圍術(shù)期醫(yī)療安全專題會(huì)議課件

1、圍術(shù)期醫(yī)療安全專題會(huì)議圍術(shù)期醫(yī)療安全專題會(huì)議圍術(shù)期醫(yī)療安全專題會(huì)議醫(yī)療安全管理患者身份識(shí)別制度查對(duì)制度醫(yī)囑制度執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理規(guī)定病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度醫(yī)療安全管理委員會(huì)工作職責(zé)醫(yī)療技術(shù)安全保障方案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理制度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及處理程序22020/11/14圍術(shù)期醫(yī)療安全專題會(huì)議圍術(shù)期醫(yī)療安全專題會(huì)議圍術(shù)期醫(yī)療安全專醫(yī)療安全管理患者身份識(shí)別制度查對(duì)制度醫(yī)囑制度執(zhí)行口頭醫(yī)囑的管理規(guī)定病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度醫(yī)療安全管理委員會(huì)工作職責(zé)醫(yī)療技術(shù)安全保障方案醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理制度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及處理程序2020/1

2、1/142醫(yī)療安全管理患者身份識(shí)別制度2020/11/142醫(yī)療安全管理手術(shù)安全核查制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度患者病情評(píng)估制度臨床“危急值”管理和報(bào)告制度鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告制度手術(shù)不良事件報(bào)告制度 重大醫(yī)療過(guò)失行為與醫(yī)療報(bào)告制度醫(yī)療責(zé)任獎(jiǎng)懲規(guī)定2020/11/143醫(yī)療安全管理手術(shù)安全核查制度2020/11/143術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。二、凡在我院開(kāi)展例數(shù)少于5例的四類手術(shù)、特大手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)（包

3、括新開(kāi)展的創(chuàng)傷性操作）、毀損性手術(shù)、探查性手術(shù)、疑難危重患者的手術(shù)以及專科有特別要求的必須進(jìn)行手術(shù)前討論。急診手術(shù)時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師，下同）或科主任確定手術(shù)方案。三、中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托主任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)科人員參加討論。2020/11/144術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)

4、量的重術(shù)前討論制度四、術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)或邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加。五、必要時(shí)可與病理科聯(lián)合舉行，進(jìn)行“臨床病理討論會(huì)”。六、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。2020/11/145術(shù)前討論制度四、術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)或邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師重大疑難手術(shù)審批制度為加強(qiáng)重大疑難手術(shù)管理，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)工作品質(zhì)，特修訂重大疑手術(shù)審批制度。

5、一、重大疑難手術(shù)審批范圍預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)、可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)等均需要審批。1、重大疑難手術(shù)審批程序（1）擇期重大疑難手術(shù)審批程序主管醫(yī)師根據(jù)病人病情確定手術(shù)方案，提請(qǐng)科室討論；經(jīng)科室討論后同意實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)方案，科室主任簽字同意；主刀或一助醫(yī)生向病人和/或家屬詳細(xì)交代治療方案、替代方案、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況，征求病人和/或家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書；主管醫(yī)師填寫重大疑難手術(shù)知情同意書及相關(guān)資料報(bào)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或者院長(zhǎng)審批；經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或者院長(zhǎng)審批同意后，主管醫(yī)師安排手術(shù)。（2）急診重大疑難手術(shù)審批程序主刀醫(yī)師對(duì)病人

6、病情進(jìn)行評(píng)估，符合重大疑難手術(shù)范圍的向科主任請(qǐng)示。經(jīng)科主任簽字同意后，主刀醫(yī)師向病人和/或家屬充分告知手術(shù)治療的必要性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及愈后情況等征求家屬同意，并簽署手術(shù)知情同意書；科主任同意后，在“重大疑難手術(shù)報(bào)告”上簽字；重大疑難手術(shù)報(bào)告送業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或者院長(zhǎng)審批，非工作時(shí)間報(bào)總值班審批。2020/11/146重大疑難手術(shù)審批制度為加強(qiáng)重大疑難手術(shù)管理，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，重大疑難手術(shù)審批制度二、注意事項(xiàng)1、主刀醫(yī)師必須具備相應(yīng)的資格和技術(shù)水平；2、如未請(qǐng)示而私自手術(shù)并出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，由主刀醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；3、主刀醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中有困難時(shí)及時(shí)請(qǐng)示科主任并請(qǐng)相應(yīng)專科會(huì)診；4、周末、節(jié)假日和夜間急診由主刀醫(yī)生

