昌江醫(yī)院質(zhì)控制度匯編

1、昌江醫(yī)院質(zhì)量控制制度匯編修訂時(shí)間：2017.9昌江醫(yī)院質(zhì)量控制制度匯編修訂時(shí)間：2017.9 目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc6357 醫(yī)療質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)及職責(zé) PAGEREF _Toc6357 3 HYPERLINK l _Toc31815 第一節(jié) 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì) PAGEREF _Toc31815 3 HYPERLINK l _Toc16000 第二節(jié) 病案管管理委員員會(huì) PAGEREF _Toc16000 4 HYPERLINK l _Toc31193 第三節(jié) 醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理科 PAGEREF _Toc31193 5 HYPERLINK l _T

2、oc10925 第四節(jié) 科室質(zhì)質(zhì)量管理理小組 PAGEREF _Toc10925 10 HYPERLINK l _Toc29891 醫(yī)療質(zhì)量和和醫(yī)療安安全管理理工作計(jì)計(jì)劃與考考核方案案 PAGEREF _Toc29891 14 HYPERLINK l _Toc12606 昌江醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理架構(gòu)圖圖 PAGEREF _Toc12606 17 HYPERLINK l _Toc23114 病歷質(zhì)控管管理辦法法 PAGEREF _Toc23114 18 HYPERLINK l _Toc30624 病案歸檔管管理制度度 PAGEREF _Toc30624 19 HYPERLINK l _Toc3132

3、4 病案借閱管管理制度度 PAGEREF _Toc31324 20 HYPERLINK l _Toc13662 病案復(fù)印管管理規(guī)定定 PAGEREF _Toc13662 21 HYPERLINK l _Toc104 病案封存管管理制度度 PAGEREF _Toc104 22 HYPERLINK l _Toc6667 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范 PAGEREF _Toc6667 23 HYPERLINK l _Toc20490 第一章 總 則 PAGEREF _Toc20490 23 HYPERLINK l _Toc3015 第一節(jié) 醫(yī)院病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)與管理理規(guī)范 PAGEREF _Toc3015 23 HY

4、PERLINK l _Toc19470 第二章 病歷書(shū)書(shū)寫(xiě) PAGEREF _Toc19470 23 HYPERLINK l _Toc19120 第一節(jié) 病歷書(shū)書(shū)寫(xiě) PAGEREF _Toc19120 23 HYPERLINK l _Toc662 第二節(jié) 門(mén)(急急)診病病歷 PAGEREF _Toc662 24 HYPERLINK l _Toc10482 第三節(jié) 住院病病歷 PAGEREF _Toc10482 24 HYPERLINK l _Toc20328 第三章 病歷管管理 PAGEREF _Toc20328 30 HYPERLINK l _Toc17500 第一節(jié) 病歷管管理 PAGER

5、EF _Toc17500 30 HYPERLINK l _Toc19884 第二節(jié) 病歷使使用 PAGEREF _Toc19884 30 HYPERLINK l _Toc21926 第三節(jié) 質(zhì)量管管理 PAGEREF _Toc21926 32 HYPERLINK l _Toc31911 第四章 獎(jiǎng)勵(lì)與與處分 PAGEREF _Toc31911 32 HYPERLINK l _Toc2759 第五章 附則 PAGEREF _Toc2759 32 HYPERLINK l _Toc22321 住院病案首首頁(yè)填寫(xiě)寫(xiě)說(shuō)明 PAGEREF _Toc22321 33 HYPERLINK l _Toc1971

6、8 急診留觀病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范 PAGEREF _Toc19718 36 HYPERLINK l _Toc23545 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)質(zhì)量評(píng)估估標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc23545 38 HYPERLINK l _Toc6331 第一節(jié) 住院病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)評(píng)估標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc6331 38 HYPERLINK l _Toc13526 病歷內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量質(zhì)控控標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc13526 48 HYPERLINK l _Toc31694 單病種質(zhì)量量管理方方案 PAGEREF _Toc31694 54 HYPERLINK l _Toc23992 醫(yī)院處方評(píng)評(píng)規(guī) PAGEREF

7、_Toc23992 57 HYPERLINK l _Toc14712 第一章 總則 PAGEREF _Toc14712 57 HYPERLINK l _Toc28654 第二章 處方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)的組組織管理理 PAGEREF _Toc28654 57 HYPERLINK l _Toc17626 第三章 處方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)的實(shí)實(shí)施 PAGEREF _Toc17626 57 HYPERLINK l _Toc7393 第四章 處方點(diǎn)點(diǎn)評(píng)結(jié)果果應(yīng)用與與持續(xù)改改進(jìn) PAGEREF _Toc7393 59 HYPERLINK l _Toc4440 第五章 監(jiān)督管管理 PAGEREF _Toc4440 59 HYPERL

8、INK l _Toc31613 病歷評(píng)審制制度 PAGEREF _Toc31613 61 HYPERLINK l _Toc28392 電子病歷基基本規(guī)范范 PAGEREF _Toc28392 62 HYPERLINK l _Toc9673 第一章 總總則 PAGEREF _Toc9673 62 HYPERLINK l _Toc6575 第二章 實(shí)實(shí)施電子子病歷基基本條件件 PAGEREF _Toc6575 63 HYPERLINK l _Toc20625 第三章 電電子病歷歷基本內(nèi)內(nèi)容 PAGEREF _Toc20625 63 HYPERLINK l _Toc8094 第四章 門(mén)（急急）電子子

9、病歷要要求 PAGEREF _Toc8094 64 HYPERLINK l _Toc5387 第五章 住院電電子病歷歷內(nèi)容要要求 PAGEREF _Toc5387 64 HYPERLINK l _Toc5109 第六章 電子病病歷的管管理 PAGEREF _Toc5109 71 HYPERLINK l _Toc9429 第七章 附則 PAGEREF _Toc9429 72 HYPERLINK l _Toc1999 科室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理制度 PAGEREF _Toc1999 73 HYPERLINK l _Toc8901 醫(yī)院時(shí)鐘統(tǒng)統(tǒng)一管理理規(guī)定 PAGEREF _Toc8901 77

10、HYPERLINK l _Toc14375 數(shù)據(jù)質(zhì)量分分析評(píng)價(jià)價(jià)制度 PAGEREF _Toc14375 78 HYPERLINK l _Toc28515 醫(yī)療表格管管理制度度 PAGEREF _Toc28515 79 HYPERLINK l _Toc9466 死亡病例管管理制度度 PAGEREF _Toc9466 80 HYPERLINK l _Toc28164 合理辦理“退退院”制制度 PAGEREF _Toc28164 82 HYPERLINK l _Toc8810 核定床位管管理制度度 PAGEREF _Toc8810 83 HYPERLINK l _Toc12250 醫(yī)療文書(shū)獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)基

11、金金使用管管理辦法法 PAGEREF _Toc12250 84 HYPERLINK l _Toc15379 附表 PAGEREF _Toc15379 855 HYPERLINK l _Toc7292 附表一 二級(jí)綜綜合醫(yī)院院指標(biāo)參參考值 PAGEREF _Toc7292 85 HYPERLINK l _Toc17394 附錄二 常用醫(yī)醫(yī)療指標(biāo)標(biāo)計(jì)算公公式 PAGEREF _Toc17394 89 HYPERLINK l _Toc11184 附錄三 “病病案數(shù)字字化綜合合管理系系統(tǒng)”簡(jiǎn)簡(jiǎn)介 PAGEREF _Toc11184 90醫(yī)療質(zhì)量管管理組織織結(jié)構(gòu)及及職責(zé)第一節(jié) 醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)人

12、員組成：醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)由醫(yī)務(wù)務(wù)部、護(hù)護(hù)理部、質(zhì)質(zhì)量管理理科、臨臨床科室室、門(mén)診診部、醫(yī)醫(yī)技科室室等有關(guān)關(guān)部門(mén)主主要負(fù)責(zé)責(zé)人組成成，主任任委員由由院長(zhǎng)或或者主管管副院長(zhǎng)長(zhǎng)擔(dān)任。職責(zé)1、建立健健全醫(yī)療療質(zhì)量、病病案、藥藥事、感感染、輸輸血等管管理組織織及其工工作制度度，明確確職能，履履行職責(zé)責(zé)。建立立醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警機(jī)制，增增強(qiáng)反應(yīng)應(yīng)和處理理能力。2、負(fù)責(zé)定定期專(zhuān)題題研究國(guó)國(guó)家、地地方的醫(yī)醫(yī)療制度度、改革革政策、醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量及及醫(yī)療安安全工作作，行使使指導(dǎo)、評(píng)評(píng)價(jià)和監(jiān)監(jiān)督職能能。 3、堅(jiān)持為為患者服服務(wù)的方方向，深深化醫(yī)療療保障制制度改革革工作，嚴(yán)嚴(yán)格落實(shí)實(shí)規(guī)章制制度，為為患者提提供

