心律失常和臨床用藥培訓(xùn)課件

1、心律失常和臨床用藥心律失常和臨床用藥抗心律失常藥物的發(fā)展史20 世紀(jì)初奎尼丁。50年代普魯卡因胺。60年代利多卡因70年代、80年代普羅帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪、口服胺碘酮90年代 CAST結(jié)果公布2心律失常和臨床用藥抗心律失常藥物的發(fā)展史20 世紀(jì)初奎尼丁。2心律失常和臨抗心律失常藥物分類及作用機(jī)制Vaughan Williams法 I類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Vmax)減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ia、 Ib和Ic類。Ia類藥物-奎尼丁、丙比胺、普魯卡因酰胺Ib類藥物-利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic類藥物-氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪3心律失常和臨床用藥抗心律

2、失常藥物分類及作用機(jī)制Vaughan Williams類藥物：阻滯腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)反應(yīng)，減輕由受體介導(dǎo)的心律失常。 阻滯1受體-阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯1、2受體-普萘洛爾、索他洛爾。 4心律失常和臨床用藥類藥物：阻滯腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)反應(yīng)，減輕由類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，延長復(fù)極時(shí)間，延長有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返。類藥-胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺、多非利特、伊波利特5心律失常和臨床用藥類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，延長類藥物：為 L型鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)構(gòu)的傳導(dǎo)

3、。類藥物-維拉帕米和地爾硫卓， 6心律失常和臨床用藥類藥物：為 L型鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞的興奮收縮抗心律失常藥物用法奎尼丁:在房顫與房撲的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。首先給.1g試服劑量，觀察2H無不良反應(yīng)，可以兩種方式進(jìn)行復(fù)律：(1)0.2g、q8h，連服3d左右，其中有30左右的患者可恢復(fù)竇律; (2)第一天0.2g、q2h、共5次，第二天0.3g、q2h、共次，第三天0.2g、q2h、共5次，每天總量不超2g。每次給藥前測血壓和QT間期，一旦復(fù)律成功，以有效單劑量0.2g作為維持量，每6h給藥一次，2-3次/天。7心律失常和臨床用藥抗心律失常藥物用法奎尼丁:

4、在房顫與房撲的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維利多卡因：對短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。負(fù)荷量1mgkg，3-5min由內(nèi)iv，繼以12mgmin ivgtt維持。5-10min后可重復(fù)負(fù)荷量l h內(nèi)最大用量不超過200-300mg(4.5 mgkg)連續(xù)應(yīng)用24-48h后半衰期延長，應(yīng)減少維持量在低心排血量狀態(tài)，70歲以上高齡和肝功能障礙者，可接受正常的負(fù)荷量。但維持量為正常的一半8心律失常和臨床用藥利多卡因：對短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失普羅帕酮-適用于室上性和室性心律失常的治療，預(yù)激并室上速，房撲、房顫的預(yù)防，各類早搏。口服初始劑量100-200mg普羅帕酮

5、3-4次/天，如需要，3-4 d后加量到200 mgq8h。必要時(shí)加到200 mg q6h如原有QRS波增寬者，劑量不得150mg q8h。靜注可用70 mg，加5%葡萄糖稀釋，于10分鐘內(nèi)緩慢注射，必要時(shí)10-20min重復(fù)1次，一日總量不超210mg。單次最大劑量不超過140mg。9心律失常和臨床用藥普羅帕酮-適用于室上性和室性心律失常的治療，預(yù)激并室上速，受體阻滯劑-用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)口服起始劑量如美托洛爾25 mg、bid，或普萘洛爾10 mg、tid，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量 10心律失常和臨床用藥受體阻滯劑-用于控制房顫和房撲的

6、心室率，也可減少房性和室胺碘酮：適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應(yīng)少.也適用于預(yù)激綜合征并發(fā)的各種快速性異位心律。靜注負(fù)荷量150mg(3-5 mgkg)，10min注入，10-15min后可重復(fù)，隨后1-1.5mgmin靜滴6 h，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mgmin24h總量一般不超過1.2g，最大可達(dá)2.2g主要副作用為低血壓(往往與注射過快有關(guān))和心動(dòng)過緩口服胺碘酮負(fù)荷量0.2g 、tid、共5 -7d，0.2g、bid、共5 -7d，以后02(01-03)g、qd維持，但要注意根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療 11心律失常和臨床用藥胺碘酮：適用