7、匯總各?？茣?huì)診意見(jiàn)，充分告知家屬，家屬同意手術(shù)簽字后匯報(bào)科主任，科主任簽署或代簽手術(shù)知情同意書后，匯報(bào)總值班審批同意后進(jìn)行手術(shù)。2020/11/147重大疑難手術(shù)審批制度二、注意事項(xiàng)2020/11/147圍手術(shù)期管理制度為切實(shí)保障病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)管理，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法等法律法規(guī)及衛(wèi)生部、浙江省衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂本管理制度。2020/11/148圍手術(shù)期管理制度為切實(shí)保障病人安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)圍手術(shù)期管理制度一、術(shù)前管理1、凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型

8、及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。2、手術(shù)前主術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理

9、制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5、手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。2020/11/149圍手術(shù)期管理制度一、術(shù)前管理2020/11/149圍手術(shù)期管理制度二、手術(shù)當(dāng)日管理1、醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2

10、、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求執(zhí)行。 3、手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 4、手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。 5、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。 6、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，

11、條形碼應(yīng)貼在相應(yīng)記錄單的背面。 7、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。 8、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。2020/11/1410圍手術(shù)期管理制度二、手術(shù)當(dāng)日管理2020/11/1410圍手術(shù)期管理制度三、術(shù)后管理1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流

12、管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。 2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。 3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。2020/11/1411圍手術(shù)期管理制度三、術(shù)后管理2020/11

13、/1411圍手術(shù)期管理制度四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理 1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。 2、對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2020/11/1412圍手術(shù)期管理制度四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理 2020/11/14圍手術(shù)期工作流程2020/11/1413圍手術(shù)期工作流程2020/11/1413圍手術(shù)期工作流程2020/11/1414圍手術(shù)期工作流程2020/11/1414圍手術(shù)期護(hù)理處置流程2020/11/1415圍手術(shù)期護(hù)理處置流程2020/11/1415病區(qū)手術(shù)流程術(shù)前1、對(duì)住院的擇期手術(shù)病人（含微創(chuàng)），主管醫(yī)師詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真全面查體，完成相關(guān)的檢

14、查及術(shù)前必做的檢查項(xiàng)目。2、主任（副主任）醫(yī)師、主刀醫(yī)師術(shù)前必須進(jìn)行查房，親自檢查患者（如外請(qǐng)專家，一助必須親查病人）。根據(jù)病人的病情資料及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)各重要臟器功能狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行綜合評(píng)估。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，排除手術(shù)禁忌癥，制定適宜于患者的手術(shù)方案：確定手術(shù)方式和范圍、麻醉方式、手術(shù)人員，提出術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外，制定相應(yīng)的防范措施，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診（如有安裝起搏器等特殊人群術(shù)前應(yīng)先請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行程控）。根據(jù)手術(shù)類別，確定手術(shù)人員，主刀醫(yī)師未當(dāng)過(guò)某種手術(shù)助手，不得擔(dān)任主刀醫(yī)師；首次擔(dān)任某種主刀醫(yī)師，必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)。對(duì)病情復(fù)雜或手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)較大的

15、手術(shù)，新開(kāi)展手術(shù)組織術(shù)前討論，仔細(xì)確定手術(shù)方案，估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備。并按手術(shù)類別進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)審批。2020/11/1416病區(qū)手術(shù)流程術(shù)前2020/11/1416病區(qū)手術(shù)流程術(shù)前3、手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師（主刀或一助）同患者或其授權(quán)委托人進(jìn)行充分的溝通，詳細(xì)告知手術(shù)方案及術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，按規(guī)定簽署手術(shù)知情同意書。4、接到手術(shù)醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括備皮、皮試、通知術(shù)前禁食、禁水的時(shí)間等相關(guān)注意事項(xiàng)，做好術(shù)前解釋、健康宣教和心理護(hù)理。5、麻醉醫(yī)師于術(shù)前一天進(jìn)行麻醉會(huì)診，親自診視患者，閱讀病歷和各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，全面了解病情，并進(jìn)行必要檢查，必須掌握患者的心肺功能情

16、況及對(duì)麻醉的耐受性，確定麻醉方式，開(kāi)具術(shù)前醫(yī)囑。手術(shù)當(dāng)天早會(huì)由會(huì)診者向全科報(bào)告會(huì)診情況，決定麻醉方式，遇有疑難危重病人，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行麻醉前討論，制定合適的麻醉實(shí)施方案，對(duì)麻醉中可能出現(xiàn)的問(wèn)題提出積極的防范對(duì)策。由施麻醉者與患方進(jìn)行麻醉前談話，交待麻醉的必要性、可靠性、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或意外。并按規(guī)定與被委托人簽署麻醉知情同意書。6、擇期手術(shù)于術(shù)前一天10時(shí)前通知病區(qū)手術(shù)室，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一安排手術(shù)。急診手術(shù)電話告知手術(shù)室并即時(shí)填寫手術(shù)通知單。2020/11/1417病區(qū)手術(shù)流程術(shù)前2020/11/1417病區(qū)手術(shù)流程術(shù)中1、手術(shù)室護(hù)士根據(jù)病人手術(shù)時(shí)間提前1小時(shí)通知病房送病人。病房護(hù)士接到手術(shù)

