食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)模板

1、 A.7-22食品品經(jīng)營(yíng)許許可證撤撤銷(xiāo)審核核意見(jiàn)表表食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證撤銷(xiāo)銷(xiāo)審核意意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)稱(chēng)許可證編號(hào)號(hào)法定代表人人（負(fù)責(zé)人）受理意見(jiàn)受理人員簽簽字：年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽簽字：審批人員簽簽字：年 月 日年 月 日備注A.8-11食品品經(jīng)營(yíng)許許可證換換證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)NO：食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證換證證申請(qǐng)書(shū)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)稱(chēng)（蓋章章）：申請(qǐng)日期： 年 月 日日敬告1、申請(qǐng)人人應(yīng)當(dāng)了了解相關(guān)關(guān)的法律律、法規(guī)規(guī)，并確確知其享享有的權(quán)權(quán)利和應(yīng)應(yīng)承擔(dān) 的義務(wù)務(wù)。2、申請(qǐng)人人應(yīng)當(dāng)如如實(shí)向許許可機(jī)關(guān)關(guān)提交有有關(guān)材料料和反映映真實(shí)情情況，并并對(duì)申 請(qǐng)材料料的真實(shí)實(shí)性、有有效性、合合法性負(fù)負(fù)責(zé)。3、提交的的申

2、請(qǐng)材材料、證證件復(fù)印印件應(yīng)當(dāng)當(dāng)是原件件，如需需提交復(fù)復(fù)印件的的，應(yīng) 當(dāng)在復(fù)復(fù)印件上上注明與與原件一一致，并并由申請(qǐng)請(qǐng)人或者者指定代代表（委委托代 理人）簽簽字（蓋蓋章）。4、提交的的證件復(fù)復(fù)印件應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用 A44 紙。5、填寫(xiě)申申請(qǐng)書(shū)應(yīng)應(yīng)當(dāng)字跡跡工整，使使用鋼筆筆或簽字字筆（藍(lán)藍(lán)色或者者黑色）。6、在申請(qǐng)請(qǐng)?jiān)S可過(guò)過(guò)程中，申申請(qǐng)人應(yīng)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真真閱讀申申請(qǐng)書(shū)的的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與與營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照上標(biāo)標(biāo)注的名名稱(chēng)一致致。 按營(yíng)業(yè)執(zhí)照照上標(biāo)注注填寫(xiě)社社會(huì)信用用代碼；如無(wú)社社會(huì)信用用代碼，則則填寫(xiě)營(yíng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照照 注冊(cè)冊(cè)號(hào)；個(gè)個(gè)體經(jīng)營(yíng)營(yíng)者填寫(xiě)寫(xiě)相關(guān)身身份證件件號(hào)碼。 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)內(nèi)所稱(chēng)法法定代表表人

3、（負(fù)負(fù)責(zé)人）包包括：企業(yè)法法人的法法定代表表人； 個(gè)人人獨(dú)資企企業(yè)的投投資人；分支機(jī)機(jī)構(gòu)的負(fù)負(fù)責(zé)人；合伙企企業(yè)的執(zhí)執(zhí)行事務(wù)務(wù)合伙 人（委委派代表表）；個(gè)體工工商戶(hù)業(yè)業(yè)主；農(nóng)民專(zhuān)專(zhuān)業(yè)合作作社的法法定代表表人。 住所應(yīng)當(dāng)與與營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照上標(biāo)標(biāo)注的住住所一致致。 填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)場(chǎng)所時(shí)要要具體表表述所在在位置，明明確到門(mén)門(mén)牌號(hào)、房房間號(hào)，與與營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照 上上要求一一致。 申請(qǐng)人應(yīng)選選擇主體體業(yè)態(tài)和和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)項(xiàng)目，并并在中中打。 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)內(nèi)所稱(chēng)食食品安全全管理人人員是指指企業(yè)內(nèi)內(nèi)部專(zhuān)職職或兼職職的食品品質(zhì)量安安 全負(fù)負(fù)責(zé)人。 換證的適用用范圍：1）申申請(qǐng)人已已擁有原原食品流流通許可可證或原原餐飲服服務(wù)許可可證

