小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)結(jié)核桿菌生長(zhǎng)緩慢為需氧菌，最適宜生長(zhǎng)環(huán)境為：PH7.4、PO213.318.7kPa，當(dāng)PH不適宜及PO2較低時(shí)，如閉合病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌代謝不活躍，生長(zhǎng)繁殖緩慢或停滯，同時(shí)不易為抗結(jié)核藥所殺滅，成為日后復(fù)發(fā)之根源對(duì)人有致病力的主要是人型；抗酸染色呈紅色對(duì)酸、堿有較強(qiáng)抵抗力，濕熱對(duì)其的殺菌力較強(qiáng)小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2結(jié)核桿菌生長(zhǎng)緩慢小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2流行病學(xué)傳染源：開(kāi)放性肺結(jié)核患者傳播途徑：呼吸道；消化道易感人群：生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后發(fā)病：結(jié)核菌的毒力及數(shù)量；機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱；遺傳因素小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3流行病

2、學(xué)傳染源：開(kāi)放性肺結(jié)核患者小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3結(jié)核病的免疫反應(yīng)是結(jié)核分枝桿菌和宿主兩個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，結(jié)核分枝桿菌的毒力和宿主對(duì)結(jié)核分枝桿菌的殺滅構(gòu)成結(jié)核病免疫過(guò)程的兩個(gè)方面結(jié)核桿菌的毒力與其在細(xì)胞內(nèi)的生存有關(guān)，而與毒素的產(chǎn)生無(wú)關(guān)宿主殺滅結(jié)核桿菌主要是通過(guò)巨噬細(xì)胞的激活來(lái)吞噬和消滅，其間產(chǎn)生一系列的細(xì)胞因子，是由致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4結(jié)核病的免疫反應(yīng)是結(jié)核分枝桿菌和宿主兩個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，結(jié)核分枝結(jié)核病免疫反應(yīng)感染結(jié)核菌后機(jī)體90%可獲得免疫力，5%因免疫力低下當(dāng)即發(fā)?。ㄔl(fā)型肺結(jié)核）5%日后免疫力降低時(shí)發(fā)病（繼發(fā)性肺結(jié)核）以滅菌為中心的保護(hù)性免疫反應(yīng)以組織壞死為特

3、征的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5結(jié)核病免疫反應(yīng)感染結(jié)核菌后機(jī)體90%可獲得免疫力，5%因免疫結(jié)核病免疫反應(yīng)保護(hù)性免疫反應(yīng)-宿主對(duì)結(jié)核桿菌的某些抗原產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)，抵抗、抑制并最終解除結(jié)核分枝桿菌感染。其結(jié)果是在感染部位形成肉芽腫，阻止結(jié)核桿菌播散。遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)-結(jié)核桿菌的某些抗原可誘發(fā)宿主的免疫應(yīng)答，造成宿主過(guò)量免疫負(fù)荷，感染灶組織出現(xiàn)細(xì)胞壞死、干酪樣改變，液化后形成空洞。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6結(jié)核病免疫反應(yīng)保護(hù)性免疫反應(yīng)-宿主對(duì)結(jié)核桿菌的某些抗原免疫反應(yīng)與結(jié)核病的關(guān)系自然感染結(jié)核桿菌和接種卡介苗后，小兒可產(chǎn)生免疫力，同時(shí)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性中等程度的變態(tài)反應(yīng)時(shí)

4、動(dòng)物的抵抗力最強(qiáng)變態(tài)反應(yīng)過(guò)弱時(shí)說(shuō)明機(jī)體反應(yīng)差及細(xì)胞免疫功能低下(細(xì)胞免疫功能初篩實(shí)驗(yàn)之一)小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7免疫反應(yīng)與結(jié)核病的關(guān)系自然感染結(jié)核桿菌和接種卡介苗后，小兒可機(jī)體變態(tài)反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，尤其是病灶內(nèi)結(jié)核桿菌量多和毒力大時(shí)，變態(tài)反應(yīng)加劇炎癥反應(yīng)及組織破壞和損傷，局部結(jié)核病灶發(fā)生干酪樣壞死，可為結(jié)核菌播散創(chuàng)造條件，對(duì)機(jī)體不利。強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)核菌素反應(yīng)的小兒在一定的不利條件下，易發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)8機(jī)體變態(tài)反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，尤其是病灶內(nèi)結(jié)核桿菌量多和毒力大時(shí)，變結(jié)核菌素試驗(yàn)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)實(shí)驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD），一般注入左前臂掌

5、側(cè)面中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成直徑為610mm的皮丘，4872小時(shí)后觀察反應(yīng)結(jié)果，測(cè)定局部硬結(jié)的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來(lái)判斷其反應(yīng)強(qiáng)度。 小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9結(jié)核菌素試驗(yàn)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑5mm(-)，5mm陽(yáng)性(+)，1019mm中度陽(yáng)性(+)，20mm強(qiáng)陽(yáng)性(+)。 局部除硬結(jié)外，還有水泡、破潰、淋巴結(jié)炎、雙圈等為極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)(+)若患兒結(jié)核變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，如患皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、一過(guò)性多發(fā)性結(jié)核過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎等，宜1個(gè)結(jié)核菌素單位的PPD試驗(yàn)，以防局部的過(guò)度反應(yīng)及可能的病灶反應(yīng)。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)平均

