呼吸機相關肺炎護理課件

1、呼吸機相關肺炎護理呼吸機相關肺炎護理呼吸機相關肺炎護理HAP流行病學：患病率、病原學、死亡率發(fā)病機理目前對某些可修正的危險因素的處理和認識；一般預防、降低口咽部和上消化道定植、經口腔與經鼻腔插管？體位、保護胃粘膜策略比較、血糖的控制、危重病人貧血應該何時輸血？診斷抗菌藥物治療：經驗性初始抗菌治療的建議、藥物和劑量、對局部滴入或霧化吸入抗生素的評價 、 HAP抗菌治療的療程、聯(lián)合用藥的認識、2呼吸機相關肺炎護理呼吸機相關肺炎護理呼吸機相關肺炎護理HAPHAP流行病學：患病率、病原學、死亡率發(fā)病機理目前對某些可修正的危險因素的處理和認識；一般預防、降低口咽部和上消化道定植、經口腔與經鼻腔插管？體位

2、、保護胃粘膜策略比較、血糖的控制、危重病人貧血應該何時輸血？診斷抗菌藥物治療：經驗性初始抗菌治療的建議、藥物和劑量、對局部滴入或霧化吸入抗生素的評價 、 HAP抗菌治療的療程、聯(lián)合用藥的認識、2HAP流行病學：患病率、病原學、死亡率2HAP流行病學3HAP流行病學3患病率患病率510例100O住院患者， 接受氣管插管和機械通氣的患者為非插管通氣患者的 6-20倍 。平均每個患者增加住院時間7 to 9 days ，增加費用$40,000 占ICU感染的25%，導致的抗菌素應用占ICU的50%927% 插管病人發(fā)生VAP。 ICU 病人的HAP 近 90% 發(fā)生于機械通氣過程中.由于病原學診斷手

3、段（定性、半定量、定量培養(yǎng)）和肺炎定義（肺炎、感染性氣管支氣管炎）不同，VAP的 確切患病率不易確定。AJRCCM,2005，171.388-416 4患病率患病率510例100O住院患者， 接受氣管插管和機機械通氣早期，VAP的危險性最高，據估計，在前 5d內，VAP的發(fā)生率每天增加3，510 d 每天2，10 d后每天 1 %。半數VAP發(fā)生在機械通氣4天內，插管本身是VAP重要因素， 無創(chuàng)通氣可降低VAP.5機械通氣早期，VAP的危險性最高，據估計，在前 5d內，VA病原學6病原學6早發(fā)與晚發(fā)HAP肺炎發(fā)生的時間是影響感染病原菌和患者預后的重要因素人院 4 d內發(fā) 生的 HAP和 VAP

4、，即早發(fā) HAP和VAP，多由對抗菌藥較敏感的細菌引起，患者預后較好。入院 5 d后發(fā)生的 HAP和 VAP，即晚發(fā) HAP和 VAP，多由MDR病 原菌引起 ，患 者病 死率 高 。早 發(fā) HAP患 者如發(fā)病前曾用過抗菌藥，或發(fā)病前 90 d內曾住院，則有較大可能為定植菌或 MDR病啄菌感染，其處理與晚發(fā)病例相同。 AJRCCM,2005，171.388-416 7早發(fā)與晚發(fā)HAP肺炎發(fā)生的時間是影響感染病原菌和患者預后的重HAP病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數8HAP病原早期中期晚期1 3 老

5、年人，HCAP病原學特點老年性病人代表了一個不同的肺炎群體的病人，尤其是醫(yī)療保健相關性肺炎 104例年齡75以上嚴重HCAP，29金葡菌，15腸道G-，9肺炎鏈球菌,4假單胞菌52 例70歲以上HCAP, 對72h抗生素治療無反應者，用侵入性方法分離病原菌，33MRSA，24 腸桿菌，14假單胞菌屬 。El Solh , AJRCCM 2001;163:645 El Solh , AJRCCM 2002;166:10381043 9老年人，HCAP病原學特點老年性病人代表了一個不同的肺炎群體Activity of Daily Living (ADL) 評分與老年HAP病原El Solh AA,

