外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理培訓(xùn)課件

1、外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理教學(xué)目的：了解傳出神經(jīng)系統(tǒng)常見的遞質(zhì)、受體以及傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類；了解傳出神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)產(chǎn)生的生化過程及傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的基本作用；掌握常見M、N膽堿受體激動(dòng)藥、膽堿受體阻斷藥的藥理作用、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)；掌握常見腎上腺素受體激動(dòng)藥和受體阻斷藥的藥理作用、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)。課時(shí)數(shù)：9 課時(shí)。2外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理教學(xué)目的：了解傳出神經(jīng)系統(tǒng)常見的遞質(zhì)、受體以及傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥1. 解剖學(xué)分類（國外）自主神經(jīng)系統(tǒng)2. 按遞質(zhì)分類 膽堿能神經(jīng) cholinergic nerve 去甲腎上腺素能神經(jīng) noradrenergic nerve傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)交感

2、神經(jīng)副交感神經(jīng)植物神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)(國內(nèi))第一節(jié) 傳出神經(jīng)藥理學(xué)概論一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)分類3外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1. 解剖學(xué)分類（國外）自主神經(jīng)系統(tǒng)2. 按遞質(zhì)分類 傳4外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理4外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理二、傳出神經(jīng)突觸的超微結(jié)構(gòu)1. 神經(jīng)肌肉接頭5外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理二、傳出神經(jīng)突觸的超微結(jié)構(gòu)1. 神經(jīng)肌肉接頭5外周神經(jīng)系統(tǒng)藥6外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理6外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2. 交感節(jié)后纖維末梢與效應(yīng)器細(xì)胞之間的突觸7外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2. 交感節(jié)后纖維末梢與效應(yīng)器細(xì)胞之間的突觸7外周神經(jīng)系統(tǒng)藥 在突觸前神經(jīng)末梢有生物合成的酶系和前體； 有特定的貯存地點(diǎn)，當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)時(shí)能釋

3、放； 能識(shí)別突突觸后膜專一受體，發(fā)揮生理效應(yīng)； 有特定的失活機(jī)制； 有外源性的擬似物或拮抗物。 目前已確定的神經(jīng)遞質(zhì)： NA，Adr, Ach, DA, 5-HT, GABA, Gly, Glu, Asp三、神經(jīng)遞質(zhì) neurotransmitter1. 概念8外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 在突觸前神經(jīng)末梢有生物合成的酶系和前體；三、神經(jīng)遞質(zhì) The night before Easter Sunday I awoke, turned on the light, and jotted down a few notes on a tiny slip of paper. Then I fell aslee

4、p again. It occurred to me at six oclock in the morning that during the night I had written down something most important, but I was unable to decipher the scrawl. The next night, at three oclock, the idea returned. It was the design of an experiment to determine whether or not the hypothesis of che

5、mical transmission that I had uttered seventeen years ago was correctI got up immediately, went to the laboratory, and performed a simple experiment on a frog heart according to the nocturnal design. The results became the fundation of the theory of chemical transmission of the nervous impulse.Otto

6、Loewi examined the autonomic innervation of two isolated, beating frog hearts in a simple but decisive experiment. In his own words:9外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理The night before Easter Sunday2.神經(jīng)遞質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化（合成、貯存、釋放、代謝） A.去甲腎上腺素 (NA noradrenaline NE norepinephrine)合成10外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2.神經(jīng)遞質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化（合成、貯存、釋放、代謝） Annn貯存與ATP嗜鉻顆粒蛋白結(jié)合

7、貯存于Vesicles中11外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理nnn貯存與ATP嗜鉻顆粒蛋白結(jié)合貯存于Vesicles中1 靜息期溢流 overflow 興奮期胞裂外排 exocytosis再攝取神經(jīng)性再攝取 (uptake 1)Na+K+ ATPase 膜泵Mg2+ATPase 胺泵攝取貯存型非神經(jīng)性攝取 代謝型(uptake 2) 酶解消除釋放12外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 靜息期溢流 overflow再攝取神經(jīng)性再攝13外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理13外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理B.乙酰膽堿 Acetylcholine, Ach合成14外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理B.乙酰膽堿 Acetylcholine, Ach合 囊泡 胞漿比例

8、 50% 50%濃度 150mmol/L 2030mmol/L貯存古老的外排方式囊泡假說 ( Vesicle hypothesis)精致的外排方式閘門假說 (Membrane-gate hypothesis) 囊泡假說 閘門假說 靜息期釋放 1% 99% 興奮期釋放 30% 70%釋放15外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 囊泡 酶解、擴(kuò)散、再攝取乙酰膽堿酯酶，AchE，真性膽堿酯酶丁酰膽堿酯酶，BchE，假性膽堿酯酶 消除四、受體 Receptor16外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理酶解、擴(kuò)散、再攝取消除四、受體 Receptor16外周神經(jīng)1. 藥理學(xué)受體及亞型CholinoceptorM-receptorN-re

