2022年醫(yī)學(xué)專題-ICD編碼和病案統(tǒng)計李韶霞1

1、 ICD編碼(bin m)和病案統(tǒng)計 李韶霞第一頁，共一百零六頁。第一(dy)部分、ICD編碼等級醫(yī)院評審和ICD編碼ICD的概念、應(yīng)用目的與范圍ICD與DRGsICD編碼準(zhǔn)確性的影響(yngxing)因素第二頁，共一百零六頁。三級綜合醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn) 42751 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10 與手術(shù)操作分類-9-3，對出院病案進行分類編碼。（） 【】 1對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 2疾病分類編碼人員有資質(zhì)(zzh)與技能要求。 3有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。一、等級(dngj)醫(yī)院評審和ICD第三頁，共一百零六頁。第七章 日常(rchng)統(tǒng)計學(xué)評價（一）住院重

2、點疾?。杭毙孕募」Ｋ溃褐饕\斷ICD-10：21-22 編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。（二）住院重點手術(shù)：腹腔鏡下膽囊(dnnng)切除術(shù)：手術(shù)/操作ICD-9-3：5123、24任何診斷為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。（三）麻醉（四）住院患者安全類指標(biāo) (五) 手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)第四頁，共一百零六頁。 ICD已有110年的發(fā)展歷史，早在 1891年為了對死亡進行統(tǒng)一登記，國際統(tǒng)計研究所組織了一個對死亡原因分類的委員會進行工作，1893年提出了一個分類方法國際死亡原因編目第一版。以后每10年修訂一次。1940年第6次修訂版由世界衛(wèi)生組織承擔(dān)該工作，首次引入了疾

3、病分類 。1994年在日內(nèi)瓦第10次修改版本在世界得到(d do)了廣泛的應(yīng)用這就是目前全球通用的 ICD-10。2010年WHO發(fā)布了最新的ICD-10更新版本。 二、ICD概念(ginin)第五頁，共一百零六頁。ICD（International Classification of Diseases) 國際疾病分類 ICD-10疾病和有關(guān)(yugun)健康問題的國際 統(tǒng)計分類第十次修訂本ICD-9-CM-3國際疾病分類第九版 臨床修訂手術(shù)與操作三個縮寫(suxi)第六頁，共一百零六頁。 疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則和分類的方法，將各種疾病按某些既定(j dn)的標(biāo)準(zhǔn)（軸心）

4、，分門別類地歸納在一起。分類軸心:病因、病理、解剖部位、臨床表現(xiàn)第七頁，共一百零六頁。 疾病分類(fn li)實際上也是一種分組，有時一個組別可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時僅單純地包含某種疾病。 國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組情況，例如：用A01表示傷寒和副傷寒，A01.0傷寒、A01.1-3副傷寒甲乙丙。第八頁，共一百零六頁。疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求： ICD-10編碼技術(shù)水平考試資格證 ICD編碼師資證 中國(zhn u)醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員主辦的國際疾病和手術(shù)操作分類編碼技能水平考試，要求參加考試人員最好是系統(tǒng)學(xué)習(xí)過并有兩年以上實踐經(jīng)驗。第九頁，共一百零六

5、頁。 為推進我國疾病分類標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，部統(tǒng)計信息中心于2011年6月啟動編制疾病分類編碼庫（以下簡稱編碼庫）工作，即在ICD-10基礎(chǔ)上將疾病編碼擴展到6位編碼，以滿足按病種付費、臨床路徑管理、臨床重點?？平ㄔO(shè)(jinsh)、醫(yī)院評價等醫(yī)改工作需要。 第十頁，共一百零六頁。第十一頁，共一百零六頁。 2012-02-02:衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于(guny)印發(fā)疾病分類與代碼（修訂版）的通知 衛(wèi)辦綜發(fā)2011166號 第十二頁，共一百零六頁。 2012年的主要(zhyo)任務(wù)，一是在全國的推廣應(yīng)用，開展編碼人員培訓(xùn)，建立代碼庫維護機制；二是啟動修訂國家標(biāo)準(zhǔn) -疾病分類與代碼（GB/T 14396-20