7、于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質(zhì)性心臟病維拉帕米：控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速?？诜?0-120mg、q8h，可增加到160mg、q8h，最大劑量480mg、qd，老年人酌情減量。靜注用于室上速和某些特殊類型的室速。劑量5-10 mg5-10min靜注，如無反應(yīng)，15 min后可重復(fù)5mg/5min靜注地爾硫卓：用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。靜注負(fù)荷量15-25 mg(O.25 mgkg)，隨后5-15 mgh靜滴。如首劑負(fù)荷量心室率控制不滿意，15 min內(nèi)再給負(fù)荷量 12心律失常和臨床用藥維拉帕米：控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速?？诜?0-120腺苷：用于終止室上速，

8、3-6 mg、2s內(nèi)靜注，2 min內(nèi)不終止，可再以612mg、2s內(nèi)靜注。三磷酸腺苷適應(yīng)癥與腺苷相同，10mg、2s內(nèi)靜注，2min內(nèi)無反應(yīng)，15mg、2 s再次推注。此藥半衰期極短，1-2min內(nèi)作用消失。 13心律失常和臨床用藥腺苷：用于終止室上速，3-6 mg、2s內(nèi)靜注，2 min內(nèi)洋地黃類:用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。毛花甙C 0.4-0.7 mg稀釋后靜注，可以再追加0.2-0.4mg，24h內(nèi)不應(yīng)1.2mg；或地高辛0.125-0.25mg、qd口服洋地黃類適用于心功能不全患者，缺點(diǎn)起效慢，對體力活動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率控制不滿意。必要時(shí)與受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合

9、使用，但要注意調(diào)整地高辛劑量，避免過量中毒。14心律失常和臨床用藥洋地黃類:用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。毛花甙C 0心律失常和臨床用藥培訓(xùn)課件心律平：抑制竇律，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，進(jìn)而室速、室顫。故竇房結(jié)功能不良、心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對禁忌或慎用。胺碘酮：甲狀腺功能亢進(jìn)或減低-定期甲功；肺纖維化-定期攝胸片； 服藥期間QT間期均有不同程度的延長，不是停藥的指征。竇性心率50次分者，宜減量或暫停用藥。其他還有日光敏感性皮炎，角膜色素沉著，但不影響視力。16心律失常和臨床用藥心律平：抑制竇律，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波

10、增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌索他洛爾：副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加，扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測心電圖變化，當(dāng)QTc0.55s時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥。竇性心動(dòng)過緩、心衰者不宜選用。地爾硫卓：靜注地爾硫卓應(yīng)監(jiān)測血壓及心電圖，尤其是老年患者，有時(shí)可出現(xiàn)明顯竇緩及房室結(jié)傳導(dǎo)減慢。17心律失常和臨床用藥索他洛爾：副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加，扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率上升抗心律失常藥物的毒性作用對無基礎(chǔ)心臟疾病患者 對有基礎(chǔ)心臟疾病患者 II 類 II 類 I b 類 I b 類 I c 類 索他洛爾 索他洛爾 胺碘酮 I a 類 I a 類 胺碘酮 I c 類（不宜

11、用）風(fēng)險(xiǎn)的增高順序-由低到高18心律失常和臨床用藥抗心律失常藥物的毒性作用對無基礎(chǔ)心臟疾病患者 抗心律失常的藥物治療基本原則盡可能避免抗心律失常藥物要有明確的治療目的 盡可能積極采取有效措施降低抗心律失常藥物的危險(xiǎn) 藥物選擇必須個(gè)體化19心律失常和臨床用藥抗心律失常的藥物治療基本原則盡可能避免抗心律失常藥物19心抗心律失常藥物的選擇 抗心律失常藥物的療效（以療效遞增為順序）房性過速性心律失常 房室結(jié)參與的過速性心律失常 室性過速性心律失常 I a 類 I a 類 II 類 索他洛爾 地高辛 I b 類 I c 類 II 類 I a 類 胺碘酮 維拉帕米 （p.o) I c 類 索他洛爾 I c