9、ceptorM1 神經(jīng)節(jié)、胃粘膜、CNS等M2 心肌、CNS等M3 平滑肌、腺體、CNSN1 神經(jīng)節(jié) ( NN R)N2 骨骼肌 ( NM R) Adrenoceptor-receptor-receptor1 平滑肌細(xì)胞膜等2 突觸前膜等1 心肌細(xì)胞膜2 平滑肌細(xì)胞膜3 脂肪細(xì)胞2. 分子學(xué)受體亞型m1m2m31A、 1B、 1D2A、 2B、 2CM4 （m4） 分泌腺、平滑肌 、CNS M5 （m5） CNS四、受體 Receptor17外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1. 藥理學(xué)受體及亞型CholinoceptorM-rece1. 突觸前調(diào)節(jié) 1）自身調(diào)節(jié) 2）相互調(diào)節(jié) 3）調(diào)質(zhì)受體調(diào)節(jié)五、受體調(diào)節(jié)

10、 2. 突觸后調(diào)節(jié) 指突觸后膜效應(yīng)器上的受體數(shù)量的改變。 增加又稱增敏Hypersensitivity，即上調(diào) Up-regulation； 減少又稱失敏Desensitivity，即下調(diào) Down-regulation。18外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1. 突觸前調(diào)節(jié)五、受體調(diào)節(jié) 2. 突觸后調(diào)節(jié)18外周神經(jīng)系1. 作用于受體 藥物作用于受體，產(chǎn)生與遞質(zhì)相似作用稱受體激動(dòng)劑 agonist 或擬似藥（擬膽堿藥、擬腎上腺素藥）; 藥物作用于受體，產(chǎn)生與遞質(zhì)相反作用稱受體阻斷劑 blocker 或?qū)顾?（ 抗膽堿藥、抗腎上腺素藥）。 ( blocker對(duì)agonist而言，又稱拮抗劑 antagoni

11、st) 3. 作用于受體+遞質(zhì)六、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的基本作用2. 作用于遞質(zhì) ( 合成、儲(chǔ)存、釋放、消除）19外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1. 作用于受體3. 作用于受體+遞質(zhì)六、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的20外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理20外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理七、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類P46 表5-221外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理七、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的分類P46 表5-221外周神經(jīng)系統(tǒng)藥第二節(jié) 作用于膽堿受體的藥物*M膽堿受體激動(dòng)藥* N膽堿受體激動(dòng)藥*抗膽堿酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥* M膽堿受體阻斷藥* N膽堿受體阻斷藥 22外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理第二節(jié) 作用于膽堿受體的藥物*M膽堿受體激動(dòng)藥22外周神經(jīng)系乙酰膽堿 ace

12、tylcholine Ach一、M膽堿受體激動(dòng)藥（一）膽堿脂類23外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理乙酰膽堿 acetylcholine Ach一、M分 子 結(jié) 構(gòu)Ach M-R24外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理分 子 結(jié) 構(gòu)Ach M-R24外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理M-R信號(hào)傳導(dǎo)25外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理M-R信號(hào)傳導(dǎo)25外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理Ach N2-R 分 子 結(jié) 構(gòu)26外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理Ach N2-R 分 子 結(jié) 構(gòu)26外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理N2-R信號(hào)傳導(dǎo)27外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理N2-R信號(hào)傳導(dǎo)27外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理藥理作用 小劑量 激動(dòng)MR 產(chǎn)生M樣作用 大劑量 激動(dòng)MR、NR 產(chǎn)生M、N樣作用 抑制心血

13、管系統(tǒng)（心率減慢、血管擴(kuò)張、心肌收縮力減弱、血壓下降） 興奮平滑肌（支氣管、胃腸道、子宮平滑肌） 腺體分泌增加（汗腺、支氣管腺、消化腺） 瞳孔括約肌和睫狀肌收縮1. M樣作用28外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理藥理作用 抑制心血管系統(tǒng)（心率減慢、血管擴(kuò)張、心肌收縮 激動(dòng)N1R：平滑肌收縮，腺體分泌增加心臟收縮力增強(qiáng)，小血管收縮，血壓上升植物神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維NA節(jié)后纖維Ach腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞Adr2. N樣作用 激動(dòng)N2R： 骨骼肌收縮29外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 激動(dòng)N1R：平滑肌收縮，腺體分泌增加植物神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)毛果蕓香堿（匹魯卡品 pilocarpine）（二）生物堿類30外周神經(jīng)