6、 Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645651. 10Activity of Daily Living (ADL)死亡率 HAP 可能高達 30 to 70%, 但其中很大部分是死于基礎疾病而非肺炎本身. 死亡率增加的因素：菌血癥特別是銅綠假單胞菌、不動桿菌； 內科病人；無效抗菌素治療。 11死亡率 HAP 可能高達 30 to 70%, 但其中很大Kollef, M. H. et al. Chest 2005;128:3854-3862Mean mortality rates in patients with CAP, HCAP, HAP, and VA

7、P12Kollef, M. H. et al. Chest 200不同類型肺炎發(fā)生率 Marin H. Kollef et al CHEST 2005; 128: 3854386213不同類型肺炎發(fā)生率 Marin H. Kollef et a發(fā)病機理14發(fā)病機理14發(fā)病機理 （ATS)2005HAP感染源來自醫(yī)療設備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務人員中傳播。吸入口咽分泌物或經氣管插管套囊周圍滲漏的細菌是細菌進入下呼吸道的主要途徑。直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細菌從胃腸道移位是少見的致病機制。氣管插管內側的細菌形成生物膜，造成遠端氣道的栓塞，在VAP發(fā)病中起重要作用。胃和鼻

8、竇是一些定植于口咽和氣管的細菌的潛在貯存地，但它們的重要性尚有爭議。AJRCCM,2005，171.388-416 15發(fā)病機理 （ATS)2005HAP感染源來自醫(yī)療設備、環(huán)境，對某些可修正的危險因素的處理和認識 16對某些可修正的危險因素的處理和認識 161 . 一般預防合適的手衛(wèi)生：醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達1010CFU/cm，員工的教育，習慣性的用乙醇酒精消毒手，嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染2030，是控制醫(yī)院感染最簡單, 最有效, 最方便, 最經濟方法護士-床位現對固定每日更換工作服AJRCCM,2005，171.388-416 171 .

9、 一般預防合適的手衛(wèi)生：醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染2.降低口咽部和上消化道定植經?？谇恍l(wèi)生為減少與中心靜脈導管有關合并癥的危險，腸內營養(yǎng)優(yōu)于靜脈營養(yǎng)，預防腸粘膜絨毛的萎縮返流，因為后者可以增加細菌移位的危險 。選擇性消化道脫污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管AJRCCM,2005，171.388-416 182.降低口咽部和上消化道定植經?？谇恍l(wèi)生AJRCCM,200VAP發(fā)病率RR 0.52 (0.24, 1.13)經口腔6（9/51）經鼻腔11（17/149）經口腔與經鼻腔插管？1

10、9經口腔與經鼻腔插管？193.防止口咽部分泌物吸入 導管氣囊壓力不低于20cmH2O(2030cmH2O)AJRCCM,2005，171.388-416 半臥位病人應該保持半臥位（3040）而不是仰臥位，尤其是接受腸道喂養(yǎng)時。使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引，約56氣管插管患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在，大多在315ml 左右。 203.防止口咽部分泌物吸入 導管氣囊壓力不低于20cmH2O(仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5VAP預防措施：體位Lancet 1999; 354:1851-58臨床對照研究證明，對機械通氣患者分別采取

11、仰臥位與半臥位時，VAP發(fā)病率分別是23和5。可以認為，對接受機械通氣患者采取半臥位，是減少胃內容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法21仰臥位與半臥位VAP預防措施：體位Lancet 1999;導管氣囊壓力導管氣囊壓力持續(xù)低于 20 cm H2O是VAP發(fā)生的獨立危險因素 (RR = 4.23, 95% CI = 1.12 to 15.92) Rello J, Am J Respir Crit Care Med 1996;154:111115. 22導管氣囊壓力導管氣囊壓力持續(xù)低于 20 cm H2O是VAP聲門下吸引氣管導管（ETT with CASS）普通氣管導管聲門下吸引氣管導管23聲門下