13、優(yōu)質(zhì)質(zhì)服務(wù)。4、認(rèn)真組組織學(xué)習(xí)習(xí)并督導(dǎo)導(dǎo)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章。嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法法規(guī)和規(guī)規(guī)章。定定期審核核各專(zhuān)業(yè)業(yè)技術(shù)人人員相應(yīng)應(yīng)崗位的的任職資資格。按按照衛(wèi)生生行政部部門(mén)核準(zhǔn)準(zhǔn)的診療療科目執(zhí)執(zhí)業(yè)，嚴(yán)嚴(yán)禁使用用非衛(wèi)生生技術(shù)人人員從事事診療活活動(dòng)。5、負(fù)責(zé)制制定關(guān)于于加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)劃并并組織實(shí)實(shí)施，以以提高醫(yī)醫(yī)院全員員質(zhì)量管管理與改改進(jìn)的意意識(shí)和參參與能力力。組織織檢查、考考核全院院落實(shí)醫(yī)醫(yī)療制度度的執(zhí)行行情況，加加強(qiáng)全院院特別是是重點(diǎn)部部門(mén)和重重要崗位位的管理理，嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)操作常常規(guī)，健健全醫(yī)療療糾紛處處理機(jī)制制，及時(shí)時(shí)、妥善善處

14、理醫(yī)醫(yī)療糾紛紛，協(xié)調(diào)調(diào)醫(yī)患關(guān)關(guān)系,有有效防范范醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。6、負(fù)責(zé)全全院醫(yī)療療質(zhì)量分分析。每每季度進(jìn)進(jìn)行一次次全院醫(yī)醫(yī)療數(shù)質(zhì)質(zhì)量的分分析，半半年、年年底進(jìn)行行全院總總結(jié)。保保證醫(yī)療療信息的的準(zhǔn)確性性和時(shí)效效性，為為醫(yī)療持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)方案提提供可行行性依據(jù)據(jù)。根據(jù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量定期期分析，研研究醫(yī)院院的醫(yī)療療指標(biāo)完完成情況況及存在在問(wèn)題，適適時(shí)提出出改進(jìn)辦辦法。7、加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療文書(shū)書(shū)的管理理檢查工工作，科科室為第第一監(jiān)控控點(diǎn)，負(fù)負(fù)責(zé)落實(shí)實(shí)各種醫(yī)醫(yī)療文書(shū)書(shū)的記錄錄、簽字字、審核核工作。職職能科室室實(shí)行網(wǎng)網(wǎng)上環(huán)節(jié)節(jié)監(jiān)控及及終末監(jiān)監(jiān)控，每每月定期期通報(bào)檢檢查情況況，不斷斷提高全全院醫(yī)護(hù)護(hù)人員的的法律意意識(shí)，

15、尊尊重患者者的知情情權(quán)，并并體現(xiàn)在在各種醫(yī)醫(yī)療文書(shū)書(shū)中。8、加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)院內(nèi)感感染的管管理，特特別是操操作性強(qiáng)強(qiáng)的重點(diǎn)點(diǎn)部門(mén)的的管理。落落實(shí)醫(yī)院院感染管管理的各各項(xiàng)規(guī)章章制度，落落實(shí)醫(yī)院院感染的的監(jiān)測(cè)、診診斷和報(bào)報(bào)告制度度，降低低院內(nèi)感感染漏報(bào)報(bào)率。定定期開(kāi)展展耐藥菌菌株監(jiān)測(cè)測(cè)工作，提提出合理理應(yīng)用抗抗菌素建建議。嚴(yán)嚴(yán)格醫(yī)療療廢物和和污水的的管理，作作好醫(yī)療療環(huán)境保保護(hù)。9、規(guī)范衛(wèi)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)濟(jì)活動(dòng)，嚴(yán)嚴(yán)格醫(yī)療療物價(jià)管管理工作作，做到到因病施施治、合合理檢查查、合理理治療、合合理收費(fèi)費(fèi)，努力力降低醫(yī)醫(yī)療成本本。對(duì)地地方患者者實(shí)行醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)價(jià)格公公示制度度。建立立完善的的價(jià)格查查詢(xún)制、費(fèi)費(fèi)用清單單制，

16、費(fèi)費(fèi)用結(jié)算算方式便便捷。解解決“看看病貴、看看病難”等等社會(huì)關(guān)關(guān)注的問(wèn)問(wèn)題。10、科室室成立質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控小組，由由科室主主任、負(fù)負(fù)責(zé)病區(qū)區(qū)管理的的高年資資副主任任醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)、住住院總醫(yī)醫(yī)師組成成。要求求積極參參加有關(guān)關(guān)質(zhì)量管管理內(nèi)容容的培訓(xùn)訓(xùn)，執(zhí)行行醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)的各項(xiàng)項(xiàng)決議，負(fù)負(fù)責(zé)本科科的全部部醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理情況，包包括落實(shí)實(shí)醫(yī)療制制度、規(guī)規(guī)范醫(yī)療療文書(shū)質(zhì)質(zhì)量、防防范分析析醫(yī)療糾糾紛不安安全因素素等。要要求每月月進(jìn)行一一次科室室分析研研究會(huì)，并并記錄在在案。11、建立立“醫(yī)療療質(zhì)量管管理獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)基金”。獎(jiǎng)獎(jiǎng)金來(lái)源源于質(zhì)量量管理的的質(zhì)控扣扣分，在在醫(yī)院財(cái)財(cái)務(wù)建立立專(zhuān)用帳帳戶(hù)，使使

17、用時(shí)由由醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)提出建建議，定定期對(duì)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理好好的科室室和個(gè)人人進(jìn)行獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)，并并可作為為質(zhì)量管管理人員員的培訓(xùn)訓(xùn)經(jīng)費(fèi)。與與此同時(shí)時(shí)，每月月的科室室獎(jiǎng)金與與醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量密切切掛鉤，獎(jiǎng)獎(jiǎng)金額度度的發(fā)放放，經(jīng)過(guò)過(guò)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)討論審審核，按按照科室室監(jiān)控細(xì)細(xì)則執(zhí)行行，一旦旦違反細(xì)細(xì)則規(guī)定定，將嚴(yán)嚴(yán)格給予予相應(yīng)的的處罰。第二節(jié) 病案管管理委員員會(huì)人員組成：病案管管理委員員會(huì)由醫(yī)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)質(zhì)量管理理科、臨臨床科室室等有關(guān)關(guān)部門(mén)主主要負(fù)責(zé)責(zé)人及專(zhuān)專(zhuān)家組成成員組成成，主任任委員由由主管副副院長(zhǎng)擔(dān)擔(dān)任。組 長(zhǎng)：余秋萍萍副組長(zhǎng)：艾艾偉民 顧 問(wèn)：王素珍珍成 員：葉玲、胡胡俊華、葉

18、葉國(guó)玲、徐徐雨珍、余余昭樣、余余春生、洪洪愛(ài)平、王王燕、劉劉仁漢、王王文華、胡胡海中、覃覃欣榮、胡胡筱玉、徐徐先鋒、李李彬明。 職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)院病案案質(zhì)量監(jiān)監(jiān)管工作作，指導(dǎo)導(dǎo)門(mén)診及及住院病病歷的環(huán)環(huán)節(jié)及終終末質(zhì)量量監(jiān)控。2、根據(jù)醫(yī)醫(yī)院病歷歷質(zhì)量情情況，討討論和確確定疾病病診斷和和手術(shù)名名稱(chēng)的統(tǒng)統(tǒng)一命名名，促進(jìn)進(jìn)疾病診診斷和手手術(shù)名稱(chēng)稱(chēng)書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范化、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化。3、積極推推進(jìn)國(guó)際際疾病編編碼的培培訓(xùn)工作作，使疾疾病診斷斷及病案案管理與與國(guó)際接接軌。4、督導(dǎo)病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范實(shí)實(shí)施，定定期更新新醫(yī)院病病歷質(zhì)量量評(píng)估標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。5、研究審審定質(zhì)量量管理科科提出的的各種形形式的病病案質(zhì)量量檢查督督導(dǎo)方案案。

19、6、定期對(duì)對(duì)醫(yī)院病病案管理理工作進(jìn)進(jìn)行檢查查和督導(dǎo)導(dǎo)，改善善病案管管理環(huán)境境，促進(jìn)進(jìn)病案數(shù)數(shù)字化管管理。7、征詢(xún)各各醫(yī)療業(yè)業(yè)務(wù)部門(mén)門(mén)對(duì)病案案管理工工作的意意見(jiàn)和建建議，促促進(jìn)臨床床資料為為未來(lái)臨臨床工作作完善與與推進(jìn)服服務(wù)。8、參與審審定各種種醫(yī)用表表格的式式樣，并并監(jiān)督實(shí)實(shí)施。9、每年度度召開(kāi)兩兩次會(huì)議議，聽(tīng)取取質(zhì)量管管理科對(duì)對(duì)病案監(jiān)監(jiān)管工作作的匯報(bào)報(bào)和病案案管理情情況匯報(bào)報(bào)。研究究存在問(wèn)問(wèn)題，提提出改進(jìn)進(jìn)措施，落落實(shí)病歷歷質(zhì)量監(jiān)監(jiān)管與病病案管理理的持續(xù)續(xù)改進(jìn)。第三節(jié) 醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理科一、質(zhì)量管管理科職職能范圍圍按照醫(yī)務(wù)部部領(lǐng)導(dǎo)分分配的工工作范圍圍，質(zhì)量量管理科科目前分分為三個(gè)個(gè)工作單單元