14、系統(tǒng)藥物藥理毛果蕓香堿（匹魯卡品 pilocarpine）（二）生物堿類藥理作用 1) 眼： 縮瞳 降低眼內(nèi)壓 調(diào)節(jié)痙攣)腺體 興奮腺體的-，使分泌增加，以汗腺、唾液腺最明顯。31外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理藥理作用 降低眼內(nèi)壓 調(diào)節(jié)痙攣)腺體31外周神瞳孔開大?。ㄝ椛浼。┩讛U(kuò)約?。ōh(huán)狀?。?擴(kuò)瞳-縮瞳32外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理瞳孔開大?。ㄝ椛浼。┩讛U(kuò)約?。ōh(huán)狀?。?擴(kuò)瞳-縮瞳房水循環(huán)：睫狀體上皮細(xì)胞分泌后房血管滲出房水瞳孔前房角濾屏（小梁網(wǎng)）鞏膜靜脈竇循環(huán)33外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理房水循環(huán)：睫狀體上皮細(xì)胞分泌房水瞳孔前房角濾屏（小梁網(wǎng)）鞏膜睫狀肌輻射?。ㄈゼ啄I上腺素能神經(jīng)支配）對(duì)眼的調(diào)節(jié)功能影響小環(huán)

15、狀?。憠A能神經(jīng)支配）調(diào)節(jié)痙攣34外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理睫狀肌輻射?。ㄈゼ啄I上腺素能神經(jīng)支配）對(duì)眼的調(diào)節(jié)功能影響小環(huán)臨床應(yīng)用)青光眼閉角型（急、慢性充血性青光眼） 開角型（慢性單純性青光眼）)虹膜炎)搶救抗膽堿藥中毒局部用藥.51.5% 滴眼全身用藥0.250.5 mg/次 SC注意事項(xiàng). 滴眼后立即壓迫內(nèi)眥，以免藥物經(jīng)鼻淚管流入鼻腔，吸收產(chǎn)生副作用;. 全身用藥過量中毒可致中樞興奮，甚至驚闕、抽搐.35外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用)青光眼閉角型（急、慢性充血性青光眼） 開角型二、N膽堿受體激動(dòng)劑煙堿 (nicotine) ： nicotine對(duì)N1受體表現(xiàn)出小劑量興奮神經(jīng)節(jié)，大劑量阻斷神經(jīng)節(jié)的

16、“雙相作用”。Nicotine對(duì)N2受體也有興奮作用，且有劇毒。無臨床應(yīng)用價(jià)值，僅作為藥理學(xué)研究的工具藥or殺昆蟲藥。36外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理二、N膽堿受體激動(dòng)劑煙堿 (nicotine) ：36外周三、抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥膽堿酯酶(cholinesterase 多種同功酯酶） 真性膽堿酯酶（乙酰膽堿酯酶） 專一水解 Ach 假性膽堿酯酶 水解苯甲酰膽堿、 丁酰膽堿、琥珀酰膽堿等37外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理三、抗膽堿酯酶藥和膽堿酯酶復(fù)活藥膽堿酯酶 真抗膽堿酯酶藥易逆性難逆性季銨類氨甲酸酯類有機(jī)磷酸酯類38外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理抗膽堿酯酶藥易逆性難逆性季銨類氨甲酸酯類有機(jī)磷酸酯類38外周1.可

17、逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明 neostigmine作用機(jī)制（一）抗膽堿酯酶藥（Anticholinesterase drugs）39外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1.可逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明 neostigmin藥理作用 )骨骼肌：興奮作用強(qiáng) 抑制膽堿酯酶，增加突觸間隙 Ach 濃度 直接興奮骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上N受體 促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放 Ach 2)平滑肌： 胃腸道、膀胱平滑肌興奮作用較強(qiáng) 支氣管、心血管、眼、腺體作用較弱40外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理藥理作用40外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用 )重癥肌無力 myasthenia gravis 病因： 患者血清中有抗膽堿受體的抗體 患者受體數(shù)目大幅度下調(diào) 癥狀：

18、骨骼肌進(jìn)行性肌無力，運(yùn)動(dòng)易疲勞 局部性眼瞼下垂，咀嚼、吞咽困難 全身性四肢無力 晚 期癱瘓，若涉及到呼吸肌則危及生命 治療： 新斯的明（對(duì)癥治療) 輕者口服 1015mg 34次天 重者0.51.0mg次 sc，im 免疫抑制劑（對(duì)因治療） 41外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用41外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理)腹?jié)q氣、尿潴留)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速)肌松劑過量中毒 非去極化型解救 去極化型加重)阿托品中毒不良反應(yīng) 膽堿能危象42外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理)腹?jié)q氣、尿潴留不良反應(yīng)42外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理應(yīng)用：重癥肌無力青光眼AD：他克林診斷43外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理應(yīng)用：診斷43外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2.難逆性抗膽堿酯