12、吸引氣管導管（ETT with CASS）普通氣管導管CASS in the Prevention of VAP VariablesCASS 組(n-45)對照組 (n=40)p ValueVAP12 (26.7)19 (47.5)0.04MV/(天)3 (29)7 (311)0.02住ICU(天)7 (327)16.5 (6.539.5)0.01住院(天)16 (7.547)28 (1162)0.12病死率20 (44.4)21 (52.5)0.3 MV 時間 48 h 患者的臨床結果Emilio Bouza,CHEST 2008; 134:93894624CASS in the Preve

13、ntion of VAP4. 保護胃粘膜策略比較盡可能腸內營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥 預防胃腔細菌定植：預防應急性潰瘍使用不會導致胃液PH升高的藥物 254. 保護胃粘膜策略比較盡可能腸內營養(yǎng)255。危重病人血糖的控制維持正常？維持高于正常？265。危重病人血糖的控制維持正常？26重癥患者強化胰島素治療 結果 變量傳統(tǒng)組強化組P值監(jiān)護天數（中位數）全部病例330.25天監(jiān)護者15120.03需14天監(jiān)護的患者123（15.7%)87（11.4%）0.01機械通氣天數（中位數）全部患者220.065天監(jiān)護者12100.006需14天通氣支持者93（11.9%）57(7.5%)

14、0.003血肌苷2.596(11.9%)69(9.0)0.04septicemia61(7.8%)32(4.2%)0.003肌電圖證實多發(fā)神經病變 107/260(51.9%)45/157(28.7%)0.001Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-136727重癥患者強化胰島素治療 結果 變量傳統(tǒng)組強化組P值監(jiān)護天數Van den Berghe G et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients-

15、Mortalityintensive insulin therapy (維持血糖 80-110 mg /dlconventional treatment ( 血糖 215 mg 時用胰島素維持在 180-200 mg/dl).P=0.005P0.04 28Van den Berghe G et al. N Engl 6。危重病人貧血應該何時輸血？Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417838 重癥病人，隨機分組 418 例限制性輸血組Hb7g/dl 時輸RBC保持至7-9g/dl ,420例充分輸血組，Hb 10g/dl即輸血，保持在 10.0

16、 to 12.0 g /. dl總體Survival in the 30 Days 29 6。危重病人貧血應該何時輸血？Hebert P et al較輕癥患者生存率Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-417限制輸血 組充分輸血組30較輕癥患者生存率Hebert P et al. N Engl55歲以下生存率Hebert P et al. N Engl J Med 1999;340:409-4173155歲以下生存率Hebert P et al. N Engl7.每日間斷停用麻醉鎮(zhèn)靜劑: 可以增加拔管成功率，縮短機械通氣時間，從而減少VAP危險性。

17、有報道：每日喚醒組與持續(xù)鎮(zhèn)靜組患者相比，機械通氣時間分別是7.3 天和 4.9 天(p=0.004).。327.每日間斷停用麻醉鎮(zhèn)靜劑: 可以增加拔管成功率，縮短機械通8.呼吸機管道的更換：經常更換呼吸機回路不能預防VAP，反而增加費用。目前認為呼吸機管道以27天更換言之次為宜。注意防止冷凝水意外進入患者下呼吸道或霧化器 。常規(guī)檢查所有呼吸機管路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水可以經收集系統(tǒng)在病房之間傳播, 造成耐藥細菌感染的爆發(fā)流行，因此應及時清除呼吸機管路中的冷凝水并進行適當的處理。 338.呼吸機管道的更換：經常更換呼吸機回路不能預防VAP，反而科室內部建立機械通氣管理團隊，制訂合適的一套