20、，四四大項(xiàng)工工作范圍圍。（一）醫(yī)療療質(zhì)量督督導(dǎo)監(jiān)管管工作1、醫(yī)療制制度落實(shí)實(shí)監(jiān)管2、網(wǎng)上運(yùn)運(yùn)行病歷歷質(zhì)量（門(mén)門(mén)診及住住院）監(jiān)監(jiān)管3、終末病病歷質(zhì)量量監(jiān)管4、信息數(shù)數(shù)據(jù)質(zhì)量量監(jiān)管5、死亡上上報(bào)工作作質(zhì)量監(jiān)監(jiān)管6、醫(yī)療保保險(xiǎn)處方方監(jiān)管（二）病案案管理工工作1、病歷存存儲(chǔ)和安安全2、出院病病歷國(guó)際際疾病編編碼3、病案數(shù)數(shù)字化管管理系統(tǒng)統(tǒng)4、病案借借閱5、病案復(fù)復(fù)印6、提供臨臨床科研研原始資資料（三）醫(yī)院院統(tǒng)計(jì)工工作1、收集、核核查、整整理數(shù)據(jù)據(jù)2、統(tǒng)計(jì)上上報(bào)3、統(tǒng)計(jì)分分析4、保存資資料5、信息反反饋6、表格印印刷及管管理二、質(zhì)量管管理科主主任的工工作職責(zé)責(zé)1、質(zhì)量管管理科主主任在醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委

21、員會(huì)、病病案管理理委員會(huì)會(huì)及醫(yī)務(wù)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下工作作。2、加強(qiáng)理理論學(xué)習(xí)習(xí)，掌握握國(guó)際、國(guó)國(guó)內(nèi)先進(jìn)進(jìn)的醫(yī)院院管理理理念和方方法，用用以指導(dǎo)導(dǎo)工作。3、組織開(kāi)開(kāi)展常規(guī)規(guī)性醫(yī)療療質(zhì)量管管理工作作，并根根據(jù)醫(yī)院院階段性性工作重重點(diǎn)，制制定、調(diào)調(diào)整質(zhì)量量管理科科的工作作計(jì)劃。4、對(duì)科內(nèi)內(nèi)工作合合理安排排，做到到分工與與任務(wù)明明確，重重點(diǎn)突出出，定期期檢查并并講評(píng)各各單元工工作完成成情況。5、參加院院周會(huì)、部部辦公會(huì)會(huì)，列席席醫(yī)院辦辦公會(huì)，準(zhǔn)準(zhǔn)確向全全科傳達(dá)達(dá)醫(yī)院、醫(yī)醫(yī)務(wù)部的的各項(xiàng)會(huì)會(huì)議精神神，確保保起到質(zhì)質(zhì)量管理理承上啟啟下的作作用。 6、利用短短期學(xué)習(xí)習(xí)班、外外出參觀觀等多種種形式，提提高科內(nèi)內(nèi)人員的

22、的綜合素素質(zhì)和工工作能力力，不斷斷打造一一支專(zhuān)業(yè)業(yè)素質(zhì)能能力強(qiáng)的的管理隊(duì)隊(duì)伍。7、定期向向院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)及醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會(huì)、病病案管理理委員會(huì)會(huì)及院部部領(lǐng)導(dǎo)匯匯報(bào)工作作，積極極提出合合理化建建議，做做到醫(yī)療療質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)。8、密切與與機(jī)關(guān)、職職能科室室，臨床床及醫(yī)技技科室質(zhì)質(zhì)量管理理小組，以以及醫(yī)院院專(zhuān)家組組的多科科合作，積積極開(kāi)展展多部門(mén)門(mén)共同配配合的質(zhì)質(zhì)量管理理工作。9、積極參參與和組組織的質(zhì)質(zhì)量管理理活動(dòng)，發(fā)發(fā)揚(yáng)開(kāi)拓拓創(chuàng)新的的精神。三、質(zhì)量管管理科科科員工作作職責(zé)1、在質(zhì)量量管理科科主任直直接負(fù)責(zé)責(zé)下開(kāi)展展工作。2、應(yīng)根據(jù)據(jù)專(zhuān)業(yè)對(duì)對(duì)臨床科科室、醫(yī)醫(yī)技科室室、藥劑劑科（藥藥房）實(shí)實(shí)行

23、分片片對(duì)口管管理。負(fù)負(fù)責(zé)檢查查科內(nèi)質(zhì)質(zhì)控的落落實(shí)情況況，如核核心醫(yī)療療制度落落實(shí)情況況、醫(yī)療療文書(shū)質(zhì)質(zhì)量（含含處方、申申請(qǐng)單）、診診斷報(bào)告告質(zhì)量、醫(yī)醫(yī)療任務(wù)務(wù)完成進(jìn)進(jìn)度及存存在的不不安全因因素，根根據(jù)定期期檢查結(jié)結(jié)果，完完成總結(jié)結(jié)資料，提提出質(zhì)量量改進(jìn)的的措施，做做到醫(yī)療療質(zhì)量全全面持續(xù)續(xù)改進(jìn)。3、經(jīng)常深深入科室室，落實(shí)實(shí)機(jī)關(guān)與與科室兩兩級(jí)質(zhì)量量管理的的協(xié)調(diào)配配合，發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題題，解決決問(wèn)題。 4、負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)療流程程的優(yōu)化化工作，為為方便患患者及提提高工作作效率提提出優(yōu)化化醫(yī)療流流程的建建議，由由相關(guān)部部門(mén)落實(shí)實(shí)。5、監(jiān)控系系統(tǒng)的數(shù)數(shù)據(jù)發(fā)生生點(diǎn)的錄錄入質(zhì)量量，保證證數(shù)據(jù)源源頭的準(zhǔn)準(zhǔn)確性，動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控

24、控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)質(zhì)量，對(duì)對(duì)不合理理數(shù)據(jù)及及時(shí)反饋饋，充分分利用信信息化建建設(shè)平臺(tái)臺(tái)，用數(shù)數(shù)據(jù)指導(dǎo)導(dǎo)質(zhì)量管管理工作作。6、根據(jù)實(shí)實(shí)際工作作提出監(jiān)監(jiān)管設(shè)想想及需求求，請(qǐng)計(jì)計(jì)算機(jī)工工程師制制作相應(yīng)應(yīng)軟件，逐逐漸實(shí)現(xiàn)現(xiàn)各項(xiàng)質(zhì)質(zhì)量管理理工作的的信息化化。7、與醫(yī)務(wù)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部、信信息科、財(cái)財(cái)務(wù)科等等密切配配合，在在相互職職能界定定清楚的的基礎(chǔ)上上協(xié)同聯(lián)聯(lián)動(dòng)，保保證醫(yī)院院醫(yī)療工工作持續(xù)續(xù)優(yōu)質(zhì)、高高效、低低耗運(yùn)行行。8、開(kāi)展經(jīng)經(jīng)常性理理論學(xué)習(xí)習(xí)，掌握握國(guó)際、國(guó)國(guó)內(nèi)先進(jìn)進(jìn)的醫(yī)院院管理理理念和方方法。不不斷提高高個(gè)人的的綜合素素質(zhì)和實(shí)實(shí)際工作作能力。四、病案室室主任工工作職責(zé)責(zé)1、在病案案管理委委員會(huì)和和質(zhì)量管管理科

25、主主任領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下進(jìn)行行工作。2、根據(jù)全全院年度度工作規(guī)規(guī)劃及本本專(zhuān)業(yè)學(xué)學(xué)科發(fā)展展動(dòng)態(tài)，制制定病案案管理新新年度工工作計(jì)劃劃，組織織完成醫(yī)醫(yī)政、臨臨床服務(wù)務(wù)、教學(xué)學(xué)等工作作任務(wù)。3、根據(jù)病病案管理理要求制制定病案案回收及及保管的的合理流流程，按按照流程程分組管管理，依依據(jù)工作作崗位質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)進(jìn)行經(jīng)常常性的督督促檢查查，定期期向質(zhì)量量管理科科主任匯匯報(bào)。4、根據(jù)病病案管理理要求，積積極改善善硬件條條件，確確保病歷歷資料保保管安全全。5、做好數(shù)數(shù)字化管管理的病病歷掃描描工作，確確保病案案信息完完整、準(zhǔn)準(zhǔn)確，為為臨床醫(yī)醫(yī)生完成成科研工工作提供供便利。6、定期組組織人員員參加國(guó)國(guó)際疾病病編碼的的

26、培訓(xùn)，逐逐步增加加有資質(zhì)質(zhì)的編碼碼人員數(shù)數(shù)量，確確保疾病病編碼的的準(zhǔn)確率率在900%以上上。7、制定、落落實(shí)科室室工作人人員繼續(xù)續(xù)教育計(jì)計(jì)劃，不不斷提高高工作人人員業(yè)務(wù)務(wù)素質(zhì)及及技術(shù)水水平。8、接受病病案管理理專(zhuān)業(yè)的的學(xué)生實(shí)實(shí)習(xí)任務(wù)務(wù)，充實(shí)實(shí)壯大病病案管理理人員隊(duì)隊(duì)伍，達(dá)達(dá)到先進(jìn)進(jìn)醫(yī)院病病案管理理人員數(shù)數(shù)、質(zhì)量量要求。9、做好經(jīng)經(jīng)常性思思想和經(jīng)經(jīng)常性管管理工作作，教育育所屬人人員，嚴(yán)嚴(yán)格遵守守職業(yè)道道德和組組織紀(jì)律律，不斷斷改善服服務(wù)態(tài)度度。五、病案管管理各組組崗位職職責(zé)（一）病案案整理組組1、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行病案案管理各各項(xiàng)規(guī)章章制度及及操作規(guī)規(guī)程，在在病案室室主任領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下完完成病案案整理工工作。