12、 類 胺碘酮 維拉帕米(i.v) 腺苷20心律失常和臨床用藥抗心律失常藥物的選擇 抗心律失常藥物的療效（以療房性和室性心律失常的藥物選擇（依首選至次選順序） 無基礎(chǔ)心臟疾病 有基礎(chǔ)心臟疾病 房性心律失常 室性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 Ic類 II類 索他洛爾 胺碘酮 索他洛爾 Ib類 胺碘酮 索他洛爾 Ia類 索他洛爾 Ia類 Ia類 Ic類 Ia類 胺碘酮21心律失常和臨床用藥房性和室性心律失常的藥物選擇（依首選至次選順序） 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速急性和慢性的治療急性發(fā)作的終止目的：終止心律失常的發(fā)作步驟1：迷走神經(jīng)策略如瓦氏動(dòng)作（在尋求藥物治療前，患者可以嘗試）步驟2：靜脈腺苷或

13、維拉帕米治療經(jīng)抗心動(dòng)過速起搏或直流心臟電復(fù)律終止發(fā)作（極少需要）慢性治療目的：預(yù)防復(fù)發(fā)（發(fā)作極少或極易終止一般無需特殊治療）治療選擇：電生理檢查及射頻消融術(shù)消融折返環(huán)路藥物治療：一 種或幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用22心律失常和臨床用藥陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速急性和慢性的治療急性發(fā)作的終止22心律失房顫的主要結(jié)果心房收縮的喪失左室順應(yīng)性差的患者（心室肥厚患者）有重度血流動(dòng)力學(xué)受累正常左室順應(yīng)性的患者有輕度或中度的血流動(dòng)力學(xué)受累左室順應(yīng)性增加的患者（擴(kuò)張性心肌病患者）有輕微或輕度的血流動(dòng)力學(xué)受累心動(dòng)過速癥狀（心悸、冠心病存在時(shí)的心肌缺血）明顯心動(dòng)過速性心肌?。ㄓ陕孕膭?dòng)過速引起的心室擴(kuò)大、室壁變?。┭ㄐ纬勺渲?/p>

14、或其他血栓栓塞疾病23心律失常和臨床用藥房顫的主要結(jié)果心房收縮的喪失23心律失常和臨床用藥陣發(fā)性房顫房撲的治療是否有明顯血流動(dòng)力學(xué)受累直流電復(fù)律控制心室率等待12-24小時(shí)如不能自行轉(zhuǎn)復(fù)進(jìn)行直流電復(fù)律 yes yesno24心律失常和臨床用藥陣發(fā)性房顫房撲的治療是否有明顯直流電復(fù)律控制心室率如不能自行慢性房顫的治療yesno25心律失常和臨床用藥心房收縮的重要性積極抗心律失常藥物的試驗(yàn)性治療慎重抗心律失常藥的治療（與控制心室率比較）慢性房顫的治療yesno25心律失常和臨床用藥心房收縮的重要持續(xù)性快速性室性心律失常的治療經(jīng)驗(yàn)性藥物治療埋藏式除顫器折返環(huán)路的消融26心律失常和臨床用藥持續(xù)性快速性室性心律失常的治療經(jīng)驗(yàn)性藥物治療26心律失常和臨評估和治療基礎(chǔ)心臟疾病評估相對危險(xiǎn) I類 II類 III類 ICD 胺碘酮經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用 個(gè)體化治療27心律失常和臨床用藥評估和治療基礎(chǔ)心臟疾病評估相對危險(xiǎn) I類 總 結(jié)對于各種心律失?；颊撸菏滓氖遣槊鞲鞣N病因和可能的誘發(fā)因素藥物選者要個(gè)體化權(quán)衡利弊，合理用藥嚴(yán)密監(jiān)