17、室通知，核對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、皮試、胃腸減壓）等情況，執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，去除病人活動(dòng)性假牙、活動(dòng)性假發(fā)、隱形眼鏡、首飾及貴重物品等，更換手術(shù)衣褲、排空膀胱，詢問(wèn)月經(jīng)情況；護(hù)-帶術(shù)中用藥、用物、病歷、X線片、CT片、MRI片等，并填寫“手術(shù)病人術(shù)前評(píng)估、核對(duì)單”，用平車或輪椅護(hù)送病人到手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士交接。手術(shù)室護(hù)士核對(duì)病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，填寫“手術(shù)病人術(shù)前評(píng)估、核對(duì)單”并簽名。2、危重急診手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師必須陪同病人到達(dá)手術(shù)室。對(duì)于一般急診手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病人進(jìn)入手術(shù)室后及時(shí)到達(dá)。需要接臺(tái)手術(shù)的，按相關(guān)規(guī)定做好銜接工作。2020/11/1418病區(qū)手術(shù)流程術(shù)中2020/11/1418病區(qū)手術(shù)

18、流程術(shù)中3、手術(shù)室護(hù)士接病人后給病人戴帽，攜帶病歷、所帶用物入指定手術(shù)間，安置病人于手術(shù)臺(tái)并用約束帶妥善固定，注意保暖，再次核對(duì)、檢查，認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單各項(xiàng)內(nèi)容。4、麻醉前麻醉醫(yī)師認(rèn)真檢查麻醉藥品、器具準(zhǔn)備情況和儀器能否正常運(yùn)行。實(shí)施麻醉前，按照麻醉要求進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，并按手術(shù)安全核查表與手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士共同確認(rèn)：患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、有無(wú)知情同意、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查完成、血氧監(jiān)測(cè)建立、患者過(guò)敏史、有無(wú)氣道障礙或呼吸功能障礙及設(shè)備/提供支持、 靜脈通道建立是否完成、皮膚完整性檢查、計(jì)劃自體或異體輸血、有無(wú)假體、植入物及金屬，由手術(shù)醫(yī)師簽名。實(shí)施麻醉時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉操作規(guī)程及無(wú)

19、菌操作制度，根據(jù)病情與麻醉方法實(shí)施必要的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)注意監(jiān)測(cè)儀是否正常運(yùn)行，采取各種措施維護(hù)患者生理功能平穩(wěn)。2020/11/1419病區(qū)手術(shù)流程術(shù)中2020/11/1419病區(qū)手術(shù)流程術(shù)中5、術(shù)中麻醉醫(yī)師按規(guī)范認(rèn)真及時(shí)地填寫麻醉記錄單，若病情不穩(wěn)定，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)并記錄。術(shù)中詳細(xì)記錄麻醉期間的用藥及麻醉期用藥理由、輸血輸液量、體液丟失量、主要手術(shù)步驟及有關(guān)并發(fā)癥等。麻醉期間堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，準(zhǔn)確診斷，妥善處理。如病情發(fā)生突變，在迅速處理的同時(shí)，告知手術(shù)醫(yī)師，共同研究，積極處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。必要時(shí)或更改麻醉方式應(yīng)與患者家屬溝通，并有書面記錄，請(qǐng)患方簽名。皮膚切開(kāi)之前

20、，按手術(shù)安全核查表，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)：患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：由手術(shù)醫(yī)師陳述預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)失血量、強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)；由麻醉醫(yī)師陳述：強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方案；由手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格、應(yīng)對(duì)方案、儀器設(shè)備完好。術(shù)前60分鐘內(nèi)是否給予預(yù)防性抗生素、是否需要相關(guān)影像資料。確認(rèn)后由麻醉醫(yī)師簽名。術(shù)中如遇病情變化或其它疑難復(fù)雜問(wèn)題，致使手術(shù)不能順利完成或需更改手術(shù)方案或需終止手術(shù)等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)立即應(yīng)答，到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)手術(shù)。同時(shí)及時(shí)與患方進(jìn)行溝通，書寫術(shù)中知情同意書。術(shù)中患者發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療意外時(shí)，按危重病人搶救流程執(zhí)行。2020/11/14