27、2、在醫(yī)院院未實(shí)施施病歷下下科收取取前，每每日二次次到收費(fèi)費(fèi)處收取取出院病病歷。3、及時(shí)完完成出院院歸檔病病案的檢檢查、整整理、移移交，做做到資料料完整、本本冊(cè)整潔潔、病案案號(hào)排序序清晰。4、對(duì)新出出院病歷歷逐份核核對(duì)，發(fā)發(fā)現(xiàn)病案案號(hào)缺號(hào)號(hào)、重號(hào)號(hào)、錯(cuò)號(hào)號(hào)要及時(shí)時(shí)糾正。5、根據(jù)出出院病歷歷數(shù)量，對(duì)對(duì)來(lái)年病病案袋印印刷數(shù)量量提出建建議。6、密切其其他各組組工作，協(xié)協(xié)助提供供出院病病案歸檔檔信息。7、遵守勞勞動(dòng)紀(jì)律律，保證證當(dāng)日出出院病歷歷當(dāng)日整整理完成成。8、做好患患者個(gè)人人住院信信息保密密工作。9、愛(ài)護(hù)設(shè)設(shè)備，每每日完成成工作進(jìn)進(jìn)行清潔潔，保持持干凈整整潔的工工作環(huán)境境。（二）病案案掃描拍拍攝

28、組1、在病案案室主任任領(lǐng)導(dǎo)下下，嚴(yán)格格執(zhí)行病病案管理理規(guī)章制制度及掃掃描操作作規(guī)程，完完成病案案掃描、拍拍攝、存存儲(chǔ)工作作。2、認(rèn)真做做好上機(jī)機(jī)前的準(zhǔn)準(zhǔn)備，按按照操作作規(guī)程使使用計(jì)算算機(jī)和掃掃描儀，杜杜絕各種種違規(guī)操操作，高高質(zhì)量完完成掃描描、拍攝攝、存儲(chǔ)儲(chǔ)流程，保保證文字字、圖像像清晰，避避免事故故差錯(cuò)。3、掃描結(jié)結(jié)束后與與紙質(zhì)病病歷內(nèi)容容及排序序認(rèn)真核核對(duì)，避避免遺漏漏、重復(fù)復(fù)或排序序錯(cuò)誤。對(duì)對(duì)科室滯滯后提交交的病歷歷內(nèi)容（如如死亡討討論、病病理結(jié)果果等）及及時(shí)補(bǔ)充充掃描。4、下班前前切斷電電源，常常規(guī)完成成掃描儀儀的維護(hù)護(hù)和清潔潔，確保保安全。5、遵守勞勞動(dòng)紀(jì)律律，保證證每日新新出院病病

29、歷的全全部掃描描。6、專(zhuān)用計(jì)計(jì)算機(jī)及及掃描儀儀不得進(jìn)進(jìn)行工作作外的其其他使用用。（三）疾病病分類(lèi)編編碼組1、在病案案室主任任領(lǐng)導(dǎo)下下完成疾疾病分類(lèi)類(lèi)編碼工工作。2、客觀錄錄入病案案首頁(yè)中中的各種種信息，發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題題及時(shí)通通知有關(guān)關(guān)人員予予以糾正正。 3、負(fù)責(zé)住住院病案案的編目目工作，按按照國(guó)際際疾病分分類(lèi)的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)對(duì)疾病診診斷和手手術(shù)操作作名稱(chēng)進(jìn)進(jìn)行準(zhǔn)確確歸類(lèi)，編編碼完成成后逐份份核查。4、負(fù)責(zé)疾疾病診斷斷和手術(shù)術(shù)（操作作）名稱(chēng)稱(chēng)字典庫(kù)庫(kù)的實(shí)時(shí)時(shí)維護(hù)，準(zhǔn)準(zhǔn)確更新新字典庫(kù)庫(kù)內(nèi)容。新新增加的的疾病診診斷和手手術(shù)（操操作）編編碼，須須三人確確定后加加碼。5、負(fù)責(zé)終終末病歷歷質(zhì)檢的的隨機(jī)抽抽取工作作

30、，抽取取原則為為死亡病病歷、軍軍人病歷歷、病危危病重病病歷全部部抽取，一一般病歷歷隨機(jī)抽抽取，數(shù)數(shù)量要求求達(dá)到每每科出院院病歷的的30%。抽取取病歷提提交各質(zhì)質(zhì)檢專(zhuān)家家并登記記。6、支持配配合各科科室對(duì)疾疾病分類(lèi)類(lèi)資料的的查詢(xún)檢檢索工作作，負(fù)責(zé)責(zé)有關(guān)咨咨詢(xún)問(wèn)題題的答疑疑解惑，注注意對(duì)專(zhuān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)識(shí)的推廣廣。7、衛(wèi)生行行政部門(mén)門(mén)進(jìn)行各各類(lèi)檢查查時(shí)，根根據(jù)疾病病分類(lèi)的的原則，提提供相關(guān)關(guān)病案資資料。8、努力學(xué)學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)業(yè)知識(shí)，定定期接受受專(zhuān)業(yè)培培訓(xùn)與考考核。做做好未取取得編碼碼資質(zhì)人人員的崗崗位培訓(xùn)訓(xùn)和幫帶帶工作。9、遵守勞勞動(dòng)紀(jì)律律，提高高工作效效率，保保證完成成新出院院病歷的的錄入與與編碼工工作。

31、10、愛(ài)護(hù)護(hù)儀器設(shè)設(shè)備，保保持工作作間清潔潔整齊，下下班前進(jìn)進(jìn)行安全全檢查。11、做好好各項(xiàng)工工作情況況的登記記、統(tǒng)計(jì)計(jì)和上報(bào)報(bào)工作。（四）病案案復(fù)印組組1、在病案案室主任任領(lǐng)導(dǎo)下下完成復(fù)復(fù)印工作作。2、嚴(yán)格按按照國(guó)家家衛(wèi)計(jì)委委有關(guān)文文件及我我院復(fù)復(fù)印、復(fù)復(fù)制病歷歷資料管管理方法法辦理理復(fù)印業(yè)業(yè)務(wù)。認(rèn)認(rèn)真審核核要求復(fù)復(fù)印人員員的身份份及出具具的有關(guān)關(guān)證明，審審核無(wú)誤誤、簽字字后方可可復(fù)印。3、做好復(fù)復(fù)印登記記，保證證信息可可追溯。每每日完成成前一日日審批表表的拍照照，妥善善保管，以以備查用用。4、尊重患患者權(quán)益益，注意意患者信信息保密密。5、熟練掌掌握病案案復(fù)印、復(fù)復(fù)制工作作程序及及相關(guān)設(shè)設(shè)備

32、的操操作，熟熟悉復(fù)復(fù)印、復(fù)復(fù)制病歷歷資料審審批表相相關(guān)內(nèi)容容，提高高工作效效率。6、遇有證證明材料料不全、但但執(zhí)意要要求復(fù)印印的人員員時(shí)，耐耐心做好好解釋工工作，提提出合理理化建議議，注意意文明用用語(yǔ)，避避免發(fā)生生爭(zhēng)執(zhí)，必必要時(shí)向向病案室室主任匯匯報(bào)解決決。7、遇有病病歷未歸歸檔而患患者有復(fù)復(fù)印要求求，要實(shí)實(shí)行首問(wèn)問(wèn)負(fù)責(zé)制制，催促促醫(yī)生及及時(shí)完成成歸檔，負(fù)負(fù)責(zé)給申申請(qǐng)人明明確答復(fù)復(fù)。8、對(duì)在院院病人病病歷復(fù)印印實(shí)施嚴(yán)嚴(yán)格把關(guān)關(guān)，要求求經(jīng)治醫(yī)醫(yī)生同意意，并由由科室工工作人員員陪同辦辦理審批批手續(xù)后后，由科科室人員員負(fù)責(zé)審審批復(fù)印印內(nèi)容后后方可復(fù)復(fù)印，復(fù)復(fù)印后的的病歷首首頁(yè)標(biāo)注注“復(fù)印印”字樣樣。

33、做好好專(zhuān)項(xiàng)登登記。9、公安、司司法機(jī)關(guān)關(guān)辦理復(fù)復(fù)印，應(yīng)應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)醫(yī)療科，簽簽字同意意后，按按批示復(fù)復(fù)印相關(guān)關(guān)內(nèi)容。10、嚴(yán)格格執(zhí)行國(guó)國(guó)家復(fù)印印費(fèi)用標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，不不得多收收費(fèi)、漏漏收費(fèi)。11、方便便外地患患者，開(kāi)開(kāi)展復(fù)印印郵寄工工作。12、愛(ài)護(hù)護(hù)計(jì)算機(jī)機(jī)、打印印機(jī)、復(fù)復(fù)印機(jī)等等設(shè)備，規(guī)規(guī)范操作作，注重重保養(yǎng)和和維護(hù)。（五）病案案供應(yīng)組組1、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行規(guī)章章制度，在在病案室室主任的的領(lǐng)導(dǎo)下下完成本本職工作作。2、逐份審審核新入入庫(kù)住院院病案的的病案號(hào)號(hào)，保證證病案上上架時(shí)排排序準(zhǔn)確確。3、負(fù)責(zé)歸歸檔病歷歷后的各各類(lèi)報(bào)告告單、化化驗(yàn)單的的拍攝及及二次病病歷歸檔檔，每周周五定期期清理。4、對(duì)不完完善或要要求