6、01），2013年正式實施。 第十三頁，共一百零六頁。三、ICD編碼應(yīng)用范圍死因統(tǒng)計：網(wǎng)絡(luò)直報（直接死因、根本死因）病案統(tǒng)計：住院、門診、醫(yī)教研、醫(yī)院管理現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查：現(xiàn)場、臨床(ln chun)、公衛(wèi)、環(huán)境其他專題研究：健康預(yù)測、衛(wèi)生經(jīng)濟、醫(yī)療保險DRGs第十四頁，共一百零六頁。2012-03-12 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院(yyun)評審工作的通知 一、提高認識，統(tǒng)一思想，注重正確(zhngqu)導(dǎo)向作用二、科學(xué)規(guī)劃，嚴格評審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu)三、完善醫(yī)院評審的制度和標(biāo)準(zhǔn)體系四、建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機制五、加強醫(yī)院評審的組織管理三、ICD與DRGs第十五頁

7、，共一百零六頁。 （三）運用診斷相關(guān)疾病(jbng)組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價。各地要按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管函2011683號）要求，盡快規(guī)范本轄區(qū)醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進行客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。第十六頁，共一百零六頁。 DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡(ninlng)、疾病診斷、合并癥、并

8、發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。分組基本依據(jù)：診斷、操作個體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥 DRGs概念(ginin)第十七頁，共一百零六頁。第十八頁，共一百零六頁。BJ-DRGs的命名(mng mng)及其含義第十九頁，共一百零六頁。DRGs用于綜合醫(yī)院技術(shù)(jsh)能力全面性測評第二十頁，共一百零六頁。DRGs應(yīng)用(yngyng)于臨床重點專科評估第二十一頁，共一百零六頁。反映基本職能(zhnng)的20類疾病第二十二頁，共一百零六頁。主要(zhyo)診斷、ICD編碼、DRGsDRGs分組對于疾病主要(zhyo)診斷的選擇要求很高，因為主要診斷是分

9、組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響。 手術(shù)、操作也會影響到DRGs分組 疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù) 第二十三頁，共一百零六頁。 ICD編碼是疾病分類編碼人員對出院病人的住院病案首頁出院診斷的主要診斷、其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）、手術(shù)(shush)操作進行ICD-10疾病編碼和ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼。四、ICD編碼準(zhǔn)確性的影響(yngxing)因素第二十四頁，共一百零六頁。衛(wèi)生部關(guān)于(guny)修訂住院病案首頁的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號 住院病案(bng n)首頁部分項目填寫說明 出院診斷：指

10、患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。第二十五頁，共一百零六頁。主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院(yyun)感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院(zh yun)病案首頁的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號第二十六頁，共一百零六頁。編碼人員（工作態(tài)度、技術(shù)水平）臨床醫(yī)師(ysh)：疾病診斷的書寫規(guī)范性四、ICD編碼影響(yng

11、xing)因素第二十七頁，共一百零六頁。1.編碼人員(rnyun)對ICD編碼準(zhǔn)確性的影響 漏編和不準(zhǔn)確：1）病案信息學(xué)要求二級醫(yī)院出院病人診斷至少編碼3個，三級醫(yī)院5個。2）必要的編碼漏編 例1：產(chǎn)科分娩結(jié)果(ji gu)編碼的遺漏 Z37.1 單一活產(chǎn)（產(chǎn)科分娩的附加碼）第二十八頁，共一百零六頁。P303: 7.2.4（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者(hunzh)安全指標(biāo)4產(chǎn)傷發(fā)生率（1）產(chǎn)傷新生兒分母：所有(suyu)活產(chǎn)兒（新生兒）新生兒的定義-1：1）ICD-10 編碼為院內(nèi)活產(chǎn)兒的患者。2）入院類型為新生兒。第二十九頁，共一百零六頁。例2：累及身體多個部位的損傷(snshng)的編碼漏編和不