21、20病區(qū)手術(shù)流程術(shù)中2020/11/1420病區(qū)手術(shù)流程術(shù)中6、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌無(wú)瘤操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離制度，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生及腫瘤的醫(yī)源性傳播。7、患者病情危重、或生命體征不穩(wěn)定的，手術(shù)醫(yī)師必須與麻醉醫(yī)師協(xié)同參與搶救。手術(shù)結(jié)束后主刀醫(yī)師方可離開(kāi)手術(shù)室。患者離手術(shù)室之前，按手術(shù)安全核查表，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)：記錄實(shí)施手術(shù)的名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物數(shù)量是否正確、手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)（患者姓名、病案號(hào)）、皮膚完整性檢查、有無(wú)引流管、有無(wú)導(dǎo)尿管及其它管路、儀器設(shè)備是否需要檢修、病人去向（回病房、ICU），確認(rèn)后由巡回護(hù)士簽名。實(shí)施麻醉前、手術(shù)切皮前、手術(shù)中切除病灶或器官前、縫

22、合前手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士均應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行各項(xiàng)查對(duì),填寫手術(shù)安全核查表。 2020/11/1421病區(qū)手術(shù)流程術(shù)中2020/11/1421病區(qū)手術(shù)流程術(shù)后1、麻醉醫(yī)師嚴(yán)格掌握病人麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)不離病人。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉醫(yī)師護(hù)送病人回病房，向病房值班人員交待麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)，接送雙方必須有書面交接。如需轉(zhuǎn)ICU治療，應(yīng)事先與ICU進(jìn)行聯(lián)系。手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師按危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程共同護(hù)送病人至ICU，與ICU值班醫(yī)師進(jìn)行交接。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)交待患者簡(jiǎn)單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過(guò)敏史，心肺功能檢查異常情況，藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其它有關(guān)資料；所施手術(shù)及術(shù)中遇到

23、的問(wèn)題，術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問(wèn)題及預(yù)測(cè)可能遇到的問(wèn)題。麻醉醫(yī)師應(yīng)交待麻醉方法、麻醉藥物及劑量，麻醉中遇到的問(wèn)題如困難插管、循環(huán)波動(dòng)等。麻醉期間液體平衡情況，目前輸液的藥物和劑量、術(shù)中最后的檢查結(jié)果等，預(yù)測(cè)可能遇到的問(wèn)題如清醒和拔管延遲、再插管困難等。麻醉醫(yī)師應(yīng)與護(hù)士交接皮膚情況、各種管道、各種穿刺部位。2020/11/1422病區(qū)手術(shù)流程術(shù)后2020/11/1422病區(qū)手術(shù)流程術(shù)后2、一般手術(shù)病人由專門人員護(hù)送回病房，病房護(hù)士準(zhǔn)備術(shù)后必需用品，妥善安置病人，取合適體位；保暖、吸氧，保持呼吸道、輸液通暢。評(píng)估意識(shí)水平，監(jiān)測(cè)生命體征、必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)；觀察傷口敷料、皮膚完整性及各種穿刺部位，安置引流

24、管并觀察引流量、性狀；麻醉醫(yī)生與病房護(hù)士接班，交接麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出血、用藥情況等。病房護(hù)士執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑，病情觀察及專科護(hù)理。3、麻醉醫(yī)師按指征使用鎮(zhèn)痛泵，使用前與患方充分溝通，并簽署知情同意書并與病區(qū)護(hù)士交待鎮(zhèn)痛泵使用注意事項(xiàng)。2020/11/1423病區(qū)手術(shù)流程術(shù)后2020/11/1423病區(qū)手術(shù)流程術(shù)后4、一般情況麻醉醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)進(jìn)行首次隨訪，特殊情況應(yīng)隨時(shí)加強(qiáng)隨訪，并將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上。遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見(jiàn)，出現(xiàn)嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進(jìn)行討論，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。5、主刀或一助醫(yī)師術(shù)后應(yīng)及時(shí)與患方進(jìn)行溝通，即時(shí)完成術(shù)后

25、首次病程記錄（術(shù)后知情談話），24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。2020/11/1424病區(qū)手術(shù)流程術(shù)后2020/11/1424病區(qū)手術(shù)流程術(shù)后6、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)密切觀察術(shù)后病人的生命體征，評(píng)估各重要臟器功能，及時(shí)處置各種病情變化，并與病房值班醫(yī)師進(jìn)行交接班。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師要對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行查房并有相應(yīng)病程記錄。 7、相關(guān)護(hù)士應(yīng)固定好敷料及引流物，各種導(dǎo)管須保持通暢，防止脫落，準(zhǔn)確記錄引流物數(shù)量及性狀變化。主管醫(yī)師按照圍手術(shù)期抗菌藥物使用原則預(yù)防使用抗生素。8、術(shù)后患者病情突變，危及生命時(shí)，按危重病人搶救流程執(zhí)行。2020/11/1425病區(qū)手術(shù)流程術(shù)后2020/11/1425急診手術(shù)管理規(guī)定為切實(shí)加

