2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-ICP在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用

1、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(jin c)在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用體會(huì)第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。病例(bngl)匯報(bào)患者袁*，男，50歲，頭部外傷后意識(shí)不清4小時(shí)余傷后意識(shí)不清，嘔吐，小便失禁，有四肢抽搐。致傷原因：自機(jī)動(dòng)三輪車(chē)上跌下平素未使用抗凝藥物，受傷前未飲酒(yn ji)，有高血壓。T36.8、P89分min，R26min，BP180 98mmHg 、SaO2 98%意識(shí)不清，GCS=E1+V2+M4=7分，額部、枕部枕頭皮血腫雙側(cè)瞳孔等大等圓，2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。病例(bngl)匯報(bào)影像學(xué)檢查第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。重型閉合性顱腦(l no)損傷 1.雙側(cè)額葉腦挫裂傷 2

2、.左側(cè)額顳急性硬膜下出血3. 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 4. 額骨線形骨折病例(bngl)匯報(bào)診斷第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。穿刺(chunc)右側(cè)側(cè)腦室前角，植入強(qiáng)生Codman顱內(nèi)壓探頭（腦室型）初測(cè)ICP 30mmHg開(kāi)放引流1ml左右腦脊液后復(fù)測(cè)ICP 16mmHgICP監(jiān)測(cè)病例(bngl)匯報(bào)第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)后復(fù)查病例(bngl)匯報(bào)第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。體位：避免頸靜脈扭曲影響回流頭位：抬高30，以利于靜脈回流體溫的管理：爭(zhēng)取控制體溫在正常(zhngchng)水平血壓和有效血容量的維持：避免腦低灌注控制高血壓：避免過(guò)度灌注糾正貧血：Hb至少100g/L術(shù)后處理病例(bngl)匯報(bào)第八頁(yè)，共

3、三十三頁(yè)。腦保護(hù)性通氣及嚴(yán)密的血?dú)獗O(jiān)測(cè)：氧分壓至少100mmHg，二氧化碳分壓30-35mmHg，糾正酸中毒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗應(yīng)激反應(yīng)滲透性治療：目標(biāo)滲透壓300-320mOsm/L腦脊液外引流：外耳門(mén)上方15-20cm早期滋養(yǎng)(zyng)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)肺部感染的控制病例(bngl)匯報(bào)術(shù)后處理第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。病例(bngl)匯報(bào)第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。 術(shù)后復(fù)查（第10天）病例(bngl)匯報(bào)第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。傷后2周神志(shnzh)清，GCS=E4VTM6=10分轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療傷后6月來(lái)院復(fù)查，GOS=5分預(yù)后病例(bngl)匯報(bào)第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。第二部分：對(duì)ICP監(jiān)測(cè)的體會(huì)第十三頁(yè)，

4、共三十三頁(yè)。體會(huì)(thu)第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。體會(huì)(thu)適應(yīng)征第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。適應(yīng)征體會(huì)(thu)第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。一個(gè)沒(méi)有(mi yu)爭(zhēng)議的爭(zhēng)議話題監(jiān)測(cè)部位體會(huì)(thu)第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。監(jiān)測(cè)部位*中國(guó)顱腦損傷(snshng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)*神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)體會(huì)(thu)第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。不足之處：基于準(zhǔn)確的腦室穿刺有腦室受壓時(shí)有難度，穿刺無(wú)落空(lu kng)感，甚至無(wú)腦脊液流出對(duì)于手術(shù)的病人新增加創(chuàng)傷。操作的無(wú)菌要求高腦室穿刺及探頭自身設(shè)計(jì)需較長(zhǎng)一段的皮下隧道。腦室型探頭體會(huì)(thu)第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。其次(qc)為硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)放置ICP

5、探頭的方法。中國(guó)顱腦(l no)損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)監(jiān)測(cè)部位體會(huì)(thu)第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)：放置簡(jiǎn)單(jindn)尤其是術(shù)中，可床邊局麻操作腦內(nèi)探頭需植入皮層下至少2cm硬膜下探頭需植入非減壓區(qū)，距離骨窗緣至少2cm探頭感應(yīng)面應(yīng)朝向腦組織基本型探頭(tn tu)體會(huì)(thu)第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。缺點(diǎn)：僅僅是局部的壓力，無(wú)法準(zhǔn)確反映全腦的壓力。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)基本型探頭監(jiān)測(cè)(jin c)的客觀數(shù)值和側(cè)臥位腰穿測(cè)壓的數(shù)值漂移在5mmHg范圍內(nèi)，能準(zhǔn)確的反應(yīng)重型顱腦損傷的顱內(nèi)壓情況，在客觀臨床治療方面與腦室探頭無(wú)差異*。*Koskinen LO，Olivecrona MClinical

