原發(fā)性肝癌-課件

1、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌概念 病因和發(fā)病機(jī)制分型及分期 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 治療（重點(diǎn)是手術(shù)切除治療及圍手術(shù)期處理） 原發(fā)性肝癌概念 原發(fā)性肝癌肝細(xì)胞癌（hepatic cell carcinoma,HCC)簡(jiǎn)稱原發(fā)性肝癌（primary liver cancer,PLC)或肝癌，是肝臟惡性腫瘤中最常見(jiàn)的類型?！霸l(fā)性肝癌”在未特別指出腫瘤細(xì)胞類型時(shí)，多指肝細(xì)胞癌而言。原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)肝細(xì)胞癌(hepatic cell carcinoma,HCC)，占90以上膽管細(xì)胞癌(cholangiocellular carcin

2、oma，CCC)，約占10混合細(xì)胞癌，罕見(jiàn)原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌(primary liver cance原發(fā)性肝癌世界：東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高發(fā)區(qū)，歐美、大洋洲為低發(fā)區(qū)。中國(guó)：沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北和西南；沿海江河?？诤蛵u嶼又高于沿海其他地區(qū)。廣西扶綏、江蘇啟東等為高發(fā)區(qū)，肝癌年死亡率可達(dá)40/100000以上男女比：高發(fā)區(qū)34：1，低發(fā)區(qū)：12：1。年齡：高發(fā)區(qū)：4049歲最高，低發(fā)區(qū)：多見(jiàn)于老年。原發(fā)性肝癌世界：東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高發(fā)區(qū)，歐美原發(fā)性肝癌 病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、灑精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生。黃曲霉毒素：黃

3、曲霉毒素B1飲用水污染：池塘中蘭綠藻產(chǎn)生的藻類毒素有關(guān) 溝溏水：60101/100000 井水：019/100000遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲 微量元素：銅、鋅 鉬原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌 HBV 我國(guó)HCC病人，95%有乙肝病毒感染背景，30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg 陽(yáng)性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國(guó)肝癌病人中單純整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可改變HBV感染的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān)。 HCV 我國(guó)：HCC 中10%有丙肝病毒感染背景；HCC中很多病人為HCV+HBV感染。原發(fā)性肝癌 HBV 我國(guó)HCC

4、病人，95%有乙肝病原發(fā)性肝癌肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注肝癌中50%90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%國(guó)際上公認(rèn)的公式（三部曲）HBV 0r HCV肝硬化肝癌原發(fā)性肝癌肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注原發(fā)性肝癌 I期：無(wú)癥狀和體征（亞臨床期） II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者臨床分型單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無(wú)肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)炎癥型：有或無(wú)肝硬化但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高原發(fā)性肝癌 I期：無(wú)癥狀和體征（亞臨床期）臨床分型單純型：臨原發(fā)性肝癌肝內(nèi)播散

5、：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見(jiàn)， 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓。 血行轉(zhuǎn)移：通過(guò)肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。 直接侵犯和腹腔播種原發(fā)性肝癌肝內(nèi)播散：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見(jiàn)，原發(fā)性肝癌早期肝癌的非特異性癥狀 早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無(wú)特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。原發(fā)性肝癌早期肝癌的非特異性癥狀原發(fā)性肝癌肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或純痛；如破裂出血，產(chǎn)生急腹癥 肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)。黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道 肝硬化征象惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：

6、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等轉(zhuǎn)移灶癥狀原發(fā)性肝癌肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或純痛；如破裂出血，產(chǎn)生急原發(fā)性肝癌肝性腦病：終末期表現(xiàn)，占死因34.9%上消化道出血: 占死因15.1%肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%14%，約占肝癌死因的10% 繼發(fā)感染：易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等原發(fā)性肝癌肝性腦?。航K末期表現(xiàn)，占死因34.9%原發(fā)性肝癌腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)1.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：我國(guó)肝癌病例中半數(shù)以上AFP400g/L;目前沒(méi)有其他腫瘤標(biāo)記物的特異性可與之媲美；AFP檢測(cè)較少依賴影像學(xué)