18、VAP預防標準方案 該團隊的職責是制訂本科室的一套VAP預防標準方案(ventilator bundle)，明確目標，進行教育和培訓，監(jiān)督審查醫(yī)護人員執(zhí)行VAP預防措施的情況。美國的一項ventilator bundle包括4項措施：床頭抬高3045度,每日鎮(zhèn)靜劑間斷停用每日評估拔管可能性,預防消化性潰瘍和深靜脈血栓形成，已經獲得明顯的效果。 34科室內部建立機械通氣管理團隊，制訂合適的一套VAP預防標準方抗菌藥物治療35抗菌藥物治療35AJRCCM,2005，171.388-416 36AJRCCM,2005，171.388-416 36Major points and recommenda

19、tions for initial antibiotic therapy 根據有無MDR軍的危險因素選擇初始抗菌素治療 ，危險因素包括5天以上的住院時間， 從護理院入院, 近期的長程抗生素治療。 藥物的選擇應基于當地細菌學、藥價、藥源。 healthcare-related pneumonia應按耐藥菌治療，無論入院時間 不恰當治療 (不敏感)死亡增加和住院時間延長的的主要危險因素。初始治療應盡快，延遲給藥增加VAP死亡率 AJRCCM,2005，171.388-416 37Major points and recommendatio無MDR危險因素早發(fā)HAP可能的病原菌聯(lián)合抗菌治療肺炎鏈球菌

20、流感嗜血桿菌MSSA抗生素敏感G-腸科桿菌大腸桿菌克雷百腸桿菌屬變形桿菌沙雷菌頭孢曲松 或左氧、莫西、環(huán)丙沙星 或氨芐西林/舒巴坦 或厄它培南AJRCCM,2005，171.388-416 38無MDR危險因素早發(fā)HAP可能的病原菌聯(lián)合抗菌治療肺炎鏈球菌晚發(fā)患者或有MDR危險因素者經驗性初始抗菌治療 可能的病原菌聯(lián)合抗菌治療前表所列MDR銅綠假單胞肺炎克雷白菌（ESBL+)不動桿菌MRSA軍團軍 抗假單胞菌頭孢 吡肟，他定?；蚩辜賳伟记嗝赶?。或哌拉西林/他做巴坦。 +抗假單胞喹諾酮（左氧，環(huán)丙）。或氨基糖甙 +利奈唑胺，或萬古霉素AJRCCM,2005，171.388-416 39晚發(fā)患者或

21、有MDR危險因素者經驗性初始抗菌治療 可能的病晚發(fā)或有MDR危險因素成年患者經驗性初始抗菌治療劑量抗生素劑量頭孢吡肟12g, q812 h 頭孢他定2g, q8 h 亞胺培南500mg, q6h,1g q8h 美羅培南1g, q8 h 哌拉西林/他做巴坦4.5g, q6 h 妥布霉素7 mg/kg per d阿米卡星20 mg/kg per d左氧氟沙星750mg ,d 環(huán)丙沙星400mg, q8h 萬古霉素 15 mg/kg ,q12h 利奈唑胺600 mg ,q12 h AJRCCM,2005，171.388-416 40晚發(fā)或有MDR危險因素成年患者經驗性初始抗菌治療劑量抗生素HAP初始

22、抗生素治療的建議對多重耐藥病原體危險因素包括入院時間5天，入住護理院，近期使用抗生素 根據當地微生物學，成本，藥源等用藥 初始治療不當（病原體對應用的抗生素不敏感）是高死亡率和住院時間的延長的主要危險因素，細菌耐藥是初始治療不當的主要原因應該盡快給與初始抗生素治療，延遲治療增加死亡率 重視當地細菌耐藥的流行病學資料 AJRCCM,2005，171.388-416 41HAP初始抗生素治療的建議對多重耐藥病原體危險因素包括入院時治療的重要原則：合適的藥物，足夠的劑量合適(藥物敏感 )足夠 正確的用藥途徑 PK/PDAJRCCM,2005，171.388-416 42治療的重要原則：合適的藥物，足夠的劑量合適(藥物敏感 )AJ對局部滴入或霧化吸入抗生素的評價 Administration of antimicrobial