19、酶藥有機(jī)磷酸酯 organophosphate有機(jī)磷酸酯分類： 低毒類敵百蟲、樂果、馬拉硫磷等 強(qiáng)毒類敵敵畏 劇毒類對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷 極毒類沙林sarine、塔崩tabun、梭曼soman44外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2.難逆性抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯 organop化學(xué)及毒性作用機(jī)制45外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理化學(xué)及毒性作用機(jī)制45外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理體內(nèi)過程及中毒途徑急性中毒 中毒類型 癥狀 膽堿酯酶活力下降 輕度 樣 30% 中度 、樣 50 嚴(yán)重 、CNS癥狀 70%中毒類型及癥狀46外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理體內(nèi)過程及中毒途徑急性中毒中毒類型及癥狀46外周神經(jīng)47外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理47外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物

20、藥理(二) 膽堿酯酶復(fù)活藥-碘解磷定等48外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理(二) 膽堿酯酶復(fù)活藥-碘解磷定等48外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物解毒機(jī)理49外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理解毒機(jī)理49外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理50外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理50外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng) 1)復(fù)活劑對(duì)已老化的磷酰化膽堿酯酶解毒療效差; 2)對(duì)體內(nèi)已積聚的Ach無作用，所以必須和受體阻斷劑阿托品合用; 3)對(duì)不同的有機(jī)磷酸酯中毒療效不同; 4)禁止與堿性藥物合用。51外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)51外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理擬膽堿藥直接作用（受體激動(dòng)劑）N受體M受體神經(jīng)節(jié)（N1）煙堿骨骼?。∟2）煙堿乙酰膽堿毛果蕓香堿間接作用（抗膽

21、堿酯酶藥）易逆性難逆性新斯的明等有機(jī)磷酸酯類膽堿酯酶復(fù)活藥（碘解磷定等）52外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理擬膽堿藥直接作用N受體M受體神經(jīng)節(jié)（N1）煙堿骨骼?。∟2）四、M膽堿受體阻斷藥53外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理四、M膽堿受體阻斷藥53外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1. 阿托品 Atropine藥理作用)抑制腺體分泌)眼： 擴(kuò)瞳 升高眼壓 調(diào)節(jié)麻痹)松弛內(nèi)臟平滑肌 ( 解痙作用 ）54外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1. 阿托品 Atropine)抑制腺體分泌)松弛內(nèi)臟平)心血管系統(tǒng)： 心臟：小劑量心率降低（M1 R） 大劑量心率上升（M2 R） 血管：大劑量皮膚血管擴(kuò)張 )中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 治療劑量 0.5mg作用不明顯 大劑

22、量 15mg中樞有輕度興奮 中毒劑量 10mg中樞高度興奮55外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理55外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用 1) 解除平滑肌痙攣（胃腸絞痛、泌尿道感染、痛經(jīng)、膽腎絞痛需和鎮(zhèn)痛藥合用、遺尿癥） 2) 抑制腺體分泌（全麻或支氣管鏡檢查前、流涎癥、盜汗癥、消化道潰瘍輔助用藥） 3) 眼科擴(kuò)瞳藥（虹膜睫狀體炎、眼底檢查前用藥、驗(yàn)光配鏡） 4) 心血管疾?。ㄐ呐K復(fù)蘇、緩慢性心律失常） 5) 抗休克（感染性中毒性休克） 6) 解救有機(jī)磷酸酯中毒（毒蕈中毒、河豚魚中毒等） 56外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用56外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理不良反應(yīng)及其防治阿托品作用廣泛，當(dāng)利用某一作用時(shí), 其他作用便可成為副作

23、用。一般治療量時(shí)，常見的副作用有口干、視力模糊、心悸等；過量中毒時(shí)，上述癥狀加重，還會(huì)出現(xiàn)高熱、呼吸加快、煩躁不安、幻覺、驚厥等。嚴(yán)重中毒時(shí)，出現(xiàn)昏迷、呼吸麻痹等。最小致死量成人為80-130mg。誤服中毒量的顛茄果、曼佗羅果、洋金花或莨菪根莖等，也可出現(xiàn)上述中毒癥狀。 中毒解救除洗胃等排出胃內(nèi)藥物的措施外，可注射擬膽堿藥。57外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理不良反應(yīng)及其防治阿托品作用廣泛，當(dāng)利用某一作用時(shí), 其他禁忌癥 青光眼 前列腺肥大 潰瘍病出血期 支氣管哮喘 高熱病人 心肌梗塞 甲亢58外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理禁忌癥58外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2.山莨菪堿 anisodamine （654，654-2）特