12、準(zhǔn)確1）左肩和上臂(shngb)擦傷00.2（S40.0，S60.8)2）多發(fā)性骨折02.8右股骨干骨折 S72.3右踝骨骨折NOS S82.8(5,6)恥骨聯(lián)合及坐骨支骨折S32.7上頜骨眶骨骨折S02.7(S02.4, S02.8)第三十頁，共一百零六頁。6累及身體多個部位的損傷：00-07累及身體多個部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。【編碼規(guī)則】不同身體區(qū)域的同種類型的損傷，編碼為T00-T05。多處損傷未特指(t zh)損傷部位和類型的編碼于T07。多處損傷要以損傷最嚴重者編碼為主，損傷的其他編碼為附加編碼。所以在00-07后面會有多個具體部位編碼（二）住院重點(zhngdin)疾病 第三十

13、一頁，共一百零六頁。疾病編碼疾病名稱Z51.2其他化學(xué)治療（維持性化療）Z51.1腫瘤化學(xué)治療療程Z51.0放射治療療程例3：P291 7.2住院重點疾?。簮盒阅[瘤( xng zhng li)術(shù)后化療 51.101 臨床診斷：胃癌第三次化療，入院記錄有胃癌手術(shù)病史51.101，Z85.001。使用拓展碼，完善(wnshn)編碼第三十二頁，共一百零六頁。發(fā)生在同一解剖部位，不同(b tn)形態(tài)學(xué)的獨立的惡性腫瘤 如：肺上葉的腺癌和肺上葉鱗狀細胞癌 編碼：C97 M8000/3 C34.1 M8140/3 C34.1 M8070/3第三十三頁，共一百零六頁。例4. 主要情況：麻疹(mzhn)肺炎

14、其他情況：主要編碼：麻疹并發(fā)肺炎(fiyn)(B05.2)附加編碼：分類于他處的病毒性疾病引起的肺炎(J17.1*)。第三十四頁，共一百零六頁。例5： 主要(zhyo)情況：腸梗阻 其他情況：左側(cè)腹股溝疝 主要編碼(bin m)：單側(cè)或未特指的腹股溝疝, 伴有梗阻，不伴有壞疽 (K40.3)第三十五頁，共一百零六頁。 ICD-9 手術(shù)名稱 屬性87.03001頭部CT檢查診斷性操作87.04001頭頸部血管CT顯像診斷性操作88.71002頭部超聲檢查診斷性操作88.91002頭部核磁共振檢查診斷性操作89.06001單科會診診斷性操作89.07001全面會診診斷性操作89.08001院外會診

15、診斷性操作注意(zh y)：手術(shù)編碼的準(zhǔn)確完整及診斷性操作的編碼例6：手術(shù)操作(cozu)編碼第三十六頁，共一百零六頁。例7：冠狀動脈支架植入術(shù)為例： 冠狀動脈支架植入 （36.07、36.06）(主要) 冠狀動脈成形術(shù) （00.66） (次要) 置入支架數(shù) （00.45-00.48） (次要) 治療血管(xugun)的數(shù)量（00.40-00.43） (次要) 分支血管、是否溶栓 （00.44,36.04,99.10） 第三十七頁，共一百零六頁。例8：根治術(shù)卵巢癌根治術(shù)編碼包括： 68.4: 經(jīng)腹子宮全部切除術(shù)單純子宮切除，伴附件切除(65.61)68.6: 經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)全子宮切除，伴

16、附件淋巴結(jié)切除(65.61,40.5)68.8盆腔臟器去除術(shù)（包括：子宮、雙附件、陰道、膀胱、尿道、乙狀結(jié)腸、直腸），需另編碼：結(jié)腸(jichng)造口術(shù)(46.11-46.13)、 淋巴清掃(40.3,40.5)、 尿路轉(zhuǎn)流術(shù)(56.51-56.79)第三十八頁，共一百零六頁。2.臨床醫(yī)生 1）疾病診斷的規(guī)范性書寫(shxi)： 病因部位病理臨床表現(xiàn) 例：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄閉鎖不全 病因 部位 臨床表現(xiàn)第三十九頁，共一百零六頁。 2)主要診斷及主要手術(shù)、操作(cozu)選擇（患者一次住院只能有一個主要診斷） 3)其他診斷及手術(shù)、操作填全北京市DRGs-PPS項目組主要診斷的選擇指南中主要診斷選

