)9一、消化系統(tǒng)最早期、最常見表現(xiàn)。慢性腎衰竭知識(shí)91. 貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血2. 出血傾向：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、消化道出血等。3. 白細(xì)胞異常：白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染二、血液系統(tǒng)慢性腎衰竭知識(shí)101. 貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血2. 出血傾向：皮膚淤斑 （1）高血壓 容量依賴性水鈉潴留， 腎素依賴性腎素增高。 （2）心力衰竭 尿毒癥最常見死因 （3）心包炎 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性 （4）動(dòng)脈

5、粥樣硬化 高脂血癥、高血壓所致三、循環(huán)系統(tǒng)：慢性腎衰竭知識(shí)11 （1）高血壓 容量依賴性水鈉潴留，三、循環(huán)系統(tǒng) 四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和搐搦等周圍神經(jīng)病變：感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著。最常侵犯的是下肢遠(yuǎn)端,病人可訴肢體麻木,有時(shí)為燒灼感或疼痛感,不寧腿綜合征,深腱反射遲鈍或消失,感覺(jué)障礙,但最常見是呈肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失慢性腎衰竭知識(shí)12 四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 早期：疲乏、失眠、注意力不集中慢性 五、呼吸系統(tǒng) 深大呼吸，尿毒癥肺水腫（毒素致肺泡毛細(xì)血滲透壓增高，致肺充血，X線肺部呈現(xiàn)“蝴

6、蝶翼”）。水鈉潴留、心衰致胸腔積液。慢性腎衰竭知識(shí)13 五、呼吸系統(tǒng) 深大呼吸，尿毒癥肺水腫（毒素致肺泡毛細(xì)血 六、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感 （尿毒癥面容）慢性腎衰竭知識(shí)14 六、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀）慢性腎衰竭知識(shí)14七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為： 纖維性骨炎 腎性骨軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥慢性腎衰竭知識(shí)15七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：慢性八、易于并發(fā)感染 1. 原因 細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2. 尿毒癥常見的感染 肺部，尿路，皮膚感染 透析患者動(dòng)靜

7、脈瘺感染、 肝炎病毒感染慢性腎衰竭知識(shí)16八、易于并發(fā)感染 1. 原因慢性腎衰竭知識(shí)16鈉：低鈉血癥（稀釋性或假性多見）鉀：高鉀血癥（攝入、藥物影響、代酸、感 染、創(chuàng)傷）鈣：低鈣血癥（攝入少、鈣磷乘積70mg/dl 時(shí)磷酸鈣沉積于軟組織，骨化三醇分泌不 足、代酸。） 磷：高磷血癥。其與低鈣血癥、活性維生素 D缺乏可誘發(fā)甲旁亢與腎性骨病。九、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慢性腎衰竭知識(shí)17鈉：低鈉血癥（稀釋性或假性多見）九、水、電解質(zhì)和酸堿平衡 一、慢性腎衰的診斷依據(jù)： 1、慢性腎臟病史； 2、慢性腎衰竭的癥狀和體征； 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素下降、尿檢異常、血肌酐、血尿素氮升高、低蛋白血癥等 ； 4、

8、影像學(xué)檢查（超聲雙腎縮?。?二、基礎(chǔ)疾病診斷：特殊病史+特殊檢查 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診 斷慢性腎衰竭知識(shí)18 一、慢性腎衰的診斷依據(jù)：診 斷慢性腎衰竭知治 療 一、 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因 二、 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行 三、 并發(fā)癥的治療 四、 替代治療慢性腎衰竭知識(shí)19治 療 慢性腎衰竭知識(shí)19延緩慢性腎衰竭的發(fā)展飲食治療必需氨基酸的應(yīng)用 控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 其他中醫(yī)藥療法 慢性腎衰竭知識(shí)20延緩慢性腎衰竭的發(fā)展飲食治療慢性腎衰竭知識(shí)201、飲食治療（1）限制

9、蛋白飲食 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用約20g 優(yōu)質(zhì)蛋白 （2）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJkg(30kcalkg)，富含維生素B、和葉酸，多食用植物油和食糖慢性腎衰竭知識(shí)211、飲食治療（1）限制蛋白飲食 （2）高熱量攝入慢性腎衰（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入: 尿量每日超過(guò)1L，無(wú)需限制鉀低磷飲食，每日不超過(guò)600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量1000ml又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入慢性腎衰竭知識(shí)22（3）GFR其他飲食指導(dǎo)慢性腎衰竭知識(shí)222、必需氨基酸的應(yīng)

10、用 EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平慢性腎衰竭知識(shí)232、必需氨基酸的應(yīng)用 慢性腎衰竭知識(shí)233、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑。雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用慢性腎衰竭知識(shí)243、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇慢性腎衰竭知識(shí)254、其他慢性腎衰竭知識(shí)25慢性腎衰竭知識(shí)培訓(xùn)課件 1、水、電

11、解質(zhì)失調(diào)（1）鈉、水平衡失調(diào) 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入三、 并發(fā)癥的治療慢性腎衰竭知識(shí)27 1、水、電解質(zhì)失調(diào)（1）鈉、水平衡失調(diào)三、 （2）高鉀血癥的處理 高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋 緩慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分鐘完） 50葡萄糖50l00ml +胰島素612U iv 透析慢性腎衰竭知識(shí)28（2）高鉀血癥的處理 慢性腎衰竭知識(shí)28（3）代謝性酸中毒 輕度酸中毒口服碳酸氫鈉g，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于13mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17mmol/L慢性腎衰竭知識(shí)29（3）代謝性酸中毒慢性

12、腎衰竭知識(shí)29（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 口服碳酸鈣 限磷飲食 口服腸道磷結(jié)合藥 骨化三醇慢性腎衰竭知識(shí)30（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良慢性腎衰竭知識(shí)30（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：透析（3）心力衰竭 A 限制水、鈉的攝入； B 利尿 C 洋地黃強(qiáng)心藥 D 血管擴(kuò)張劑一硝普鈉 E 透析超濾（4）尿毒癥肺炎：透析、心血管和肺并發(fā)癥慢性腎衰竭知識(shí)31（1）高血壓（多為容量依賴性）、心血管和肺并發(fā)癥慢性腎衰竭3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥HB60g/L小量多次輸新鮮血HB60g/LA 補(bǔ)充鐵劑：硫酸亞鐵0.3 tid P.O.或蔗糖鐵靜注B 葉酸10 mg tid p.o. C 促紅細(xì)胞生成素治療(EPO) ： 每周用量開始為80120單位/ 公斤體重，分23次靜注或皮下注 射。觀察血色素、紅細(xì)胞壓積（Hb至120130g/L或HCT至0.330.36為達(dá)標(biāo)。）和副作用慢性腎衰竭知識(shí)323、血液系統(tǒng)并發(fā)癥HB707mol/L且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開始透析。 血液透析 腹膜透析 機(jī)理：彌散與超濾。（見圖）四、 替代治療慢性腎衰竭知識(shí)36、透析療法 肌酐707mol/L且開始出現(xiàn)血透原理慢性腎衰竭知識(shí)37血透原理慢性腎衰竭知識(shí)37血液透析慢性腎衰竭知識(shí)38血液透析慢性腎衰竭知識(shí)38腹透示意圖慢