2022新版安全作業(yè)票(證)及填寫說明

1、安全作業(yè)票（證）樣式（GB30871-2022）動火安全作業(yè)票（證）動火安全作業(yè)票（證）動火安全作業(yè)票（證）編號動火安全作業(yè)票（證）編號申請單位由、主a作業(yè)申增請時間年月日時分作業(yè)內(nèi)容動火地點動火作業(yè)級別特級口一級口二級口動火方式動火作業(yè)實施時間分止時至年時分始自年日日月動火作業(yè)負(fù)責(zé)人動火人動火分析時間分時日月時月分日分時日月分析點名稱分析數(shù)據(jù)（。11）分析人涉及的其他特殊作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安全作業(yè) 證編號風(fēng)險辨識結(jié)果序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1動火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，到達(dá)動火條件2斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板。塊3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已

2、清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪 沙、水封等手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)內(nèi)動火點同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐無同時進(jìn)行的脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或與其他設(shè)備搭接8乙快氣瓶（直立放置并有防傾倒措施）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器。臺，鐵鍬。把，石棉布（）塊10其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人動火措施初審人監(jiān)護(hù)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分動火點所在車間（分廠）負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日 時分安全管理部門意見簽字：年 月 日 時分動火審批人意見簽字：年 月 日 時分動火前，崗位頂

3、班班長驗票簽字：年 月 日 時分完工驗收簽字：年 月 日 時分附錄2受限空間安全作業(yè)票編號：SX2022040101作業(yè)申請單位甲醇車間作業(yè)申請時間2022年4月1日8時20分受限空間名稱xx裝置一層2#號反響釜受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱含苯料液作業(yè)內(nèi)容檢修攪拌槳葉作業(yè)單位XX化建作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX作業(yè)人XXX監(jiān)護(hù)人XXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè) 及安全作業(yè)票編號臨時用電LD2022040102、盲板抽堵作業(yè)MB2022040102風(fēng)險辨識結(jié)果中毒窒息、觸電、火災(zāi)爆炸氣體分析分析工程有毒有害氣體名稱可燃?xì)怏w 名稱氧氣含量 （體積分?jǐn)?shù)）取樣分析 時間分析部位分析人h2s苯甲烷合格標(biāo)準(zhǔn)XXX19.5% 21%

4、分析數(shù)據(jù)XXX21%4月1日 8;40釜內(nèi)上、 中、下部XXX作業(yè)實施時間自2022年4月1日9時0分至2022年4月11日14時30分止序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板 隔離， 并落實盲板責(zé)任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板V2盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過置換、吹掃或蒸煮V3設(shè)備通風(fēng)孔已翻開進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩 戴 隔絕式 呼吸防護(hù)裝備，不應(yīng)采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補充氧V4轉(zhuǎn)動設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標(biāo)志牌V5受限空間內(nèi)部已具備進(jìn)入作業(yè)條件，

5、易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工 具，手持電開工具符合作業(yè)安全要求V6受限空間進(jìn)出口通道暢通，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物V7盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含量， 且在安全范圍內(nèi)V8存在大量揚塵的設(shè)備已停止揚塵X9用于連續(xù)檢測的移動式可燃、有毒氣體、氧氣檢測儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個體防護(hù)裝備，清除受限空間內(nèi)存在的危險因素V11已配備作業(yè)應(yīng)急設(shè)施：消防器材（）、救生繩。、氣防裝備（），盛有腐蝕性介質(zhì)的 容器作業(yè)現(xiàn)場已配備應(yīng)急用沖洗水V12受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備X13受限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)V14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)