7、設(shè)備、技術(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP500g/L持續(xù) 1月AFP200g/L持續(xù) 8周AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤原發(fā)性肝癌腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肝癌2.r-GT及 r-GT II ：與AFP無(wú)關(guān)，在小肝癌陽(yáng)性率為78.6% 3.異常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值。4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。5.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP-

8、I）。原發(fā)性肝癌2.r-GT及 r-GT II ：與AFP無(wú)關(guān)，在B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價(jià)值的非侵入性檢查方法。原發(fā)性肝癌B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有原發(fā)性肝癌CT :分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（門靜脈期CT） Lp-CT (Lipiodol-CT) 小于1cm小肝癌原發(fā)性肝癌CT :分辨率高，可檢出直

9、徑約1厘米左右的早期肝癌原發(fā)性肝癌血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.51厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。原發(fā)性肝癌血管造影:對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.5原發(fā)性肝癌核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無(wú)需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。原發(fā)性肝癌核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠原發(fā)性肝癌肝穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲或CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有

10、助于提高陽(yáng)性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。腹腔鏡檢查 剖腹探查原發(fā)性肝癌肝穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，原發(fā)性肝癌凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測(cè)定和選作其他檢查，爭(zhēng)取早期診斷肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性，35歲以上）的定期隨訪: AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年12次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的重要措施AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)。肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP500g/L持續(xù)

11、1個(gè)月或AFP200g/L持續(xù)8周，則可確診。原發(fā)性肝癌凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝原發(fā)性肝癌肝血管瘤:無(wú)肝炎病史、CT可見(jiàn)典型的早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性。 肝硬變：鑒別困難，依靠AFP，活檢及定期觀察。 繼發(fā)性肝癌：病情進(jìn)展較緩慢，有原發(fā)病的改變，AFP陰性，典型的轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。 肝膿腫：感染表現(xiàn)，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效。肝包蟲?。耗羺^(qū)生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，CT可見(jiàn)子囊，邊界清楚。 肝臟鄰近器官腫瘤：AFP，必要時(shí)行剖腹探查。 原發(fā)性肝癌肝血管瘤:無(wú)肝炎病史、CT可見(jiàn)典型的早到遲退現(xiàn)象，原發(fā)性肝癌手術(shù)切除治療：是我國(guó)目前根治

12、原發(fā)性肝癌的最好方法，凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時(shí)機(jī)爭(zhēng)取手術(shù)切除。原發(fā)性肝癌手術(shù)切除治療：是我國(guó)目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法，原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法。肝腫瘤縮小后，可采取步手術(shù)切除。 禁忌癥：1.門脈主干癌栓阻塞未經(jīng)手術(shù)清除者；2.肝功能失代償者，已出現(xiàn)黃疸或腹水；3.腫瘤過(guò)大，已超過(guò)肝體積的70；4.其他主要臟器存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾患。原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝肝移植治療：總體效果不甚理想，主要原因是移植后的復(fù)發(fā)物理治療：無(wú)水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融 放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放

13、射損害；近年由于定位方法的改進(jìn)，療效可顯著提高靶向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療中醫(yī)中藥并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。原發(fā)性肝癌肝移植治療：總體效果不甚理想，主要原因是移植后的復(fù)發(fā)原發(fā)性肝原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)適應(yīng)癥：病人全身情況良好，無(wú)嚴(yán)重的心肺腎等重要臟器的器質(zhì)性病變；肝功能正?；蚧菊?，無(wú)黃疸、腹水；腫瘤局限于肝的一葉或半肝，或腫瘤侵犯肝臟三個(gè)葉但余肝無(wú)明顯肝硬化，并代償性增大；無(wú)遠(yuǎn)處臟器廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤未嚴(yán)重侵犯第一、二、三肝門。原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)性肝癌下列情況不宜剖腹探查：肝癌已有遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移；病變?yōu)閺浡?，或肝癌已超過(guò)肝的兩葉以上伴有明顯肝硬化，或