17、擇原則共22條。第四十頁，共一百零六頁。主要(zhyo)手術(shù)或操作的選擇 主要手術(shù)和操作的定義 一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥(bngzhng)，所施行的手術(shù)或操作。第四十一頁，共一百零六頁。 手術(shù)操作分類不僅是對手術(shù)室進行的手術(shù)有分類，而且(r qi)對于內(nèi)科的操作也有分類。因此，才有“操作”的含義。由于傳統(tǒng)習(xí)慣的影響，醫(yī)師對于操作一般都不寫在病案首頁上，這是不對的。第四十二頁，共一百零六頁。在ICD-9臨床版中，按照操作的目的(md)，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。第

18、四十三頁，共一百零六頁。主要手術(shù)或操作(cozu)的選擇主要手術(shù)和操作的選擇原則1）主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(zhndu)主要診斷的病癥而施行的。2）一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。第四十四頁，共一百零六頁。 3）住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要(zhyo)手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 主要手術(shù)(shush)或操作的選擇第四十五頁，共一百零六頁。4）對于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進行多個操作，填

19、寫的順序是：治療(zhlio)性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。 主要(zhyo)手術(shù)或操作的選擇第四十六頁，共一百零六頁。 一男性78歲患者因右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，入住骨科，完善術(shù)前檢查，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后三周因左眼白內(nèi)障，轉(zhuǎn)入眼科，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)和人工(rngng)晶體置入術(shù)，術(shù)后3天從眼科出院。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：13.41人工晶體置入術(shù)：13.71全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：

20、81.5481.54為主，選主要手術(shù)只重規(guī)則不考慮與出院科室(ksh)的關(guān)系第四十七頁，共一百零六頁。一患者因膽管(dngun)結(jié)石入住消化內(nèi)科，在完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后，施行了：內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)：51.10內(nèi)鏡括約肌和十二指場乳頭切開術(shù)：51.8551.85治療(zhlio)性操作為主第四十八頁，共一百零六頁。規(guī)范的手術(shù)操作的名稱： 手術(shù)部位術(shù)式目的方法器械入路 臨床醫(yī)師們常常沒有詳細地描述手術(shù)情況。例如：斜視(xish)矯正術(shù)，沒有指明手術(shù)的實際情況：一條眼外肌后徙術(shù) 15.11兩條眼外肌后徙術(shù) 15.4一條眼外肌徙前術(shù) 15.12第四十九頁，共一百零六頁。北京市按病種付費的研究(ynj

21、i)情況 共檢查醫(yī)院20所醫(yī)院總摘錄病例數(shù)：81039總抽查樣本數(shù)：7535 疾病主要(zhyo)診斷錯誤例數(shù)：125 疾病主要診斷錯誤率：1.71% 疾病總錯誤例數(shù)：999(13.59%) 第五十頁，共一百零六頁。 常見問題： 1）出院診斷中主要診斷選擇錯誤 多種疾病同時存在時，應(yīng)選擇填寫(tinxi)危害生命最大，花費醫(yī)療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。例如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死，這是最常見的錯誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤地將“冠心病”填為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。第五十一頁，共一百零六頁。 常見問題