6、安全作業(yè)票V15其他安全措施：無編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月1日8時45分所在單位意見同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月1日8時50分完工驗收受限空間作業(yè)已完成。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日14時40分附錄3盲板抽堵安全作業(yè)票編號：MB2022040101附錄3申請單位甲醇車間作業(yè)單位甲醇車間作業(yè)類別堵盲板口抽盲板設(shè)備、管道 名稱管道參數(shù)盲板參數(shù)實際作業(yè)開始時間介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號液堿儲罐頂 部進(jìn)料管液堿25C常壓碳鋼DN80001#4月1日9時30分盲板位置圖（可另附圖）及編號：可在后面附上圖紙僦1仄

7、：（車間人員）4月1日9時0分作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX作業(yè)人XXX監(jiān)護(hù)人XXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安 全作業(yè)票編號動火作業(yè)（切割銹蝕螺栓）DH2022040101風(fēng)險辨識結(jié)果灼傷、火災(zāi)爆炸序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1在管道、設(shè)備上作業(yè)時，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應(yīng)為常壓或微正壓V2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員應(yīng)穿戴適合的個體防護(hù)裝備V3火災(zāi)爆炸危險場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防 爆工 具V4火災(zāi)爆炸危險場所的氣體管道，距作業(yè)地點30 m內(nèi)無其他動火作業(yè)X5在強腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿化學(xué)灼傷的 措 施V6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情

8、況下，作業(yè)人員已采取防燙措施X7介質(zhì)溫度較低、可能造成人員凍傷情況下，作業(yè)人員已采取防凍傷措施X8同一管道上未同時進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)V9其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票V10作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)警戒區(qū)V11其他安全措施：作業(yè)前確認(rèn)液堿輸送泵已停運，出口閥已關(guān)閉。編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月1日9時20分所在單位意見同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月1日9時21分完工驗收盲板抽/堵作業(yè)已完成。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日12時0分附錄附錄4附錄4高處安全作業(yè)票附錄4編號：GC2022040102

9、作業(yè)申請單位維修車間作業(yè)申請時間2022年4月1日9時30分作業(yè)地點甲醇車間管道架（XX裝置東側(cè)）作業(yè)內(nèi)容撤除廢棄氮氣管線作業(yè)高度x m高處作業(yè)級別x級作業(yè)單位XX化建監(jiān)護(hù)人XXX作業(yè)人XXX作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安 全作業(yè)票編號動火作業(yè)DH2022040101風(fēng)險辨識結(jié)果高處墜落、灼傷、火災(zāi)爆炸作業(yè)實施時間自2022年4月1日10時0分至2022年4月1日17時30分止序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求V2作業(yè)人員著裝符合作業(yè)要求V3作業(yè)人員佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全帽、安全帶，有可能散發(fā)有毒氣體的場所攜帶正壓式空 氣呼吸器或面罩備用V4作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全

10、繩V5現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定V6垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施X7梯子、繩子符合安全規(guī)定V8輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過程最大負(fù)荷的要求X9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固V10采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求X1130 m以上高處作業(yè)時，作業(yè)人員已配備通信、聯(lián)絡(luò)工具X12作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)警戒區(qū)V13露天作業(yè)，風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求V14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票V15其他安全措施：攜帶便攜式氣體檢測儀。編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月1日9時40分所在單位意見同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年

11、4月1日9時45分審核部門意見同意作業(yè)。簽字：（專業(yè)管理部門有關(guān)人員）2022年4月1日9時47分審批部門意見同意作業(yè)。簽字：（主管廠長或總工程師）2022年4月1日9時50分完工驗收高處作業(yè)已完成。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日17時35分附錄5吊裝安全作業(yè)票附錄5編號：DZ022040102作業(yè)申請單位甲醇車間作業(yè)單位XX化建作業(yè)申請時間2022年4月1日9時0分吊裝地點合成裝置南側(cè)吊具名稱汽車吊吊物內(nèi)容換熱器封頭吊裝作業(yè)人XXX司索人XXX監(jiān)護(hù)人XXX指揮人員XXX吊物質(zhì)量（t）及作業(yè)級別3七三級風(fēng)險辨識結(jié)果物體打擊、起重傷害、車輛傷害作業(yè)實施時間自2022年4月1日10