26、強(qiáng)急診手術(shù)管理，落實(shí)急危重病人搶救制度，保證急診手術(shù)環(huán)節(jié)暢通無(wú)阻，提高搶救效率，特對(duì)急診手術(shù)管理作如下規(guī)定： 一、急診手術(shù)的范圍 急診手術(shù)指病情緊迫，需在最短的時(shí)間內(nèi)手術(shù)，多見(jiàn)于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性/嚴(yán)重感染等情況。經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為需要在最短的時(shí)間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險(xiǎn)的手術(shù)。二、急診手術(shù)術(shù)前必做的檢查 除?？票刈龅臋z查外，術(shù)前必做的檢查：血常規(guī)、血型、凝血象功能、乙肝三系、抗-HIV和梅毒抗體。由于乙肝三系、抗-HIV和梅毒抗體術(shù)前不能報(bào)告，手術(shù)室應(yīng)按特殊感染處理。 2020/11/1426急診手術(shù)管理規(guī)定為切實(shí)加強(qiáng)急診手術(shù)管理，落實(shí)急危重病人搶救制急診手術(shù)管理規(guī)定三、急診術(shù)前準(zhǔn)備

27、一般的急診病人在手術(shù)科室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，特危重的病人可在急診室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備后直接送手術(shù)室手術(shù)，急診室應(yīng)配合手術(shù)科室進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)醫(yī)生電話告知手術(shù)室和麻醉科并即時(shí)填寫手術(shù)通知單。手術(shù)室應(yīng)立即安排手術(shù)室、麻醉科進(jìn)行麻醉會(huì)診。手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備完成后通知手術(shù)科室送病人。 2020/11/1427急診手術(shù)管理規(guī)定三、急診術(shù)前準(zhǔn)備 2020/11/1427急診手術(shù)管理規(guī)定四、術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后醫(yī)療安全制度 1、手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)病人評(píng)估情況，積極采取應(yīng)對(duì)措施，防止或規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。要在短時(shí)間內(nèi)盡可能糾正患者全身不良狀況，使病人能在較好的狀態(tài)下安全度過(guò)手術(shù)和術(shù)后的治療過(guò)程。盡早通知手術(shù)室做

28、好特殊器械和一次性植入物的準(zhǔn)備工作。仔細(xì)檢查護(hù)理工作的實(shí)施情況和特殊器械的準(zhǔn)備工作。2、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后知情談話制度。做好手術(shù)標(biāo)識(shí)及手術(shù)安全核查制度。 2020/11/1428急診手術(shù)管理規(guī)定四、術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后醫(yī)療安全制度 2020/急診手術(shù)管理規(guī)定3、嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度，對(duì)二類以上的急診手術(shù)必須由高年資主治醫(yī)師以上的醫(yī)師參與或現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。對(duì)危重病人必須向科主任匯報(bào)。術(shù)中如遇病情變化或其它疑難復(fù)雜問(wèn)題，致使手術(shù)不能順利完成或需更改手術(shù)方案或中止手術(shù)等，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生、科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)生、科主任應(yīng)及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，并及時(shí)與患方再次進(jìn)行知情談話，做好記錄，請(qǐng)患方簽字。 4、嚴(yán)格執(zhí)行

29、手術(shù)人員的準(zhǔn)入制度：急診手術(shù)時(shí)，預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)按規(guī)定報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下應(yīng)及時(shí)先處置并同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 2020/11/1429急診手術(shù)管理規(guī)定3、嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度，對(duì)二類以上的急診手術(shù)必急診手術(shù)管理規(guī)定5、危重急診手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生必須與病人同時(shí)到達(dá)手術(shù)室。一般急診手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病人進(jìn)入手術(shù)室后及時(shí)到達(dá)。在每個(gè)崗位、每個(gè)環(huán)節(jié)上工作的醫(yī)務(wù)人員必須仔細(xì)核對(duì)患者姓名、床號(hào)、手術(shù)部位、麻醉方式等，檢查無(wú)誤后方可接、送病人或施行麻醉或手術(shù)。 6、凡由于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)