34、返修修的病歷歷定點(diǎn)存存放，協(xié)協(xié)助、督督促各科科醫(yī)生完完成出院院病案的的修正。5、提供醫(yī)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)醫(yī)保農(nóng)合合部門(mén)等等醫(yī)療行行政部門(mén)門(mén)的病歷歷借閱。6、按照病病案封存存管理規(guī)規(guī)定，接接受醫(yī)療療科指示示，進(jìn)行行糾紛病病歷的規(guī)規(guī)范封存存，同時(shí)時(shí)通知病病案室主主任同期期完成病病案數(shù)字字化管理理系統(tǒng)的的網(wǎng)上封封存。7、做好病病歷借閱閱、歸還還的登記記、統(tǒng)計(jì)計(jì)工作，保保證病案案示蹤性性準(zhǔn)確。8、每月底底上報(bào)工工作量。六、病案質(zhì)質(zhì)量檢查查專(zhuān)家崗崗位職責(zé)責(zé)1、在質(zhì)量量管理科科主任領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)開(kāi)展在院院病歷及及終末病病歷的質(zhì)質(zhì)檢工作作（在院院病歷質(zhì)質(zhì)檢暫由由質(zhì)量管管理科助助理員承承擔(dān)）。2、熟練掌掌握中國(guó)國(guó)醫(yī)院協(xié)協(xié)

35、會(huì)病案案管理委委員會(huì)關(guān)關(guān)于在院院病歷的的環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)檢內(nèi)容容，熟悉悉電子病病歷版本本的質(zhì)檢檢平臺(tái)，按按照分片片原則，對(duì)對(duì)所分管管科室進(jìn)進(jìn)行在院院病歷環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)檢檢。3、熟練掌掌握中國(guó)國(guó)醫(yī)院協(xié)協(xié)會(huì)病案案管理委委員會(huì)關(guān)關(guān)于出院院病歷的的終末質(zhì)質(zhì)檢內(nèi)容容，按照照質(zhì)量管管理科階階段性監(jiān)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)點(diǎn)，完成成病案室室抽取的的出院病病歷質(zhì)檢檢。4、詳細(xì)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)各科科室的病病歷合格格率、病病歷返修修率、不不合格病病歷數(shù)量量及病歷歷缺陷數(shù)數(shù)量。5、認(rèn)真書(shū)書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀秀病歷及及不合格格病歷評(píng)評(píng)語(yǔ)，注注重內(nèi)涵涵質(zhì)量，為為提高醫(yī)醫(yī)院病歷歷質(zhì)量提提出指導(dǎo)導(dǎo)意見(jiàn)。6、對(duì)典型型缺陷進(jìn)進(jìn)行復(fù)印印，便于于反饋科科室及舉舉辦病案案展覽使使用。

36、7、每月完完成工作作小結(jié)，為為醫(yī)療療質(zhì)量管管理簡(jiǎn)報(bào)報(bào)提供供素材，并并提出病病歷質(zhì)量量質(zhì)檢的的合理化化建議。8、加強(qiáng)與與分管科科室的溝溝通，接接受科室室的咨詢(xún)?cè)儾⒆瞿湍托慕忉屷尮ぷ鳎乇匾獣r(shí)到到科室進(jìn)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)培訓(xùn)，并并虛心接接受科室室的意見(jiàn)見(jiàn)建議，不不斷改進(jìn)進(jìn)工作。9、根據(jù)每每月工作作量合理理安排工工作時(shí)間間，保證證質(zhì)檢病病歷比例例達(dá)到出出院病歷歷的300%。10、加強(qiáng)強(qiáng)質(zhì)量管管理及醫(yī)醫(yī)療文書(shū)書(shū)質(zhì)檢的的專(zhuān)業(yè)知知識(shí)培訓(xùn)訓(xùn)，不斷斷提高業(yè)業(yè)務(wù)能力力；適應(yīng)應(yīng)數(shù)字化化病歷管管理系統(tǒng)統(tǒng)，逐步步從紙質(zhì)質(zhì)病歷過(guò)過(guò)渡到數(shù)數(shù)字化終終末質(zhì)檢檢。七、統(tǒng)計(jì)人人員崗位位職責(zé)1、在質(zhì)量量管理科科主任領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下完完成本職職工作

37、。2、負(fù)責(zé)全全院數(shù)據(jù)據(jù)的收集集、整理理、分析析、上報(bào)報(bào)工作，要要求及時(shí)時(shí)、準(zhǔn)確確、完整整、安全全并符合合客觀實(shí)實(shí)際。上上報(bào)報(bào)表表必須經(jīng)經(jīng)院、部部領(lǐng)導(dǎo)審審核、批批準(zhǔn)并簽簽字蓋章章方能上上報(bào)。3、對(duì)各數(shù)數(shù)據(jù)發(fā)生生點(diǎn)進(jìn)行行數(shù)據(jù)核核查，發(fā)發(fā)現(xiàn)并反反饋各種種不規(guī)范范操作，確確保上報(bào)報(bào)數(shù)據(jù)的的準(zhǔn)確性性。4、定期進(jìn)進(jìn)行醫(yī)療療工作效效率和工工作質(zhì)量量的統(tǒng)計(jì)計(jì)分析，向向院、部部領(lǐng)導(dǎo)提提供全院院、各科科醫(yī)療指指標(biāo)完成成情況，負(fù)負(fù)責(zé)解答答科室的的數(shù)據(jù)咨咨詢(xún)。5、根據(jù)醫(yī)醫(yī)務(wù)部、質(zhì)質(zhì)量管理理科主任任要求提提供所需需數(shù)據(jù)資資料，為為領(lǐng)導(dǎo)提提供質(zhì)量量管理決決策依據(jù)據(jù)。6、負(fù)責(zé)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)室的的數(shù)據(jù)管管理、資資料保管管和保密密工作

38、。7、學(xué)習(xí)、運(yùn)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)計(jì)學(xué)和計(jì)計(jì)算機(jī)知知識(shí)，深深入了解解數(shù)據(jù)之之間的邏邏輯關(guān)系系，開(kāi)展展新業(yè)務(wù)務(wù)、新技技術(shù)和科科研工作作。8、探索信信息化管管理手段段，對(duì)數(shù)數(shù)據(jù)源頭頭進(jìn)行監(jiān)監(jiān)管。9、負(fù)責(zé)景景德鎮(zhèn)死死亡病例例直報(bào)工工作，做做到不漏漏報(bào)、不不遲報(bào)，保保證死亡亡信息準(zhǔn)準(zhǔn)確、完完整。10、負(fù)責(zé)責(zé)全院表表冊(cè)印刷刷、發(fā)放放等管理理。11、經(jīng)常常檢查電電源及計(jì)計(jì)算機(jī)設(shè)設(shè)備，確確保安全全和數(shù)據(jù)據(jù)的實(shí)時(shí)時(shí)上傳。第四節(jié) 科室質(zhì)質(zhì)量管理理小組一、臨床科科室質(zhì)量量管理小小組工作作職責(zé)1、認(rèn)真學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)療療政策與與法規(guī)，了了解和把把握國(guó)家家各項(xiàng)法法規(guī)制度度、醫(yī)藥藥衛(wèi)生改改革方針針和醫(yī)療療保險(xiǎn)政政策。積極參與醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量委

39、員會(huì)會(huì)組織的的各項(xiàng)活活動(dòng)，認(rèn)認(rèn)真落實(shí)實(shí)醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量委員員會(huì)的各各項(xiàng)決定定。3、督導(dǎo)本本科醫(yī)、護(hù)護(hù)人員遵遵守各項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療規(guī)規(guī)章制度度，適時(shí)時(shí)優(yōu)化醫(yī)醫(yī)療流程程，鼓勵(lì)勵(lì)科室醫(yī)醫(yī)療安全全不良事事件主動(dòng)動(dòng)報(bào)告，確確保醫(yī)療療安全。4、負(fù)責(zé)科科主任查查房的組組織工作作，檢查查、督促促主任查查房指示示的落實(shí)實(shí)。5、負(fù)責(zé)本本科所有有醫(yī)療文文書(shū)的規(guī)規(guī)范書(shū)寫(xiě)寫(xiě)和出院院病歷的的三日歸歸檔。6、負(fù)責(zé)本本科終末末病歷的的審核與與網(wǎng)上病病歷的環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量監(jiān)控，及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)和解決決問(wèn)題。7、手術(shù)科科室質(zhì)控控小組應(yīng)應(yīng)高度關(guān)關(guān)注“圍圍手術(shù)期期安全”，督督導(dǎo)一類(lèi)類(lèi)切口手手術(shù)的預(yù)預(yù)防抗菌菌藥物應(yīng)應(yīng)用，發(fā)發(fā)生非計(jì)計(jì)劃二次次手術(shù)后后，應(yīng)組組

