導(dǎo)管相關(guān)血流感染課件

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會將自己的體會與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見! 謝謝導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述導(dǎo)管相關(guān)概述導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CR

2、BSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。2概述導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Bl引起導(dǎo)管血流感染的相關(guān)因素內(nèi)在因素 年齡 免疫功能 其它感染部位經(jīng)血流移行？外在因素導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管材料導(dǎo)管的附加裝置導(dǎo)管留置時間操作相關(guān)因素穿刺部位無菌操作規(guī)范性置管熟練程度其它因素消毒液污染操作或藥物因素3引起導(dǎo)管血流感染的相關(guān)因素內(nèi)在因素外在因素3感染途徑三種1.在穿刺皮膚時，皮膚表面的細(xì)菌會被推至導(dǎo)管內(nèi)段與尖端成為定植菌2.身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成

3、為定植菌3.外在的微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染國外報(bào)道引起導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌主要是：1.凝固酶陰性葡萄球菌 2.金黃色葡萄球菌和念珠菌 我國最常見者是金黃色葡萄球菌 其次為表皮葡萄球菌、 鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌?和真菌。4感染途徑三種4CRBSI的診斷懷疑CRBSI時擬拔除導(dǎo)管留外周血培養(yǎng)與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)暫不拔除導(dǎo)管應(yīng)從外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)同時取得配對血液標(biāo)本。注意事項(xiàng)在抗菌治療應(yīng)用前采集。培養(yǎng)瓶應(yīng)做好標(biāo)記，標(biāo)明血標(biāo)本的采集部位 參照美國感染性疾病協(xié)會血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理的臨床實(shí)踐指南，2009年更新版本5CRBSI的診斷懷疑CRBSI時

4、5 拔出導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥標(biāo)本采集與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果解讀血培養(yǎng)導(dǎo)管頭結(jié)果分析陽性陽性CRBSI陽性陰性不能診斷CRBSI ，金葡、念珠菌例外陰性陽性不是CRBSI導(dǎo)管定植菌陰性陰性不是CRBSI6 拔出導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥標(biāo)本采集與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果不拔除導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥標(biāo)本采集與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果解讀外周血導(dǎo)管血報(bào)警時間結(jié)果分析陽性陽性導(dǎo)管早于外周大于2小時建議CRBSI陽性陽性導(dǎo)管早于外周不到2小時可能CRBSI 陰性陽性不是CRBSI導(dǎo)管定植菌陽性陰性不能確定CRBSI 金葡念珠菌例外陰性陰性不是CRBSI7不拔除導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥標(biāo)本采集與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果解讀外周血采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？盡可能

5、在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng) 8采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血803060時間 (分鐘)體溫血培養(yǎng)細(xì)菌濃度研究表明：細(xì)菌通常在病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1h進(jìn)入血流寒戰(zhàn)903060時間 (分鐘)體溫血培養(yǎng)細(xì)菌濃度研究表明：細(xì)菌通常采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？ 10采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？10抽血注意無菌操作血液量對檢出率的影響血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素。研究表明,每增加1 ml采血量可提高3%左右的血培養(yǎng)陽性率。對于大多數(shù)2份（套）血培養(yǎng)瓶，每套最好為20ml血液，至少為10ml血液（兒童采血量一般

6、1-5ml,不應(yīng)超過總血容量的1%），分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。血液抽出后，立即以無菌程序注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。如不能立即送檢，應(yīng)室溫存放，切勿放入冰箱保存。送檢方法：不保留情況從獨(dú)立的外周靜脈無菌采集2對血培養(yǎng) 無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室送檢方法：保留情況采取至少2份血培養(yǎng)，其中至少1份來自外周靜脈，并做好標(biāo)志，另外至少1份則從導(dǎo)管中心兩個來源的采血時間必須接近（5min），各自做好標(biāo)記11抽血注意無菌操作送檢方法：不保留情況11哪一個瓶子應(yīng)該首先接種？ 如果用帶翅的或蝶形的血液采集裝置，血液首先裝入需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中 如果用注射器與針，