30、大出血、器械物品殘留、嚴(yán)重滲漏或其它醫(yī)源性損傷等，需再次手術(shù)者，發(fā)現(xiàn)者須及時(shí)如實(shí)地向上級(jí)醫(yī)師及科主任報(bào)告，并告知患方，同時(shí)積極采取補(bǔ)救措施。術(shù)后做好登記工作，由科主任組織科內(nèi)討論，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，做好討論記錄并向醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)報(bào)告?zhèn)浒浮?020/11/1430急診手術(shù)管理規(guī)定5、危重急診手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生必須與病人同時(shí)到達(dá)急診手術(shù)管理規(guī)定7、對(duì)實(shí)施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(麻醉平面較高)以及老人、幼兒等病人術(shù)后的麻醉復(fù)蘇應(yīng)實(shí)施全程觀察，應(yīng)選擇合適的體位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監(jiān)護(hù)工作，管理好呼吸機(jī)，適時(shí)拔除氣管插管，等麻醉清醒及有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常穩(wěn)定后，方可將病人送回

31、病房。 8、手術(shù)后需要監(jiān)護(hù)的病人應(yīng)送重癥醫(yī)學(xué)科，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率，記錄每小時(shí)(或數(shù)小時(shí))尿量、出入液量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)、心電監(jiān)護(hù)及氧合程度。病人在入或出ICU時(shí)相應(yīng)科室之間均應(yīng)做好交接工作。2020/11/1431急診手術(shù)管理規(guī)定7、對(duì)實(shí)施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔醫(yī)療技術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度為了加強(qiáng)我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的準(zhǔn)入管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的發(fā)展，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定我院醫(yī)療技術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理

32、制度。一、本規(guī)定所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。三、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。禁止使用己明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。2020/11/1432醫(yī)療技術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度為了加強(qiáng)我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的準(zhǔn)入醫(yī)療技術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度四、根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)

33、分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性，有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)； 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有涉及重大倫理問(wèn)題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源等情形之一的，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。對(duì)第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用由醫(yī)院實(shí)施準(zhǔn)入管理，對(duì)第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床準(zhǔn)入管理遵照衛(wèi)生部、浙江省衛(wèi)生廳相關(guān)文件執(zhí)行。2020/11/1433醫(yī)療技術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度四、根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療技

34、術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度五、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院第一類醫(yī)療技術(shù)審批以及第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)的審核。醫(yī)教科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)章制度，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施，并負(fù)責(zé)組織召開(kāi)醫(yī)療技術(shù)審批、審核和報(bào)批工作會(huì)議和日常工作。2020/11/1434醫(yī)療技術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度五、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全醫(yī)療技術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度六、第一類醫(yī)療技術(shù)審批流程對(duì)于新開(kāi)展的第一類醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)履行下列程序：1、所在科室進(jìn)行可行性研究：科室應(yīng)對(duì)擬申請(qǐng)開(kāi)展的經(jīng)濟(jì)性、是否符合倫理原則及法律法規(guī)規(guī)定、科室目前具備的相應(yīng)技術(shù)條件、人員和設(shè)施等進(jìn)行討論，涉及其他科室的，應(yīng)邀請(qǐng)其他

35、科室相關(guān)專家參與討論，明確項(xiàng)目可行性后進(jìn)行申報(bào)。2、擬開(kāi)展技術(shù)負(fù)責(zé)人原則上應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職稱或科主任職務(wù)，填寫醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表，并經(jīng)科室討論審核，科主任簽署意見(jiàn)。3、醫(yī)教科對(duì)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表及相關(guān)材料進(jìn)行形式審核合格后，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)后提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審批，才能具有準(zhǔn)入資格。必要時(shí)需上報(bào)衛(wèi)生行政部門審批。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)申報(bào)技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核、表決，對(duì)獲得會(huì)議通過(guò)的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批同意后發(fā)布。4、對(duì)于同意開(kāi)展的第一類技術(shù)，在本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目范圍內(nèi)的，批準(zhǔn)實(shí)施；在本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目范圍外的，由醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)科室向市衛(wèi)生局申報(bào)，批準(zhǔn)后實(shí)

36、施。需要新增加收費(fèi)項(xiàng)目或醫(yī)保報(bào)銷的，由醫(yī)保物價(jià)科負(fù)責(zé)分別向市物價(jià)和社保部門申報(bào)審批。2020/11/1435醫(yī)療技術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度六、第一類醫(yī)療技術(shù)審批流程202醫(yī)療技術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度七、科室在申請(qǐng)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：1、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書；2、技術(shù)基本情況，國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)研究和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料；3、可行性報(bào)告，包括開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)技術(shù)條件、設(shè)備條件、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及其他支撐條件、技術(shù)需求狀況和成本效益分析等；4、實(shí)施方案，包括相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案；5、與本技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的知情同意書模板；6、如涉及醫(yī)療器械、藥品