40、織科室室進(jìn)行討討論分析析，制定定改進(jìn)措措施。8、參與科科室之間間的醫(yī)療療工作協(xié)協(xié)調(diào)，如如會(huì)診、輔輔助科室室檢查、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科等，對(duì)對(duì)醫(yī)療流流程不暢暢的問(wèn)題題提出合合理化建建議。9、把握本本科醫(yī)療療工作完完成進(jìn)度度，積極極配合科科主任完完成醫(yī)院院提出的的各項(xiàng)年年度指標(biāo)標(biāo)。10、發(fā)揮揮質(zhì)量管管理團(tuán)隊(duì)隊(duì)作用，運(yùn)運(yùn)用質(zhì)量量管理原原理，開(kāi)開(kāi)展臨床床路徑、單單病種管管理等工工作，積積累促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)的實(shí)例例并記錄錄在案。做做好臨床床科室醫(yī)醫(yī)療工作作的持續(xù)續(xù)改進(jìn)。二、門(mén)診質(zhì)質(zhì)量管理理小組工工作職責(zé)責(zé)1、認(rèn)真學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)療療政策與與法規(guī)，了了解和把把握國(guó)家家各項(xiàng)法法規(guī)制度度、醫(yī)藥藥衛(wèi)生改改革方針針和醫(yī)療療保險(xiǎn)政

41、政策。2、積極參參與醫(yī)院院質(zhì)量管管理委員員會(huì)組織織的各項(xiàng)項(xiàng)活動(dòng)，認(rèn)認(rèn)真落實(shí)實(shí)委員會(huì)會(huì)的各項(xiàng)項(xiàng)決定。3、根據(jù)為為患者服服務(wù)的相相關(guān)規(guī)定定，督導(dǎo)導(dǎo)對(duì)患者者門(mén)診各各項(xiàng)要求求的落實(shí)實(shí)。4、督導(dǎo)聯(lián)聯(lián)合門(mén)診診、專(zhuān)家家門(mén)診、專(zhuān)專(zhuān)科門(mén)診診的出診診工作，有有監(jiān)管記記錄。5、配合科科室主任任積極開(kāi)開(kāi)展門(mén)診診預(yù)約、掛掛號(hào)、收收費(fèi)一站站式服務(wù)務(wù)等工作作，建立立健全便便民措施施，尊重重患者權(quán)權(quán)益，體體現(xiàn)人性性化服務(wù)務(wù)。6、對(duì)掛號(hào)號(hào)、繳費(fèi)費(fèi)、門(mén)診診藥房等等窗口服服務(wù)實(shí)施施監(jiān)管，發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題題向機(jī)關(guān)關(guān)及職能能科室提提出意見(jiàn)見(jiàn)建議。7、配合科科室主任任協(xié)調(diào)各各專(zhuān)科醫(yī)醫(yī)生，保保證出診診時(shí)間、人人員落實(shí)實(shí)。8、督導(dǎo)抽抽血室、治治療

42、室、門(mén)門(mén)診手術(shù)術(shù)室落實(shí)實(shí)感染控控制工作作要求。9、發(fā)揮質(zhì)質(zhì)量管理理團(tuán)隊(duì)作作用，運(yùn)運(yùn)用質(zhì)量量管理原原理，優(yōu)優(yōu)化門(mén)診診環(huán)境及及就醫(yī)流流程，開(kāi)開(kāi)展促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)的活動(dòng)動(dòng)，并記記錄在案案。三、急診質(zhì)質(zhì)量管理理小組工工作職責(zé)責(zé)1、認(rèn)真學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)療療政策與與法規(guī)，了了解和把把握國(guó)家家、地方方各項(xiàng)法法規(guī)制度度、醫(yī)藥藥衛(wèi)生改改革方針針和醫(yī)療療保險(xiǎn)政政策。2、積極參參與醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量委員員會(huì)組織織的各項(xiàng)項(xiàng)活動(dòng)，認(rèn)認(rèn)真落實(shí)實(shí)委員會(huì)會(huì)的各項(xiàng)項(xiàng)決定。3、督導(dǎo)本本科醫(yī)、護(hù)護(hù)人員遵遵守各項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療制制度，明明確收住住和留觀觀病人的的標(biāo)準(zhǔn)，積積極收容容，確保保醫(yī)療安安全。4、合理安安排值班班人員技技術(shù)力量量，保證證重

43、點(diǎn)專(zhuān)專(zhuān)業(yè)和危危重患者者搶救工工作的綠綠色通道道暢通。5、督導(dǎo)分分診工作作，提高高分診水水平，使使患者得得到方便便快捷的的服務(wù)。6、加強(qiáng)與與臨床科科室、輔輔臨科室室的溝通通與合作作，不斷斷優(yōu)化醫(yī)醫(yī)療流程程，并適適時(shí)向機(jī)機(jī)關(guān)提出出合理化化建議。7、落實(shí)急急救設(shè)備備和藥品品的定期期檢查，確確保處于于完好待待用狀態(tài)態(tài)，保證證搶救工工作順利利進(jìn)行。8、制定完完善的常常見(jiàn)病搶搶救預(yù)案案，定期期組織醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員進(jìn)行訓(xùn)訓(xùn)練，熟熟練掌握握心肺復(fù)復(fù)蘇等專(zhuān)專(zhuān)業(yè)技能能，保證證搶救設(shè)設(shè)施的熟熟練使用用。9、做好危危重患者者的知情情告知工工作，負(fù)負(fù)責(zé)急診診和留觀觀病歷質(zhì)質(zhì)量的環(huán)環(huán)節(jié)監(jiān)控控。10、把握握本科醫(yī)醫(yī)療工作作完成

44、進(jìn)進(jìn)度，積積極配合合科主任任完成醫(yī)醫(yī)院提出出的各項(xiàng)項(xiàng)年度指指標(biāo)。11、發(fā)揮揮質(zhì)量管管理團(tuán)隊(duì)隊(duì)作用，運(yùn)運(yùn)用質(zhì)量量管理原原理，優(yōu)優(yōu)化急診診環(huán)境及及就醫(yī)流流程，開(kāi)開(kāi)展促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)的活動(dòng)動(dòng)，并記記錄在案案。四、放射影影像科室室質(zhì)量管管理小組組工作職職責(zé)1、認(rèn)真學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)療療政策與與法規(guī)，了了解和把把握國(guó)家家、地方方醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生改革革方針和和醫(yī)療保保險(xiǎn)政策策。2、積極參參與醫(yī)院院質(zhì)量委委員會(huì)組組織的各各項(xiàng)活動(dòng)動(dòng)，認(rèn)真真落實(shí)委委員會(huì)的的各項(xiàng)決決定。3、督導(dǎo)本本科醫(yī)、技技人員遵遵守各項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療制制度和技技術(shù)操作作常規(guī)。對(duì)對(duì)X線、CCT、MMRI的的膠片和和報(bào)告有有簽發(fā)、簽簽收制度度。4、樹(shù)立為為一線服服

45、務(wù)的思思想，檢檢查項(xiàng)目目零預(yù)約約，科學(xué)學(xué)安排流流程，減減少患者者等候時(shí)時(shí)間，完完成影像像網(wǎng)絡(luò)傳傳輸。5、嚴(yán)格電電子預(yù)約約程序，監(jiān)監(jiān)控臨床床科室申申請(qǐng)單的的書(shū)寫(xiě)質(zhì)質(zhì)量，及及時(shí)與臨臨床科室室反饋，提提高工作作效率，避避免過(guò)度度檢查和和漏費(fèi)。6、督導(dǎo)落落實(shí)國(guó)家家二級(jí)甲甲等醫(yī)院院放射檢檢查的完完成時(shí)限限和質(zhì)量量標(biāo)準(zhǔn)。履履行復(fù)核核雙簽字字情況等等（急診診除外）。配配合科主主任開(kāi)展展疑難病病例讀片片、臨床床病例討討論和臨臨床隨訪訪工作，定定期進(jìn)行行質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)。8、配合科科主任，做做好患者者和工作作人員的的放射防防護(hù)工作作。督促促工作人人員健康康體檢，有有記錄。9、認(rèn)真做做好大型型設(shè)備的的維護(hù)保保養(yǎng)工作作，

46、保證證檢查工工作不間間斷。10、把握握本科醫(yī)醫(yī)療工作作完成進(jìn)進(jìn)度，積積極配合合科主任任完成醫(yī)醫(yī)院提出出的各項(xiàng)項(xiàng)年度指指標(biāo)。11、發(fā)揮揮質(zhì)量管管理團(tuán)隊(duì)隊(duì)作用，運(yùn)運(yùn)用質(zhì)量量管理原原理，優(yōu)優(yōu)化工作作流程，開(kāi)開(kāi)展促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)的活動(dòng)動(dòng)，并記記錄在案案。五、檢驗(yàn)科科質(zhì)量管管理小組組工作職職責(zé)1、認(rèn)真學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)療療政策與與法規(guī)，了了解和把把握國(guó)家家、地方方醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生改革革方針和和醫(yī)療保保險(xiǎn)政策策。2、積極參參與醫(yī)院院質(zhì)量委委員會(huì)組組織的各各項(xiàng)活動(dòng)動(dòng)，認(rèn)真真落實(shí)委委員會(huì)的的各項(xiàng)決決定。3、根據(jù)為為部隊(duì)服服務(wù)的相相關(guān)規(guī)定定，督導(dǎo)導(dǎo)對(duì)軍人人檢驗(yàn)科科各項(xiàng)要要求的落落實(shí)。4、建立各各實(shí)驗(yàn)室室管理規(guī)規(guī)定和操操作