12、時0分至2022年4月1日12時30分止序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1一、二級吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準(zhǔn)；吊裝物體形狀復(fù)雜、剛度 小、 長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已 經(jīng)審 查批準(zhǔn)X（吊裝指揮人）2吊裝場所如有含危險物料的設(shè)備、管道時，應(yīng)制定詳細(xì)吊裝方案，并對設(shè)備、管道采取 有效防護(hù)措施，必要時停車，放空物料，置換后再進(jìn)行吊裝作業(yè)X（吊裝指揮人）3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個體防護(hù)裝備V（吊裝指揮人）4已對起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機具進(jìn)行檢查，安全可靠V（吊裝指揮人）5已明確各自分工、堅守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號V（吊裝指揮人

13、）6將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，應(yīng)經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準(zhǔn)X（吊裝指揮人）7吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等不應(yīng)與帶電線路接觸，并保持安全距離V（吊裝指揮人）8不應(yīng)利用管道、管架、電桿、機電設(shè)備等作吊裝錨點V（吊裝指揮人）9吊物捆扎堅固，未見繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施V（吊裝指揮人）10起重機安全裝置靈活好用V（吊裝指揮人）11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書V（吊裝指揮人）12地下通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負(fù)重 量已 確認(rèn)，保護(hù)措施已落實X（吊裝指揮人）13起吊物的質(zhì)量（t）經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機械的承重范圍內(nèi)V（吊裝指揮人）14在吊裝高

14、度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施V（吊裝指揮人）15作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置V（吊裝指揮人）16作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無架空線路V（吊裝指揮人）17在爆炸危險場所內(nèi)的作業(yè)，機動車排氣管已裝阻火器V（吊裝指揮人）18露天作業(yè)，環(huán)境風(fēng)力滿足作業(yè)安全要求V（吊裝指揮人）19其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票X（吊裝指揮人）20其他安全措施：無編制人：（吊裝J解人）安全交底人接受交底人作業(yè)指揮意見同意作業(yè)。簽字：（吊裝指揮）2022年4月1日9時10分所在單位意見同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月1日9時20分審核部門意見同意作業(yè)。簽字：（專業(yè)管理部門有關(guān)人員）

15、2022年4月1日9時25分審批部門意見同意作業(yè)。簽字：（主管廠長或總工程!）而 2022年4月1日9時30分完工驗收吊裝作業(yè)完成，同意驗收。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月1日12時35分附錄6臨時用電安全作業(yè)票附錄6編號：LD20220401001申請單位甲醇車間作業(yè)申請時間2022年4月10日9時0分作業(yè)地點XX罐區(qū)XX儲罐作業(yè)內(nèi)容使用電焊機焊接護(hù)欄電源接入點及許可用 電功率XX配電箱,500kW工作電壓380V用電設(shè)備名稱及額定 功率電焊機,30kW監(jiān)護(hù)人XXX用電人XXX作業(yè)人XXX電工證號XXX作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX電工證號XXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè) 及安全作業(yè)票編號動火作業(yè)DH

16、2022041001風(fēng)險辨識結(jié)果觸電、火災(zāi)爆炸可燃?xì)怏w分析（運行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險場所）分析時間9時20分時分分析點XX配電箱、電焊機周圍10m可燃?xì)怏w檢測結(jié)果XXX分析人XXX作業(yè)實施時間自2022年4月10日9時35分至2022年4月10日18時30分止序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路到達(dá)相應(yīng)的防爆等級要求V3上級開關(guān)已斷電、力口鎖，并掛安全警示標(biāo)牌V4臨時用電的單相和混用線路要求按照TN-S二相五線制方式接線V5臨時用電線路如架高敷設(shè)，在作業(yè)現(xiàn)場敷設(shè)高度應(yīng)不低于2.5 m,跨越道路高度應(yīng)不低于5 mX6臨時用電