37、的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件；7、相關(guān)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)證明或上崗證明、資格證書；8、其他需要提交的相關(guān)資料。2020/11/1436醫(yī)療技術(shù)分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度七、科室在申請(qǐng)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)院、科室和醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行），為確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)各科室與醫(yī)師的手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作診療管理，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院有關(guān)管理要求，制定本辦法。2020/11/1437手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)手

38、術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分組手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作系指各類開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將分為四類：1、四類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù)。2、三類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。3、二類手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。4、一類手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。有創(chuàng)操作參照上述規(guī)定進(jìn)行準(zhǔn)入分類。2020/11/1438手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法二、開(kāi)展手術(shù)的必

39、備條件1、在設(shè)備及技術(shù)條件允許情況下，可施行所有類別手術(shù)。2、單列有施行資格準(zhǔn)入手術(shù)規(guī)定的，必須已獲得相應(yīng)類別手術(shù)的資格準(zhǔn)入授權(quán)，如器官移植和其它二類、三類臨床醫(yī)療技術(shù)等。2020/11/1439手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法二、開(kāi)展手術(shù)的必備條手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法三、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師（1）住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。2、主治醫(yī)師（1）主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以內(nèi)。（2）高年資歷主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3

40、年以上。3、副主任醫(yī)師（1）副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。4、主任醫(yī)師（1）主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。（2）資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。2020/11/1440手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法三、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)20手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法四、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（1）住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一類手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二類手術(shù)。（3）主治醫(yī)師，可主持二類手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師；可主持三類手術(shù)。（5）副主任醫(yī)師：可主持

41、三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四類手術(shù)。（6）高年資副主任醫(yī)師：可主持四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（7）主任醫(yī)師；可主持四類手術(shù)及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。（8）資深主任醫(yī)師：主持四類手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。2020/11/1441手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法四、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法對(duì)資格準(zhǔn)入技術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。新聘任各級(jí)醫(yī)師開(kāi)展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教考核一定例數(shù)的手術(shù)，或由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行考核認(rèn)定。

42、任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所規(guī)定的手術(shù)權(quán)限。醫(yī)生經(jīng)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，需開(kāi)展跨類別手術(shù)的，需填報(bào)手術(shù)權(quán)限審批單，在經(jīng)由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)考核通過(guò)后給予特別授權(quán)方能開(kāi)展此類別手術(shù)。本規(guī)定限于專科醫(yī)生對(duì)應(yīng)的?？剖中g(shù)類別，非專科醫(yī)不得操作跨?？剖中g(shù)。2020/11/1442手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法對(duì)資格準(zhǔn)入技術(shù)，除必須手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同類別手術(shù)及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。1、常規(guī)手術(shù)（1）四類手術(shù)：科主任審批。（2）三類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師或科主任審批。（3）二類手術(shù)：主治醫(yī)師以上審批。（4）一類手術(shù)：主治醫(yī)

43、師以上審批。（主治醫(yī)師不在，由高年資住院醫(yī)師審批。）2020/11/1443手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法五、手術(shù)審批權(quán)限202電子住院病歷管理制度1、電子病歷必須按照規(guī)定的時(shí)間定時(shí)打印，及時(shí)手工簽名，并按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。2、參與電子病歷活動(dòng)的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠(chéng)實(shí)信用原則。使用電子病歷所設(shè)置的身份識(shí)別代碼及密碼，僅限擁有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授權(quán)給他人使用。任何人不得盜用他人的身份識(shí)別代碼及密碼進(jìn)入電子病歷使用系統(tǒng)。3、建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。2020/11/1444電子住院病歷管理制度1、電子病歷必須按照

44、規(guī)定的時(shí)間定時(shí)打印電子住院病歷管理制度4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷真實(shí)性。5、為方便電子病歷的臨床使用，電子病歷采用模板應(yīng)用模式。使用科室根據(jù)疾病的原因、臨床表現(xiàn)、診斷及診療方案等制定的應(yīng)用模板，其可操作性應(yīng)經(jīng)科室論證后，提交醫(yī)院病歷質(zhì)量控制小組審定后，醫(yī)務(wù)科備案，由信息科導(dǎo)入電子病歷使用系統(tǒng)，方能使用。如需更新，需要重新審核，審核通過(guò)后方能實(shí)施。6、電子病歷書寫必須滿足病歷書寫基本規(guī)范的要求。電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。2020/11/1445電子住院病歷管理制度4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷真實(shí)電子住院病歷管理制度7、病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號(hào)為1