24、點(diǎn) 1)不易透過B.B.B，中樞作用弱 2)抑制腺體分泌，擴(kuò)瞳作用僅為阿托品 1/101/20 3)解痙作用的選擇性相對(duì)較高臨床應(yīng)用 1)胃腸絞痛 2)感染中毒性休克 59外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2.山莨菪堿 anisodamine （654，654-2）3.東莨菪堿 scopolamine特點(diǎn)1) 中樞可透過B.B.B，中樞抑制作用較強(qiáng)2) 外周抑制腺體分泌，擴(kuò)瞳作用較阿托品強(qiáng)，解痙、心血管作用較弱臨床應(yīng)用 麻醉前給藥 中藥麻醉 防治暈動(dòng)病 震顫麻痹 妊娠嘔吐、放射病嘔吐 60外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理3.東莨菪堿 scopolamine臨床應(yīng)用60外4.阿托品的合成代用品目的： 改變藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，

25、減少藥物副作用.分類 擴(kuò)瞳藥 解痙藥61外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理4.阿托品的合成代用品 解痙藥61外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1)合成擴(kuò)瞳藥托吡卡胺托吡卡胺 還噴托酯 0.5 30-50 1 1 0.25-1 尤卡托品 2.0-5.0 30 1/12-1/14 無作用 1362外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1)合成擴(kuò)瞳藥托吡卡胺托吡卡胺 還噴托酯2)合成解痙藥季胺類叔胺類選擇性M受體亞型阻斷藥63外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2)合成解痙藥季胺類叔胺類選擇性M受體63外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥 季銨類 叔胺類脂溶性低、口服吸收較差 脂溶性高、口服可吸收不易通過B.B.B，中樞作用弱 可透過B.B.B，中樞作用強(qiáng)解痙作用強(qiáng)，抑制胃酸分

26、泌 解痙作用，抑制胃酸分泌有神經(jīng)節(jié)阻斷作用代表藥: 溴丙胺太林 、奧芬溴銨、 代表藥: 雙環(huán)維林、貝那替秦、 格隆溴胺、戊沙溴胺、 羥芐利明、黃酮哌酯、 地泊溴胺、噴噻溴胺 奧昔布寧應(yīng)用：緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣 應(yīng)用： 兼有焦慮癥的潰瘍病人 （消化性潰瘍輔助用藥） 藥物作用特點(diǎn)64外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 季銨類 解痙藥哌侖西平 （pirenzepine） 哌侖西平是一選擇性M1受體阻斷藥，可選擇性地阻斷胃壁細(xì)胞上的M1受體，抑制胃酸分泌，但對(duì)M2、M3受體的阻斷作用較弱。 替?zhèn)愇髌綖橥愃帯?5外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理解痙藥哌侖西平 （pirenzepine） 哌侖機(jī)制 )與Ach競爭神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的N

27、1R，干擾 Ach與 N1R結(jié)合 )阻斷與受體偶聯(lián)的離子通道五、膽堿受體阻斷藥（一）N1受體阻斷藥：（神經(jīng)節(jié)阻斷藥ganglionic blocking drugs）美卡拉明、樟磺咪芬66外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理機(jī)制五、膽堿受體阻斷藥（一）N1受體阻斷藥：（神經(jīng)節(jié)阻67外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理67外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理藥理作用 1)心血管系統(tǒng) 交感神經(jīng)對(duì)血管支配占優(yōu)勢，給藥后：小動(dòng)脈擴(kuò)張、外周阻力下降、 BP下降 副交感神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的控制占優(yōu)勢， 給藥后 ：HR輕度加快 2)眼 副交感神經(jīng)對(duì)睫狀肌、虹膜的控制占優(yōu)勢， 給藥后 ：擴(kuò)瞳，調(diào)節(jié)麻痹 3) 平滑肌 副交感神經(jīng)支配占優(yōu)勢， 給藥后 ： 抑制胃腸運(yùn)

28、動(dòng)，減少胃腸分泌便秘 膀胱平滑肌松弛尿潴留 4) 腺體 副交感神經(jīng)占優(yōu)勢， 給藥后 ：口干、少汗68外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理藥理作用68外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用麻醉時(shí)控制血壓，減少手術(shù)區(qū)出血主動(dòng)脈瘤手術(shù)：降壓有效防止因手術(shù)剝離而撕拉組織所造成的交感神經(jīng)反射，使血壓不致明顯升高。69外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用麻醉時(shí)控制血壓，減少手術(shù)區(qū)出血69外周神經(jīng)系統(tǒng)藥（二）N2R阻斷藥（肌松藥 skeletal muscular relaxants） 1. 去極化型肌松藥 五、膽堿受體阻斷藥琥珀膽堿 succinylcholine （司可林 scoline）（一）N1受體阻斷藥：神經(jīng)節(jié)阻斷藥70外周神經(jīng)系