17、線路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻）根部敷設(shè)，穿越道路或其他 易受機械 損傷的區(qū)域，已采取防機械損傷的措施；在電纜敷設(shè)路徑附近，已采取防 止 火花損傷電纜 的措施V7臨時用電線路架空進(jìn)線不應(yīng)采用裸線X8暗管埋設(shè)及地下電纜線路敷設(shè)時，已備好“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”等標(biāo)志樁，電 纜 埋深要求大于0.7 mX9現(xiàn)場臨時用配電盤、箱配備有防雨措施，并可靠接地V10臨時用電設(shè)施已裝配漏電保護(hù)器，移開工具、手持工具已采取防漏電的安全措施（一機 一閘一保護(hù)）V11用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求V12其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票V13作業(yè)場所已進(jìn)行氣體檢測且符合作業(yè)安全要求V14其他安全措施：無

18、。編制人：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）安全交底人（作業(yè)人、監(jiān)護(hù)人）接受交底人（用電人）作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月10日9時26分用電單位意見同意作業(yè)。簽字：（用電單位有關(guān)人員）2022年4月10日9時30分配送電單位意見同意接線送電。簽字：（配送電單位人員）2022年4月10日9時35分完工驗收臨時用電作業(yè)完成，線路已經(jīng)撤除。簽字：（作業(yè)人、用電人）2022年4月1日12時35分附錄7動土安全作業(yè)票附錄7編號：DT2022041001申請單位甲醇車間作業(yè)申請時間2022年4月10日9時0分作業(yè)單位XX化建作業(yè)地點xx儲罐東20m作業(yè)內(nèi)容檢查埋地污水管道泄漏點監(jiān)護(hù)人XXX作業(yè)負(fù)

19、責(zé)人XXX關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè) 及安全作業(yè)票編號無作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡圖）：人工挖掘深度0. 7m檢查坑3處。每坑面積0. 8m2。（附圖）簽字：（作業(yè)人員）2022年4月10日9時0分風(fēng)險辨識結(jié)果機械傷害作業(yè)實施時間自2022年4月10日9時30分至2022年4月11日17時30分止序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1地下電力電纜、通信電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實V3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置V5已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐X6道路施工作業(yè)已報：交通、消

20、防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心V7現(xiàn)場夜間有充足照明：A. 36 V、24 V、12 V防水型燈；B. 36 V、24 V、12 V防爆V8作業(yè)人員配備有必要的個人防護(hù)裝備V9易燃易爆、有毒氣體存在的場所動土深度超過1.2 m,已按照受限空間作業(yè)要求采 取了措施X10其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應(yīng)安全作業(yè)票X11其他安全措施：注意坑內(nèi)積水。編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月10日9時10分所在單位意見同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月10日9時15分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見同意作業(yè)。簽字：（相關(guān)部門審核人）20

21、22年4月10日9時30分審批部門意見同意作業(yè)。簽字：（專業(yè)部門有關(guān)人員）2022年4月10日9時30分完工驗收同意驗收。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月11日17時35分附錄8斷路安全作業(yè)票編號：DL2022041001申請單位公用工程車間作業(yè)單位XX化建作業(yè)負(fù)責(zé)人XXX涉及相關(guān)單位（部門）甲醇車間監(jiān)護(hù)人XXX斷路原因檢查埋地污水管道泄漏點關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及 安全作業(yè)票編號動土作業(yè) DT2022041001斷路地段示意圖（可另附圖）及相關(guān)說明：使用挖掘機和人工挖掘作業(yè)，挖掘深度0.9m。（附圖）簽字：（作業(yè)工程負(fù)責(zé)人）2022年4月10日9時0分風(fēng)險辨識結(jié)果機械傷害、車輛傷害作業(yè)