22、：2）診斷模糊 醫(yī)生書寫診斷不完整(wnzhng)，不規(guī)范，濫用簡寫、縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)、病因等的描述。例如：新生兒感染、消化道腫瘤、肺炎等這些模糊的診斷直接影響到ICD編碼的準(zhǔn)確性。第五十二頁，共一百零六頁。例：肺炎（病因不明） 大腸桿菌性 J15.5（呼吸系統(tǒng)） 卡氏肺囊蟲 B59 J17.3* （傳染病） 卡氏肺囊蟲HIV病所致 B26.0（性傳染病） 副流感病毒 J12.2 （呼吸系統(tǒng)） 吸入性 J69.0 （呼吸系統(tǒng)） 新生兒 P24.9 （起源于圍生期?。?新生兒 P23.9（起源于圍生期?。?創(chuàng)傷性 T79.8 (損傷后果) 第五十三頁，共一百零六頁。

23、 7細菌性肺炎(fiyn)（成人、無并發(fā)癥） 主要診斷ICD-10: 100，110，12-18（不包括17*）編碼為細菌性肺炎(fiyn)（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。臨床醫(yī)師一定要完整、規(guī)范的書寫疾病診斷，這樣才能對疾病進行正確的分類和編碼。（二）住院重點(zhngdin)疾病 第五十四頁，共一百零六頁。解剖部位也會影響到分類編碼結(jié)腸癌 升結(jié)腸 C18.2 結(jié)腸肝曲 C18.3 橫結(jié)腸 C18.4 降結(jié)腸 C18.6 乙狀結(jié)腸 C18.7 第五十五頁，共一百零六頁。 病理改變對編碼(bin m)影響 例： ICD-10 肺鱗狀細胞癌 C34.9 M80700/3 肺腺細胞癌 C34.

24、9 M85500/3第五十六頁，共一百零六頁。臨床表現(xiàn)對編碼(bin m)的影響例： ICD-10 下肢燒傷 T24.0下肢度燒傷3% T24.1 T31.0下肢度燒傷12% T24.2 T31.1下肢度燒傷6% T24.3 T31.2第五十七頁，共一百零六頁。合并(hbng)編碼的疾病分開寫 例1：急性闌尾炎 闌尾(lnwi)穿孔 彌漫性腹膜炎 應(yīng)寫為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎 第五十八頁，共一百零六頁。漏診斷(zhndun)例1：前列腺增生 （尿潴留） 例2：子宮肌瘤病理(bngl)漏， 部位漏粘膜下D25.0 平滑肌瘤 M8890/0肌壁間D25.1 纖維腺瘤 M9010/0第五十九

25、頁，共一百零六頁。 常見問題： 3）當(dāng)有多個部位的骨折損傷時，以多發(fā)性骨折為主要診斷，具體部位的骨折分別填寫(tinxi)于其他診斷欄，例如：頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應(yīng)為累計身體多部位的復(fù)合骨折T02.8，其他診斷為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折要單獨編碼。第六十頁，共一百零六頁。4)產(chǎn)科(chnk)首頁普遍填寫不正確國內(nèi)產(chǎn)科病歷通常是： G1P1 ，正常分娩(fnmin) 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎膜早破 臍帶繞頸三周 產(chǎn)后出血400cc第六十一頁，共一百零六頁。 這種將正常情況寫在第一(dy)欄（主要診斷欄）是不合適的。因為根據(jù)ICD分類規(guī)則，產(chǎn)科病歷應(yīng)是對并發(fā)癥的分類，也就是說并發(fā)癥應(yīng)

26、列于首位-主要診斷欄。當(dāng)主要診斷為正常時,其他診斷就不能有。第六十二頁，共一百零六頁。疾病編碼疾病名稱O82.9經(jīng)未特指的剖宮產(chǎn)術(shù)分娩（無指征剖宮產(chǎn)）O82.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩O82.2經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的分娩O82.1經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩 剖腹產(chǎn)沒有指明原因。剖腹產(chǎn)是一個手術(shù)名稱，對于手術(shù)有專門的手術(shù)分類。手術(shù)名稱一般不能作為疾病診斷，只有當(dāng)手術(shù)沒有醫(yī)療上的原因時，才能(cinng)作為主要診斷。而剖腹產(chǎn)的無原因，實際上只有一種情況，即患者自己要求-無指征剖宮產(chǎn)O82.9。第六十三頁，共一百零六頁。5）腫瘤：當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要