45、2號(hào)，頁(yè)眉及頁(yè)腳格式、字體由微機(jī)中心統(tǒng)一制定。8、醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名前由書寫人本人手簽字，如需要上級(jí)醫(yī)師簽字，則上級(jí)醫(yī)師于書寫人手經(jīng)簽字之前簽字，并注明簽字日期及時(shí)間。不再需要打印記錄者、書寫者等字樣。9、入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。2020/11/1446電子住院病歷管理制度7、病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號(hào)為1電子住院病歷管理制度10、所有書寫內(nèi)容頁(yè)內(nèi)不得空行。11、如有多個(gè)診斷，應(yīng)該分行標(biāo)號(hào)書寫。12、醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)師工作站下達(dá)，護(hù)士站打印執(zhí)行，下達(dá)醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士均要手寫簽字并注定執(zhí)行時(shí)間。允許表格線分行

46、?？梢岳m(xù)打。13、為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求患者出院前由科室重新審核后方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。2020/11/1447電子住院病歷管理制度10、所有書寫內(nèi)容頁(yè)內(nèi)不得空行。202電子住院病歷管理制度14、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。15、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。必須保留原病歷版式和內(nèi)容。在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容。修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。對(duì)電

47、子病歷當(dāng)事人提供的客觀資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。2020/11/1448電子住院病歷管理制度14、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病電子住院病歷管理制度16、電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。電子病歷數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)參照醫(yī)院HIS系統(tǒng)的儲(chǔ)存要求實(shí)施。17、病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)電子病歷以電子病歷紙質(zhì)文書的歸檔和保管，并符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求。信息科負(fù)責(zé)本院電子病歷以電子數(shù)據(jù)的方式保存和管理工作。電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限，并應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被纂改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。2020

48、/11/1449電子住院病歷管理制度16、電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，電子住院病歷管理制度18、使用及保管電子病歷的各科室和各部門應(yīng)妥善保護(hù)患者的電子病歷紙質(zhì)文書及電子病歷數(shù)據(jù)。參與電子病歷實(shí)施的科室及個(gè)人應(yīng)當(dāng)維護(hù)自己和他人的隱私權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可、任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開(kāi)他人的個(gè)人信息。19、調(diào)閱電子病歷的當(dāng)事人必須向醫(yī)教科提出申請(qǐng)，審核同意后方能在院內(nèi)網(wǎng)上查閱。2020/11/1450電子住院病歷管理制度18、使用及保管電子病歷的各科室和各部門臨床檢驗(yàn)“危急值”管理制度一、所謂“危急值”是指檢驗(yàn)結(jié)果在一定的異常范圍。表明患者可

49、能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、制定本院“危急值”項(xiàng)目和“危急值”范圍，見(jiàn)附表。并對(duì)危急值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析、修改、刪除或增加某些檢驗(yàn)項(xiàng)目，以適合于我院患者群體的需要，特別關(guān)注來(lái)自急診室、重病監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重患者集中科室的標(biāo)本。2020/11/1451臨床檢驗(yàn)“危急值”管理制度一、所謂“危急值”是指檢驗(yàn)結(jié)果在臨床檢驗(yàn)“危急值”管理制度三、“危急值”處理。臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)該掌握各危急值的臨床意義，當(dāng)“危急值”一旦出現(xiàn)，就應(yīng)當(dāng)由檢驗(yàn)者在確認(rèn)儀器及試劑方面均正

50、常的情況下，立即復(fù)檢，復(fù)撿無(wú)誤后將該項(xiàng)目通過(guò)電話緊急告知負(fù)責(zé)治療的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期，患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（分）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目）。于此同時(shí)，“危急值”審核后，檢驗(yàn)信息系統(tǒng)將自動(dòng)向護(hù)士站信息系統(tǒng)發(fā)送“危急值”電子文檔，確保“危急值”，準(zhǔn)確無(wú)誤發(fā)送到臨床。2020/11/1452臨床檢驗(yàn)“危急值”管理制度三、“危急值”處理。臨床實(shí)驗(yàn)室工臨床檢驗(yàn)“危急值”管理制度四、檢驗(yàn)科應(yīng)定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2020/11/1453臨床檢驗(yàn)“危急值”管理制度四、檢驗(yàn)科應(yīng)定期檢查和總結(jié)“危急臨床檢驗(yàn)“危急值”管理制度2020/11/1454臨床檢驗(yàn)“危急值”管理制度2020/11/1454臨床檢驗(yàn)“危急值”管理制度（二）超聲檢查“危急值”管理制度一、超聲科“危急值”是指超聲檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟破裂伴出血，肝癌破裂、急性化膿性膽管炎，宮外孕伴腹腔內(nèi)出血、子宮破裂或胎盤早搏、懷疑大面積心肌壞死、大量心包積液合并心包填塞等疾病時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得