29、統(tǒng)藥物藥理（二）N2R阻斷藥（肌松藥 skeletal muscu)骨骼肌松弛前常出現(xiàn)短暫的不協(xié)調(diào)肌束顫動(dòng);)藥物作用時(shí)間快、短暫，肌肉松弛較完善，連續(xù)用藥會(huì)產(chǎn)生快速耐受;)抗膽堿酯酶藥不能拮抗其肌松作用，反而能加強(qiáng)之;)治療劑量無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，較大劑量可興奮神經(jīng)節(jié)。作用特點(diǎn)71外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理)骨骼肌松弛前常出現(xiàn)短暫的不協(xié)調(diào)肌束顫動(dòng);作用特點(diǎn)71藥理作用 肌松作用出現(xiàn)順序：由頸肩胛 四肢 呼吸肌 藥物作用：四肢、頸 頭面部 呼吸肌臨床應(yīng)用插管等小手術(shù)的麻醉輔助用藥。不良反應(yīng) 1)高血鉀 2)升高眼內(nèi)壓 3)肌肉酸痛 4)惡性高熱72外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理藥理作用72外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理注

30、意事項(xiàng) 1)清醒病人禁止使用 2) 個(gè)體差異 3) 高血鉀癥 4) 眼內(nèi)壓高者 5) 藥理性配伍禁忌 6) 備用人工呼吸肌73外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理注意事項(xiàng)73外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2.非去極化型肌松藥 （nondepolarizing muscular relaxants） （競爭性肌松藥 competitive muscular relaxants）筒箭毒堿 d-tubocurarine作用特點(diǎn) ）骨骼肌松弛前無肌興奮現(xiàn)象 ）同類藥物之間作用可以相加 ）吸入性全麻藥、氨基甙類抗生素能加強(qiáng)和延長此類藥 物的肌松作用 ）有一定程度的神經(jīng)節(jié)阻斷作用及釋放組織胺作用 ） 抗膽堿酯酶藥可對(duì)抗其肌松作用7

31、4外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2.非去極化型肌松藥 （nondepolarizing m藥理作用及機(jī)制1)肌松。作用出現(xiàn)順序：眼頭面部 頸部 軀干、四肢 肋間肌 膈肌作用強(qiáng)度：呼吸肌 軀干、四肢 頭面部2)組胺釋放作用 疹塊、支氣管哮喘等。3)神經(jīng)節(jié)阻滯作用。臨床應(yīng)用 大手術(shù)麻醉的輔助藥75外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理藥理作用及機(jī)制臨床應(yīng)用75外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 泮庫銨 pancuronium （巴夫龍 pavulon） 是人工合成的非去極化型甾體類肌松藥，無性激素作用。肌松作用是筒箭毒堿 56倍。iv后23分鐘起效，維持30，不阻斷神經(jīng)節(jié)，不釋放組織胺，不會(huì)引起支氣管痙攣。用量小時(shí)各系統(tǒng)都很平穩(wěn)，但具有抗

32、迷走N作用及阻止NE再攝取（擬NE作用），劑量大時(shí)可引起心動(dòng)過速，血壓，用藥后唾液分泌。對(duì)肝腎功能無影響，是近年來臨床上使用較多的外科手術(shù)肌松輔助藥。中毒時(shí)可用新斯的明解救。76外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 泮庫銨 pancuronium （巴兩類肌松藥主要作用比較 非去極化型 去極化型肌束顫動(dòng) 無 有肌肉選擇性 呼吸肌 四肢肌 四肢肌 呼吸肌抗膽堿酯酶藥 對(duì)抗 加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)節(jié)作用 阻滯 興奮代表藥物 筒箭毒堿 d-tubocurarine 琥珀膽堿 scoline 阿曲庫銨、多庫銨、米庫銨 泮庫銨、哌庫銨、羅庫銨、維庫銨77外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理兩類肌松藥主要作用比較 78外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理78外周神

33、經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 M膽堿受體阻斷藥 阿托品和阿托品類生物堿 阿托品的合成代用品 N膽堿受體阻斷藥阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿合成擴(kuò)瞳藥、合成解痙藥哌侖西平 骨骼肌松弛藥琥珀膽堿筒箭毒堿79外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 M膽堿受體阻斷藥 阿托品和阿托品類生物堿 受體激動(dòng)藥 、受體激動(dòng)藥 受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素腎上腺素多巴胺麻黃堿異丙腎上腺素第三節(jié) 作用于腎上腺素受體藥物80外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素第三節(jié) 作用81外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理81外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理82外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理82外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理83外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理83外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1.去甲腎上腺素