27、診斷。當(dāng)對惡性腫瘤進行(jnxng)放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。當(dāng)對惡性腫瘤進行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。第六十四頁，共一百零六頁。5）腫瘤：即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇(xunz)原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。第六十五頁，

28、共一百零六頁。6）手術(shù)操作書寫不規(guī)范手術(shù)的目的也影響著分類和編碼：如視網(wǎng)膜冷凝固定術(shù) 撕裂的修補術(shù) 14.32 撕裂的再附著 14.52手術(shù)的方法器械不同(b tn)編碼也不相同，如視網(wǎng)膜裂傷修補術(shù) 用透熱療法 14.31 用冷凍療法 14.32 用氙弧光凝固法 14.33 用激光光凝固法 14.34 第六十六頁，共一百零六頁。手術(shù)入路也影響編碼，如：前列腺切除術(shù) 恥骨(chg)后（經(jīng)囊）60.4 恥骨前（經(jīng)膀胱） 60.3.第六十七頁，共一百零六頁。7）非手術(shù)性操作(cozu)遺漏股骨干骨折閉合性復(fù)位+夾板外固定頭部CT掃描前列腺CT掃描腹部超聲下肢(xizh)動靜脈血管超聲.第六十八頁，共

29、一百零六頁。8）主要(zhyo)診斷與主要(zhyo)手術(shù)操作不對應(yīng)急性胰腺炎急性膽囊性伴膽結(jié)石膽囊切除術(shù)膽管空腸吻合術(shù)第六十九頁，共一百零六頁。臨床醫(yī)師：主要診斷、手術(shù)操作選擇正確，其他診斷、手術(shù)操作填寫完整。編碼員：熟練掌握編碼原則(yunz)，有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，編碼時閱讀病歷，及時與臨床醫(yī)生溝通。開發(fā)商、網(wǎng)絡(luò)維護人員：及時維護計算機程序中的編碼 ICD編碼不準(zhǔn)確,導(dǎo)致醫(yī)療統(tǒng)計報表中的有關(guān)技術(shù)指標(biāo)缺如或不達標(biāo)，造成病案信息資源不可利用達到(d do)ICD編碼準(zhǔn)確第七十頁，共一百零六頁。 第二部分(b fen) 病案統(tǒng)計第七十一頁，共一百零六頁。 隨著醫(yī)院信息管理工作的不斷發(fā)展(fzh

30、n)和電子計算機技術(shù)的廣泛應(yīng)用，各級衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)院信息管理工作的要求愈來愈強烈。一、病案(bng n)管理 第七十二頁，共一百零六頁。 病案是醫(yī)院統(tǒng)計的原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)計是病案管理的有效手段，醫(yī)院統(tǒng)計資料和病案資料是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要信息來源，它為臨床(ln chun)、科研、教學(xué)和醫(yī)療管理部門提供了決策依據(jù)，是現(xiàn)代醫(yī)院信息管理工作的極其重要的組成部分。第七十三頁，共一百零六頁。 醫(yī)院病案與統(tǒng)計管理信息系統(tǒng)CMIS是綜合運用計算機軟件與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，對醫(yī)院內(nèi)所發(fā)生的各種醫(yī)療過程信息進行(jnxng)收集、處理、統(tǒng)計、分析的綜合性管理信息系統(tǒng)，是醫(yī)療信息系統(tǒng)最重要的信息之源。第

31、七十四頁，共一百零六頁。病案(bng n)信息管理 -依法執(zhí)業(yè)認真學(xué)習(xí)貫徹國家相關(guān)法規(guī) 中華人民共和國檔案法 中華人民共和國統(tǒng)計法 全國(qun u)統(tǒng)計工作制度 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則 醫(yī)療事故處理條例 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 病歷書寫基本規(guī)范 .建立健全院內(nèi)規(guī)章制度 病歷管理制度病案查（借）閱制度病歷保密制度病歷復(fù)印制度醫(yī)療爭議(zhngy)病案封存程序統(tǒng)計工作制度統(tǒng)計報表制度 .第七十五頁，共一百零六頁。二、病案(bng n)統(tǒng)計和等級醫(yī)院評審P221：4.27.5.采用衛(wèi)生部頒發(fā)的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼 ，建立科學(xué)