4、， 主動(dòng)申申請(qǐng)換成成新版食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證。2）申申請(qǐng)人已已擁有原原食品流流通許可可證或 原餐飲飲服務(wù)許許可證，需需要進(jìn)行行原食品品流通許許可證或或原餐飲飲服務(wù)許許可證變變更、 延續(xù)、補(bǔ)補(bǔ)證，也也適用換換證業(yè)務(wù)務(wù)。 附申報(bào)資料料資料名稱(chēng)1.食品品經(jīng)營(yíng)許許可證換換證申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)；2.原食品品流通和和餐飲服服務(wù)許可可證正本本、副本本；3.營(yíng)業(yè)執(zhí)執(zhí)照或者者其他主主體資格格證明文文件復(fù)印印件；4.與食品品經(jīng)營(yíng)相相適應(yīng)的的主要設(shè)設(shè)備設(shè)施施布局、操操作流程程等文件件；5.食品安安全自查查、從業(yè)業(yè)人員健健康管理理、進(jìn)貨貨查驗(yàn)記記錄、食食品安全全事 故故處置等等保證食食品安全全的規(guī)章章制度；6.利用自自動(dòng)售貨貨

5、設(shè)備從從事食品品銷(xiāo)售的的，申請(qǐng)請(qǐng)人還應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交自動(dòng)售售貨 設(shè)設(shè)備的產(chǎn)產(chǎn)品合格格證明、具具體放置置地點(diǎn)，經(jīng)經(jīng)營(yíng)者名名稱(chēng)、住住所、聯(lián)聯(lián)系方 式、食食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證的公示示方法等等材料；7.申請(qǐng)銷(xiāo)銷(xiāo)售散裝裝熟食制制品的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交與掛鉤鉤生產(chǎn)單單位的合合作協(xié)議議 （合合同），提提交生產(chǎn)產(chǎn)單位的的食品品生產(chǎn)許許可證復(fù)復(fù)印件；8.在餐飲飲服務(wù)中中提供自自釀酒的的經(jīng)營(yíng)者者，應(yīng)提提供具有有資質(zhì)的的食品安安全 第第三方機(jī)機(jī)構(gòu)出具具的對(duì)成成品安全全性的檢檢驗(yàn)合格格報(bào)告；9.申請(qǐng)人人委托他他人辦理理食品經(jīng)經(jīng)營(yíng)許可可申請(qǐng)的的，代理理人應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交授授權(quán)委托書(shū)以及及代理人人的身份份證明文文件。食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證換

6、證證申請(qǐng)表表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)稱(chēng)社會(huì)信用代代碼 (證件號(hào)號(hào)碼）原許可證編號(hào)住所市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村（路路/弄） 門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村（路路/弄） 門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼實(shí)體門(mén)店是，否否倉(cāng)庫(kù)地址市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村（路路/弄） 門(mén)門(mén)牌號(hào)碼碼主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售售經(jīng)營(yíng)者者 餐飲服務(wù)務(wù)經(jīng)營(yíng)者者單位食堂堂 備注：是否含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如如開(kāi)展網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)钐顚?xiě)：網(wǎng)網(wǎng) 站地地址_，并并上傳網(wǎng)網(wǎng)站截圖圖。中央廚房：有，無(wú)；用餐配送單單位：是，否；利用自動(dòng)售售貨設(shè)備備從事食食品銷(xiāo)售售：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目預(yù)包裝食食品銷(xiāo)售售