47、流程程，落實(shí)實(shí)室內(nèi)質(zhì)質(zhì)量控制制和室間間質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)，有有質(zhì)控記記錄和景景德鎮(zhèn)檢檢驗(yàn)中心心質(zhì)評(píng)返返回報(bào)告告。5、按照二二級(jí)甲等等醫(yī)院要要求，督督導(dǎo)落實(shí)實(shí)各項(xiàng)檢檢查的報(bào)報(bào)告時(shí)限限。根據(jù)據(jù)臨床需需求，積積極開(kāi)展展新的檢檢驗(yàn)項(xiàng)目目。6、明確并并及時(shí)更更新危急急值項(xiàng)目目，落實(shí)實(shí)并監(jiān)管管危急值值報(bào)告制制度。7、嚴(yán)格各各類(lèi)標(biāo)本本交接，落落實(shí)查對(duì)對(duì)制度，對(duì)對(duì)標(biāo)本采采集質(zhì)量量、發(fā)放放情況提提出反饋饋意見(jiàn)。8、認(rèn)真做做好大型型設(shè)備的的維護(hù)保保養(yǎng)工作作，定期期校準(zhǔn)檢檢測(cè)系統(tǒng)統(tǒng)，及時(shí)時(shí)淘汰經(jīng)經(jīng)檢定不不合格的的設(shè)備與與試劑。保保證檢查查工作的的不間斷斷。9、配合科科主任做做好人員員資質(zhì)、大大型設(shè)備備上崗、生生物安全全管理

48、等等工作，配配合感染染控制科科做好院院內(nèi)耐藥藥菌的監(jiān)監(jiān)測(cè)工作作。10、督導(dǎo)導(dǎo)做好危危險(xiǎn)品、毒毒物品、微微生物菌菌株和醫(yī)醫(yī)療廢棄棄物的管管理。11、發(fā)揮揮質(zhì)量管管理團(tuán)隊(duì)隊(duì)作用，運(yùn)運(yùn)用質(zhì)量量管理原原理，優(yōu)優(yōu)化工作作流程，開(kāi)開(kāi)展促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)的活動(dòng)動(dòng)，并記記錄在案案。醫(yī)療質(zhì)量和和醫(yī)療安安全管理理工作計(jì)計(jì)劃與考考核方案案一、目的通過(guò)科學(xué)的的質(zhì)量管管理，建建立正常常、嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯髦刃?，確確保醫(yī)療療質(zhì)量與與安全，杜杜絕醫(yī)療療事故的的發(fā)生，促促進(jìn)醫(yī)院院醫(yī)療技技術(shù)水平平，管理理水平，不不斷發(fā)展展。二、目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量管管理是醫(yī)醫(yī)院管理理的重中中之重，必必須納入入常規(guī)管管理、首首要管理理。要逐逐步推行行全

49、面質(zhì)質(zhì)量管理理，建立立任務(wù)明明確、職職責(zé)權(quán)限限相互制制約，協(xié)協(xié)調(diào)與促促進(jìn)的質(zhì)質(zhì)量保證證體系，使使醫(yī)院的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理工作達(dá)達(dá)到法制制化、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)設(shè)施規(guī)范范化，努努力提高高工作質(zhì)質(zhì)量及效效率。三、成立醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全管管理小組組醫(yī)院設(shè)立醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全管管理小組組，由院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)責(zé)，副院院長(zhǎng)、醫(yī)醫(yī)療組、護(hù)護(hù)理部、醫(yī)醫(yī)技、藥藥劑科室室負(fù)責(zé)人人組成。負(fù)負(fù)責(zé)制定定，修改改全院的的醫(yī)療護(hù)護(hù)理、醫(yī)醫(yī)技、藥藥劑質(zhì)量量管理目目標(biāo)及質(zhì)質(zhì)量考核核標(biāo)準(zhǔn)，制制定適合合我院的的醫(yī)療工工作制度度，診療療護(hù)理技技術(shù)操作作規(guī)程，對(duì)對(duì)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理、教教學(xué)、科科研、病病案的質(zhì)質(zhì)量實(shí)行行全面管管理。負(fù)負(fù)責(zé)制定

50、定與修改改醫(yī)療事事故防范范與處理理預(yù)案，對(duì)對(duì)醫(yī)療缺缺陷、差差錯(cuò)與糾糾紛進(jìn)行行調(diào)查、處處理。負(fù)負(fù)責(zé)制定定、修改改醫(yī)技質(zhì)質(zhì)量管理理獎(jiǎng)懲辦辦法，落落實(shí)獎(jiǎng)懲懲制度。四、健全規(guī)規(guī)章制度度1、強(qiáng)調(diào)執(zhí)執(zhí)行以“醫(yī)醫(yī)療核心心制度”為為中心內(nèi)內(nèi)容的各各項(xiàng)規(guī)章章制度，認(rèn)認(rèn)真履行行各級(jí)各各類(lèi)人員員崗位職職責(zé)，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行各種診診療護(hù)理理技術(shù)操操作規(guī)程程常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)對(duì)以下關(guān)關(guān)鍵性制制度的執(zhí)執(zhí)行進(jìn)行行監(jiān)督檢檢查（1）首診診負(fù)責(zé)制制度；（2）三級(jí)級(jí)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制度度；（3）分級(jí)級(jí)護(hù)理制制度；（4）術(shù)前前討論制制度；（5）疑難難、危重重病例討討論制度度；（6）死亡亡病例討討論制度度；（7）危重重病人搶搶救工作作制度；（8）

51、手術(shù)術(shù)分級(jí)管管理制度度；（9）查對(duì)對(duì)制度；（10）病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本規(guī)規(guī)范與病病歷質(zhì)量量控制；（11）醫(yī)醫(yī)師值班班、交接接班制度度；（12）臨臨床用血血管理制制度；（13）會(huì)會(huì)診制度度；（14）開(kāi)開(kāi)展新技技術(shù)、新新方法準(zhǔn)準(zhǔn)入審批批制度；（15）醫(yī)醫(yī)患溝通通制度。3、醫(yī)技科科室要建建立標(biāo)本本簽收、查查對(duì)、質(zhì)質(zhì)量隨訪訪、報(bào)告告雙簽字字及疑難難典型病病例（理理）討論論制度。逐逐步建立立影像、病病理、藥藥劑與臨臨床聯(lián)合合討論制制度。4、健全醫(yī)醫(yī)院感染染管理制制度和傳傳染病管管理，疫疫情登記記報(bào)告制制度，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行消毒隔隔離制度度和無(wú)菌菌操作規(guī)規(guī)程。五、加強(qiáng)全全面質(zhì)量量管理、教教育，增增強(qiáng)法律律意識(shí)、質(zhì)

52、質(zhì)量意識(shí)識(shí)1、實(shí)行執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格準(zhǔn)入制制度，嚴(yán)嚴(yán)格按照照醫(yī)師師法規(guī)規(guī)定的范范圍執(zhí)業(yè)業(yè)。2、新進(jìn)人人員崗前前教育，必必須進(jìn)行行醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生法律律法規(guī)、部部門(mén)規(guī)章章制度和和診療護(hù)護(hù)理規(guī)范范、常規(guī)規(guī)及醫(yī)療療質(zhì)量管管理等內(nèi)內(nèi)容的學(xué)學(xué)習(xí)。3、不定期期舉行全全員質(zhì)量量管理教教育，并并納入專(zhuān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)術(shù)人員考考試內(nèi)容容。4、對(duì)違反反醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生法律律法規(guī)、規(guī)規(guī)章制度度及技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程的人人員進(jìn)行行個(gè)別強(qiáng)強(qiáng)化教育育。5、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)控小組組應(yīng)定期期組織人人員學(xué)習(xí)習(xí)衛(wèi)生法法規(guī)，規(guī)規(guī)章制度度、操作作規(guī)程及及醫(yī)院有有關(guān)規(guī)定定。6、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理小組定定期對(duì)各各類(lèi)醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)進(jìn)行“三三基”、“三三嚴(yán)”強(qiáng)強(qiáng)化培訓(xùn)訓(xùn)，達(dá)到到人人

53、參參與，人人人合格格。要把把“三基基”、“三三嚴(yán)”的的作用貫貫徹到各各項(xiàng)醫(yī)療療業(yè)務(wù)活活動(dòng)和質(zhì)質(zhì)量管理理的始終終。醫(yī)護(hù)護(hù)人員人人人掌握握徒手心心、肺復(fù)復(fù)蘇技術(shù)術(shù)操作和和常用急急診急救救設(shè)施、設(shè)設(shè)備的使使用方法法。六、建立完完整的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理監(jiān)監(jiān)測(cè)體系系1、分級(jí)管管理及考考核（1）、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理小小組定期期對(duì)醫(yī)療療、護(hù)理理、醫(yī)技技、藥品品、病案案、醫(yī)院院感染管管理等的的質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督督檢查、考考核、評(píng)評(píng)價(jià)，提提出改進(jìn)進(jìn)意見(jiàn)及及措施。（2）、職職能部門(mén)門(mén)定期下下科室進(jìn)進(jìn)行質(zhì)量量檢查，重重點(diǎn)檢查查醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生法律律、法規(guī)規(guī)和規(guī)章章制度執(zhí)執(zhí)行情況況，上級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房指導(dǎo)導(dǎo)能力，住住院醫(yī)師師“三基基