32、的病案庫管理體系，包括(boku)病案編碼及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。第七十六頁，共一百零六頁。 4.27.5.2建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)（）【C】 1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 2.病案首頁內(nèi)容(nirng)完整、準(zhǔn)確。 3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息。第七十七頁，共一百零六頁。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) 第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價第一節(jié) 醫(yī)院運行基本監(jiān)測(jin c)指標(biāo) . 213第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) . 214第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) . 230第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) . 241第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

33、 . 246第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) . 247三級綜合醫(yī)院(yyun)評審標(biāo)準(zhǔn)第七十八頁，共一百零六頁。7.1 醫(yī)院運行基本(jbn)監(jiān)測指標(biāo)（一）資源配置。 1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。 2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。 3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負荷。 1.年門診人次、健康(jinkng)體檢人次、年急診人次、留觀人次。 2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。 3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。三級綜合(zngh)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第七十九頁，共一百零六頁。1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)

34、。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院(zh yun)患者死亡與自動出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。（三）治療(zhlio)質(zhì)量7.1 醫(yī)院(yyun)運行基本監(jiān)測指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第八十頁，共一百零六頁。 （四）工作效率 1.出院患者平均住院日。 2.平均每張床位工作日。 3.床位使用率%。 4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負擔(dān)。 1.每門診人次費用（元），其中藥費(yo fi)（元）。 2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。三級綜合(zngh)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第八十一頁，共

35、一百零六頁。（一）住院重點(zhngdin)疾?。?8種）：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。6.累及身體多個部位的損傷ICD10: T00-T07。三級綜合(zngh)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第八十二頁，共一百零六頁。（二）住院重點手術(shù)：總例數(shù)、死亡(swng)例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)

36、、平均住院日與平均住院費用。1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5。2.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.73.胰腺切除術(shù)ICD 9-CM-3：52.5-52.7。4.食管切除術(shù)ICD 9-CM-3：42.4。5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。6.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07。8.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。10.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74

37、.0,74.1,74.2,74.4,74.99。11.陰道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。三級綜合醫(yī)院(yyun)評審標(biāo)準(zhǔn)第八十三頁，共一百零六頁。有關(guān)統(tǒng)計(tngj)報表分析P6：近三年醫(yī)院工作報表（日、月、季、半年、年報表及統(tǒng)計資料）P8：近三年完成的技術(shù)項目和工作量等分析資料P11（P73)：近五年統(tǒng)計(tngj)報表和分析資料（平均住院日）P15：137 根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。三級綜合(zngh)醫(yī)院評審

38、標(biāo)準(zhǔn)第八十四頁，共一百零六頁。有關(guān)統(tǒng)計報表(bobio)分析非計劃再次手術(shù)的分析、反饋.住院超長時間分析醫(yī)療質(zhì)量、安全、費用、績效分析出院病人分析報告(bogo)專業(yè)疾病順位擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3日技術(shù)水平查報表、臺賬三級綜合(zngh)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第八十五頁，共一百零六頁。三、創(chuàng)建(chungjin)服務(wù)型科室形成以醫(yī)療信息分析與服務(wù)為重點的工作模式，信息服務(wù)逐漸成為病案統(tǒng)計(tngj)科的重點工作 服務(wù)面向： 院內(nèi)：院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、臨床科室、患者 院外：衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保、公檢法等第八十六頁，共一百零六頁。物人單純(dnchn)保管病案 不丟失、不損壞為醫(yī)療、管理和病人(bngrn)提供安全、有效、及時的信息服務(wù)服務(wù)模式的建立第八十七頁，共一百零六頁。多元化服務(wù)(fw)為管理(gunl)服務(wù)為醫(yī)療(ylio