7、首先接種厭氧瓶避免空氣進(jìn)入 12哪一個瓶子應(yīng)該首先接種？ 如果用帶翅的或蝶形的血液采集裝置夜班血培養(yǎng)怎么辦？4冷藏或放入35的溫箱？還是室溫下即可？培養(yǎng)瓶夜班未能與時送到檢驗(yàn)科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35的溫箱，過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢 冷藏可能導(dǎo)致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡溫箱會導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時期13夜班血培養(yǎng)怎么辦？4冷藏或放入35的溫箱？還是室溫下即可哪一個瓶子應(yīng)該首先接種？如果抽取血液的量少于推薦量，血液應(yīng)首先接種到需氧瓶里，因?yàn)槎鄶?shù)菌血癥是由需氧菌和兼性細(xì)菌導(dǎo)致的。另外，致病酵母樣真菌和嚴(yán)格需氧菌(例如：假單胞菌)幾乎都是從需氧瓶中

8、培養(yǎng)出來的剩余的血應(yīng)該接種到厭氧瓶中 Baron, EJ., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson.Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASN Press, Washington,D.C 200514哪一個瓶子應(yīng)該首先接種？如果抽取血液的量少于推薦量，血液應(yīng)首CRBSI的后果增加醫(yī)療費(fèi)用延長住院時間增加患者病死率威脅患者安全15CRBSI的后果增加醫(yī)療費(fèi)用15CRBSI的預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管：聚四氟乙

9、烯樹酯，聚氨酯樹脂導(dǎo)管、抗菌定植導(dǎo)管根據(jù)患者的情況，與導(dǎo)管需留置的時間選擇留置的部位和導(dǎo)管。 1.周邊靜脈置管 成人導(dǎo)管的留置部位以上肢較下肢為佳 小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮、手部或足部，較注射在腿、手臂或肘窩部 位為佳 2.中心頸、動脈置管 放置中心靜脈導(dǎo)管注射部位，以鎖骨下較頸部或腹股溝為佳 4歲以上患者，預(yù)期長期（大于30天）血管輸液，應(yīng)在外周血管放置中心靜脈導(dǎo)管PICC16CRBSI的預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管：聚四氟乙烯樹酯，聚氨酯樹脂導(dǎo)步驟措施備注1準(zhǔn)備用物PICC換藥包1個20ml注射器1支，無菌輸液接頭1個無菌（無粉）手套1副生理鹽水20ml250px300px無菌透明敷料消毒劑：0.

10、5%氯已定醇2洗手、戴口罩3撕貼膜從四周開始0角撕開，左手固定導(dǎo)管，右手自下而上撕開4觀察觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出，內(nèi)置外留長度5再次洗手或手消打開換藥包6戴無菌手套將手套外包裝墊臂下7皮膚消毒以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行局部皮膚消毒，消毒范圍在穿刺點(diǎn)上下250px，兩側(cè)至臂緣。共消毒三遍：第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針，可以反復(fù)用力摩擦。8PICC導(dǎo)管與連接器消毒從近心端至連接器，共消毒三遍9待干待干2min10安裝固定夾放置于距離穿刺點(diǎn)25px處11外露導(dǎo)管的設(shè)計(jì)暴露體外部分的導(dǎo)管，盤繞成S形彎、U形彎、P 形彎固定，防止導(dǎo)管移動12無菌敷料覆蓋以穿刺點(diǎn)為中心，貼膜的下端貼至連接器的一半，

11、整個外露的導(dǎo)管必須覆蓋在無菌貼膜下13記錄注明更換日期、時間14更換輸液接頭先去掉原來的輸液接頭，消毒，連接新的輸液接頭15沖洗導(dǎo)管用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管并正壓封管17步驟措施備注1準(zhǔn)備用物PICC換藥包1個2洗手、戴口罩3撕貼CRBSI的預(yù)防嚴(yán)格的無菌操作 洗手、隔離衣 、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預(yù)防CRBSI更佳） 一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm,cvc、PICC消毒范圍15*15cm18CRBSI的預(yù)防嚴(yán)格的無菌操作 洗手、隔離衣 、無菌手套和CRBSI的預(yù)防(

12、導(dǎo)管的護(hù)理）1、經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)2、PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml與10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。輸液完畢先用10-20ml生理鹽水脈沖式管道，封管液容量應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管（3-5ml），封管液濃度：PORT可用100u/ml,PICC與CVC可用010u/ml肝素鹽水3、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，若藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS。如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管19CRBSI的預(yù)防(導(dǎo)管的護(hù)理）1、經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸4、鏈接PORT時應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應(yīng)每7d更換一次5、無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)與時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換 6、PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一