14、一、二、三肝門已受嚴(yán)重侵犯；合并嚴(yán)重肝硬化或肝功能處于失代償狀態(tài)，出現(xiàn)黃疸、腹水或惡液質(zhì)；伴有明顯的心肺腎等器質(zhì)性疾病，不能耐受手術(shù)；伴有嚴(yán)重的出血傾向，凝血酶原時(shí)間低于50，經(jīng)用維生素K治療不能糾正等。原發(fā)性肝癌下列情況不宜剖腹探查：原發(fā)性肝癌規(guī)則性肝切除術(shù)：按照肝內(nèi)血管的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分葉分段施行手術(shù)，也指廣泛的肝切除、肝葉切除和肝段切除。原發(fā)性肝癌規(guī)則性肝切除術(shù)：按照肝內(nèi)血管的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分葉分段不規(guī)則性肝切除術(shù)：不完全按照肝臟的分葉分段解剖（但也要顧及肝內(nèi)管道的解剖學(xué)特點(diǎn)），在距腫瘤1-2cm處做腫瘤切除，也稱局部根治性切除。東方肝膽醫(yī)院報(bào)道的5524例肝切除中， 60以上為局部根治性切

15、除。依據(jù)：1.我國(guó)肝癌90合并慢性肝炎或肝硬化； 2.門靜脈轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)，大量切除肝實(shí)質(zhì)不能顯著預(yù)防肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移； 3.騎跨肝葉肝段的肝癌多見(jiàn)； 4.解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)血管各自有充分的側(cè)枝循環(huán)，不規(guī)則性肝切除并不會(huì)造成殘留肝缺血或壞死。原發(fā)性肝癌不規(guī)則性肝切除術(shù)：不完全按照肝臟的分葉分段解剖（但也要顧及肝原發(fā)性肝癌手術(shù)前處理原則：1. 患者住院后即開(kāi)始給予高蛋白質(zhì)、高糖、高維生素、低脂肪飲食以增加營(yíng)養(yǎng)，最好每天給予2500-3500Kcal熱量的飲食，檢查心、肺、肝及腎功能，以正確評(píng)估患者的個(gè)身狀況及手術(shù)耐受力；對(duì)肝臟惡性腫瘤、合并肝硬化、進(jìn)食少或營(yíng)養(yǎng)缺乏者，每天經(jīng)靜脈適量補(bǔ)充葡萄糖(10-25葡

16、萄糖注射液500-1000ml）和胰島素，不僅提供能量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解還可增加肝糖原儲(chǔ)備同時(shí)還可以減少糖原異生作用和蛋白質(zhì)消耗。原發(fā)性肝癌手術(shù)前處理原則：原發(fā)性肝癌2. 對(duì)于血漿蛋白質(zhì)低者，應(yīng)適量輸入血漿或白蛋白。貧血時(shí)應(yīng)少量、多次輸新鮮血，爭(zhēng)取血紅蛋白達(dá)110g/L以上，白蛋白在30g/L以上，如肝臟疾病同時(shí)存在門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)或出血，亦需維持血紅蛋白在80g/L以上為安全；3. 術(shù)前靜脈注射維生素B、C、K，對(duì)于凝血時(shí)間延長(zhǎng)者，術(shù)前應(yīng)加大維生素K的用量；4. 糾正水電解質(zhì)平衡、酸堿紊亂；5. 術(shù)前積極護(hù)肝治療；原發(fā)性肝癌2. 對(duì)于血漿蛋白質(zhì)低者，應(yīng)適量輸入血漿或白蛋白。原發(fā)性肝

17、癌6. 術(shù)前1-2天口服抗生素，抑制腸道細(xì)菌；7. 合并其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、肺腎疾病等均應(yīng)積極處理，如糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后血糖控制在11mmol/L左右；8. 術(shù)前胃鏡提示糜爛性胃炎、胃或十二指腸球部潰瘍，應(yīng)用H2受體拮抗劑，有助于防止術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血9. 術(shù)前常規(guī)皮試，備皮，交叉?zhèn)溲?0.術(shù)前晚灌腸1次，術(shù)晨插好胃管，術(shù)中留置尿管和深靜脈置管。原發(fā)性肝癌6. 術(shù)前1-2天口服抗生素，抑制腸道細(xì)菌；原發(fā)性肝癌11.做好病人及家屬的心理護(hù)理，有針對(duì)性的向病人介紹治療后的成功案例，提高其占勝疾病的信心，積極主動(dòng)的配合治療。原發(fā)性肝癌11.做好