22、實施時間自2022年4月10日9時30分至2022年4月10日17時30分止序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案，并已通知相關(guān)部門或單位V2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)域附近設(shè)置路欄、 道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施V3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈X4其他安全措施：無。編制人：（作業(yè)人）安全交底人接受交底人作業(yè)負(fù)責(zé)人意見同意作業(yè)。簽字：（作業(yè)負(fù)責(zé)人）2022年4月10日9時10分所在單位意見同意作業(yè)。簽字：（車間有關(guān)人員）2022年4月10日9時15分消防、安全管理部門意見同意作業(yè)。簽字：（部門有關(guān)人員）2022年4月10日9時25分審批部門意見同意作

23、業(yè)。簽字：（專業(yè)管理部門有關(guān)人員）2022年4月10日9時27分完工驗收斷路作業(yè)完成。簽字：（車間人員、作業(yè)人員）2022年4月10日17時40分受限空間安全作業(yè)票（證）受限空間安全作業(yè)票（證）申請單位申請人作業(yè)申請時間年 月 日時分受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)實施時間口月口月至年時分始分止時年自作業(yè)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安全作 業(yè)證編號危害辨識結(jié)果分析分析工程有毒有害介 質(zhì)可概燃?xì)庋鹾繒r間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序 號安全措施是否涉及確認(rèn)人1對進(jìn)入受限空間危險性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出

24、盲板清單，落實抽堵盲板 責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備翻開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩戴 隔絕式呼吸防護(hù)裝備，未采用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關(guān)設(shè)備已進(jìn)行處理，帶攪拌機的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖或掛禁 上合閘標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻得人員進(jìn)出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材。、救生繩（）、氣防裝備。11其他安全措施：編制人

25、：安全交底人接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分審批單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分完工驗收簽字：年 月 日 時分受限空間安全作業(yè)票（證）編號盲板抽堵安全作業(yè)票（證）受限空間安全作業(yè)票（證）編號盲板抽堵安全作業(yè)票（證）申請單位申請人設(shè)備管道名 稱介 質(zhì)溫度壓力盲板實施時間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽盲板位置圖及編號：年月 日編制人：生產(chǎn)單位作業(yè)指揮作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉及的其他特殊作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安 全作業(yè)證編號風(fēng)險辨識結(jié)果序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應(yīng)為常壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的

26、防護(hù)用具3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工 具4易燃易爆場所，距作業(yè)地點30m內(nèi)無其他動火作業(yè)5在強腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員己采取防止酸堿灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7同一管道上不同時進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)8其他安全措施編制人：安全交底人接受交底人生產(chǎn)車間（分廠）負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分審批單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人完工確認(rèn)情況簽字：年 月 日 時分生產(chǎn)車間（分廠）負(fù)責(zé)人完工確認(rèn)情況簽字：年 月 日 時分盲板抽堵安全

27、作業(yè)票（證）編號高處安全作業(yè)票（證）盲板抽堵安全作業(yè)票（證）編號高處安全作業(yè)票（證）申請單位申請人年 月 日作業(yè)申請時間一 八時分作業(yè)實施時間自年 月H時分始至年月日時分止作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安 全作業(yè)證編號風(fēng)險辨識結(jié)果序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩B.隔絕式呼吸防護(hù)裝備7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、

28、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光，夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分生產(chǎn)車間（分廠）意見簽字：年 月 日 時分審核部門負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分審批部門負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分完工驗收簽字：年 月 日 時分高處安全作業(yè)票（證）編號吊裝安全作業(yè)票（證）高處安全作業(yè)票（證）編號吊裝安全作業(yè)票（證）吊裝地點吊裝工具名稱作業(yè)申請 時間年 月 日

29、時分吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護(hù)人吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號起吊重物質(zhì)量（t）作業(yè)實施時間自年月 日 時分始至年 月 日 時分止吊裝內(nèi)容風(fēng)險辨識結(jié)果序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖缺乏40t,但形狀 復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作 業(yè)主管制和安全管理部門宙杳.報主管（副族經(jīng)理/叔丁程師批準(zhǔn)）2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個體防護(hù)用品4已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號5已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場6夜間作業(yè)采用足夠的照明7