6、直徑5mm(-)，5mm陽(yáng)性(+)，1結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)：接種卡介苗后；年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌；嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶；年齡越小，活動(dòng)性結(jié)核可能性越大；強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病；由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增幅超過(guò)6mm時(shí)，示新近有感染。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)：小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)11結(jié)核菌素試驗(yàn)接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別接種卡介苗后 自然感染 硬結(jié)直徑多為59mm多為1015mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟、邊緣不整較硬、邊緣

7、清楚陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，23天即消失較長(zhǎng)，可達(dá)710天以上陽(yáng)性反應(yīng)的變化有較明顯的逐年減弱傾向，一般于35年內(nèi)逐漸消失短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無(wú)減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)12結(jié)核菌素試驗(yàn)接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別接種卡介苗結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)：未感染過(guò)結(jié)核；處于結(jié)核遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后48周內(nèi)）假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱如重度營(yíng)養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時(shí)；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷?。患夹g(shù)誤差或結(jié)核菌素失效小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)13結(jié)

8、核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)：小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)13診 斷病史結(jié)核菌素試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查其他輔助檢查小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)14診 斷病史小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)14小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件治 療抗結(jié)核藥物治療治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散治療原則：早期治療；適宜劑量；聯(lián)合用藥；規(guī)律用藥；堅(jiān)持全程；分段治療小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)16治 療抗結(jié)核藥物治療治療目的：小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)治 療抗結(jié)核藥物治療常用抗結(jié)核藥：殺菌藥物：全殺菌藥：異煙肼(INH)、利福平(RFP),對(duì)于細(xì)胞內(nèi)外處于生長(zhǎng)繁殖期及干酪病灶代謝緩慢的細(xì)菌均有殺滅作用，酸堿性皆可半殺菌藥：鏈霉素(SM)堿性、繁殖活躍、

9、細(xì)胞外吡嗪酰胺(PZA)-酸性、代謝緩慢、細(xì)胞內(nèi)抑菌藥物：乙胺丁醇(EMB)、乙硫異煙胺小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)17治 療抗結(jié)核藥物治療常用抗結(jié)核藥：小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)治 療-化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核，每日用INFRFP和/或EMB，912個(gè)月兩階段療法：用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎強(qiáng)化治療階段； 34種殺菌藥34個(gè)月（2月）鞏固治療階段：INFRFP或EMB1218個(gè)月（4月）短程療法：DOTS（directly observed treatment，short-course直接督導(dǎo)下的短程化療）：快速殺滅機(jī)體內(nèi)處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)

10、核菌群，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性，且病變吸收消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少。小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18治 療-化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無(wú)明顯自預(yù) 防控制傳染源普及卡介苗接種（以下為禁忌癥）先天性胸腺發(fā)育不全癥嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病急性傳染病恢復(fù)期注射局部有濕疹或患全身性皮膚病結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小于胎齡兒、早產(chǎn)兒小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19預(yù) 防控制傳染源小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19預(yù)防性化療目的：預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核；預(yù)防肺外結(jié)核??；預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)20預(yù)防性化療目的：小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)20預(yù)防性化療適應(yīng)證：密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者；3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而PPD皮試中度陽(yáng)性

11、以上者； PPD皮試新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者；PPD皮試陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者； PPD皮試陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒；PPD皮試陽(yáng)性小兒須較長(zhǎng)期食用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21預(yù)防性化療適應(yīng)證：小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21預(yù)防性化療方法：INH每日10mg/kg(300mg/d)，69月INH每日10mg/kg(300mg/d)聯(lián)合RFP每日10mg/kg(300mg/d)，3月小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22預(yù)防性化療方法：小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)22潛伏結(jié)核感染-定義由結(jié)核桿菌引起的PPD皮試陽(yáng)性除外卡介苗接種后反應(yīng)，X線胸片或臨床無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病證據(jù)者PPD抗體陽(yáng)性?小兒結(jié)核病

12、醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)23潛伏結(jié)核感染-定義小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)23潛伏結(jié)核感染-治療PPD皮試新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的自然感染者； PPD皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的嬰幼兒和少年； PPD皮試陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒； PPD皮試陽(yáng)性小兒須較長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者PPD皮試陽(yáng)性的艾滋病毒感染者及艾滋病患兒；小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)24潛伏結(jié)核感染-治療PPD皮試新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的自然感染原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主病理轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)、進(jìn)展、惡化小

13、兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)25原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，包括原發(fā)臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一非特異性癥狀；發(fā)熱與一般情況不相稱(chēng)肺部體征少肺部體征與肺內(nèi)病變及胸片改變不平行小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)26臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)26早期診斷很重要！有下列不能解釋的癥狀時(shí)應(yīng)懷疑結(jié)核：不明原因的發(fā)熱超過(guò)2周干咳或伴有少量痰，夜間盜汗超過(guò)2周不明原因的食欲差、體重不增超過(guò)2周反復(fù)感冒，不能短期恢復(fù)無(wú)痛性淺表淋巴結(jié)大伴有粘連 嬰幼兒肺部有局限性不間斷性哮鳴音小兒結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)27早期診斷很重要！有下列不能解釋的癥狀時(shí)應(yīng)懷疑結(jié)核：小兒結(jié)核病結(jié)核活動(dòng)性參考指標(biāo)PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性和極強(qiáng)陽(yáng)性未接種卡介苗且3歲，尤其是1歲嬰兒PPD皮試中度陽(yáng)性排出物中找到結(jié)核菌胸片檢查示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者血沉加