18、病人及家屬的心理護(hù)理，有針對(duì)性的向病人介原發(fā)性肝癌嚴(yán)密觀察病情持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（4-6升/分），維持血氧飽和度在95以上，密切觀察患者的心、肺、腎、肝的情況及其他病情變化，注意血壓、心率、呼吸、體溫、心電圖、血液生化和尿的變化。一旦出現(xiàn)心率快、低血壓、尿少等情況，應(yīng)及時(shí)予以糾正。腹腔引流務(wù)必保持通暢，腹腔雙套管做持續(xù)負(fù)壓吸引，不僅可將腹腔積液完全吸出，還可觀察有無(wú)出血、膽漏、感染等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。原發(fā)性肝癌嚴(yán)密觀察病情原發(fā)性肝癌體位：麻醉清醒后取半臥位活動(dòng)：為防止術(shù)后肝斷面出血，一般不鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。術(shù)后24小時(shí)臥床休息，避免劇烈咳嗽。接受半肝以上切除者，間歇給氧34天病情允許可

19、以協(xié)助患者下床活動(dòng)，可先扶坐椅子、床邊移步，上衛(wèi)生間體力允許者扶其病區(qū)走動(dòng)，活動(dòng)中注意保護(hù)引流管，若出現(xiàn)心悸、出汗等應(yīng)立即停止；以后每4小時(shí)活動(dòng)一次，逐漸增加活動(dòng)量。 輸液和飲食靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充水和電解質(zhì)、維生素K和C，應(yīng)用止血藥，必要時(shí)輸血 。注意進(jìn)出量的平衡，預(yù)防休克發(fā)生。對(duì)肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。并以評(píng)估（根據(jù)中心靜脈壓、尿量、引流液、年齡及心肺功能等因素來(lái)調(diào)整輸加液量），根據(jù)尿量能維持在每天1000ml以上的要求，每天控制液體量在2500-3500m1。術(shù)后每天可用葡萄糖200-300g/天，輔助給予維生素B1 100mg（

20、維生素B1是糖代謝必須的，當(dāng)人體的能量主要來(lái)源于糖類時(shí)，維生素B1的需要量最大）。另外肌苷、ATP、輔酶A、維生素C、B6等，有助于肝功能恢復(fù)。增加脂肪乳及氨基酸（多用支鏈氨基酸，少用芳香族氨基酸。必要時(shí)提供腸內(nèi)、外支持或補(bǔ)充白蛋白等，使用者見(jiàn)TPN護(hù)理常規(guī)。原發(fā)性肝癌體位：麻醉清醒后取半臥位原發(fā)性肝癌止血藥和抗生素的應(yīng)用止血藥：術(shù)后使用靜脈或肌肉注射維生素K1及止血藥。若肝創(chuàng)面滲血較多，可給予凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等，必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等，若滲血一旦停止，則止血藥物可相應(yīng)停用。抗生素：術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，以防感染。對(duì)有肝硬化或術(shù)中肝臟缺血缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)盡量避免使用對(duì)肝臟有損害的抗生素。但也要考慮到藥物對(duì)腎的毒性作用。為防止術(shù)后厭氧菌感染，可并用甲硝唑類抗生素。護(hù)肝藥物應(yīng)用原發(fā)性肝癌止血藥和抗生素的應(yīng)用原發(fā)性肝癌其他常規(guī)處理術(shù)后2-3天禁食持續(xù)胃腸減壓，并給予充分氧氣吸入即可預(yù)防腸脹氣，又可增加肝細(xì)胞的供氧；對(duì)肝切除范圍較大或合并肝硬化者術(shù)后3-5天可每天給子氫化可的松100-200mg或地塞米松10-15mg，既有利于肝的恢復(fù)和再生又有利于患者的恢復(fù)。對(duì)出現(xiàn)黃疸者使用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)；術(shù)后可適當(dāng)給以鎮(zhèn)痛劑