6、 experience with the intrapmenchymal intracranial pressure monitoring CodmanMicroSensor systemNeurosurgery，2005，56：693-698基本型探頭(tn tu)體會(huì)(thu)第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。腦組織壓力向周?chē)鷤鲗?dǎo)是存在梯度差異的腦損傷后順應(yīng)性下降(xijing)，梯度差異可能更大傳導(dǎo)可能還存在時(shí)間的差異對(duì)遠(yuǎn)隔部位的變化難以實(shí)時(shí)反應(yīng)基本型探頭(tn tu)=4mmHg15mmHg兩例右側(cè)(yu c)腦挫裂傷硬膜下血腫病人術(shù)后即刻復(fù)查CT體會(huì)第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。有學(xué)者指出臨床上存活

7、者得益于特殊部位的減壓，如中腦上部、丘腦、網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)等，上述深部結(jié)構(gòu)(jigu)損傷主要來(lái)源于臨近組織的機(jī)械性以為，而不是分布于全腦的壓力增高造成的。Ropper AH.Brain in a box.N Engl J Med,2012;367:2539-2541體會(huì)(thu)第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。一旦顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)建立，即可獲得實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的ICP數(shù)值，是量化了的評(píng)判指標(biāo)測(cè)壓的過(guò)程(guchng)需注意規(guī)范操作細(xì)節(jié)提示和應(yīng)對(duì)顱內(nèi)壓增高引發(fā)的繼發(fā)性腦損傷CPP=MAP-ICP通過(guò)ICP/CPP間接認(rèn)識(shí)顱內(nèi)情況，估計(jì)腦血流和腦代謝等情況體會(huì)(thu)顱壓監(jiān)測(cè)(jin c)的應(yīng)用第二十五頁(yè)，共三十三

8、頁(yè)。ICP持續(xù)大于20mmHg（已去骨瓣大于15mmHg）即可觸發(fā)降顱壓的標(biāo)準(zhǔn)化治療。ICP持續(xù)大于25mmHg可考慮行去骨瓣減壓對(duì)于初測(cè)ICP大于25mmHg，釋放腦脊液后仍大于15mmHg可考慮行去骨瓣減壓如果ICP持續(xù)大于25mmHg,而CPP持續(xù)小于50mmHg，患者死亡率極高，預(yù)后(yhu)差。重型顱腦損傷救治指南（2016版）推薦CPP應(yīng)控制在60-70mmHg（IIB）顱壓監(jiān)測(cè)(jin c)的應(yīng)用體會(huì)(thu)第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。通過(guò)ICP/CPP的評(píng)判指標(biāo)來(lái)制定階梯治療的計(jì)劃合理應(yīng)用滲透性治療，制定滲透性治療的目標(biāo)及持續(xù)時(shí)間掌握(zhngw)過(guò)度通氣的程度及維持的時(shí)間在神經(jīng)

9、源性肺水腫、ARDS時(shí)指導(dǎo)肺保護(hù)性通氣的參數(shù)設(shè)置。顱壓監(jiān)測(cè)(jin c)的應(yīng)用體會(huì)(thu)第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。顱壓監(jiān)測(cè)(jin c)的應(yīng)用傷后即刻(jk)出現(xiàn)的創(chuàng)傷性ARDS，在高PEEP、小潮氣量通氣時(shí)維持合理的ICP/CPP體會(huì)(thu)第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)后出現(xiàn)的創(chuàng)傷性ARDS，在維持合理的ICP/CPP數(shù)值(shz)時(shí)設(shè)置最佳的PEEP值體會(huì)(thu)第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的同時(shí)還可以記錄到相應(yīng)的波形(b xn)通過(guò)對(duì)波形的分析，可以對(duì)顱壓增高有一定的預(yù)判意義。顱壓監(jiān)測(cè)(jin c)的應(yīng)用體會(huì)(thu)第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不具有治療作用(zuyng)

10、，僅僅是一種監(jiān)測(cè)的手段。高顱壓與高病死率和高病殘率相關(guān)，但并不是所有ICP升高的病人預(yù)后都差* 。顱壓監(jiān)測(cè)(jin c)的應(yīng)用* Smith M. Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. Anesth Analg. 2008;106(1):240-8.161體會(huì)(thu)第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)獲得的信息極為重要，但仍需要與CT及神經(jīng)功能檢查、全身情況的監(jiān)測(cè)相結(jié)合。盡管今后ICP、腦微透析技術(shù)、腦組織氧、腦皮層(p cng)電位等多模態(tài)監(jiān)測(cè)手段前景光明?，F(xiàn)階段在ICP監(jiān)測(cè)下所做的以顱內(nèi)壓及腦灌注壓目標(biāo)治療，仍是治療重型顱腦損傷的重要基石，是值得推廣及進(jìn)一步研究的。顱壓監(jiān)測(cè)(jin c)的應(yīng)用體會(huì)(thu)第三十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。內(nèi)容(nirng)總結(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用體會(huì)。傷后2周神志清，GCS=E4VTM6=10分。體會(huì)。*神經(jīng)外