54、”能力力和“三三嚴(yán)”作作風(fēng)。（3）、副副院長(zhǎng)應(yīng)應(yīng)組織職職能部門(mén)門(mén)和相關(guān)關(guān)科室負(fù)負(fù)責(zé)人，進(jìn)進(jìn)行節(jié)假假日前檢檢查，突突擊性檢檢查及夜夜查房，督督促檢查查質(zhì)量管管理工作作。（4）、院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查小組要要定期和和不定期期組織科科室交叉叉檢查、考考核。（5）醫(yī)療療質(zhì)控小小組應(yīng)每每月對(duì)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量工作進(jìn)進(jìn)行自查查、總結(jié)結(jié)、上報(bào)報(bào)。2、職能部部門(mén)及各各臨床、醫(yī)醫(yī)技、藥藥劑科室室、質(zhì)控控小組要要制定切切實(shí)可行行的質(zhì)量量管理措措施及評(píng)評(píng)價(jià)方法法。要建建立健全全各種醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量記錄及及登記。對(duì)對(duì)各種質(zhì)質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)做好登登記、收收集、統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，定定期分析析評(píng)價(jià)。33、建立立質(zhì)量管管理效果果評(píng)價(jià)及及雙向反反饋機(jī)制制

55、。（1）、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控控小組每每周自查查自評(píng)，認(rèn)認(rèn)真分析析討論，確確定應(yīng)改改進(jìn)的事事項(xiàng)及重重點(diǎn)，制制定改進(jìn)進(jìn)措施，并并每月有有醫(yī)療質(zhì)質(zhì)控辦上上報(bào)業(yè)務(wù)務(wù)工作月月報(bào)表和和科室當(dāng)當(dāng)月的質(zhì)質(zhì)控工作作總結(jié)。（2）、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理小小組定期期向臨床床醫(yī)技等等科室下下發(fā)醫(yī)療療質(zhì)量管管理評(píng)價(jià)價(jià)表，進(jìn)進(jìn)行交叉叉評(píng)價(jià)，經(jīng)經(jīng)職能部部門(mén)匯總總分析，在在臨床、醫(yī)醫(yī)技等科科室會(huì)議議上通報(bào)報(bào)。（3）、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理小小組應(yīng)定定期召開(kāi)開(kāi)全體會(huì)會(huì)議，評(píng)評(píng)價(jià)質(zhì)量量管理措措施及效效果分析析，討論論存在的的問(wèn)題，交交流質(zhì)量量管理經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，討討論、制制定整改改計(jì)劃及及措施。七、建立醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)基金金制訂醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理獎(jiǎng)懲辦

56、辦法，獎(jiǎng)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣劣。醫(yī)療療質(zhì)量的的檢查考考核的結(jié)結(jié)果與科科室、個(gè)個(gè)人的效效益工資資、職稱(chēng)稱(chēng)晉升、年年度考核核、勞動(dòng)動(dòng)聘用等等掛鉤，與與干部選選拔及任任用結(jié)合合，實(shí)行行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量單項(xiàng)項(xiàng)否決。昌江醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理架構(gòu)圖圖病歷質(zhì)控管管理辦法法我院在院患患者運(yùn)行行病歷的的完成時(shí)時(shí)限由計(jì)計(jì)算機(jī)軟軟件自動(dòng)動(dòng)完成質(zhì)質(zhì)控，病病歷內(nèi)容容則由助助理員隨隨機(jī)抽取取在院病病歷，借借助電子子病歷本本身的對(duì)對(duì)話平臺(tái)臺(tái)完成環(huán)環(huán)節(jié)監(jiān)控控。運(yùn)行行病歷與與出院終終末病歷歷的質(zhì)控控項(xiàng)目完完全相同同，但每每個(gè)月的的監(jiān)控重重點(diǎn)各有有側(cè)重。具具體方法法為監(jiān)控控人員將將發(fā)現(xiàn)問(wèn)問(wèn)題反饋饋到各臨臨床科室室，醫(yī)生生通過(guò)醫(yī)醫(yī)生工作作站會(huì)實(shí)實(shí)時(shí)接收

57、收到具體體的質(zhì)控控內(nèi)容，點(diǎn)點(diǎn)擊“確確認(rèn)”后后應(yīng)認(rèn)真真完成修修改。由由于監(jiān)控控人員專(zhuān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)識(shí)有限，如如有不同同意見(jiàn)可可電話進(jìn)進(jìn)行溝通通，認(rèn)同同的質(zhì)控控問(wèn)題，月月末給予予通報(bào)并并相應(yīng)扣扣分。根據(jù)江西西省病歷歷書(shū)寫(xiě)與與管理規(guī)規(guī)則要要求，環(huán)環(huán)節(jié)監(jiān)控控的主要要問(wèn)題類(lèi)類(lèi)型如下下：1、核心醫(yī)醫(yī)療制度度不落實(shí)實(shí)：如上上級(jí)醫(yī)生生查房滯滯后，未未體現(xiàn)三三級(jí)查房房，中等等以上手手術(shù)無(wú)術(shù)術(shù)前討論論等。2、重要內(nèi)內(nèi)容不按按時(shí)限完完成，或或僅用日日期和醫(yī)醫(yī)生簽字字占位而而無(wú)實(shí)質(zhì)質(zhì)內(nèi)容。3、圍手術(shù)術(shù)期相關(guān)關(guān)記錄超超時(shí)或不不規(guī)范。4、未按護(hù)護(hù)理等級(jí)級(jí)要求書(shū)書(shū)寫(xiě)病程程記錄。5、輸血記記錄不規(guī)規(guī)范。輸輸血數(shù)量量多處不不一致。6

58、、因錯(cuò)誤誤粘貼造造成病歷歷內(nèi)容前前后不一一致。7、會(huì)診記記錄未體體現(xiàn)會(huì)診診科室、人人員及職職稱(chēng)等要要素，無(wú)無(wú)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)生是否否采納會(huì)會(huì)診意見(jiàn)見(jiàn)的相關(guān)關(guān)內(nèi)容。8、診斷名名稱(chēng)不規(guī)規(guī)范或補(bǔ)補(bǔ)充診斷斷不及時(shí)時(shí)。9、經(jīng)質(zhì)控控后不及及時(shí)改正正。病案歸檔管管理制度度病案管理要要求，出出院病歷歷要求33日內(nèi)歸歸檔，死死亡病歷歷7日內(nèi)內(nèi)歸檔。國(guó)國(guó)家衛(wèi)計(jì)計(jì)委要求求出院病病歷244小時(shí)內(nèi)內(nèi)歸檔，死死亡病歷歷7日內(nèi)內(nèi)歸檔。一、病歷歸歸檔流程程1、一般出出院病歷歷歸檔：患者出出院前一一天，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生生下達(dá)“明明日出院院”醫(yī)囑囑，檢查查病案首首頁(yè)信息息是否填填寫(xiě)完整整，并將將出院病病歷、出出院帶藥藥整理完完畢，經(jīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)

59、生和質(zhì)質(zhì)量小組組人員審審核簽字字，由護(hù)護(hù)士將病病歷按規(guī)規(guī)定順序序整理后后，將全全部病歷歷完整地地送至住住院收費(fèi)費(fèi)處進(jìn)行行結(jié)算。病病案室在在結(jié)算完完成后，取取回病歷歷及時(shí)完完成病歷歷掃描，由由編碼人人員完成成各項(xiàng)診診斷的IICD編編碼，當(dāng)當(dāng)日對(duì)病病案首頁(yè)頁(yè)各項(xiàng)信信息進(jìn)行行錄入，病病歷歸檔檔完成。2、死亡病病歷歸檔檔：對(duì)患患者的醫(yī)醫(yī)療行為為全部終終結(jié)之后后，經(jīng)治治醫(yī)生應(yīng)應(yīng)立即書(shū)書(shū)寫(xiě)死亡亡記錄，補(bǔ)補(bǔ)充完善善首頁(yè)信信息及病病歷相關(guān)關(guān)內(nèi)容，并并按要求求填寫(xiě)醫(yī)醫(yī)學(xué)死亡亡證明書(shū)書(shū)。如如患者夜夜間死亡亡，由值值班醫(yī)生生填寫(xiě)醫(yī)醫(yī)學(xué)死亡亡證明書(shū)書(shū)，完完成搶救救記錄，補(bǔ)補(bǔ)記搶救救醫(yī)囑，次次日由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生生完成死死亡

60、記錄錄?？剖沂疫M(jìn)行死死亡病歷歷討論后后，經(jīng)治治醫(yī)生整整理病歷歷，經(jīng)上上級(jí)醫(yī)生生和質(zhì)量量小組人人員審核核簽字?；蓟颊呃U費(fèi)費(fèi)后，病病案室收收回病歷歷后完成成掃描、疾疾病編碼碼和首頁(yè)頁(yè)信息錄錄入。如如科室沒(méi)沒(méi)有及時(shí)時(shí)完成死死亡病歷歷討論，在在患者完完成結(jié)算算后，科科室取回回病歷完完成死亡亡討論，77日內(nèi)病病歷完整整歸檔（尸尸解患者者以病理理報(bào)告時(shí)時(shí)間為準(zhǔn)準(zhǔn)）。二、病歷歸歸檔的監(jiān)監(jiān)管1、病歷完完整歸檔檔：無(wú)論論是一般般病歷、還還是死亡亡病歷，在在患者實(shí)實(shí)施結(jié)算算時(shí)醫(yī)療療行為已已經(jīng)終結(jié)結(jié)，因此此所有病病歷內(nèi)容容應(yīng)該完完成。經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生生要做到到滿(mǎn)頁(yè)打打印，提提前一天天進(jìn)行病病歷整理理與各級(jí)級(jí)審核簽簽字。如