7、預(yù)包裝食食品（含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售售 預(yù)包裝食食品（不不含冷藏藏冷凍食食品）銷(xiāo)售散裝食品品銷(xiāo)售散裝食品品（含冷冷藏冷凍凍食品）銷(xiāo)銷(xiāo)售散裝食品品（不含含冷藏冷冷凍食品品）銷(xiāo)售特殊食品品銷(xiāo)售保健食品品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)學(xué)用途配配方食品品銷(xiāo)售】嬰幼兒配配方乳粉粉銷(xiāo)售其他嬰幼幼兒配方方食品銷(xiāo)銷(xiāo)售其他類(lèi)食食品銷(xiāo)售售 熱食類(lèi)食食品制售售冷食類(lèi)食食品制售售生食類(lèi)食食品制售售糕點(diǎn)類(lèi)食食品制售售自制飲品品制售其他類(lèi)食食品制售售 備注：如申請(qǐng)散裝裝食品銷(xiāo)銷(xiāo)售，還還應(yīng)判定定散裝熟熟食銷(xiāo)售售：是，否； 如申請(qǐng)自制制飲品制制售，還還應(yīng)判定定自釀酒酒銷(xiāo)售：是，否。申請(qǐng)副本數(shù)數(shù) (份）有效期(年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)個(gè)個(gè)體工商商戶(hù)

8、農(nóng)農(nóng)民專(zhuān)業(yè)業(yè)合作社社職工人數(shù)（人人） 人郵政編碼E-maiil保證申明申請(qǐng)人承諾諾，本申申請(qǐng)書(shū)中中所填內(nèi)內(nèi)容及所所附資料料均真實(shí)實(shí)、合法法、有效效，復(fù)印印文 本本均與原原件一致致。如有有不實(shí)之之處，本本人（單單位）愿負(fù)相相應(yīng)的法法律責(zé)任任，并承承擔(dān)由 此產(chǎn)生生的一切切后果。申請(qǐng)人簽字字（蓋章章）： 指定定代表或或委托代代理人簽簽字：年 月 日 年 月 日委 托 書(shū)書(shū)茲委托（委委托） （代理或或代理人人姓名）向食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門(mén)辦辦理(名名稱(chēng))的的食品品經(jīng)營(yíng)許許可證申申請(qǐng)相關(guān)關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及及權(quán)限：1、同意意不同同意核對(duì)對(duì)申請(qǐng)材材料中的的復(fù)印件件并簽署署核對(duì)意意見(jiàn)；2、同意意不同同意修

9、改改自備材材料中的的填寫(xiě)錯(cuò)錯(cuò)誤；3、同意意不同同意修改改有關(guān)表表格的填填寫(xiě)錯(cuò)誤誤；4、同意意不同同意領(lǐng)取取食品品經(jīng)營(yíng)許許可證和和有關(guān)文文書(shū)；5、其他委委托事項(xiàng)項(xiàng)及權(quán)限限（請(qǐng)?jiān)斣敿?xì)注明明）：指定或委托托的期限限：自 年年 月 日至至 年 月月 日日 指定代表或或委托代代理人簽簽字： 指定代表或或委托代代理人聯(lián)聯(lián)系方式式：固定定電話(huà) 移動(dòng)電話(huà) 指定（委托托）人簽簽字或加加蓋公章章：年月 日日備注：1、指指定（委委托）人人是指申申請(qǐng)人。申申請(qǐng)人是是法人和和經(jīng)濟(jì)組組織的由由其蓋章章；申請(qǐng)請(qǐng)人是自自然人的的由其本本人簽字字或蓋章章。2、委托事事項(xiàng)及權(quán)權(quán)限，由由指定（委委托）人人選擇“同同意”或或“不同同

10、意”，并并在中中打；第 55 項(xiàng)按按授權(quán)內(nèi)內(nèi)容自行行填寫(xiě)。（指定代表表或委托托代理人人身份證證明復(fù)印印件粘貼貼處）A.8-22食品品經(jīng)營(yíng)許許可證換換證審核核意見(jiàn)表表食品經(jīng)營(yíng)營(yíng)許可證證換證證審核意意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人人（負(fù)責(zé)人）原許可證編號(hào)住所市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址市(區(qū)) 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng)證是否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查是否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員簽簽字：年月日審查意見(jiàn)審查人員簽簽字：年 月月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽簽字：審批人員簽簽字：年