30、室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/6級以上大風(fēng)），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠9明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)11吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等防止同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員 批準(zhǔn)13利用管道、管架、電桿、機電設(shè)備等作吊裝錨點，不準(zhǔn)吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝15超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝17棱角重物沒有襯墊措施

31、，不準(zhǔn)吊裝18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝19用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型 機械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負(fù)重量已 確認(rèn)，保護(hù)措施已落實.25起吊物的質(zhì)量（t）經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路29人員出入口和撤離安全措

32、施已落實：A.指示牌；B.指示燈30在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機動車排氣管已裝火星熄滅器31現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴個體防護(hù)用品33其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：生產(chǎn)車間（分廠）負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：審批部門負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分吊裝安全作業(yè)票（證）編號編號吊裝安全作業(yè)票（證）編號申請單位申請人年 月 日作業(yè)申請時間二八時分作業(yè)實施時間自 年 月 日 時分始至年 月 日 時分止作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容電源接入點及 許可用電功

33、率工作電壓用電設(shè)備名稱 及額定功率作業(yè)人電工證號涉及的其他特 殊作業(yè)涉及的其他特殊 作業(yè)安全作業(yè)證 編號風(fēng)險辨識結(jié)果可燃?xì)怏w分析（運行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險場所）分析時間分析點分析結(jié)果分析人序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路到達(dá)相應(yīng)的防爆等級要求3臨時用電的單相和混用線路采用五線制4臨時用電線路在裝置內(nèi)不低于2. 5m,道路不低于5 m5臨時用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有走向標(biāo)志和安全標(biāo)志，電纜埋深大于0. 7m7現(xiàn)場臨時用配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設(shè)施裝有漏電保護(hù)

34、器，移開工具、手持工具一機一閘一保護(hù)9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分配送電單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分審批部門負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分完工驗收簽字：年 月 日時分臨時用電安全作業(yè)票（證）編號臨時用電安全作業(yè)票（證）申請單位申請人作業(yè)申請 時間年 月 日 時分監(jiān)護(hù)人作業(yè)實施時間自年 月 日 時分始至年 月 日 時分止作業(yè)地點作業(yè)單位涉及的其他特殊 作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安全 作業(yè)證編號作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附簡圖）：簽字：年月日時分風(fēng)險辨識序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員

35、作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實4地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作 業(yè)時輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警整戒線、整告牌夜間整示燈已按要求設(shè)置9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀13現(xiàn)場夜

36、間有充足照明：A. 36V、24 V、12V防水型燈；B. 36 V、24 V、 12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴個體防護(hù)用品15動土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記16其他安全措施：編制人：實施安全教育人接受安全教育人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分車間（分廠）負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門負(fù)責(zé)人會簽意見簽字：年 月 日 時分審批部門負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分完工驗收簽字：年 月 日時分動土安全作業(yè)票（證）編號動土安全作業(yè)票（證）申請單位申請人作業(yè)申請時間年 月 日時分作業(yè)單位作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉及相關(guān)單位 （部門）斷路原因斷路實施時

37、間自 年 月 日 時分始至年 月 日 時分止涉及的其他特 殊作業(yè)涉及的其他特殊作業(yè)安全 作業(yè)證編號斷路地段示意圖及相關(guān)說明：簽字：年 月 日 時分風(fēng)險辨識序號安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附 近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示紅燈4其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分車間（分廠）負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分審批部門（安全/消防部門）負(fù)責(zé)人意見簽字：年 月 日 時分完工驗收簽字：年 月 日 時分?jǐn)嗦钒踩鳂I(yè)票（證）附錄斷路安全作業(yè)票（證）附錄1附錄1動火安全作業(yè)票填寫模板編號：DH2022042102附錄1作業(yè)申請單位甲醇車間作業(yè)申請時間2022年4月2