34、（noradrenaline，NA；norepinephrine，NE）藥理作用 1) 血管： 全身血管廣泛收縮 外周阻力增高舒張壓DP上升; 冠脈擴(kuò)張; 2) 心臟： 心肌收縮力增大，心率加快，心輸出量增多 收縮壓 SP上升. 整體情況下： 反射性心率下降, 劑量過大引起心律失常. 一、腎上腺素受體激動(dòng)藥（一）受體激動(dòng)藥84外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1.去甲腎上腺素藥理作用一、腎上腺素受體激動(dòng)藥（一）受 3) 血壓： 小劑量,收縮壓SP上升，DP上升 不明顯脈壓差增大; 大劑量 SP上升，DP上升脈壓差減小4) 其它： 中樞作用不明顯; 大劑量肝糖元分解增加血糖增高.85外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 3)

35、 血壓： 4) 其它：85外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 臨床應(yīng)用 )神經(jīng)原性休克早期 治療休克原則：在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，根據(jù)休克類型和臨床表現(xiàn)，合理使用血管活性藥物。神經(jīng)原性休克早期 外周小血管擴(kuò)張 血容量擴(kuò)大 回心血量減少 血壓下降 組織血液灌流量下降 NA 收縮減小上升上升增加)上消化道出血)藥物中毒性低血壓不良反應(yīng)、禁忌癥86外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理 臨床應(yīng)用NA 收縮減小上升上升增加)上消化道出血)2. 間羥胺（阿拉明 aramine）藥理作用 1)主要作用于 1-R，對(duì)1 - R 也有較弱作用； 2)通過置換作用，促使囊泡釋放NA。優(yōu)點(diǎn)： 1)激動(dòng) 1 -R 作用較NA弱，較少引起心律失常;

36、2)不易被MAO破壞，作用維持時(shí)間較NA長，升壓作用可靠; 3)激動(dòng) 1 -R 收縮血管作用較NA弱，較少引起尿少、尿閉; 4)可以im，使用方便。缺點(diǎn)： 1) 快速耐受； 2) 最大效應(yīng)出現(xiàn)較NA慢： im，分起效 ，1小時(shí)達(dá)Emax，維持小時(shí)。87外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2. 間羥胺（阿拉明 aramine）優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：87外周(二) 、受體激動(dòng)藥1.腎上腺素 adrenaline，Adr ；epinephrine藥理作用 1) 心臟： 激動(dòng)心肌、竇房結(jié)、傳導(dǎo)系統(tǒng) 1 -R 心肌收縮力 增 強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速，心輸出量增加； 興奮冠脈 2 -R 冠脈擴(kuò)張 增加心肌血液供應(yīng) 2) 血管： 激

37、動(dòng)皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管 1 -R 收縮 激動(dòng)骨骼肌、冠脈 -R 舒張88外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理(二) 、受體激動(dòng)藥1.腎上腺素 88外周神經(jīng)3) 血壓： 小劑量，1 -R 激動(dòng)占優(yōu)勢 心收縮力 增強(qiáng)，心輸出量增加 SP上升，DP下降 脈壓差增大 組織器官血液灌注量增加； 大劑量， 1 -R 激動(dòng)占優(yōu)勢 血管收縮 外周阻力增大 SP上升，DP上升； 繼發(fā)性血壓下降； 激動(dòng)腎小球旁器細(xì)胞 1 -R 興奮 腎素增多 BP上升。89外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理3) 血壓： 激動(dòng)腎小球旁器細(xì)胞 1 -R 894) 平滑?。?激動(dòng)支氣管、胃腸道、膀胱、子宮平滑肌 -R 平滑肌舒張 激動(dòng)虹膜- R 瞳孔開大肌收縮 擴(kuò)

38、瞳5) 代謝： 血糖升高 游離脂肪酸增多90外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理4) 平滑?。?0外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用 1) 心臟驟停 2) 過敏性休克 3) 支氣管哮喘急性發(fā)作 4) 局部應(yīng)用： 止血 與局麻藥配伍不良反應(yīng)、禁忌癥P6391外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用91外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2.多巴胺 dopamine DA作用機(jī)制 D1-R由Gs介導(dǎo) AC cAMP PKA D2-R由Gi介導(dǎo) AC cAMP PKA DA-RD1-R：腎、腸系膜、冠脈D2-R：交感神經(jīng)突觸前膜血管擴(kuò)張抑制NA釋放92外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理2.多巴胺 dopamine DA作用機(jī)制D藥理作用 0.52g/Kg/min

39、 i v D1-R激動(dòng)血管擴(kuò)張; 510 g/Kg/min i v 1-R激動(dòng) 興奮心臟，心肌收縮力增強(qiáng)，心率增大，心輸出量增多，SP上升； 10g/Kg/min i v 1-R激動(dòng) 血管收縮、外周阻力上升、DP上升。93外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理藥理作用93外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用 1) 休克（心源性休克、感染性休克、出血性休克等） 2) 急性腎功能衰竭 3) 急性心功能不全不良反應(yīng)94外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用不良反應(yīng)94外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理3. 麻黃堿 ephedrine藥理作用 1) 直接激動(dòng) -R、 - R 2) 促進(jìn)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放NA 麻黃堿與腎上腺素作用的比較 Eph

40、edrine Adrenaline心肌興奮（ 1） 較弱 強(qiáng)烈血管收縮（ 1） 弱、久 強(qiáng)、短血管擴(kuò)張（） 微弱 明顯、持久升壓特點(diǎn) 緩慢、持久 短暫、不可靠 無繼發(fā)性血壓下降 繼發(fā)性血壓下降支氣管松弛 （） 慢、弱、久 快、強(qiáng)、短中樞興奮 較強(qiáng) 較弱95外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理3. 麻黃堿 ephedrine麻黃堿與腎上腺素作用的比較臨床應(yīng)用 1) 各種原因引起的充血性鼻塞（0.51.0%，滴鼻） 2) i.m.或皮下（sc）防治硬膜外麻醉和腰麻引起的低血壓 3) 緩解蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫不良反應(yīng) 1) 中樞興奮 2) 快速耐受96外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用96外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理（三） 受

41、體激動(dòng)藥藥理作用 1) 激動(dòng)心臟 1-R：心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速，心輸出量增大SP上升 2) 激動(dòng)血管-R：舒張 外周阻力下降 3) 血壓：小劑量 SP上升，DP下降 脈壓差增大； 大劑量 SP下降，DP下降 BP下降。異丙腎上腺素 Isoprenaline ISO97外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理（三） 受體激動(dòng)藥藥理作用異丙腎上腺素 Isopr4) 支氣管： 激動(dòng)2-R 支氣管平滑肌舒張 抑制過敏介質(zhì)釋放5) 代謝： 游離脂肪酸增多 血糖上升 增加組織耗氧量98外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理4) 支氣管： 激動(dòng)2-R 支氣管平滑肌舒張98外周臨床應(yīng)用 1) 支氣管哮喘急性發(fā)作 2) 房室傳導(dǎo)阻滯

42、II度、III度：舌下給藥 10mg/次，3次/日 完全傳導(dǎo)阻滯：i v 0.10.2mg加于5%葡萄糖液 100200ml 3) 心臟驟停不良反應(yīng) 1) 多見 1-R 興奮作用; 2) 長期舌下給藥可損傷牙齒; 3) 快速耐受; 4) 心絞痛、心梗、心肌炎、甲亢禁用，糖尿病慎用.99外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理臨床應(yīng)用不良反應(yīng)99外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理100外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理100外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理二、腎上腺素受體阻斷藥（一） 腎上腺素受體阻斷藥101外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理二、腎上腺素受體阻斷藥（一） 腎上腺素受體阻斷藥101外分類 ( 三類 )： 1-R 阻斷藥哌唑嗪2-R 阻斷藥育亨賓102外周

43、神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理分類 ( 三類 )： 1-R 阻斷藥哌唑嗪1-R、 2-R 阻斷藥 短效類：酚妥拉明 長效類：酚芐明103外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1-R、 2-R 阻斷藥103外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1.短效類（競爭性 -R 阻斷藥）104外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理1.短效類（競爭性 -R 阻斷藥）104外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理培訓(xùn)課件不良反應(yīng) . 體位性低血壓 . 快速心律失常 . 胃腸道反應(yīng)臨床應(yīng)用 1. 抗休克（P69） 2. 急性心肌梗塞及 急性充血性心力衰竭（急性左心衰） （P69） 3. 外周血管痙攣性疾病 肢端動(dòng)脈痙攣癥（雷諾氏綜合癥 Raynauds disease） 栓塞性脈管炎 （A.V.） 凍傷后遺癥 靜脈滴注 NA 發(fā)生外漏 4. 嗜鉻細(xì)胞瘤 106外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理不良反應(yīng)臨床應(yīng)用106外周神經(jīng)系統(tǒng)藥物藥理左心室排血減少肺靜脈淤血交感張力上升外周